РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:Анемия Аддисона— Бирмера. Анемияпри раке желудка.Гипопластическаяанемия
2009
АнемияАддисона —Бирмера
Этиологияи патогенез.Развитие анемииАддисона —Бирмера связанос дефицитомгастромукопротеидаи нарушениемвследствиеэтого усвоениявитамина В12, вводимого спищей. В связис дефицитомцианокобаламинанарушаетсяпревращениефолиевой кислотыв фолиновую, что препятствуетсинтезу нуклеиновыхкислот. В результатеразвиваетсямегалобластическоекроветворениеи нарушаетсяфункция центральнойи периферическойнервной системы(дегенеративныеизмененияспинного мозга— фуникулярныймиелоз, демиелинизациянервных волокони др.). В основеуказанныхнарушений лежаттяжелые атрофическиеизменения вжелезистомэпителии желудка, причина которыхдо сих пор остаетсянеясной. Существуетмнение о значениииммунных механизмов, о чем свидетельствуетналичие в сывороткекрови больныханемией Аддисона— Бирмера антителпротив париетальныхклеток желудка, а в желудочномсоке — антителпротив гастромукопротеида.
Установлено, что в развитиинекоторых форммегалобластнойанемии играютроль генетическиефакторы. Описанааутосомно-рецессивнаянаследственнаяформа В12 дефицитнойанемии у детей, обусловленнаяотсутствиемв желудочномсоке гастромукопротеидапри нормальнойсекреции солянойкислоты и пепсина.
Клиника.Анемией Аддисона— Бирмера чашеболеют женщиныв возрасте50—60 лет. Заболеваниеначинаетсяисподволь.Больные жалуютсяна слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, сердцебиениеи одышку придвижениях. Унекоторыхбольных в клиническойкартине доминируютдиспепсическиеявления (отрыжка, тошнота, жжениев кончике языка, понос), реже —нарушениефункций нервнойсистемы (парестезии, похолоданиеконечностей, шаткость походки).
Объективно— бледностькожи (с лимонно-желтымоттенком), желтушностьсклер, одутловатостьлица, иногдаотечностьголеней и стопи, что почтизакономерно, болезненностьгрудины припоколачивании.Питание больныхсохраненовследствиеснижения жировогообмена. Температуратела во времярецидива повышаетсядо 38—39 °С.
Характерныизмененияпищеварительногоаппарата. Краяи кончик языкаобычно ярко-красногоцвета с наличиемтрещин и афтозныхизменений(глоссит). Позжесосочки языкаатрофируются, он становитсягладким («лакированным»).Диспепсическиеявления обусловленыразвитиемахилии вследствиеатрофии слизистойоболочки желудка.У половиныбольных увеличиваетсяпечень, у пятойчасти — селезенка.
Измененияфункции органовкровообращенияпроявляютсятахикардией, гипотензией, увеличениемсердца, глухостьютонов, систолическимшумом над верхушкойи над легочнымстволом, «шумомволчка» надяремными венами, а в тяжелыхслучаях —недостаточностьюкровообращения.В результатедистрофическихизменений вмиокарде наЭКГ определяетсянизкий вольтажзубцов и удлинениежелудочковогокомплекса; зубцы Τвовсех отведенияхснижаются.
Изменениясо сторонынервной системывозникаютпримерно в 50 %случаев. Характернопоражениезадних и боковыхстолбов спинногомозга (фуникулярныймиелоз), проявляющеесяпарестезиями, гипорефлексией, нарушениемглубокой иболевой чувствительности, а в тяжелыхслучаях — параплегиейи расстройствомфункции тазовыхорганов.
Приисследованиикрови определяетсявысокий цветовойпоказатель(1,2—1,5), выраженныймакро- и анизоцитозс наличиеммегалоцитови даже единичныхмегалобластов, а также резкийпойкилоцитоз.Нередко встречаютсяэритроцитыс остаткамиядер в видеколец Кеботаи телец Жолли.Число ретикулоцитовв большинствеслучаев снижено.Отмечаетсялейкопения, нейтропенияс гиперсегментациейядер нейтрофильныхгранулоцитов(6—8 сегментоввместо 8), относительныйлимфоци-тоз.Постояннымпризнакоманемии Аддисона— Бирмера являетсятакже тромбоцитопения.Количествобилирубинав крови обычноповышено засчет непрямойего фракциив связи с усиленнымгемолизоммегалобластови мегалоцитов, осмотическаястойкостькоторых снижена.
