Хакасскийгосударственныйуниверситетим. Н.Ф. Катанова
Медико-психолого-социальныйинститут
Кафедравнутреннихболезней
Заведующийкафедрой: д.м.н.профессор О.В.Штыгашева
Преподаватель: доцент, к.м.н.О.В. Янченко
Академическаяистория хроническойревматическойболезни сердца
Куратор: студент группыЛД-41
Грачев ИванАнатольевич
Сроки курации: с 15.10. по 22.10.2010 г.
Диагноз:
Хроническаяревматическаяболезнь сердца.
Приобретенныйкомбинированный
аортально– митрально– трикуспидальныйпорок сердца.
Состояниепосле репротезированияаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиямитральногоклапана механическимпротезом, пластикитрикуспидальногоклапана, аортопластикиот 08.2010 г… ПолнаяАВ-блокада.Реципрокнаяпароксизмальнаянаджелудочковаятахикардия.Желудочковаяэкстрасистолия.ИмплантированныйэлектрокардиостимуляторDDDR (08.2010 г.). Гипертоническаяболезнь III ст.,II степ., риск IV.Состояние послеострого нарушениямозговогокровообращения(2006г.). СтабильнаястенокардиянапряженияIII.
ХроническаясердечнаянедостаточностьIII ст., NYHA IV.
Паспортнаячасть
КаскараковИван Иванович,61 год, женат, высшее, инвалидII группы III степени, проживает поадресу республикаХакасия, Бейскийрайон, поселокЕрба, поступилпланово, 4.10.2010 г.,1 терапевтическоеотделение.
Жалобы
На чувствобеспорядочногосердцебиенияпри минимальнойфизическойнагрузке ииногда в покое, купирующеесяв/в введениемверапамилаи пероральнымвведениемэналаприла.Во время приступа- боли в областисердца различногохарактера безиррадиации, проходящиепосле купированияприступа илиот приеманитроглицеринаингаляционно.Одышку с затруднениемвдоха и выдохаво время приступаи при подъемена 1 лестничныйпролет, проходящуюв покое и послекупированияприступа.Головокружение, ухудшениепамяти. Эпизодыпотери сознания.
Anamnesis morbi
Считает себябольным с 1970 года, когда впервыепочувствовалперебои в сердечнойдеятельности.Заболеваниеразвилосьпостепенно, в 1993 году обратилсяв поликлиникупо поводу перебоевв работе сердца, у него былдиагностированаортальныйпорок сердца, в этом же годуему установленаинвалидность.Получал симптоматическуюмедикаментознуютерапию (препаратыне помнит). 2-3 разав год ежегоднопроходит плановоелечение в стационаре.
В 1995 году, в связис ухудшениемсостояния, былнаправлен вНИИ ПК им. Е.Н.Мешалкина г.Новосибирска, где ему былапроведенаоперацияпротезированияаортальногоклапана механическимпротезом. Быланазначенатерапия медикаментознымисредствами, назвать которыебольной затрудняется.
В 2008 году, послечреспищеводногоэлектрофизиологическогоисследования, была выявленанаджелудочковаятахикардия.В апреле 2010 года, по результатамЭКГ, выявленаполная АВ-блокада.По результатамУЗИ выявленадилатацияполости левогожелудочка, критическиеизмененияпротезированногоаортальногоклапана, митральногои трикуспидального.В связи с чем, был повторнонаправлен вНИИ ПК им. Е.Н.Мешалкина г.Новосибирска.
В августе2010 года ему былипроведеныоперации: имплантацияэлектрокардиостимулятораDDDR, репротезированиеаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиемитральногоклапана механическимпротезом, пластикатрикуспидальногоклапана биологическимксенопротезом, аортопластикарасширеннойвосходящейчасти аорты.
Через 2 неделипосле операциисостояниеухудшилось: участилисьприступыпароксизмальнойнаджелудочковойтахикардии(ежедневныеот 1 до 3 приступовв сутки). Обратилсяв поликлиникуи был направленв ХРБ им. Г.Я.Ремишевской.
04.10.2010 года поступилв первое терапевтическоеотделениеХакасскойреспубликанскойбольницы им.Г.Я. Ремишевскойдля плановогообследованияи лечения.
