Вирус гепатита C После того как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 г. удалось идентифицировать возбудитель гепатита ни А, ни В с парентеральным (через кровь) механизмом передачи. Его назвали вирусом гепатита С (ВГС).
/>
Как устроен этот чрезвычайно опасной вирус и что делает его таким? По внешним параметрам — это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. Как известно, свойства живых существ кодируются в генах, совокупность которых составляет геном. У вируса гепатита С очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функции клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные 6 белков выполняют разные ферментативные функции и называются неструктурными. Геном вируса гепатита С представлен 1 нитью рибонуклеиновой кислоты ( РНК ), которая заключена в капсулу. Эту капсулу называют капсидом, а образующий ее белок — нуклеокапсидным белком. Для обозначения этого белка часто используют другие названия — кор или сердцевинный белок. Этот белок играет очень важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК и, что самое неприятное, он может нарушать иммунный ответ инфицированного человека. Капсид с РНК, в свою очередь, заключен в оболочку из липидов (жироподобных веществ) и белков. Эти белки имеют свое название — оболочечный белок 1 (краткое обозначение Е1) и оболочечный белок 2 (Е2). Белки Е1 и Е2 образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. Если бы удалось создать лекарственный препарат, нарушающий эти процессы, можно было бы победить гепатит С. Но, к сожалению, до сих пор нет возможности детально изучить связывание вируса с клеткой и проникновение в нее. Вирус, попав в кровь, разносится по всему организму. В печени он присоединяется к поверхностным структурам гепатоцита (клетка печени ) и проникает в него. Жизнедеятельность гепатоцита нарушается, основные структуры клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки и РНК. Новые собранные вирусные частицы выходят из клетки и начинают заражать здоровые гепатоциты. Длительное присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже к их перерождению в злокачественные (раковые) клетки.
Одна из ярких особенностей генома вируса заключается в существовании в нем участков, где очень часто происходят мутации (замена компонентов гена), что сказывается на свойствах вирусных белков, в особенности оболочечных. Из-за этого в белках Е1 и Е2 быстро меняются поверхностные участки. Но именно эти участки у ВГС формируют “антигенное лицо” оболочечных белков, которое распознают антитела. Быстро меняющееся “антигенное лицо” антитела не узнают и соответственно не могут уничтожить вирус. В результате вирус ускользает из-под иммунного контроля и постепенно разрушает печень. Иногда он может проникать в другие ткани и органы, например, в иммунные клетки или сердце, тогда развиваются серьезные сопутствующие заболевания.
/>
Но вернемся к еще одной важной особенности ВГС. Она заключается в способности вируса существовать в человеке в виде набора близкородственных, но не совсем идентичных вирусных частиц, называемых квазивидами. Среди вирусов такая способность встречается редко. В каждом квазивидовом наборе есть главный, преобладающий вариант, который чаще инфицирует клетки, и есть редкие вирусные варианты. Когда иммунной системе удается уничтожить преобладающий вирус, один из редких занимает его место. Предпочтение всегда получает недоступный для существующих антител вариант. Таким образом, происходит своеобразное состязание между ВГС, который стремится создать много разных вариантов, и иммунной системой, которая уничтожает доступные варианты, способствуя распространению менее доступных.
Резюмируя можно сказать, что быстрая изменчивость некоторых белков ВГС и его квазивидовая природа играют важную роль в развитии хронического гепатита С. Однако иммунная система может, хотя и редко, уничтожить вирус. Известно, что около 15% больных острым гепатитом С выздоравливают. К сожалению, нет четких представлений об особенностях иммунного ответа выздоравливающих людей. Но строго доказано, что ослабление иммунной системы сопутствующими заболеваниями или нездоровым образом жизни, способствует развитию хронического гепатита С.
Изучая РНК вируса, выделенного от разных больных в разных странах, ученые пришли к необходимости классифицировать (разделить) ВГС на 6 генотипов и несколько десятков субтипов. Генотипы обозначают арабскими цифрами, а субтипы латинскими буквами. Субтипы различаются по чувствительности к лечению интерфероном, по виремии (содержании вируса в крови), по географическому распространению.
