МосковскийГосударственныйМедико-Стоматологический
Университет
Кафедра пропедевтикивнутреннихболезней игастроэнтерологии
Зав. кафедрой– профессорМаев ИгорьВениаминович
Преподаватель– ШестаковВячеславАлександрович
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клиническийдиагноз
Основное заболевание– стеноз устьяаорты, гипертоническаяболезнь
Осложнения– ИБС, стенокардияIII ф. к., постинфарктныйкардиосклероз
Сопутствующиезаболевания– желчекаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолецистит
Куратор – студентка3 курса
22 группы лечебногофакультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Возраст 69 лет
Семейное положениезамужем
Образованиесреднее
Профессия, должность, место работыпенсионерка
Место жительстваг. Москва
Время поступленияв клинику 24 ноября2006
Жалобы припоступлении
Основные жалобы– больная жалуетсяна приступообразныесжимающие болиза грудиной, иррадирующуюв левую руку, сердцебиение, одышку, возникающуюпри физическойнагрузке
Дополнительныежалобы – головокружение, головные болив затылочнойобласти
История настоящегозаболевания(anamnesis morbi)
Считает себябольной в течениедесяти лет.Наблюдалисьежедневныеголовные боли, головокружение.В 1996 году былпоставлендиагноз – ИБС, стенокардия, постинфарктныйкардиосклероз.В 2001 году былпоставлендиагноз – острыйинфаркт миокарда.24 ноября 2006 годабыла госпитализированас повышеннымдавлением(240/140), тахикардией(100 уд/мин)
Диагноз – стенозустья аорты, гипертоническаяболезнь, ИБС, стенокардияIII ф. к., постинфарктныйкардиосклероз
Лечение – кордафлекс, кардикет, верошпирон.В настоящеевремя проходитлечение в стационаре
История жизни(anamnesis vitae)
Краткие биографическиеданные – родилась24 января 1937 годав Москве, первымребенком (2 ребенкав семье), рослаи развиваласьбез отклонений.Образование– среднее
Семейно-половойанамнез – первыеменструацииначались ввозрасте 14 лет, периодичность28 дней, продолжительность5-6 дней, количествовыделений –умеренное.Характеризовалисьрегулярностью, безболезненностью.Возраст вступленияв брак – 25 лет.Первый ребенокродился в возрасте26 лет, второйв 28 лет. Климаксс 48 лет. В настоящеевремя вдова, имеет двухдетей
Трудовой анамнез– с 1964 по 1992 годработала инженеромв радиоцентре№ 1. На пенсиис 1992 года
Бытовой анамнез– проживаетв блочном доме, в двухкомнатнойквартире, на4 этаже 12-этажногодома. Общаяплощадь жилогопомещения 50м2. На даннойжилой площадипроживают 2человека, вхороших климатическихусловиях. Домрасположенв экологическичистом районе
Питание – регулярное, разнообразное, умеренно калорийное
Вредные привычки– вредных привычекне имеет
Перенесенныезаболевания– переболеладетскими инфекциями.Венерическиеболезни, туберкулез, желтуху отрицает.Перенеслаострый инфарктмиокарда в 2001году. Переливанийкрови и кровезаменителейне было. В 1985 годуперенеслаоперацию поповоду миомыматки
Аллергическийанамнез –непереносимостьпищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сыворотокотрицает
Страховойанамнез – инвалидII группыс 2001 года в связис поставленнымдиагнозом –ИБС, стенокардия
Наследственность– родителиумерли – отец– 60 лет по причинеинфаркта миокарда, мать – 82 годапосле перенесенногоинсульта
Настоящеесостояниебольного (statuspraesens)
Общее состояниебольной удовлетворительное
Состояниесознания ясное
Положениебольной активное
Телосложениеправильное
Конституциягиперстеник
Осанка прямая
Походка медленная, спастическая
Рост 150 см, вес73 кг, температуратела 36,7°С
Осмотр лица– у больнойспокойноевыражение лица, правильнаяформа носа, симметрическаяносогубнаяскладка. Патологическихмасок нет
Осмотр глази век – отечности, птоза, темнойокраски векне наблюдается; ширина глазнойщели среднихразмеров, одинаковас обеих сторон; экзофтальмаи энофтальманет; бледно-розоваяокраска конъюнктив, склеры белые, расширениесосудов склерне наблюдается; зрачки правильнойформы, равномерные, реакция на светсохранена, пульсациязрачков отсутствует, колец вокругзрачков нет
Осмотр головыи шеи – при осмотреголовы и шеиизменениядвижения, размераи формы головы, искривлениешеи, деформацияшеи в переднемотделе, пульсациисонных артерий, пульсации инабуханиеяремных вен, воротник Стоксане обнаружены