В пунктатекостного мозгаобнаруживаетсярезкая гиперплазияэлементовэритропоэза, появлениемегалобластов, количествокоторых в тяжелыхслучаях достигает60—80 % по отношениюко всем эритробластическимклетками (см, цв. вкл. рис. II, с. 480). Наряду сэтим отмечаетсязадержка созреваниягранулоцитови недостаточнаяотшнуровкатромбоцитов.
Течениезаболеванияхарактеризуетсяцикличностью.При резкойанемии возможнокоматозноесостояние.Однако с введениемв клиническуюпрактику препаратовпечени и особенноцианокобаламинатечение болезнистало болееблагоприятным, кроме случаевс явлениямифуникулярногомиелоза, обусловливающегораннюю инвалидностьбольных. С помощьюсовременныхметодов леченияможно предупреждатьрецидивы заболеванияи обеспечиватьбольному практическоевыздоровлениев течение многихлет. В связи сэтим термин«злокачественноемалокровие»лишен смысла.
Диагнозанемии Аддисона— Бирмера невызывает особыхзатруднений.Гиперхромныйхарактер анемии, мегалоцитоз, повышенныйгемолиз, изменениясо стороныпищевого каналаи нервной системы, стерналгия, данные исследованиякостномозговогопунктата —наиболее важныедиагностическиепризнаки анемииАддисона —Бирмера.
Дифференциальныйдиаг ноз проводятс симптоматическимиформами мегалобластнойанемии. Дляпоследниххарактерноналичие основногопатологическогопроцесса (глистнойинвазии, затяжногоэнтерита, агастриии т. д.) и отсутствиетипичного дляанемии Аддисона— Бирмераклиническогосимптомокомплексапоражения трехсистем: пищеварительной, нервной икроветворной.
Серьезныезатруднениямогут возникнутьпри дифференциациианемии Аддисона— Бирмера ссимптоматическоймегалобластнойанемией, возникающейпри раке желудка, а также с острымлейкозом —эритромиелозом, сопровождающимсяпоявлениемв периферическойкрови мегало-бластоидныхэлементов, представляющихсобой, по сути, малигнизированныелейкемическиеклетки, морфологическивесьма сходныес мегалобластами.Опорнымидифференциально-диагностическимикритериямив подобныхслучаях являютсярезультатырентгеноскопиижелудка, гастроскопиии исследованиякостномозговогопунктата (приостром эритромиелозев миелограммеопределяютсябластные клетки).
Лечение.Эффективнымсредствомлечения прианемии Аддисона— Бирмера являетсяцианокобаламин, действие которогонаправленона превращениепромегалобластовв эритробласты, т. е. переключениемегалобластическогокроветворенияна нормобластическое.Цианокобаламинвводят ежедневнопо 200—400 мкг подкожноили внутримышечно1 раз в день (втяжелых случаях2 раза) до появленияретикулоцитарногокриза, наступающегообычно на 4—6-йдень от началалечения. Затемдозу снижают(200 мкг через день)до наступлениягематологическойремиссии. Курслечения составляетв среднем 3—4недели. Введениефолиевой кислотыпри изолированномдефицитецианокобаламинане показано.При фуникулярноммиелозе разовыедозы цианокобаламинаувеличиваютдо 1000 мкг ежедневнов течение 10 днейв сочетаниис 5 % растворомпиридоксинагидрохлоридаи тиамина хлорида(по 1 мл), кальцияпантотенатом(0,05 г) и никотиновойкислотой (0,025 г)ежедневно. Прифуникулярноммиелозе эффективенкобамамид, который следуетвводить по 500—1000 мкг через деньнаряду с введениемцианокобаламина.
Приразвитии комыпоказано немедленноепереливаниеэритроцитноймассы по 150—300 млили цельнойкрови (по 250—500 мл)неоднократно(до выведениябольного изкоматозногосостояния) всочетании сударными дозамицианокобаламина(500 мкг 2 раза всутки).
