Кафедрахирургии
Историяболезни
Аппендикулярнаяколика, хроническийхолецистит
Датапоступления: время 10.00
Датавыписки: время12.00
ОтделениеОбщей хирургии
Аллергическийстатус: Популяция«А»
Ф.И.О: пациента.
Число, месяц, год рождения:14.06.1981 возраст 28лет
Гражданство:
Категорияпациента: домохозяйка
Местожительства: ул ПатриссииЛулумбы 12
Клиническийдиагноз: Аппендикулярнаяколика
Сопутсвующеезаболевания: Хроническийхолецистит.Поверхностныйгастрит
Жалобы
Боли вживоте, изжогу, понос, рвоту.
Историяразвития заболевания(ANAMNESIS MORBI)
Заболеваниеначалось вчеравечером послеприёма жирнойпищи. Боли вначалепоявилисьвокруг пупкаи в подложечнойобласти, а затемспустилисьв правую половинуживота, подвздошнуюобласть. Принималалекарства(но-шпа, фестал)принесло облегчение.Утром боливозобновились, решила обратитьсяза помощью вХирургическийцентр имениИ.Сеченова.
Историяжизни (ANAMNESIS VITAE)
Родиласьв 1981году.Росла и развиваласьсоответственновозрасту. Временноне работает.Жилищно-бытовыеусловия удовлетворительные.Питание нерегулярное.Вредные привычкиотрицает.Перенесенныезаболевания: ОРВИ, простудныезаболевания.Оперативныевмешательства: не отмечает.Туберкулез, венерическиезаболевания, гемотрансфузииотрицает.Аллергическиереакции неотмечает.Наследственностьне отягощена.
Объективноеисследованиебольного (STATUSPRAESENS OBJECTIVUS)
Общеесостояние.
Общее состояние больной: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение больного: вынужденное
Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому
Температура тела: 36.8
Вес, рост: 58кг, 165см
Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
Тип оволосения: по женскому типу.
Ногти здоровые
Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органычувств
Глаза: бинокулярноезрение
Слух: безособенностей
Чувствительностькожных покрововсохранена
Обоняние: без особенностей
Системадыхания
Осмотр:
Дыхание через нос: свободный
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Грудная клетка: цилиндрическая.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Тип дыхания грудной.
Симметричность дыхательных движений.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Ритм правильный
Пальпация:
Безболезненная.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссиялегких:
Сравнительнаяперкуссия: ясный легочныйзвук на симметричныхучастках груднойклетки.
Топографическаяперкуссия.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1
Высота стояния верхушек спереди
3-4 см выше ключицы
3-4 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Не определяется
2
По срединно – ключичной линии
6 ребро
Не определяется
3
По передней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
4
По средней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
5
По задней подмышечной линии
9 ребро
9 ребро
6
По лопаточной линии
10 ребро
10 ребро
7
По колопозвоночной линии
Остистый отросток Th11
Остистый отросток Th11
Дыхательнаяподвижностьнижнего краялегких:
По среднейподмышечнойлинии:6-8см справаи слева
По среднеключичнойлиний: справа4-6см слева неопределяется
По лопаточнойлиний: 4-6см. справаи слева.
Аускультация: прослушиваетсявезикулярноедыхание, шумтрения плеврыне определяется.
Сердечно-сосудистаясистема
Осмотр: видимая пульсацияартерий и венв области шеине прослеживается, видимые
выпячиванияи пульсацияв области сердцатак же не обнаружены.
Пальпация:
— верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5 межреберьена 1,5-2 см медиальнеелевой среднеключичнойлинии(нормальнойсилы, ограниченный).
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Аускультация:
Тоны: — ритмичные
— числосердечныхсокращений– 74
— первыйтон нормальнойзвучности
— второйтон нормальнойзвучности
— дополнительныетоны не прослушиваются
Артериальныйпульс на лучевыхартериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальноедавление наплечевых артериях:110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительнаясистема.
Полостьрта:
Язык обложен белым налетом, умеренно влажный.
Состояние зубов: зубы санированы.
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
Обычной формы
Симметричен.
Пупок без видимых повреждений.
Мягкий, болезненный.
Перкуссия:
тимпанический звук на всем протяжении.
свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный, без напряжениямышц брюшногопресса.
Отрицательныесимптомы paздpaжениябрюшины (Щеткина— Блюмберга, Раздопьского, Воскрecенского)
Глубокая: по методу Образцова- Стражеско:
Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, определяется перистальтика, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.
Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
Червеобразный отросток: не пальпируется.
Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
выслушиваются кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печеньи желчный пузырь.
Перкуссия: границы печенипо Курлову:
верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правойсреднеключичнойлинии – 6 ребро.
Правая передней подмышечная-8 ребро.
Правая окологрудинная-6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правойсреднеключичнойлинии – нижнийкрай правойреберной дуги.
По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачиваниепо правой ребернойдуге: симптомГрекова – Ортнеране подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размерыпечени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
по передней срединной линии – 7-9 см.
по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчныйпузырь: непальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трениябрюшины непрослушивается.
Поджелудочнаяжелеза.
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительнаясистема
Количествомочи за суткив среднем ≈1-1.5 л. Жалом наболезненноемочеиспусканиенет. При нанесениикоротких ударовбоковой поверхностьюкисти по поясничнойобласти нижеXII ребра больне возникает– отрицательныйСимптом Пастернацкого.
Почкине пальпируются.
Мочевойпузырь безособенностей.
Системаполовых органов: Жалоб на болинет. Женскийтип оволосения.
Эндокриннаясистема:
Рост, телосложениеи пропорциональностьчастей теласоответствуетвозрасту.Соответственнаяпигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук истоп соответствуютразвитию.
Щитовиднаяжелеза мягкойконсистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервнаясистема:
Память, внимание, сон, сохранены.Настроение– соответствуеттяжести болезни.Ограничениедвигательнойактивностив связи с болезнью.В чувствительнойсфере нет отклонений.
Состояниепсихики:
сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект резвый.
Поведение адекватное.
Уравновешена, общительна.
Никаких отклонений не наблюдается
Обоснованиепредварительногодиагноза
На основаниижалоб, анамнезаболезни и локальныхданных предварительныйдиагноз:
Аппендикулярнаяколика.
Планобследования
Общийанализ крови
Общийанализ мочи
Биохимиякрови
Ультразвуковое исследованиеорганов брюшнойполости.
Лабораторныеисследования
Общийанализ крови:
Hb = 180г/л
ЦП = 0,9
Эритроциты = 4,9*1012/л
Цветной показатель=0,8
Лейкоциты = 12*109/л
Нейтрофилы
Палочкоядерных=9%
Сегментоядерные=85%
Эозинофилы=0%
Моноциты=2%
Лимфоциты=4%
СОЭ = 4мм/ч
Общийанализ мочи:
Цв соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1017
Эпителий плоский 12-11-19 в п. зр.
Лейкоциты 7-6-5 в п. зр
Слизь +
Белок отрицателен
Биохимиякрови
Общий белок 82,8г/л
Сахар – 5,5мм
Остаточный азот – 14,4
Мочевина – 4,0
Протромбиновый индекс 8,5 %
Общий билирубин =13,0
Прямой н/о
Не прямой 13,8
Ультра- звуковоеисследование
1)Крайпечени у ребернойдуги. Структураоднороднаямелкозернистая.
Гипоэхогенная.Поверхностьровная.
2)ХоледохD-5мм в просветегомогенноесодержимое.
V.porte D-4мм 69х25мм.
3)ОвоиднаяS-образная формажелчного пузыря.Стенка желчногопузыря составляет3мм.
4)Поджелудочнаяжелеза: головкаN, тело N, хвостN. Структураоднороднаягипоэхогеннаяконтур железычёткий.
5)Селезенкане увеличена, структураоднородная, мелкозернистая, гипоэхогенная.
6)Почкив типичномместе.
Жидкостьв брюшной полостине определяется.
Каких-либовоспалительныхизменений вчервеобразномотростке невыявлено.
Поверхностныйгастрит.
Дифференцированныйдиагноз
При простом(поверхностном)аппендицитеумеренная больв правой подвздошнойобласти, однократнаярвота. Общеесостояниеудовлетворительное, пульс соответствуеттемпературе, которая незначительноповышена. Пальпаторноболь в правойподвздошнойобласти безвыраженныхперитонеальныхсимптомов. Вкрови умеренныйлейкоцитозс незначительнымсдвигом лейкоцитарнойформулы влево.