Кожные покровы– бледно-розовогоцвета, умеренновлажные, наблюдаетсяцианоз губ.Тургор кожиснижен. Во времяосмотра кожныхпокровов пигментациии депигментациикожи, лихорадочныевысыпания, сыпь, сосудистыеи трофическиеизменения невыявлены
Придатки кожи– оволосениепо женскомутипу, волосыблестящие, мягкие, сухие, не ломкие, неистончены, очагового илигенерализованноговыпадения волосне отмечается.Ногти правильнойформы, бледно-розовогоцвета, продольнаяили поперечнаяисчерченностьотсутствует, ломкости ногтейне наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения ивогнутостинет
Видимые слизистые– видимые слизистыеротовой полости, глотки, конъюнктивыбледно-розовогоцвета, склерыбелого цвета, умеренно влажные, патологическиеизменения ивыраженностьсосудистогорисунка необнаружены
Подкожно-жироваяклетчатка –развитие чрезмерное, толщина кожнойскладки наживоте (околопупка) – 7 см, наспине (под угломлопатки) – 5 см.Наибольшееотложение жиранаблюдаетсяв области животаи бедер. Внешнихотеков и пастозностинет
Лимфатическиеузлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенныегруппы лимфатическихузлов не пальпируются
Мышечная система– степень развитияудовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричныхмышц одинаковая.Болезненностипри ощупываниине выявлено
Костная система– кости правильнойформы, деформацийнет, болезненностикостей приощупываниии поколачиваниине наблюдается.Концевые фалангипальцев руки ног без патологическихизменений
Суставы –конфигурацияне изменена.Припухлостии видимых деформацийнет. Кожа надсуставами негиперемирована.Температуранад суставамиодинаковаяс окружающимитканями. Активныеи пассивныедвижения всуставах сохраненыв полном объеме, безболезненны
Система органовдыхания
Осмотр груднойклетки
Форма груднойклетки – правильная, симметричная
Тип груднойклетки – гиперстенический.Переднезадниеразмеры груднойклетки находятсяв правильномсоотношениис боковыми, над- и подключичныеямки умеренновыражены, межреберныепромежуткиузкие, эпигастральныйугол тупой, лопатки и ключицыне выступают.Искривленияпозвоночникане выявлено.Окружностьгрудной клетки106 см, на вдохе– 110 см, на выдохе– 104 см. Экскурсиягрудной клетки6 см
Дыхание – груднойтип дыхания, дыхательныедвижениясимметричные, вспомогательнаямускулатурав дыхании неучаствует.Частота дыхательныхдвижений 19 вминуту. Дыханиесредней глубины, ритмичное, осуществляетсячерез нос, наблюдаетсяинспираторнаяодышка
Пальпациягрудной клетки
При пальпацииболезненныхучастков невыявлено. Груднаяклетка эластичная.Голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковое
Перкуссиялегких
Сравнительнаяперкуссия –при перкуссиипо срединно-ключичнойлинии в над- иподключичныхямках, ключице, на уровне I,II, IIIмежреберийв симметричныхучастках отмечаетсяясный легочныйзвук. Аналогичныйзвук прослушиваетсяпо среднейподмышечнойлинии на уровнес III по VIIмежреберьявключительнов симметричныхотделах. Внадлопаточных, межлопаточныхобластях и науровне VII,VIII и IXмежреберийтакже отмечаетсяясный легочныйзвук
Топографическаяперкуссия
Верхняя границалегких справаслева
Высота стоянияверхушек спереди4 см 4 см
Высота стоянияверхушек сзади7 шейный позвонок
Ширина полейКренига 6 см 6см
Нижняя границалегких
По окологрудиннойлинии VIребро
По срединно-ключичнойлинии VIребро
По переднейподмышечнойлинии VIIребро VIIребро
По среднейподмышечнойлинии VIIIребро VIIIребро
По задней подмышечнойлинии IXребро IXребро
По лопаточнойлинии X реброX ребро
По околопозвоночнойлинии XIребро XIребро
Дыхательнаяэкскурсиянижнего краялегких
По среднейподмышечнойлинии вдох 6 см6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательныешумы – спередипо срединно-ключичнойлинии в над- иподключичныхямках, на уровнеI, II, IIIмежреберийв симметричныхучастках груднойклетки выслушиваетсявезикулярноедыхание. Аналогичноедыхание выслушиваетсяпри аускультациипо среднейподмышечнойлинии, на уровнес III по VIIмежреберьявключительнов симметричныхотделах груднойклетки. В надлопаточных, межлопаточныхобластях и науровне VII,VIII и IXмежреберийтакже выслушиваетсявезикулярноедыхание
Побочные дыхательныешумы – не выявлены
Бронхофония– над симметричнымиучасткамигрудной клеткиодинаковаяс обеих сторон