Больныеанемией Аддисона— Бир мера впериоде ремиссиидолжны находитьсяна диспансерномучете. С цельюпрофилактикирецидивовнеобходимосистематическивводить цианокобаламин(200—400 мкг 1 — 2 разав месяц). Приинтеркуррентнойинфекции, психическойтравме, оперативныхвмешательствах, а также веснойи осенью (когдаучащаютсярецидивы заболевания)цианокобаламинвводят 1 раз внеделю. Наблюдениеза больнымипроводитсяпутем систематическогоисследованиякрови. Необходимапериодическаярентгеноскопияжелудка: иногдатечение анемииосложняетсяраком желудка.
Анемияпри раке желудка
Мегалобластнаяанемия при ракежелудка развиваетсявследствиепораженияопухолью желездна желудка, вырабатывающихгастромукопротеид, и часто сопровождаетсяметастазамиопухоли в костныймозг. Мегалобластнаяанемия при ракежелудка отличаетсяот классическойанемии Аддисона— Бирмера следующимипризнаками: прогрессирующимшсхуданием, неэффективностьюцианокобаламина, нерезкойвыраженностьюгиперхромно-мегалоцитарнойжартины крови, обычно преобладаниемэритробластов(нормоцитов)над мегалоцитами, мегалобластами, частым нейтрофильнымлейкоцитозомс лейкемоиднымсдвигом, а внекоторыхслучаях —гипертромбоцитозоми, как правило, отсутствиемпризнаковгипергемолиза.Решающимдиагностическимкритериемявляются данныерентгеноскопиижелудка иисследованияпунктата костногомозга, в которомнередко обнаруживаютраковые клетки.
Гипопластическая(апластическая)анемия
Гипо-и апластическаяанемия — этоанемия с непрерывнопрогрессирующимтечением, развивающаясяв результатеглубокогоугнетениякроветворения.
Этиология.Гипоплаетическаяанемия возникаетпод влияниемразличныхвнешних факторов, к которым относятсялекарственныесредства: амидопирин, цитостатическиепрепараты(миелосан, хлорбутин, цитозар, допан, тиофосфамид, бензотэф, меркаптопурини др.), антибиотики(левомицетин, стрептомицини др.); химическиевещества: бензол, бензин, мышьяк, тяжелые металлы(ртуть, зисмут); лучевая энергия(рентгеновскиелучи, радий, радиоизотопы); инфекционныепроцессы (сепсис, грипп, вирусныйгепатит, некоторыеформы туберкулеза).Различают такжегенуиннуюгипопластическуюанемию.
Патогенезгипопластическойанемии связанс токсическимвоздействиемпатогенныхфакторов накостно-мозговоекроветворение, а именно настволовуюклетку, недостаточностькоторой приводитк нарушениюпроцессовпролиферациии дифференциациивсех ростковкостного мозга.Не исключаетсявозможностьизменений науровне элементовстромы, составляющихмикроокружениестволовойклетки, а такжеподавлениекроветворенияиммуннымилимфоцитами.
С помощьюцитохимическихи ауторадиографическихисследованийвыявлены различныенарушенияметаболизмакроветворныхклеток кровии прежде всегообмена нуклеопротеидов.По-видимому, вследствиеэтих нарушенийкроветворныеклетки не могутусваиватьразличныегемопоэтическиевещества(цианокобаламин, железо, гемопоэтины), столь необходимыедля их дифференциациии пролиферации.Уровень этихвеществ в сывороткекрови при гипо-и апластическойанемии повышен.Наблюдаетсятакже отложениежелезосодержащегопигмента вразличныхорганах и тканях(печени, селезенке, костном мозге, коже и др.). Причинамигемосидерозаявляются нарушениегемоглобинообразования, угнетениеэритропоэзаи усиленноеразрушениекачественнонеполноценныхэритроцитов.Предполагаетсятакже возможностьболее интенсивногопоступленияжелеза в клеточныеэлементы органови тканей ввидунарушения вних метаболическихпроцессов.Определеннуюроль играюти частые гемотрансфузии.
В развитиизаболеваниярешающая роль, по-видимому, принадлежитиммунным иэндокринно-обменнымсдвигам. Имеютсяданные, подтверждающиепатогенетическуюроль нарушенияфункциональногосостояниягипофизарно-надпочечниковойсистемы и селезенки, оказывающейизвращенное, тормозящеевлияние накроветворение.