Макроскопическина париетальнойбрюшине (видимымглазом) измененияне отмечаются, расширенысосуды серознойоболочкичервеобразногоотростка, наразрезе всеслои отросткаотчетливодифференцируются, слизистаягиперемирована, набухшая, нередкоимеются множественныемелкие кровоизлияния, подслизистыйи мышечный слоинесколькоотечны.
Микроскопическаякартина непостояннаи весьма вариабельна, гнойного расплавлениятканей нет.
Дляфлегмонозногоаппендицитахарактерноеначало заболевания— умеренноповышеннаятемператураи лейкоцитозсо сдвигомлейкоцитарнойформулы влево.Язык обложен, суховат, пульсучащен. Пальпаторноболь и напряжениемышц переднейбрюшной стенкив месте локализациичервеобразногоотростка, положительныйсимптом Щеткина— Блюмбергаи другие перитонеальныесимптомы, характерныедля острогоаппендицита.
Флегмонозноизмененныйчервеобразныйотросток резкоутолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойнымналетом, слизистаяотростка частоизъязвляется, в просветегной. Скоплениегноя в замкнутойполости отростканосит названиеэмпиемы.
При флегмонозномаппендицитев брюшной полостисодержитсямутный илигнойный выпот.
Гангренозныйаппендицитявляется следствиемтромбоза итромбофлебитасосудов брыжейкиили значительногоучастка стенкиотростка. Обычноострый гангренозныйаппендицитсопровождаетсяместным перитонитом, который можетперейти враспространенный, если наступаетпрободение.
При гангренозномаппендицитев большинственаблюденийимеются те жесимптомы, чтои при флегмонозном, однако здесьна первое местовыступаютявления общейинтоксикацииорганизма: тяжелое общеесостояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкийсдвиг лейкоцитарнойформулы влево.Гангренозноизмененныйчервеобразныйотросток имеетгрязно-зеленыйцвет, издаетзловонныйзапах, легкорвется, покрытфибринозногнойнымналетом, вокруготростка мутныйвыпот. В некоторыхслучаях пригангренечервеобразногоотростка вследствиепареза нервныхокончанийисчезает боль, но остаютсяявления общейинтоксикации, что необходимоучитывать припостановкедиагноза.
Перфорациягангренозноизмененногоотростка можетнаступать влюбое времяоткачала заболевания.Прободноеотверстие можетрасполагатьсяв различныхотделах отростка, однако оно чащевсего располагаетсяв дистальномотделе, на стороне, противоположнойбрыжейке. Клиническаякартина прободногоаппендицитав момент перфорациихарактеризуетсясильнейшейболью, локализующейсяв месте расположениячервеобразногоотростка, затемраспространяющейсяпо всему животу, со всеми вытекающимиотсюда симптомамираспространенногоострого перитонита.
Этиологияи патогенез
Колика— внезапныйприступ резкихсхваткообразныхболей, возникающихпри заболеванияхорганов брюшнойполости изабрюшинногопространства, обусловленныйдлительнымсудорожнымспазмом мышцэтих органов.
Непосредственнойпричиной воспаленияявляютсяразнообразныемикроорганизмы(бактерии, вирусы, простейшие), находящиесяв отростке.
Средибактерий чащевсего (90 %) обнаруживаютанаэробнуюнеспорообразуюшуюфлору (бактероидыи анаэробныекокки). Аэробнаяфлора встречаетсяреже (6—8 %) и представленапрежде всегокишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококкамии др.
В обычныхусловиях, благодарябарьернойфункции слизистойоболочки отростка, микроорганизмыне могут проникнутьв его толщу.Повреждениеэтого барьеравозможно призначительномповышениивирулентностимикробнойфлоры, а такжепри ослабленииместных защитныхмеханизмоввследствиенарушенияоттока химусаиз отростка, растяженияего стенок, ухудшениякровообращенияи сниженияместной иммунологическойзащиты.