Система органовкровообращения
Осмотр областисердца
При осмотреобласти сердцавыпячивания, верхушечногои сердечноготолчков, пульсацииво II межреберьяхоколо грудиныне обнаружено.Пульсацииартерий, пульсациии набуханиявен шеи, патологическойпрекардиальнойи эпигастральнойпульсации нет.Вены в областигрудины нерасширены
Пальпация
Верхушечныйтолчок – локализованв V межреберьепо левой срединно-ключичнойлинии, шириной2 см, сильный, низкий, умереннойрезистентности
Сердечныйтолчок – неопределяется
Дрожание вобласти сердца– не определяется
Перкуссия
Границы относительнойтупости сердца
Правая – поправому краюгрудины науровне IVмежреберья
Левая – на 2 смкнаружи отсрединно-ключичнойлинии на уровнеV межреберья
Верхняя – IIIребро по левомукраю грудины
Поперечникотносительнойтупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 11 см
Общий – 14 см
Ширина сосудистогопучка – во IIмежреберьесоставляет7 см
Конфигурациясердца – аортальная
Границы абсолютнойтупости сердца
Правая – полевому краюгрудины науровне IVмежреберья
Левая – на 1 смкнутри отсрединно-ключичнойлинии на уровнеV межреберья
Верхняя – Vребро по левомукраю грудины
Аускультация
Тоны – сердечныесокращенияритмичные, ЧСС66 в минуту
Аускультацияв первой точке– громкостьI и II тонаодинаковая.НаблюдаетсяослаблениеI тона. Расщепленияили раздвоенияI тона необнаружено.Дополнительныхтонов, шумовнет
Аускультацияво второй точке– громкостьI и II тонаодинаковая.НаблюдаетсяослаблениеII тона.Расщепленияили раздвоенияII тона необнаружено.Наблюдаетсясистолическийшум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводитсяна
сонные артерии, лучше выслушиваетсяна выдохе
Аускультацияв третьей точке– соотношениетонов правильное, так как IIтон больше Iв
2 раза. Ослабленияили усиленияII тона ненаблюдается.Расщепленияили раздвоенияII
тона не обнаружено.Шумов нет
Аускультацияв четвертойточке – соотношениетонов правильное, так как Iтон больше II
в 2 раза. Ослабленияили усиленияI тона ненаблюдается.Расщепленияили раздвоенияI
тона не обнаружено.Дополнительныхтонов, шумовнет
Аускультацияв пятой точке– громкостьI и IIтонов одинаковая.Шумов нет
Шум тренияперикардаотсутствует
Исследованиесосудов
Осмотр сосудов
При осмотрепульсациисонных артерий, капиллярногопульса Квинкене наблюдается
Пальпация
При пальпациисонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренныхи подколенныхартерий локальногорасширения, сужения и уплотненияне наблюдается.Стенка лучевойартерии эластичная, однородная.Пульс синхронный, одинаковыйна обеих лучевыхартериях, ритмичный,66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, равномерный, дефицита пульсанет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных иподколенныхартериях пульсациясохранена, одинаковаяна симметричныхартериях
Аускультация
При аускультациисонных и подключичныхартерий выслушиваются2 тона. При аускультациибедренныхартерий выслушивается1 тон. Двойноготона Траубеи двойного шумаДюрозье надбедреннымиартериями необнаружено
Артериальноедавление наплечевых артериях180/100 мм рт ст
Исследованиевен
При осмотрепульсации инабуханияшейных вен, расширениявен груднойклетки, брюшнойстенки и конечностейне наблюдается.Уплотненияи болезненностивен нет. Приаускультациина яремныхвенах шум волчкане определяется
Система органовпищеварения
Осмотр
Полость рта– язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковыйслой умеренновыражен, налета, трещин и язвнет, десны, мягкоеи твердое неборозового цвета, налета, геморрагиии изъязвленийнет
Живот – правильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, выбуханий ирисунка подкожныхвен нет. Пупокдиаметром 1 см, не выбухает.Расширениявен брюшнойстенки отсутствуют, венозный рисунокне выражен.Выбуханий ипульсации вправом подреберьенет, выбуханийв левом подреберьенет. Выбуханийв подложечнойобласти нет, видимая перистальтикаи антиперистальтикажелудка отсутствует.По ходу толстойкишки видимаяперистальтикаи антиперистальтикаотсутствует.Окружностьживота на уровнепупка 87 см
Пальпацияживота
Поверхностнаяпальпация –живот мягкий, безболезненный.Расхожденияпрямых мышцживота нет.Грыжевые кольцане пальпируются.Перитонеальныхсимптомов нет