Клиника.Гипопластическая(апластическая)анемия встречаетсяпреимущественнов молодом исреднем возрасте.Заболеваниеначинаетсяс появленияобщей слабости, головокружения, головной боли, шума в ушах. Внекоторыхслучаях отмечаемсяострое начало, характеризующеесяобщей адинамией, болью в костях, геморрагическимипроявлениями(носовые, десневые, маточные, почечные, желудочно-кишечныеи другие кровотечения).В патогенезекровоточивостииграют рольнарушения всистеме свертываниякрови, в основномв первой еефазе, в сторонугипокоагуляциивследствиетромбоцитопении, а также повышениепроницаемостии снижениерезистентностистенки сосудов.
Отмечаетсярезкая бледностькожи и слизистыхоболочек скровоизлияниями, при наличиигемолитическогокомпонента— желтушность.В большинствеслучаев наблюдаютсяизменения состороны органовкровообращения: тахикардия, расширениеграниц сердца, глухость тонов, систолическийшум над верхушкойи основаниемсердца, снижениеартериальногодавления.Периферическиелимфоузлы, печень и селезенкане увеличены.Температуратела в большинствеслучаев нормальная, повышение ееобычно связанос присоединениемвторичнойинфекции.
Картинакрови характеризуетсяпанцитопенией.Типичны выраженнаяанемия (нормохромная, арегенераторная), лейкопенияза счет нейтропениии резкая тромбоцитопенияс появлениемряда положительныхтестов (удлинениевремени кровотечения, положительныйсимптом жгута, ослаблениеили отсутствиеретракциикровяногосгустка). Припарциальнойгипопластическойанемии количествотромбоцитовнормальное.
Приисследованиикостного мозгапри гипопластическойанемии отмечаетсяуменьшениеобщего количестваядерных элементовпунктата снарушениемих созреванияна разных стадияхразвития. Приапластическойанемии развиваетсяпрогрессирующееопустошениекостного мозга— панмиелофтиз.Микроскопическив этом случаеобнаруживаютлишь единичныекостномозговыеэлементы, средикоторых превалируютлимфоидные, плазматические, жировые клеткии макрофаги.В препаратах, полученныхпри трепанобиопсии, наблюдаетсязамещениемиелоиднойткани жировой.
Дифференциальныйдиагноз проводятс алейкемическимлейкозом. Решающеедиагностическоезначение имеютрезультатыпункции грудиныи трепанобиопсииподвздошнойкости. При лейкозеотмечаетсялейкознаяметаплазиякостного мозга, при гипопластическойанемии — опустошениеего.
Гипопластическаяанемия, протекающаяс геморрагическимиявлениями, нередко симулируетболезнь Верльгофа.Дифференциальнаядиагностикамежду нимипроводитсяглавным образомна основаниихарактераанемии и картиныкостномозговогокроветворения.Если при болезниВерльгофастепень анемииадекватнаинтенсивностикровопотери, то при гипопластическойанемии такойадекватностинет. Наряду сэтим для болезниВерльгофахарактерноповышенноесодержаниемегакариоцитовв пунктатекостного мозга, тогда как пригипопластическойанемии они либоотсутствуют, либо содержаниеих резко сниженои отмечаетсяугнетениедругих ростковкостного мозга.Исследованиекостного мозгаиграет ведущуюроль и в дифференциальнойдиагностикегипопластическойанемии, протекающейс гемолитическимкомпонентом, с болезньюМаркиафавы— Микели.
Течение.По особенностямклиническоготечения различаютследующиеварианты гипо-и апластическойанемии: оструюи подоструюапластическуюанемию, подоструюи хроническуюгипопластическую, хроническуюгипопластическуюанемию с гемолитическимкомпонентоми парциальнуюгипопластическуюанемию с сохраненнымтромбоцитопоэзом.
Длительностьжизни больныхгипопластическойанемией колеблетсяот 2 до 10 лет иболее. Апластическаяанемия отличаетсявысокой летальностью.Причиной смертиобычно являютсяприсоединяющиесявоспалительныепроцессы илинедостаточностьсердца, обусловленнаярезкой анемизацией.Наблюдаютсятакже кровоизлиянияв жизненноважные органы(в частности, в мозг).
