Ижевская Государственная Медицинская Академия.
Кафедраобщей и клинической фармакологии.
Рефератпропущенной лекции на тему:
Антиангинальныесредства.
Исполнитель:Студентка 313 гр. Стом.факультета
ДуброваА.С.
Ижевск,2002.
Оглавление:
1. Введение.
2. Средства, понижающие потребность миокарда вкислороде и улучшающие его кровоснабжение.
3. Средства, понижающие потребность миокарда вкислороде.
4. Средства, повышающие доставку кислорода кмиокарду.
5. Средства, применяемые при инфаркте миокарда.
6. Сравнительная характеристика средств,применяемых для купирования и профилактики приступов стенокардии.
7. Литература.
1. Введение.
Антиангинальные препараты используют для лечения и профилактикитяжелого заболевания сердечно-сосудистой системы – ишемической болезни сердца(ИБС) и её осложнений (инфаркт миокарда).
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) (синоним “коронарная болезнь сердца”)происходит от термина “ишемия” — задерживать, останавливать кровь. В результатенедостаточного поступления крови в клетках сердечной мышцы нарушаютсяметаболические процессы, энергообразование, снижается сократительная функциямиокарда в зоне ишемии, появляется боль. Первый документально зафиксированныйслучай проявления ИБС в 1870 году был расценен, как медицинский курьёз. К 1952году это заболевание уже одно из самых распространённых среди заболеванийсердечно-сосудистой системы.
Боль — самое яркое клиническое проявление ишемии миокарда, ее ещеназывают ангинозной. Основной патогенетический механизм ангинозной боли — превышение потребности миокарда в кислороде над возможностями его доставки.Чаще всего доставка ограничивается из-за сужения просвета артерий, питающихсердечную мышцу, атеросклеротическими бляшками или из-за спазма артерий. Взависимости от тяжести и длительности ишемия может свестись к стенокардии,когда процесс выражается болевым ангинозным приступом (angina pectoris), либо вболее тяжелом случае привести к гибели части сердечной мышцы, то есть развитиюинфаркта миокарда или наступлению внезапной коронарной смерти. Кроме названныхформ ИБС может проявляться различными нарушениями сердечного ритма,недостаточностью кровообращения, при которых болевые ощущения уходят на второйплан.
Ангинозной боли свойственны четкие клинические особенности, позволяющиепри правильном сборе анамнеза распознать ее по рассказу больного. Рекомендуетсяпри расспросе выяснить такие моменты: 1) характер болевых ощущений; 2)локализацию; 3) условия возникновения; 4) продолжительность болевых ощущений;5) иррадиацию.
СТЕНОКАРДИИ присущи сжимающие, давящие или жгучие боли, локализующиесяв загрудинной или предсердечной области слева от грудины, возникающие прифизической нагрузке или эмоциональном напряжении, продолжающиеся 2-3, но неболее 10-15 мин и исчезающие с уменьшением нагрузки или прекращением ее.Наиболее часто встречающаяся иррадиация — левая рука по ульнарному краю кмизинцу, левая лопатка, нижняя челюсть.
Специфична для стенокардии зависимость толерантности к физическойнагрузке от погоды и времени суток. В холодную ветреную погоду больной безостановки может пройти, как правило, значительно меньшее расстояние, чем втеплый день. Наиболее трудны для пациента утренние часы и дорога из дома наработу.
Структурно приступ стенокардии характеризуется постепенным нарастаниемболи и быстрым ее прекращением. В начале заболевания больные, описывая своиощущения в момент приступа стенокардии, чаще говорят не столько о боли, сколькоо чувстве дискомфорта в груди (тяжести, давлении или стеснении). При попыткеописать эти ощущения больные прикладывают руку, сжатую в кулак, к областигрудины, выражая этим жестом гораздо больше, чем словами. Отсюда названиесимптома — “сжатый кулак”.
При атипичном течении стенокардии вместо болевых ощущений пациент можетжаловаться на одышку или удушье, изжогу или приступы слабости в левой руке.Правильно эти ощущения можно интерпретировать, если учитывать, что упомянутыеприступы индуцируются теми же факторами и возникают при тех же условиях, вкоторых развиваются и болевые приступы. Ценным диагностическим подспорьемявляется характер изменения этих ощущений в ответ на прием нитроглицерина, каксамого распространённого средства используемого при данной патологии. Если онибыстро проходят после приема нитроглицерина, то их следует расценивать какэквивалент стенокардических проявлений.
ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) — ишемическое поражение (некроз) сердечной мышцы,обусловленное острым нарушением коронарного кровообращения в основномвследствие тромбоза одной из коронарных артерий. В соответствии с современнымипредставлениями, образование тромба инициируется
разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки,нарушением целостности эндотелия с последующей адгезией в месте повреждениятромбоцитов и формированием тромбоцитарной “пробки”. Последующие наслоенияэритроцитов, фибрина и вновь тромбоцитов в результате фибрининдуцируемойагрегации пластинок обеспечивают быстрый рост пристеночного тромба и полнуюокклюзию просвета артерии с формированием некроза. В настоящее время нетнеопровержимых доказательств роли спазма коронарных артерий в развитии ИМ.Однако длительный спазм, повреждая целостность эндотелия атеросклеротическойбляшки и затрудняя кровоток, способствует процессу тромбообразования вкоронарной артерии. Процесс необратимой деструкции с гибелью клеток начинаетсячерез 20-40 мин от момента окклюзии коронарной артерии. Ишемические изменения,а затем и инфаркт развиваются в первую очередь в субэндокардиальном отделемиокарда и распространяются кнаружи, в конце концов становясь трансмуральными.При этом первоначально нарушается функция диастолического расслаблениямиокардиальных волокон, затем снижается систолическая сократительнаяактивность. Вслед за этим возникают признаки ишемии на ЭКГ и, наконец,клинические проявления.
Описанная цепь последовательных событий, происходящих в результатекоронарной окклюзии, получила название “ишемический каскад”.
В путях коррекции данной патологии можно выделить два основных пути:
1. Терапевтический(медикаментозные лечение и профилактика).
2. Хирургический.
Коронарная недостаточность возникает при несоответствии междупотребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Отсюда следует дваосновных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должнылибо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде,либо повышать кровоснабжение сердца.
При детальном рассмотрении можно выделить четыре пути ликвидации ишемиимиокарда.
1. Снижение сопротивления коронарных сосудов.
2. Уменьшение потребности миокарда в кислороде засчёт снижения его сократительнойактивности.
3. Переключение с аэробного на анаэробный путьполучения энергии.
Воздействие на процессы микроциркуляции вмиокарде, перераспределение кровотока от субэпикарда к субэндокарду.
Все препараты используемые при ИБС можноразделить на группы:
1. Средства, понижающиепотребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:
· Органические нитраты.
· Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция).
· Разные средства.
2. Средства, понижающиепотребность миокарда в кислороде.
3. Средства, повышающиедоставку кислорода к миокарду:
· Коронарорасширяющие средства миотропного действия.
· Средства, рефлекторного дейставия, устраняющие коронароспазмы.
4. Средства, применяемые при инфаркте миокарда.
2. Средства,понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение.
Эта группа средств включает органические нитраты, блокаторы кальциевыхканалов и амиодарон.
К препаратам группы органических нитратов относится нитроглицерин.
НИТРОГЛИЦЕРИН (Nitroglycerinum) .
Вхимическом отношении нитроглицерин является тринитратом глицерина. Cинонимы:Angibid, Anginine [один из синонимов пармидина], Angiolingual, Angised,Angorin, Glyceryl trinitrate, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol,Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell, Trinitrin,Trinitroglycerol, Trinitrol и др.
Бесцветнаямаслообразная жидкость. Плохо растворим в воде, хорошо — в спирте, эфире,хлороформе.
Дляприменения в медицинской практике нитроглицерин выпускается в виде готовыхлекарственных форм: а) раствор нитроглицерина 1% (Solutio Nitroglусеrini 1% илиNitrogliсеrinum solutum); 1% раствор нитроглицерина в спирте; прозрачнаябесцветная жидкость; б) таблетки нитроглицерина (Тabulettае Nitroglycerini),содержащие по 0,0005г (0, 5 мг) нитроглицерина, что соответствует примерно 3каплям 1% раствора; в) раствор нитроглицерина 1% в масле в капсулах (SolutioNitroglycerini 1% оleosa in capsulis), содержащих по 0,5 мг или 1 мгнитроглицерина.