Anamnesis vitae
Родился вс. Бея в полнойсемье. Материально-бытовыеусловия в семьеудовлетворительные.Высшее ветеринарноеобразование.В связи с ухудшающимсясостояниемпришлось сменитьмного профилейработы, в итогеему дана II группаинвалидностиIII степени.Санитарно-гигиеническиеусловия рабочегоместа соответствовалинорме. Питаниетрёхразовое, полноценное, регулярное.Калорийностьпищевого рационасоответствуетэнергетическимзатратам, рационограничен вповареннойсоли и животныхжирах. Физическиенагрузки внеприступа среднейинтенсивности, не систематические.Отдых достаточный.Женат, имеетдвоих взрослыхдетей, оба родилисьздоровыми. В2006 году перенесострое нарушениемозговогокровообращения, ретрограднуюамнезию. В детствечасто болелангиной и ОРЗ.С детства помутнениероговицы.Наследственныйанамнез отягощен: брат умер отсердечно-сосудистогоили почечногозаболеванияв возрастеоколо 50 лет. Некурит, алкоголемне злоупотребляет.Аллергологическийанамнез: реакциина магния сульфат, баралгин, но-шпа.Сахарный диабет, туберкулез, венерологическиезаболеванияу себя и со стороныблизких родственниковотрицает.
Status praesens Inspectio
Общее состояниебольногоудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, телосложениегиперстеническое, рост 174 см, массатела 78 кг, ИМТ=25,8, повышенногопитания, температуратела 36,8, выражениелица спокойное, кожные покровыобычные. Рубецна переднейнаружной поверхностигрудной клеткиот срединнойстернотомиирозового цвета, безболезненные, гладкие и трирубца в эпигастральнойобласти округлойформы, диаметром0,8 см, розовогоцвета, безболезненные.Кожные покровысухие, тургорнормальный, оволосенениепо мужскомутипу. Видимыеслизистыерозовые, умеренновлажные, ногтине изменены, розового цвета, без исчерченности.Подкожнаяклетчаткаумеренно развита, отеки отсутствуют, подкожнаяклетчаткабезболезненнапри пальпации.Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Боли в левомтазобедренномсуставе вовремя длительнойходьбы –этожалобы!, состояниепосле стернотомии?.
Сердечно-сосудистаясистема
Сосуды шеибез видимойпатологии.Расширениявен туловищане выявлено.Вены не уплотнены.Данные ЭКГ: ритм кардиостимулятора, полная АВ-блокада.Измерение АДпо методу Короткова: на левой рукеСАД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., на правой рукеСАД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., чувствует себяхорошо придавлении 120/80мм.рт. ст., котороеподдерживаетсяза счет антигипертензивныхпрепаратов, максимальныецифры АД 200/120 мм.рт.ст., периодическирегистрирующиеся.Ps симметричный, ритмичный, стенка артериив тонусе, нормальногонаполненияи напряжения, частота 82 пульсациив минуту. Верхушечныйтолчок разлитойлокализуетсяв шестом межреберье, от левой срединно-ключичнойлинии до линиина 3,5 см влевоот срединно-ключичнойлинии, нормальнойсилы, ограниченный.Эпигастральнаяпульсациясвязана с пульсациямибрюшной аортыи сердца, нормальнойсилы, ограниченная.Пальпаторноболезненностив области сердцане выявлено.Границы относительнойсердечнойтупости: верхняя— верхний крайIII ребра, левая— 3,5 см кнаружиот левой срединно-ключичнойлинии, правая— 2 см кнаружиот правойпарастернальнойлинии. Границыабсолютнойсердечнойтупости: левая— 2,5 см кнутриот левой границыотносительнойсердечнойтупости, правая— левый крайгрудины. Ширинасосудистогопучка — 6 см, праваяграница — 1 смвправо от правогокрая грудиныво II межреберье, левая граница— левый крайгрудины во IIмежреберье.Аускультативнаякартина сердца: наджелудочковаятахикардия, желудочковаяэкстрасистолия.ЧСС=80 ударов вминуту. Выслушиваетсяво всех аускультативныхточках мелодиямеханическогоклапана.