Клиническаякартина
Для гепатитовхарактерны:
Диспепсические явления;
Желтуха (бывает не во всех случаях);
Умеренное увеличение и уплотнение печени и селезенки;
Нарушение функций печени, определяемые лабораторными методами и методом радиогепатографии;
Больныхбеспокоятчувство тяжестиили тупые болив области правогоподреберья, снижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, слабость, похудание, лихорадка, кожный зуд.Нередки кровотеченияиз носа. Припальпацииповерхностьпечени гладкая, край умеренноплотный, слегкаболезненный.
/>
Течениедоброкачественногогепатита можетбить оченьдлительным– до 20 лет. Обострениявозникают оченьредко и толькопод воздействиемсильных провоцирующихфакторов. Развитиецирроза наблюдаетсяредко.
Агрессивныйгепатит характеризуетсярецидивами, частота которыхможет бытьразличной.Частые рецидивыприводят кболее быстромупрогрессированиюдистрофическихи воспалительно-рубцовыхизмененийпечени и развитиюцирроза. Прогнозпри этой форме– более тяжелый.
Вирусныйгепатит –профессиональноезаболеваниемедицинскогоперсонала !!!
Медицинскийперсоналлечебно-профилактическихучрежденийотносится ккатегорииповышенногориска зараженияи заболеваниявируснымигемоконтактнымигепатитами.
По частотевыявлениямаркеровинфицированиявирусом гепатитамедицинскийперсонал оказалсяраспределенна 3 группы:
1-ю (наивысшие показатели) составляют сотрудники гемодиализного и гематологических отделений;
2-ю — работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений;
3-ю (наименьшие показатели) — сотрудники терапевтических отделений.
Эпидемиология
Распространенность.Вирусгепатита С(ВГС), как предполагается, проник в человеческуюпопуляцию около300 лет назад ив настоящеевремя представляетсерьезнуюугрозу здоровьюлюдей. Числоинфицированныхвирусом превышает200 млн. человек, что составляетоколо 3% населенияземного шара.Большинствоиз них являетсяскрытыми носителями.У 85% заболевшихостром гепатитомС развиваетсяхроническая(персистирующая)ВГС-инфекция, при которойвирус размножаетсяв организмев течение десятковлет.
ВГС широкораспространенв человеческомобществе. Природныйрезервуарвируса не известен.Известно, чтокроме человекагепатитом Сболеют толькошимпанзе. Данныео частотевстречаемостигепатита Снеоднородныи колеблютсяот 0,5-3% от общейчисленностинаселения (США, Западная Европа)до 4-20% (Африка, Азия, ВосточнаяЕвропа). Стольбольшие различияв результатахвыборочныхэпидемиологическихисследованийв разных странахи регионахобъясняютсякак различнойдоступностьюдиагностическихсистем последнегопоколения, таки чрезвычайнойнеоднородностьюВГС.
На территориибывшего СоветскогоСоюза чащевсего гепатитС встречаетсяв республикахСредней Азиии в Молдове(5-10%). Имеется некотораясвязь междувысоким уровнемраспространенностиВГС и низкимуровнем жизни.Вместе с тем, даже в экономическиразвитых странахколичествоВГС-инфицированныхчасто превышаетчисло носителейHBsAg (маркер гепатитаВ) в несколькораз и еще болееВИЧ-инфицированных.Самым распространеннымсубтипом ВГСв России является1в (более 70% отобщего числаслучаев), считающийсянаиболее опасными плохо поддающимсялечению интерфероном.Следующимипо частотеобнаруженияявляются подтипы1а и 3а, значительнореже обнаруживаетсяподтип 2а.
Путипередачи.
Основныммеханизмомзаражениягепатитом Сявляетсяпарентеральный, т.е. преимущественночерез кровь.Хотя возможнозаражение ичерез другиебиологическиежидкости: черезсперму, вагинальныйсекрет, слюну, мочу (в последнихдвух случаяхочень редко).