Глубокая пальпация– сигмовиднаякишка цилиндрическойформы, с гладкойповерхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивнойподвижностью, не урчит припальпации.Слепая кишкацилиндрическойформы, с гладкойповерхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивнойподвижностью, урчит при пальпации.Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящаякишки, большаякривизна ипилорическийотдел желудкане пальпируютсяиз-за чрезмерногоразвитияподкожно-жировойклетчатки
Перкуссияживота
При перкуссиинад всей поверхностьюживота отмечаетсятимпаническийзвук. Свободнойили осумкованнойжидкости вбрюшной полостинет
Аускультацияживота
Выслушиваетсяперистальтикакишечника.Шумов со стороныбрюшной аортыи почечныхартерий нет.Шум трениябрюшины отсутствует
Печень и желчныйпузырь
Осмотр
Выпячиванийи ограничениядыхания в областиправого подреберьянет
Пальпация
Край печениострый, ровный, мягкий, безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные
Перкуссия
Верхняя границаабсолютнойтупости печени
По правойсрединно-ключичнойлинии – VIребро
Нижняя границаабсолютнойтупости печени
По правойсрединно-ключичнойлинии – по краюреберной дуги
По переднейсрединной линии– на расстоянии1/3 между пупкоми мечевиднымотростком
По левой ребернойдуге – VIIIребро
Размеры печенипо Курлову
По правойсрединно-ключичнойлинии – 9 см
По переднейсрединной линии– 8 см
По левой ребернойдуге – 7 см
Аускультация
Шум трениябрюшины в областиправого подреберьяотсутствует
Селезенка
Осмотр
Выпячиванийи ограничениядыхания в областилевого подреберьянет
Пальпация
Край селезенкиострый, безболезненный
Перкуссия
Продольныйразмер – 7 см
Поперечныйразмер – 5 см
Аускультация
Шум трениябрюшины в областилевого подреберьяотсутствует
Система органовмочеотделения
Мочеиспускание1500 мл в сутки.Полиурии, олигурии, дизурическихрасстройствнет
Осмотр
Поясничнаяобласть – гиперемиикожи и припухлостине наблюдаетсяНадлобковаяобласть –ограниченноговыбухания ненаблюдается
Пальпация
Почки и мочевойпузырь непальпируются
Перкуссия
Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.В надлобковойобласти отмечаетсятупой перкуторныйзвук
Лабораторныеисследования
Общий анализкрови
Гемоглобин128 г/л
Эритроциты4,8 млн/л
Лейкоциты 5,7тыс/л
Палочкоядерные1 %
Сегментоядерные53 %
Эозинофилы3 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 41 %
Моноциты 2 %
СОЭ 30 мм/ч
Биохимическийанализ крови
Общий белок67
АЛТ18, ACT 41
Креатинин 105
Билирубин 10,8
Холестерин6,59
Триглицериды2,43
К 4,78 Na 145,7 Са 1,2
Глюкоза 5,4
Общий анализмочи
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительнаяплотность 1008
Реакция щелочная
Лейкоциты 5,6
Белок – нет
Глюкоза – нет
ЭКГ
Ритмправильный, синусовый ЭОСгоризонтальная
Гипертрофиялевого желудочка, выраженныеизменениямиокарда вверхушечнойи боковой области
Обоснованиеклиническогодиагноза
Диагноз стенозустья аортыможно поставитьна основании
– жалоб на сжимающиеболи за грудиной, иррадиирующиев левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку прифизическойнагрузке
– наличия ванамнезе стенокардии, тахикардии, гипертоническойболезни
– при осмотре– выраженнаяпульсация вобласти верхушечноготолчка
– при перкуссии– смещениелевой границыотносительнойтупости кнаружи, увеличениепоперечникасердца за счетлевого компонента, аортальнаяконфигурациясердца
– при аускультации– ослаблениеI тона наверхушке, ослаблениеII тона нааорте, систолическийшум на аорте, который проводитсяна сонные артерии
– на ЭКГ признакигипертрофиилевого желудочка– ЭОС горизонтальная, увеличениевысоты зубцаR в отведенияхV5-V6, увеличениеглубины зубцаS в отведенияхV1-V2, расширениекомплекса QRSв отведенияхV5-V6, смещениесегмента STниже изолиниив отведенияхV5-V6
Диагноз гипертоническаяболезнь можнопоставить наосновании
– жалоб наголовокружениеи головные болив затылочнойобласти
– при пальпации– сильный, резистентныйверхушечныйтолчок
– при аускультации– ослаблениеI тона наверхушке
– при исследованиипульса – пульствердый, напряженный, медленный
– на ЭКГ признакигипертрофиилевого желудочка– ЭОС горизонтальная, увеличениевысоты зубцаR в отведенияхV5-V6, увеличениеглубины зубцаS в отведенияхV1-V2, расширениекомплекса QRSв отведенияхV5-V6, смещениесегмента STниже изолиниив отведенияхV5-V6