Этилекарственные формы применяют преимущественно для купирования острых приступовстенокардии. Для предупреждения приступов главным образом назначают препаратыпролонгированного действия (см. ниже).
Длявнутривенного введения выпускается специальная лекарственная форманитроглицерина.
Нитроглицерин легко всасывается слизистымиоболочками и кожей, но плохо — из желудочно-кишечного тракта, поэтому онзначительно эффективнее при сублингвальном применении.
Присублингвальном приеме (в виде раствора, таблеток или капсул), нитроглицеринбыстро проникает в кровь. Эффект наступает через 1 — 2 мин и продолжается 20 — 30 мин. При нанесении на слизистые оболочки в составе полимерных пленок,нитроглицерин всасывается медленнее, но действует более продолжительно. Ещемедленнее всасывается и длительнее действует нитроглицерин при приеме внутрь ввиде специальных лекарственных форм (см. Нитрогранулонг, Сустак и др.). Привнутривенном введении эффект развивается быстро.
Взависимости от лекарственной формы и способа применения, нитроглицерин и егоготовые лекарственные формы назначают для купирования или предупрежденияприступов стенокардии.
Применяютнитроглицерин также при левожелудочковой недостаточности, в том числе приинфаркте миокарда, иногда — при эмболии центральной артерии сетчатки глаза.
Нитроглицерин оказывает угнетающее действие на симпатический тонуссосудов, оказывает влияние на сосудистый компонент боли. Наряду со снижениемсопротивления коронарных и периферических сосудов, нитроглицерин уменьшаетвенозный возврат крови к сердцу, способствует перераспределению кровотока вмиокарде в пользу очага ишемии и уменьшению при инфаркте миокарда очаговишемического поражения, усиливает инотропную функцию миокарда. Как и другиеорганические нитраты, нитроглицерин улучшает метаболические процессы вмиокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде.
Внастоящее время 1% (спиртовой) раствор нитроглицерина для сублингвальногоприменения используют редко. Чаще применяют таблетки или капсулы. Приприменении 1% раствора наносят 1 — 2 капли под язык или смачивают 2 — 3 капляминебольшой кусок сахара и держат его во рту (под языком), не проглатывая, дополного всасывания.
Таблетки(1/2 — 1 таблетку) помещают под язык и не проглатывают (держат во рту также дополного всасывания).
Высшие дозы 1% раствора нитроглицерина длявзрослых: разовая 4 капли, суточная 16 капель (соответственно 1, 5 таблеткиразовая и 6 таблеток суточная).
Капсулытоже держат под языком до полного рассасывания, однако для ускорения эффектаможно раздавить капсулу зубами.
Частота идлительность применения капель, таблеток и капсул зависит от частоты,интенсивности приступов стенокардии, эффективности и переносимости. Обычнопосле купирования приступов переходят на прием препаратов пролонгированногодействия. При нерезко выраженных спазмах иногда назначают нитроглицерин (1 — 2%спиртовой раствор) внутрь в смеси с ментолом или валидолом, настойкой ландыша,красавки («Капли Вотчала»).
В практикенеотложной и скорой помощи (при инфаркте миокарда, острой сердечнойнедостаточности) назначают нитроглицерин внутривенно. До начала внутривенноговведения дают по 1 — 2 таблетки сублингвально через каждые 5 — 10 мин.
Приприменении нитроглицерина (и других нитратов) в разных лекарственных формахследует учитывать, что непрерывный длительный их прием приводит к развитиютолерантности, когда для достижения предшествующего антиангинального игемодинамического эффекта, требуется увеличение дозы, а иногда и частотыприемов.
Развитиетолерантности к органическим нитратам связано, по-видимому, с постепеннымснижением активности цГМФ и уменьшением образования NО.
Посколькубольным обычно приходится весьма длительно пользоваться нитратами, необходимопостоянно контролировать эффективность терапии, тщательно регулировать дозы,при необходимости их увеличивая, временно (на несколько дней) отменять приемэтих препаратов и заменять их антиангинальными препаратами других групп.