Общепринятов эпидемиологиивирусных гепатитовразличать“горизонтальный”и“вертикальный”путь передачи.“Вертикальный”путьпередачи ВГС(от инфицированнойматери новорожденномуребенку) в настоящеевремя рассматриваетсякак менее вероятныйпо сравнениюс вирусом гепатитаВ. Действительнобольшинстводетей рожденныхот матерей, инфицированныхВГС, имеютматеринскиеантитела к ВГС, которые исчезаютчерез 6-8 месяцев.При обследованииноворожденныхна РНК ВГС удалосьдоказать, чтовероятностьпередачи вирусаот матери кребенку всеже имеет место(по разным даннымдо 5% случаев).Риск инфицированиясущественноповышаетсяпри высокойконцентрациивируса в кровии при сопутствующейВИЧ-инфекции, а также природовых травмахи кормлениигрудью.
Подавляющеебольшинствослучаев инфицированияВГС происходитпри “горизонтальном”пути передачи(от индивидуумак индивидууму).В недалекомпрошлом наиболеераспространеннымспособоминфицированияявлялся посттрансфузионный, т.е. при переливаниикрови. В основнойгруппе рисканаходилисьбольные гемофилией, талассемиейи другимизаболеваниямикрови. Средигемофиликовдоля инфицированныхВГС была оченьвысока (до 90%).Известны случаиинфицированиябольших группбеременныхженщин с резус-конфликтом, получавшихвнутривенныеинъекциииммуноглобулинаД.
Благодаряустановленнымсейчас нормативамобследованиядоноров, переливаниекрови, внутривенныйприем гемоконцентратови других продуктовкрови сталиболее безопасными.В настоящеевремя крупнейшейи постояннорастущей группойповышенногориска являютсяне больныегемофилией, а наркоманы,использующиенаркотикивнутривенно.Это так называемый“инъекционный”путь заражения.Передача вирусапроисходитпри использованииобщего шприцаили иглы. Бываютслучаи, когда зараженнымоказываетсясам наркотик.Доля инфицированныхвирусом срединаркомановвысока, но колеблетсязначительнов разных странахи доходит до50% в некоторыхрегионах России.Дополнительнымифакторами рискадля этой группыслужат сопутствующаяВИЧ-инфекцияи увлечениетатуировками.
Небольшуючасть заразившихся“инъекционным”путем составляютпациенты, инфицированныевмедицинскихцентрах, гдене используютсяодноразовыешприцы и нарушаютсяправила стерилизациимедицинскихинструментов.Не полностьюисключенавозможностьинфицированияв центрахгемодиализа, и даже в стоматологическихи гинекологическихкабинетах принесоблюдениивсех требованийбезопасности.Определенноезначение имеетинфицированиемедперсоналаиз-за возможностислучайных травмпри медицинскихманипуляциях.
Нарядус этим существуюти менееочевидныеспособы передачивируса. Например, в Японии, гдеВГС-инфекцияявляетсягиперэндемичной(выявлениеантител у 20%населения), основной причинойстоль высокойраспространенностиявляетсяиспользованиенестерильныхиголок в практикенародной медицины(включая акупунктуруи подобныеметодики). Такимобразом, кактрадиционная, так и нетрадиционнаямедицина можетбыть повинныв инфицированиигепатитом Снекоторой частипациентов имедперсонала.
Возможнаполоваяпередача вируса.Вероятностьинфицированияполовым путемвелика присопутствующейВИЧ-инфекции, при большомколичествесексуальныхпартнеров и, возможно, прибольшой продолжительностибрака. Естьданные о болеечастом инфицированииженщин, контактировавшихс больнымигепатитом Смужчинами, чеммужчин — партнеровбольных женщин.У гомосексуалистов, не принимавшихвнутривеннолекарственныепрепараты илинаркотики, антитела к ВГС(маркеры инфицирования)обнаруживаютсяв 1-18% случаев, итем чаще, чембольше былов жизни обследованныхсексуальныхпартнеров.
