Этиология и патогенез.
Рассматриваются различные теории этиологии и патогенеза: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.
Однако основным фактором развития заболевания является инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, которыми являются:
-обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образования замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены-копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка;
— сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов;
— нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, нарушением микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:
— алиментарный фактор;
— существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением;
— состояния иммунодефицита;
— аллергизация организма.
Классификация.
Классификация(по В.И.Колесову)
I.Острый аппендицит.
1.Поверхностный(простой) аппендицит.
2.Деструктивный аппендицит:
а) флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
б) гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
3. Аппендицит, осложненный — аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.
II. Хронический аппендицит.
1.Первично хронический;
2.Хронический рецидивирующий;
3.Резидуальный.
Клиническая картина.
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
1.Боли — в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей — в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области — симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка. Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно;
2.Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
3.Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) — обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
4. Мочеиспускание — нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
5.Пульс учащен, раньше повышения температуры.
6.Температура — субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
7.Язык обложен белым налетом — в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
8.В анамнезе — аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
9.Местные изменения — со стороны живота:
А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области — самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%) — в правой подвздошной области.
Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е) При перкуссии — притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Ж) При аускультации — ослабление перистальтики.
10.Специальные симптомы острого аппендицита: симптом Ровзинга, симптом Воскресенского (скольжения, «рубашки»), симптом Ситковского, симптом Бартомъе-Михельсона, симптом Образцова (псоас), при ретроцекальиом расположении- симптом Ауре-Розанова (при ретроцекальиом расположении отростка).
11.Вагинальное или ректальное исследование — строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины — «крик Дугласа», болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией — симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх). Симптом Краузе — разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
12. Лабораторные исследования: крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи — чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия — по показаниям.
13.УЗИ — увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
14.Лапароскопия — при неясности в диагнозе.
15.При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться — по выражению П.И. Грекова острый аппендицит — «хамелеоноподобное заболевание».
Лечение.
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.