Однимиз критериевпри определениипрогноза заболеванияможет служитьтест колониеобразованиякостного мозга.При величинахКОЕк (колониеобразующаяединица костногомозга) выше20-105 ядерныхклеток прогнозблагоприятный, более низкиепоказателиуказывают нанеблагоприятныйпрогноз (аплазиякостного мозга).Неблагоприятнымпризнакомявляется такжеуменьшениеколичестватромбоцитовниже 10 17л и нейтрофильныхгранулоцитовниже 0,2 Г/л.
Лечение.В комплекснойтерапии гипопластическойанемии доминирующуюроль играютгемотрансфузии.При выраженномгеморрагическомсиндроме предпочтениеотдается повторнымтрансфузиямсвежецитратнойкрови или кровинебольшихсроков хранения(до 5 суток), сохраняющейгемостатическиесвойства, воднократнойдозе 250—500 мл. Приумереннойкровоточивостис целью полученияв основномантианемическогоэффекта лучшеприменятьэритроцитнуюмассу по 150—300 мл.Больным сгемолитическимкомпонентомпоказаны переливанияотмытых эритроцитов.
Гемотрансфузиипроводят 1 — 2раза в неделю, а при необходимости—чаще. Лейкоцитнуюи тромбоцитнуюмассу назначаютпри резкомснижении количествалейкоцитови тромбоцитов, появлениигнойно-септическихпроцессов исильногокровотечения.
/>
/>
Приэтом следуетпомнить о возможнойсенсибилизацииреципиентаантигенамивведенныхлейкоцитови тромбоцитов, особенно приповторныхпереливаниях.Поэтому надостремитьсяподбиратьтрансфузионныесреды с учетомсовместимостипо системе HLA.
Гемотерапиюследует сочетатьс введениемкомплексавитаминовгруппы В какрегуляторови стимуляторовэритропоэза.
Широкоприменяют, особенно привыраженнойкровоточивостии гемолитическомсиндроме, кортикостероиды, которые вводятв течение 2—3недель в большихдозах (преднизолон—1—1,5 мг/кг) с последующимпереходом наподдерживающиедозы (15—20 мг).Продолжительностьлечения кортикостероидамистрого индивидуальна(от 3—4 недельдо 2— 3 месяцев)и зависит оттечения заболевания.Применяют такжеанаболическиестероиды(метандростенолон— неробол, ретаболили др.) на протяжении4—6—8 недель; андрогены (5 %масляный раствортестостеронапропионатапо 1 мл 1 раз в день)в течение несколькихмесяцев. Сгемостатическойцелью назначаюткровоостанавливающиеи сосудоукрепляющиесредства(аскорбиновую, аминокапроновуюкислоту, аскорутин, дицинон, препаратыкальция и др.).В связи с наличиемгемосидерозаназначаютдесферал по500 мг 1 — 2 раза вдень внутримышечно.
Вслучае неэффективностиконсервативнойтерапии показанытрансплантациядонорского(аллогенного)костного мозгаи спленэктомия, более эффективныев сочетаниидруг с другом.Удаление селезенкикак иммунногооргана способствуетлучшему приживлениюкостного мозга.После операцииснимаетсяпатологическоевлияние селезенкина гемопоэз, чем объясняетсяположительныйэффект спленэктомии.
Благодарякомплекснойтерапии пригипопластическойанемии в настоящеевремя удаетсядостигнутьдлительныхремиссий иснизить смертность.Однако приапластическойанемии применениевышеуказанныхлечебных мероприятийнеэффективно.
Профилактикагипо- и апластическойанемии заключаетсяв строгом соблюдениитехники безопасностина производстве, связанном своздействиемна организмвредных факторов(рентгеновскихлучей, бензолаи др.). Работникипромышленныхпредприятий, где имеютсяопределенныепрофессиональныевредности, влияющие нагемопоэз (красители, пары ртути, бензин, бензоли т. п.), нуждаютсяв систематическомгематологическомконтроле неменее двух разв год. Необходимотакже ограничитьбесконтрольноеупотреблениелекарственныхсредств, обладающихцитопеническимдействием. Впроцесселекарственной, рентгено- ирадиотерапииследует проводитьсистематическийконтроль засоставом крови(не реже одногораза в неделю).Больные гипопластическойанемией подлежатпостоянномудиспансерномунаблюдению.
Использованнаялитература
1.Внутренниеболезни /Под. ред. проф.Г. И. Бурчинского.―4-е изд., перераб.и доп. ―К.: Вища шк. Головноеизд-во, 2000. ―656 с.