Приприменении препаратов нитроглицерина часто возникает преходящая головная боль,возможны головокружения, понижение АД (особенно при вертикальном положении), апри передозировке — ортостатический коллапс.
Противопоказания: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепноедавление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы свысоким внутриглазным давлением. При открытоугольной глаукоме нитроглицерин непротивопоказан.
Формывыпуска: 1% раствор нитроглицерина в спирте в склянках по 5 мл; таблетки,содержащие по 0,0005 г (0, 5 мг) нитроглицерина, в стеклянных трубках по 40штук; 1% раствор в масле в капсулах (шарообразной формы, красного цвета) по 0,5 и 1 мг в упаковке по 20 штук, а также инъекционные лекарственные формы ипрепараты пролонгированного действия.
Хранение:список Б; 1% раствор — в хорошо укупоренных склянках в прохладном, защищенномот света месте, вдали от огня; таблетки — в защищенном от света месте; капсулы- в сухом, прохладном, защищенном от света месте, вдали от огня. При работе снитроглицерином следует соблюдать осторожность, так как может произойти взрыв,если значительное количество будет пролито и спирт испарится.
Следуетостерегаться попадания растворов нитроглицерина на кожу, так как препарат можетвсосаться и вызвать головную боль.
К нитратам длительного действия относят такженитросорбит, эринит и некоторые другие. Эффективность этих препаратов несколькониже, чем прологированных препаратов нитроглицерина. При приёме внутрь действие их развиваетсяпримерно через 30 минут и продолжается 1-4 часа.
К блокаторам кальциевых каналов L-типаотносится, нифедипин, верапамил, дилтиазем и др. препараты.
НИФЕДИПИН(Nifedipinе). 2,6-Диметил-4-(2'-нитрофенил)-1, 4-дигидропиридин-'З,5дикарбоновой кислоты диметиловый эфир.
Синонимы:Адалат, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифангин, Нифекард, Аdаlat, Аdarat,Саlcigard, Соrdafen, Соrdipin, Соrinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Рrocardiaи др.
Соответствующий отечественный препарат — фенигидин (Рhenyhydinum;Рhenigidin, Рhenihidin). Желтый кристаллический порошок. Практическинерастворим в воде, трудно растворим в спирте.
Нифедипин(фенигидин) является основным представителем антагонистов ионов кальция — производных 1, 4-дигидропиридина.
Препарат обладает антиадренергическойактивностью. Ранее полагали, что его терапевтическое действие обусловленоослаблением симпатических импульсов, поступающих к кровеносным сосудам, сердцуи другим органам. В настоящее время его относят к антагонистам ионов кальция, ион является одним из основных препаратов этой группы.
Вызывает расширение коронарных сосудовсердца и увеличивает коронарный кровоток; понижает потребность сердца вкислороде. При ишемических процессах в миокарде препарат способствуетуменьшению диспропорции между потребностью и снабжением сердца кислородом какпутем увеличения кровоснабжения, так и лучшей утилизацией и более экономнымрасходованием доставляемого кислорода.
Препаратуменьшает сократимость миокарда, но в связи с расширением периферическихсосудов и уменьшением сосудистого сопротивления, сердечный выброс существенноне меняется. Препарат подавляет агрегацию тромбоцитов.
Оказываетотрицательное инотропное действие, уменьшает потребность миокарда в кислороде.В отличие от верапамила не оказывает угнетающего влияния на проводящую системусердца и обладает слабой антиаритмической активностью. По сравнению сверапамилом сильнее уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и болеезначительно снижает АД.
Препаратбыстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в плазме кровинаблюдается через 1/2 — 1 ч после приема. Имеет короткий период полувыведения — 2 — 4 ч. Около 80 % выводится почками в виде неактивных метаболитов, около 15 %- с калом. Установлено, что при длительном приеме (2 — 3 мес) развиваетсятолерантность (в отличие от верапамила) к действию препарата.
Применяютнифедипин (фенигидин) в качестве антиангинального средства при ИБС с приступамистенокардии, для снижения АД при различных видах гипертензии, включая почечнуюгипертензию. Имеются указания, что нифедипин (и верапамил) при нефрогеннойгипертензии замедляет прогрессирование почечной недостаточности.