Системаорганов дыхания
Дыхание черезнос свободное.Грудная клеткагиперстеническойформа, над- иподключичныеямки нормальные, межреберныепромежуткиумереннойширины, эпигастральныйугол тупой, боковой размергрудной клеткипреобладаетнад передне-задним, грудная клеткасимметрична.Позвоночникне искривлен.Окружностьгрудной клетки87 см, на выдохе85 см, на вдохе93 см. Смешанныйтип дыхания, дыхательныедвижения симметричны, вспомогательнаямускулатурав акте дыханияне участвует, ЧДД=20 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное, объективныхпризнаковзатруднениявдоха и выходанет. Груднаяклетка эластична.Голосовоедрожание одинаковоена симметричныхучастках. Надлегочной тканьюясный легочныйперкуторныйзвук. Высотастояния верхушекспереди: правоголегкого — 3 смвыше первогоребра, левоголегкого — 4 смвыше первогоребра, сзади— уровень VII шейногопозвонка. Нижняяграница: правоголегкого — Vмежреберьепо парастернальнойлинии, VI ребропо срединно-ключичнойлинии, VII ребропо переднейподмышечнойлинии, VIII ребропо среднейподмышечнойлинии, IX ребропо задней подмышечнойлинии, X ребропо лопаточнойлинии, остистыйотросток XI грудногопозвонка, левоголегкого — VII ребропо переднейподмышечнойлинии, VIII ребропо среднейподмышечнойлинии, IX ребропо задней подмышечнойлинии, X ребропо лопаточнойлинии, остистыйотросток XI грудногопозвонка. Экскурсиянижнего края: левого легкого— по среднейподмышечнойлинии на вдохе3 см, на выдохе3 см, суммарная6 см, по лопаточнойлинии на вдохе2 см, на выдохе2 см, суммарная4 см, правоголегкого — посрединно-ключичнойлинии на вдохе2 см, на выдохе2 см, суммарная4 см, по среднейподмышечнойлинии на вдохе3 см, на выдохе3 см, суммарная6 см, по лопаточнойлинии на вдохе2 см, на выдохе2 см, суммарная4 см. Над симметричнымиотделами легкихвыслушиваетсявезикулярноедыхание, ослабленноев нижних отделах, проводитсяравномерно, побочных дыхательныхшумов нет.Бронхофониянад симметричнымиучасткамиодинаковая.
Пищеварительнаясистема
Слизистаяполости ртанормальнойвлажности, розовая. Животмягкий, безболезненный, участвует вакте дыхания, видимой перистальтикижелудка и кишечникане выявлено, грыжевых выпячиванийнет. Окружностьживота 85 см. Приориентировочнойповерхностнойпальпацииболезненностикожи и подкожнойклетчатки нет.Мышцы переднейбрюшной стенкив тонусе, симптомЩёткина-Блюмбергаотрицательный.При глубокойпальпацииизмененийвнутренныхорганов невыявлено.Тимпаническийперкуторныйзвук. Размерыпо Курлову: поправой срединно-ключичнойлинии 10 см отверхней границыабсолютнойпеченочнойтупости, совпадающейс нижней границейправого легкого, по переднейсрединной линии9 см, по краю левойреберной дуги7см, симптомОртнера отрицательный.Френикус-симптомотрицательный, симптом Керраотрицательный.
Органымочеотделения
Видимыхизмененийпоясничнойобласти невыявлено. Отековнет. Почки непальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицательный.Болей примочеиспусканиинет. Диурез внорме.
Нервная иэндокриннаясистема
Щитовиднаяжелеза непальпируется, конфигурацияшеи не изменена.Глазные симптомыне проверяются.Симптома полидипсиинет. Сон не нарушен.Головные болиумеренные, непостоянные, проходят впокое, Компенсированнаяретрограднаяамнезия. Синкопальныеэпизоды. –этожалобы и данныеанамнеза ( какчасто, на фонечего? )
Предварительныйдиагноз
На основаниижалоб больного: сердцебиениепри минимальнойфизическойнагрузке ииногда в покое, купирующеесяв/в введениемверапамилаи пероральнымвведениемэналаприла.Во время приступа- боли в областисердца различногохарактера безиррадиации, проходящиепосле купированияприступа илиот приеманитроглицеринаингаляционно.Одышку во времяприступа и приподъеме на 1лестничныйпролет, проходящуюв покое и послекупированияприступа.Головокружение, ухудшениепамяти.