В исследованиях, посвященныхбытовомуспособупередачи ВГС, его маркерыобнаруживаютсяу 0-11% лиц, контактировавшихс больнымигепатитом С.Определениеидентичныхсубтипов ВГСв семьях подтверждаетмалую вероятностьего бытовойпередачи. Однакоу 40-50% больныхгепатитом Сне удаетсявыявить никакихпарентеральныхфакторов риска, и эти случаирассматриваютсякак контактно-приобретенныйгепатит С, прикотором заражениеосуществленныечерез случайнуютравму кожи.
/>
Итак, основные факторыриска инфицированиягепатитом С:
внутривенное введение лекарств и наркотиков,
переливание крови и ее препаратов,
гемодиализ,
татуировка,
сексуальное поведение с высоким риском заражения,
пересадка органов от ВГС-положительных доноров
несоблюдение санитарно-гигиенических норм в медицинских учреждениях.
Всовременныхусловиях, когдавакцины несуществует, а лечение являетсядорогостоящими часто неэффективным, своевременнаядиагностикаВГС имеет важнейшеезначение дляограниченияи выявлениягрупп эпидемиологическогориска.Лечение
Лечениегепатита Сявляется однойиз наиболеесложных проблемсовременнойклиническоймедицины и, кроме того, затрагиваетнемаловажныесоциальныеаспекты, посколькуявляется длительными дорогостоящим.Ежегодно врамках государственныхпрограмм всехразвитых госудастврасходуютсяогромные средства, направленныена поиски путейповышенияэффективностии разработкуновых схемтерапии. Основными практическиединственнымдействительноэффективнымпрепаратомдля терапиигепатита С внастоящее времяявляетсярекомбинантныйальфа 2b — интерферон.
Однако, применениеего связанос большим количествомпроблем:
инъекционная форма введения, что при длительных курсах лечения создает серьезный дискомфорт для пациента;
высокая стоимость препарата;
большой процент рецидивов заболевания после отмены терапии;
резистентность к препарату;
выраженные побочные эффекты, в ряде случаев вызывающие необходимость его отмены.
Наиболеечасто средипобочных эффектоввстречаютсяпирогенныереакции, миалгии, отмечены случаиразвития алопециии депрессивныхсостояний.
Помимоальфа –интерферонадля лечениягепатита С вряде случаевиспольуютсярибавирин(и ряд другихпротивовирусныхпрепаратов), кортикостероиды.
Хотяосновным препаратомдля терапиигепатита Сявляется альфа-интерферон, существуетнесколько схемтерапии гепатитаС.
только альфа-интерферон
интерферон в комбинации с рибавирином
только рибавирин – (1000 и 1200 мг/сут в течение 12 недель.)
кортикостероиды в комбинации с рибавирином.
Целесообразностьпримененияэтих схем (заисключениемпервой) оспариваетсяи в настоящеевремя нет единогомнения на этотсчет. Однако, у части больныхтакое “альтернативное”лечение даетудовлетворительныйэффект.
Считается, что наиболееэффективнолечение альфа-интерфероному больных сизначальнонизким уровнемРНК вируса иумереннымигистопатологическимиизменениями.
Наиболеепредпочтительнымив настоящеевремя считаютследующиевариантытерапии альфаинтерфероном:
3 МЕ 3 раза в неделю в течение года
6 МЕ 3 раза в неделю — в течение 6 месяцев.
3 МЕ 3 раза в неделю в теч 3 мес, затем по 6 МЕ 3 раза в неделю в течение следующих 6 мес
В целомтерапия интерферономоказываетсяабсолютноэффективнойу 35% больных, способствуетположительнойдинамикебиохимическихпоказателейв 65% случаев ив 29% случаевоказываетподдерживающийэффект.