Применяюттакже в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. Ранеесчитали, что нифедипин и другие антагонисты ионов кальция не показаны присердечной недостаточности из-за отрицательного инотропного эффекта. В последнеевремя установлено, что все эти препараты благодаря периферическомувазодилататорному действию улучшают функцию сердца и способствуют уменьшениюего размеров при хронической сердечной недостаточности. Наблюдается такжеснижение давления в легочной артерии. Однако не следует исключать возможностьотрицательного инотропного действия нифедипина, необходимо проявлятьосторожность при выраженной сердечной недостаточности. В самое последнее времяпоявились сообщения о нецелесообразности применения нифедипина при артериальнойгипертензии, в связи с увеличением риска развития инфаркта миокарда, а также свозможностью увеличения риска летальных исходов у больных ишемической болезньюсердца при длительном применении иденфата.
Касаетсяэто в основном применения «обычного» нифедипина (короткого действия),но не его пролонгированных лекарственных форм и дигидропиридинов длительногодействия (например, амлодипина). Вопрос этот, однако, остается дискуссионным.
Имеются данные о положительном влияниинифедипина на церебральную гемодинамику, его эффективности при болезни Рейно. Убольных бронхиальной астмой значительного бронхорасширяющего действия неотмечено, но препарат может применяться в сочетании с другими бронхорасширяющимисредствами (симпатомиметиками) для поддерживающей терапии.
Принимаютнифедипин (фенигидин) внутрь (независимо от времени приема пищи) по 0, 01 — 0,03 г (10 — З0 мг) 3 — 4 раза в день (до 120 мг в сутки). Длительность лечения 1- 2 мес и более.
Длякупирования гипертоничсского криза (а иногда при приступах стенокардии)применяют препарат сублингвально. Таблетку (1О мг) помещают под язык. Дляускорения эффекта таблетку фенигидина разжевывают и держат, не проглатывая, подязыком. При этом способе, больные в течение 30 — 60 мин должны находиться вположении лежа. При необходимости через 20 — 30 мин повторяют прием препарата;иногда увеличивают дозу до 20 — 30 мг. После купирования приступов переходят напероральное применение.
Новейшиерезультаты позволяют считать сублингвальное применение нифедипинанецелесообразным, в связи с увеличением риска проявлений побочных эффектовдействия, при быстром повышении «пика» концентрации препарата вкрови. Фенигидин (нифедипин) обычно хорошо переносится. Однако относительночасто наблюдаются покраснение лица и кожи верхней части туловища, головнаяболь, вероятно, связанная со снижением тонуса церебральных сосудов мозга(главным образом емкостных) и их растяжением вследствие увеличения притока кровипо артериовенозным анастомозам. В этих случаях, дозу уменьшают или препаратпринимают после еды.
Возможнытакже сердцебиение, тошнота, головокружение, отек нижних конечностей,гипотензия, сонливость. Противопоказания: тяжелые формы сердечной недостаточности,синдром слабости синусного узла, выраженная артериальная гипотензия. Приумеренной гипотензии назначают препарат в уменьшенных дозах (0, 01 г 3 раза вдень) под обязательным контролем АД.
К группе разных средств, обладающих антиангинальной активностьюотносится амиодарон.
Амиодарон является основным представителем антиаритмических препаратовIII группы. Первоначально амиодарон был предложен в качествекоронарорасширяющего (антиангинального) средства для лечения хронических формИБС. В дальнейшем были выявлены его антиаритмические свойства и в настоящеевремя его широко применяют в качестве высокоэффективного антиаритмическогопрепарата. Однако как антиангинальное средство амиодарон значения не потерял.
Антиангинальное действие амиодарона обусловлено частично егоспазмолитическим (сосудорасширяющим) и антиадренергическим действием. Оноказывает тормозящее влияние на a и b -адренорецепторы сердечно-сосудистойсистемы, не вызывая полной их блокады. Вместе с тем он повышает тонуссимпатической нервной системы. Препарат уменьшает сопротивление коронарныхсосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает сердечные сокращения,уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличениюэнергетических резервов миокарда (увеличивает содержание креатининсульфата,аденозина и гликогена). Он несколько понижает периферическое сосудистоесопротивление и системное АД.
3. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.
Основнымипредставителями этой группы являются и даже может несколько ухудшиьться. Таким образом, возникший при стенокардиидисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой устраняется за счёт снижения потребностимиокарда в кислороде. Определённоефрмакотерапевтическое значение имеет также влияние
Длялечения стенокардии используют 1-адреноблокаторы (талинолол, метопролол,атенолол. Весьма целесообразно применение
ТАЛИНОЛОЛ (Таlinololum)*.(#)-1-[пара(3-трет-Бутиламино-2-оксипропокси)-фенил]-3-циклогексилмочевина, или1-[4-(3-циклогексилуреидо)-фенокси]-2-окси-3-трет-бутиламинопропан.
Синонимы: Корданум, Соrdanum.
Кардиоселективный b-адреноблокатор. Оказываетумеренное отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце, не влияетна b-адренорецепторы бронхов. Обладает гипотензивным действием, не вызываяортостатической гипотензии. Оказывает антиаритмическое действие при синусовойтахикардии и при суправентрикулярных и желудочковых нарушениях ритма.Назначаютпри стенокардии, артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма(суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия,трепетание и мерцание предсердий, желудочковая тахикардия) .
Принимают внутрь, начиная с 0, 05 г (1 драже)3 раза в день. При необходимости увеличивают дозу до 2 драже 3 раза в день.Максимальная суточная доза 400 — 6ОО мг.
Возможные побочные явления: чувство жара,головокружение, тошнота, рвота. Противопоказания такие же, как для других b-адреноблокаторов. Следует соблюдать осторожность при назначении препаратабеременным.
4. Средства, повышающие доставкукислорода к миокарду.
Эта группа включает препараты, расширяющиекоронарные сосуды или устраняющие коронароспазмы. Механизмы их действияразличны. Они могут быть непосредственно связанны с влиянием на гладкие мышцысосудов либо опосредованы через гуморальные или нейрогенные влияния.
А)Коронарорасширяющие средства миотропного действия. К этой группе препаратов относитсядипиридамол.
ДИПИРИДАМОЛ (Dipyridamolum). 2, 6-Бис-[бис-(b-оксиэтил)-амино]-4, 8-ди-N-пиперидино-пиримидо (5, 4-d) пиримидин.
Синонимы: Курантил, Персантин, Anginal,Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vadinar, Viscorи др.Желтый кристаллическийпорошок. Трудно растворим в воде.
Дипиридамолбыл первоначально предложен в качестве коронарорасширяющего (антиангинального)средства. По экспериментальным данным, препарат расширяет коронарные сосуды,увеличивает объемную скорость коронарного кровотока, улучшает снабжениемиокарда кислородом. Повышает толерантность миокарда к гипоксии. При нарушениикровообращения в основных коронарных сосудах, препарат способствует улучшениюкровообращения в коллатеральной сосудистой сети. Под его влиянием уменьшаетсятакже общее периферическое сопротивление, несколько понижается системное АД,улучшается мозговое кровообращение.
В механизмесосудорасширяющего действия дипиридамола существенную роль играет усилениеобразования аденозина, одного из участников ауторегуляции коронарногокровотока. Дипиридамол является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы — фермента, расщепляющего аденозин. Важной особенностью дипиридамола можноназвать его способность тормозить агрегацию тромбоцитов и препятствоватьобразованию тромбов в сосудах. По-видимому, препарат стимулирует биосинтезпростациклина и тормозит синтез тромбоксанов.
Каккоронарорасширяющае средство дипиридамол имеет в настоящее время ограниченноеприменение. Используется иногда при хронической ишемической болезни сердца.
Принимаютвнутрь (натощак за 1 ч до еды) по 0, 025 — 0, 05 г (1 — 2 драже по 0, 025 г) 3раза в день. В более тяжелых случаях по 0, 225 г (225 мг — 3 драже по 0, 075 г)в сутки в 3 приема. Курс лечения продолжается от нескольких недель донескольких месяцев. В основномприменяют как антиагрегационное средство для предупреждения послеоперационныхтромбозов, при инфаркте миокарда, нарушениях мозгового кровообращения. Имеютсяданные об улучшении под влиянием дипиридамола реологических показателей ифункции почек у больных хроническим гломерулонефритом.