На основанииданных анамнеза: ревматизм более40 лет, приобретенныйаортальныйпорок сердцас 1993 г., протезированиеаортальногоклапана механическимпротезом в 1995г. ОНМК в 2006 г.Наджелудочковаяпароксизмальнаятахикардияс 2008 г., полная АВблокада с 2010 г., ИмплантацияэлектрокардиостимулятораDDDR, репротезированиеаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиемитральногоклапана механическимпротезом, пластикатрикуспидальногоклапана биологическимксенопротезом, аортопластикарасширеннойвосходящейчасти аорты-в августе 2010 г.
Учитываяданные ЭКГ: наджелудочковаятахикардия, желудочковаяэкстрасистолия.
Складываетсявпечатлениео диагнозе:
Хроническаяревматическаяболезнь сердца.Приобретенныйкомбинированныйаортально –митрально –трикуспидальныйпорок сердца.Состояние послерепротезированияаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиямитральногоклапана механическимпротезом, пластикитрикуспидальногоклапана, аортопластикиот 08.2010 г… ПолнаяАВ-блокада.Реципрокнаяпароксизмальнаянаджелудочковаятахикардия.Желудочковаяэкстрасистолия.ИмплантированныйэлектрокардиостимуляторDDDR (08.2010 г.). Гипертоническаяболезнь III ст.,II степ., риск IV.Состояние послеострого нарушениямозговогокровообращения(2006г.). СтабильнаястенокардиянапряженияIII. ХроническаясердечнаянедостаточностьIII ст., NYHA IV.
План обследования
ЭКГ-динамика
Холтеровское мониторирование ЭКГ
ЭхоКГ
Коагулограмма
Биохимический анализ крови
ЧПЭФИ.
Консультация невропатолога
План лечения
Назначить диету с ограничением соли и животных жиров;
Рекомендовать ограничение физических нагрузок;
Назначить Кардиомагнил 100мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
Назначить антикоагулянты Клексан 0,3 мл п/к, Варфарин 25мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки для профилактики тромбообразования, контроль свертываемости крови;
Назначить ингибитор АПФ Эналаприл 10мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день;
Назначить селективный бета-адреноблокатор Конкор 5мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
Назначить Поляризующий раствор 200мл в/в капельно.
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований
ЭКГ: ритмэлектрокардиостимулятора, ЧСС 68 ударов вминуту, во времяприступа до150 ударов в минуту, единичныежелудочковыеэкстрасистолы, имеются такжебигеминии итригеминии.Зубец R максимальныйв V6, зубец S максимальныйв V2, что свидетельствуето гипертрофиилевого желудочка.
ЭхоКГ: значительнаядилатацияполости левогожелудочка.
Биохимическийанализ крови:холестерин— 3,82, общий белок— 79,0, мочевина- 4,6, креатинин— 109,0, ТАГ — 0,8, общийбилирубин —18,0, глюкоза — 5,6,RW-отр..
ЧПЭФИ: реципрокнаянаджелудочковаятахикардия.
Таблица 1. — Дневники наблюденияДата Динамика жалоб и физикальных данных Лечение в стационаре 15.10.10
Приступ наджелудочковой тахикардии, сознание ясное, положение временно вынужденное, АД L140/100, R140/100 мм.рт.ст., дыхание ослабленное везикулярное в нижних отделах легких, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД 20 в минуту, ЧСС после купирования приступа 80, температура 36,8.
Врач: Грачев И.А. в/в Верапамил 5 мг струйно медленно 19.10.10
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, АД L125/80, R125/85, дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД 20 в минуту, ЧСС 68, температура 36,6. Больной пожаловался, что в воскресенье после обеда в покое вновь случился приступ наджелудочковой тахикардии с ЧСС 150 в минуту, АД 160/100 мм.рт.ст.