Эффективностьлечения альфа-интерферономв целях наиболеебыстрого достиженияремиссии заболеваниясчитаетсядоказанной.Долгосрочныйэффект припримененииальфа- интерферонаостается неясным.Несмотря нато, что у 33-50 % наблюдаетсяполноценныйответ на терапиюальфа – интерфероном, у 50% — 90% больныхпосле отменыпрепаратанаблюдаетсяповторноеобострение.Лечение альфа– интерферономв низких дозах(3-5 000 000 ЕД) в целомнесколько менееэффективно, чем лечениев более высокихдозах. Отсутствиеже ответа налечение альфа-интерферономв течение 4-6 недельговорит онеэффективностиэтого препаратау пациента, идальнейшеепродолжениелечения с увеличениемдозировки вэтих случаях, как правило, не имеет смысла.
Исследованияпоказали, чтонекоторыепациенты,“отвечаюшие”на лечениеинтерфероном, не восприимчивык лечению ацикловиромили стероидами.
Лечениерибавириномпозволяетдостигатьдостаточнохороших результатов, однако послеотмены препаратау большинствабольных наблюдаетсяповторнаяактивацияинфекционногопроцесса.
Профилактика
Механизмыиммунногоответа пригепатите С –инфекции досих пор остаютсяне вполне ясными.Экспериментына животныхпоказали, чтоперенесеннаягепатит – инфекцияне исключаетзаражениядругими штаммамивируса С, чтоявляется однойиз причин отсутствиявакцины дляпрофилактикиэтой инфекции.В связи с этимосновнымиметодами профилактикигепатита Состаются тщательныйконтроль препаратовкрови и всехбиологическихпрепаратов, используемыхв медицине, использованиеодноразовыхмедицинскихинструментовдля инвазивныхпроцедур, активнаяпросветительскаядеятельность.
Образжизни
Что делать, как жить, еслиу Вас обнаружилигепатит С? Да, это опасноеинфекционноезаболевание.Но его хроническаяформа оченьдолго (15-25 лет)имеет мягкоетечение, котороепрактическине сказываетсяна самочувствии.Хотя некоторыеизменения вВашу жизньпридется внести.Во-первых, периодическиобследоватьсяу врача-гепатологаи выполнятьвсе его рекомендации.Во-вторых, отказатьсяот приема алкоголяи других гепатотоксическихвеществ. В-третьих, вести образжизни, щадящийВаше здоровье: спать около8 часов, избегатьфизическихи эмоциональныхперегрузоки, конечно, соблюдатьдиету, ограничивающуюжирное, жареное, острое. В-четвертых, соблюдать мерыбезопасности, чтобы не заразитьокружающихВас людей. Помните: Ваша кровь ибиологическиежидкости (восновном секретыполовых желез)содержат вируси могут заразитьокружающихлюдей. Перевязывайтесвои раны, неоставляйтекровь на бытовыхпредметах, практикуйте“защищенный”секс.
Можноли беременетьженщинам, хроническиинфицированнымВГС? Да, еслине возражаетнаблюдающийВас врач-гепатолог.Иногда приочень высокомсодержаниивируса в кровивозможнопроникновениеего через плацентуи инфицированиеплода. Желательнотаким женщинамотказатьсяот естественногородоразрешения, заменив егокесаревымсечением. Таккак во времяестественныхродов возможнатравма кожныхпокровов материи ребенка, результатомкоторой можетстать инфицированиеноворожденного.Вероятно, придетсяотказатьсяот грудноговскармливания, потому чтоочень редко, но все-такивозможноинфицированиеребенка пригрудном кормлении.
Еслиизвестие оВашем заболеванииочень гнететВас, и Вы чувствуете, что у Вас развиваетсядепрессия, обратитесьза помощью кврачу-психиатру.
Помните: Вашадоброта и радушиеи, конечно, заботао Вас и любовьВаших близкихпомогут сохранитьВам полноценнуюжизнь и перенестилюбые невзгоды.
Выполнилистуденты 4 курсалеч.фака:
АкуловЕ.
МатвееваЕ.
МаркевичП.
МаксимоваЮ.
СкотниковМ.
Жалобы нанесознательноеповедение, антисоветскуюпропагандуи распространениебуржуазныхвзглядов принимаютсяпо адресу:amf@megalink.ru
Конструктивнаякритика и безудержныевосхищенияособо приветствуются.© 2001