Дипиридамолвоздействует на метаболизм арахидоновой кислоты и способствует увеличениюпродукции простациклина в стенках сосудов. По антиагрегационной активностидипиридамол уступает тиклопидину, близок к ацетилсалициловой кислоте. Вместе стем он лучше переносится, чем ацетилсалициловая кислота, не оказываетульцерогенного действия.
Б) Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы.
Таким препаратом является валидол.
ВАЛИДОЛ (Vаlidоlum).
Растворментола 25 % в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Прозрачная маслянистаябесцветная жидкость с запахом ментола. Очень легко растворим в спирте.Практически нерастворим в воде.
По действиюблизок к ментолу. Оказывает успокаивающее влияние на центральную нервнуюсистему, обладает так же умеренным рефлекторным сосудорасширяющим действием,действуя на рецеторы слизистой оболочки полости рта.
Принимают по4 — 5 капель при легких приступах стенокардии, неврозах, истерии, а также какпротиворвотное средство при морской и воздушной болезни. Наносят на кусочексахара и держат во рту до полного рассасывания. Выпускается также в видетаблеток, содержащих валидол (О, О6 г, что соответствует 3 каплям) и сахар, и ввиде капсул светло-желтого цвета, содержащих по 0, 05 или 0, 1 г препарата.Капсулу с валидолом держат во рту (под языком) до полного растворения. Разоваядоза для взрослых: 1- 2 капсулы по 0, 05 г или 1 капсула по О, 1 г; суточнаядоза — обычно 4 капсулы по 0, 05 г или 2 капсулы по О, 1 г. При необходимостисуточная доза может быть увеличена.
При приемевалидола в единичных случаях возможны легкое подташнивание, слезотечение,головокружение; эти явления обычно быстро проходят самостоятельно.
5. Средства, применяемые при инфаркте миокарда.
Лечение инфаркта миокарда проводится по следующимнаправлениям: купирование ангинозного приступа (обезболивание), ограничениезоны ишемического повреждения, лечение осложнений, восстановление илиулучшениекровотока в зоне окклюзии коронарной артерии, психологическая и физическаяреабилитация.
Первое действие по купированию ангинозного приступа-сублингвальный прием таблетки нитроглицерина (0,5 мг). Если после этогоболевой синдром сохраняется, а АД не нарастает и нитроглицеринудовлетворительно переносится, препарат следует давать через каждые 5-10 мин доприезда скорой помощи, желательно не более 4 раз (при постоянном контроле АДкратность может быть большей). До госпитализации еще необходимо разжеватьаспирин (325 мг).Наиболее эффективным методом обезболивания при ангинозномприступе является нейролептаналгезия (НЛА).
Используется сочетанное введение наркотическогоанальгетика фентанила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2-4мл 0,25% раствора). Смесь
вводитсявнутривенно медленно после предварительного разведения в 10 мл физиологическогораствора под контролем уровня АД и частоты дыхания.
Первоначальная доза фентанила составляет 0,1 мг (2мл). Для лиц старше 60 лет, больных с массой менее 50 кг или с хроническимизаболеваниями легких — 0,05 мг (1 мл). Действие препарата, достигая максимумачерез 2-3 мин, продолжается 25-30 мин, что необходимо учитывать привозобновлении боли и перед транспортировкой больного.
Дроперидол вызывает состояние нейролепсии ивыраженную периферическую вазодилатацию со снижением артериального давления.Поэтому доза дроперидола определяется исходным уровнем АД. При систолическом АДдо 100 мм рт. ст. рекомендуемая доза составляет 2-5 мл (1 мл), до 120 мм — 5 мг(2 мл), до 160 мм — 7,5 мг
(3мл) и выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл). Морфин применяется при ярковыраженном ангинозном статусе, особенно в сочетании с недостаточностьюкровообращения и гипертензией. Купируя боль, морфин устраняет страх и удушье,вызывает чувство эйфории. П