Врач: Грачев И.А. Приступ был купирован в/в введением верапамила 5 мг струйно медленно. 20.10.10
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, АД L110/70, R115/70 мм.рт.ст., ЧСС 66 в минуту. Больной пожаловался на умеренную тахикардию с утра.
Врач: Грачев И.А. Проведена беседа с больным о возможных вариантах самостоятельного купирования пароксизмов.
Клиническийдиагноз и егообоснование
Хроническаяревматическаяболезнь сердца.Приобретенныйкомбинированныйаортально –митрально –трикуспидальныйпорок сердца.Состояние послерепротезированияаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиямитральногоклапана механическимпротезом, пластикитрикуспидальногоклапана, аортопластикиот 08.2010 г… ПолнаяАВ-блокада.Реципрокнаяпароксизмальнаянаджелудочковаятахикардия.Желудочковаяэкстрасистолия.ИмплантированныйэлектрокардиостимуляторDDDR (08.2010 г.). Гипертоническаяболезнь III ст.,II степ., риск IV.Состояние послеострого нарушениямозговогокровообращения(2006г.). СтабильнаястенокардиянапряженияIII. ХроническаясердечнаянедостаточностьIII ст., NYHA IV.
Доказательствомхроническойревматическойболезни сердцаслужат данныеанамнеза очастых ангинахи ОРЗ, развившемсяпороке аортального, митральногои трикуспидальногоклапанов.Приобретенныйпорок сердцадиагностированна основанииобщего осмотра, данных ЭхоКГ, ЭКГ. Данные оследующихоперация такжевыносятся вдиагноз: репротезированиеаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиемитральногоклапана механическимпротезом, пластикатрикуспидальногоклапана, аортопластика, имплантацияэлектрокардиостимулятораDDDR по поводу полнойАВ-блокады.Полная АВ-блокададиагностированапо ЭКГ. Диагнозреципрокнойнаджелудочковойтахикардииставится поданным жалобна чувствобеспорядочногосердцебиенияпри минимальнойфизическойнагрузке ииногда в покоеи ЧПЭФИ. Желудочковаяэкстрасистолиявыявлена поЭКГ. Диагнозгипертоническойболезни выставленучастковымврачом поликлиникипо месту жительствапациента дотого, как онначал получатьпостояннуюантигипертензивнуютерапию. Состояниепосле острогонарушениямозговогокровообращениядиагностируетсяна основаниижалоб на головокружениеи ухудшениепамяти и данныеанамнеза оперенесенномв 2006 году ишемическоминсульте. ДиагнозстабильнаястенокардиянапряженияIII ставится наосновании жалобна боли в областисердца, никудане иррадиирующие, различногохарактера, возникающиево время приступатахикардиии при умереннойфизическойнагрузке, проходящиепосле прекращенияприступа илиот приемаингаляционнойформы Нитроглицерина.Диагноз хроническаясердечнаянедостаточностьIII стадии поВасиленко-Стражеско,NYHA IV ставится наосновании того, что у больногоимеются выраженныенарушениягемодинамики, по поводу чегоон был прооперирован(протезированиеи пластикаклапанов сердца), им было перенесеноОНМК, у неговыявлена дилатациялевого желудочка, смешаннаяодышка во времяприступа и приподъеме на 1лестничныйпролет, выполнениеминимальнойфизическойнагрузки вызываету него дискомфортв области сердца.
Этапныйэпикризот21.10.2010 г.
БольнойКаскараковИван Иванович,61 год, находитсяв ХРБ им. Г.Я.Ремишевскойв первом терапевтическомотделении с04.10.2010 г. по настоящеевремя.
Клиническийдиагноз: Хроническаяревматическаяболезнь сердца.Приобретенныйкомбинированныйаортально –митрально –трикуспидальныйпорок сердца.Состояние послерепротезированияаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиямитральногоклапана механическимпротезом, пластикитрикуспидальногоклапана, аортопластикиот 08.2010 г… ПолнаяАВ-блокада.Реципрокнаяпароксизмальнаянаджелудочковаятахикардия.Желудочковаяэкстрасистолия.ИмплантированныйэлектрокардиостимуляторDDDR (08.2010 г.). Гипертоническаяболезнь III ст.,II степ., риск IV.Состояние послеострого нарушениямозговогокровообращения(2006г.). СтабильнаястенокардиянапряженияIII. ХроническаясердечнаянедостаточностьIII ст., NYHA IV.