Патогенез
Крометого, патогенезсвязывают саллергическимиреакциями вотростке немедленногои замедленноготипа. Местныепроявленияреакций (ангиоспазми деструкциястенки отростка)ослабляютзащитный барьерслизистойоболочки ипозволяюткишечной флорепроникать вткани и распространятьсяпо лимфатическимсосудам. В ответна микробнуюинвазию развиваетсяотек слизистойоболочки, нарастаетокклюзия отростка, возникаеттромбоз сосудовмикроциркуляторногорусла и на фонеишемии стенкиаппендиксавозникаютгнойно-некротическиеизменения.После того каквоспалениезахватываетвсю толщинустенки органаи достигаетего серознойоболочки, впатологическийпроцесс начинаютвовлекатьсяпариетальнаябрюшина и окружающиеорганы. Этоприводит кпоявлениюсерозноговыпота, которыйпо мере прогрессированиязаболеваниястановитсягнойным.
Обоснованиеклиническогодиагноза
Ввидутого что, внезапнопоявившаясяклиника умеренных, ноющих болейв правой подвздошнойобласти приудовлетворительномобщем состоянии, пульс не учащен, температуранормальная.Живот мягкий, принимаетучастие в дыхании, пальпаторнонезначительнаяболезненностьв правой подвздошнойобласти, симптомыраздражениябрюшины отрицательные.Через 3—4 ч больуменьшилась.
По даннымУЗИ червеобразныйотросток безвоспалительныхизменений.
Исходяиз рассмотрениявыше изложенныхдифференциальныхдиагнозов, Выставляетсядиагноз: Аппендикулярнаяколика.
Лечениеконсервативное:
меxaничecкищадящая диета,
xoлод наживот,
антибиотикиширокого спектpaдействия,
спазмолитики
метронидазол.
Дневник
1день
ЧСС- 78, АД– 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояниебольной относительноудовлетворительное.
Жалобына боли в подвздошнойобласти.
Животмягкий, принимаетучастие в дыхании, пальпаторнонезначительнаяболезненностьв правой подвздошнойобласти, симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Температурнойреакции нет.Гемодинамикастабильная.
Естественныеотправленияв норме.
Лечениеполучает.
5день
ЧСС- 75, АД– 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояниебольной удовлетворительное.
Жалобне предъявляет.Температурнойреакции нет.Гемодинамикастабильная
Животмягкий, принимаетучастие в дыхании, симптомы раздражениябрюшины отрицательные.Естественныеотправленияв норме.
Лечениеполучает.
10день
ЧСС- 72, АД– 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояниебольной удовлетворительное.Жалоб нет.
Дыханиевезикулярное, проводитсяс обеих сторон.ЧД = 18
Языквлажный, чистый.
Животмягкий безболезненный.Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений.
Выписанадомой.
Выписнойэпикриз
БольнаяФ.И.О
14.06.1981годарождения находиласьна стационарномлечении в отделенииобщей хирургии
с …. по …с клиническимдиагнозом:
Аппендикулярнаяколика
Жалобыпри поступление:
Боли вживоте, изжогу, понос, рвоту
Анамнез: Заболеваниеначалось послеприёма жирнойпищи. Боли вначалепоявилисьвокруг пупкаи в подложечнойобласти, а затемспустилисьв правую половинуживота, подвздошнуюобласть. Принималалекарства(но-шпа, фестал)принесло облегчение.Утром боливозобновились, решила обратитьсяза помощью вХирургическийцентр имениИ.Сеченова.
Проведеныобследования: ОАК, ОАМ, УЗИ
Получалаконсервативноелечение:
меxaничecкищадящая диета,
xoлод наживот,
антибиотикиширокого спектpaдействия,
спазмолитики
метронидазол.
Больнаяв удовлетворительномсостояниивыписываетсядомой
Проведенабеседа по программеЗОЖ
Рекомендации:
Наблюдение у хирурга по месту жительства
Соблюдать диету и личную гигиену
Избегать запоров, поносов
Переохлаждений
Использованнаялитература
«СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ» И.М. Матяшин, А.А. Ольшанецкнй, А.М. Глузман „Здоров'я" Киев-1975
«Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Изданиетретье, переработанноеи дополненное.
«Общая хирургия» С.В Петров
«Пропедевтика внутренних болезней» Н.А. Мухин В.С. Моисеев