Поступилс жалобамина чувствобеспорядочногосердцебиенияпри минимальнойфизическойнагрузке ииногда в покое, купирующеесяв/в введениемверапамилаи пероральнымвведениемэналаприла, во время приступаболи в областисердца различногохарактера неиррадиирующие, проходящиепосле купированияприступа илиот приеманитроглицеринаингаляционно, смешаннуюодышку во времяприступа и приподъеме на 1лестничныйпролет, проходящийв покое и послекупированияприступа, головокружение, ухудшениепамяти.
В анамнезечастые ангины, перебои в работесердца с 1970 г., ППСс 1993 г., в 1995 годуоперацияпротезированияаортальногоклапана механическимпротезом. В2010 году — операциярепротезированияаортальногоклапана механическимпротезом, протезированиямитральногоклапана механическимпротезом, пластикитрикуспидальногоклапана биологическимксенопротезом, аортопластика, имплантацииэлектрокардиостимулятораDDDR, аортопластики, В 2006 году перенесОНМК, ретрограднуюамнезию. Наджелудочковаяпароксизмальнаятахикардияс 2008 г., полная АВблокада с 2010 г.,
При физическомисследованиибольного общеесостояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, кожныепокровы чистые, живот мягкий, безболезненный, слизистыерозовые. Приперкуссиисмещение левойграницы сердцавлево на 3 см, правой границысердца вправона 1 см, периферическихотеков нет. Приаускультацииво всех аускультативныхточках выслушиваетсямелодия механическогоклапана. Приаускультациилегких ослабленноевезикулярноедыхание в нижнихотделах обоихлегких.
За времягоспитализациипроведеныследующиелабораторныеи инструментальныеисследования:
ЭКГ: ритмэлектрокардиостимулятора, ЧСС 68 ударов вминуту, во времяприступа до150 ударов в минуту, единичныежелудочковыеэкстрасистолы, имеются такжебигеминии итригеминии.Зубец R максимальныйв V6, зубец S максимальныйв V2, что свидетельствуето гипертрофиилевого желудочка.
ЭхоКГ: значительнаядилатацияполости левогожелудочка.
Биохимическийанализ крови:холестерин— 3,82, общий белок— 79,0, мочевина- 4,6, креатинин— 109,0, ТАГ — 0,8, общийбилирубин —18,0, глюкоза — 5,6,RW-отр..
ЧПЭФИ: реципрокнаянаджелудочковаятахикардия.
В периодпребываниябольного встационарепроведенаконсультацияневропатолога, который подтвердилдиагноз состояниепосле острогонарушениямозговогокровообращенияи рекомендовалназначитьноотропноесредство, дляулучшениямозговогокровообращения.
Больномупроведеноследующеелечение:
Диета с ограничением соли и животных жиров;
Кардиомагнил 100мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
Варфарин 25мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки;
Эналаприл 10мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день;
Конкор 5мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
Поляризующий раствор 200 мл в/в капельно;
Клексан 0,3 мл п/к;
Ноотропил 400мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
В результателечения, существеннойположительнойдинамики всостояниибольного ненаблюдается.На фоне медикаментознойтерапии у больногоежедневноотмечаютсяприступынаджелудочковойтахикардиии желудочковойэкстрасистолии.
Рекомендовано:ХолтеровскоемониторированиеЭКГ (с цельюисключениябезболевойишемии миокарда, уточненияхарактеранарушения ритмасердца в течениесуток, связиприступовишемии и аритмиис физическойнагрузкой), коагулограмма(контроль терапииантикоагулянтамии дезагрегантами).Подготовитьбольному направлениев НИИ ПК им. Е.Н.Мешалкина г.Новосибирска, для катетернойрадиочастотнойдеструкцииочага эктопическогоавтоматизма.