Реферат
На тему: Абсцесс печени.Эхинококкозпечени. Первичныйрак печени
2009
1. Абсцесспечени (Abscessushepatis)
Абсцесспечени можетбыть единичнымили множественным.В последнемслучае говорято гнойномангиохолитеили гепатите.Абсцесспечени встречаетсянечасто и, какправило, осложняеттечение рядазаболеваний(амебную дизентерию, брюшной тиф, септическийэндокардит, сепсис и др.).
Этиологияв основномбактериальная: кишечная палочка, стрептококки стафилококк, анаэробнаяфлора, дизентерийныеамебы, особеннов тропическихстранах. Иногдапричиной абсцессаможет явитьсянагноениеэхинококка, распад раковойопухоли с нагноением.
Патогенеззаключаетсяв метастатическомзаносе инфекционногоагента в печеньиз местныхгнойных очагов, например приостеомиелите, гнойном аппендицитеи др. Попаданиемикроорганизмовможет осуществлятьсяи гематогеннымпутем, но чащевсего исходныммоментом дляразвития абсцессапечени являетсяразлитой острыйхолангиогепатитс присоединениемгнойной флоры, развивающейсяво внутрипеченочныхжелчных протоках.
Клиника.Отмечаетсядлительная, часто неправильноготипа лихорадка, которой могутпредшествоватьсубфебрильнаятемпература, общая слабость, болевые ощущенияв области печени.Реже заболеваниес самого началапроявляетсяознобом, значительнымповышениемтемпературытела и резкойболью в областипечени, иногдадлительно можетпротекатьнезаметно.Больные постепеннослабеют, худеют, появляетсялегкая субиктеричностькожи и слизистыхоболочек, стойкаясубфебрильнаятемпературас периодическимповышением, чувство распираний, иногда тупаяболь в областипечени с иррадиациейв плечо.
Печеньобычно увеличена, главным образомодна долясоответственнолокализацииабсцесса (чащесправа), в дальнейшемстановитсяплотной (иногданеравномерно), болезненнойпри пальпации.При значительныхразмерах абсцессапечень увеличиваетсявверх, чтоопределяетсяперкуссией, а еще точнее— рентгенологически, когда выявляетсянеравномерноеподнятие куполадиафрагмы(выбухает областьабсцесса); нередкоразвиваетсявыпот в плевральнуюполость.
Состороны крови— прогрессирующаяанемия, нейтрофильныйлейкоцитоз, часто со сдвигомлейкограммывлево, анэозинофилией(неблагоприятныйпризнак), увеличениеСОЭ.
Течениезаболеваниячаще продолжительное, иногда возможенпрорыв абсцессав брюшную полостьс развитиемгнойного перитонитаили поддиафрагмальногоабсцесса, режев плевральнуюполость (эмпиема)и ткань легкогос образованиемжелчно-бронхиальногосвища, что чащевстречаетсяпри амебныхабсцессах.
Лечениеоперативноев сочетаниис назначениембольших дозантибиотиков.При амебиазедополнительноназначаютэметина гидрохлорид, хиниофон (ятрен)и др.
2.Эхинококкозпечени (Echinococcosishepatis)
Из всехорганов, поражаемыхэхинококком, печень занимаетпервое место.
Различаютэхинококкозоднокамерный, чаще пузырный(гидатидозный)и альвеолярный(многокамерный).
Этиологияи эпидемиология.Из известныхпяти видовэхинококкадля человекапатогенны двавида, вызывающиепузырные иальвеолярныепоражениявнутреннихорганов. Дефинитивными(обязательными)хозяевамипаразита являютсясобака, волк, шакал, лиса, втонкой кишкекоторых паразитируютполовозрелыеформы (от однойдо несколькихтысяч). Обычнособака являетсяисточникомрассеиваниязрелых членикови яиц паразита.Второй этапначинаетсяс момента ихпроглатыванияпромежуточнымихозяевами, ккоторым относитсячеловек, а такжедомашние копытныеживотные, вчастности овцы, козы, крупныйрогатый скот, свиньи, лошадии др.
Поступившаяв пищевой каналчеловека онкосферапаразитаосвобождаетсяот оболочкии прикрепляетсяпосредствомзародышевыхкрючьев к слизистойоболочке кишки, а затем, пробуравивпоследнюю, попадает вворотную венуи в печень, гдемедленно проходитфазы своегоразвития собразованиемв конечномсчете однокамерногоили многокамерногоэхинококковогопузыря.
Патогенез.Пузыри эхинококка, воздействуяна ткань печени(преимущественномеханически), вызывают ееатрофию, а вокругхитиновойоболочки пузырейчасто возникаетвоспалительнаяреакция с последующимразвитиемфиброза. Всеэто значительнодеформируетпечень и придаетей плотнуюконсистенцию, особенно приальвеолярнойформе эхинококкоза, поскольку междумногочисленнымипузырькамиразрастаетсясоединительнаяткань и развиваетсяинтенсивныйфиброз. Механическоедавление нанижнюю полуювену можетпривести кразвитию асцита.Во многих случаяхпри отмираниипаразита пузырисморщиваются.В случаях ихпрорыва в брюшнуюполость возникаетанафилактическийшок. При этомвозможно обсеменениебрюшной полостидочернимималенькимикистами.
Патоморфология.Эхинококковыепузыри содержатпрозрачную, слегка опалесцирующуюжелтоватуюжидкость, относительнаяплотностькоторой колеблетсяв пределах1008—1015; она включаетнатрия хлорид, виноградныйсахар, рядаминокислот, янтарную кислотуи некоторыедругие органическиесоединения.
Клиника.При эхинококкозебольшое значениеимеет сенсибилизацияорганизмапродуктамижизнедеятельностипаразита. Всвязи с этимнаблюдаетсяряд признаковаллергии, начинаяот эозинофилии, нередко периодическинаблюдающегосякожного зудаи крапивницы, свойственныхэтому заболеванию, и кончая анафилактическимшоком (при прорывепузыря).
Особенностиклиническоготечения обеихформ эхинококкозаобусловливаютнеобходимостьотдельногорассмотрениясимптоматологиипузырного иальвеолярногоэхинококкапечени.
Пузырныйэхинококкоз.В связи с темчто эхинококковыйпузырь развиваетсяв организмечеловека медленнои только в течениемногих лет идаже десятилетийдостигаетзначительнойвеличины, больныедлительноевремя не испытываютникаких неприятныхощущений. Вмолодом возрастене отмечаетсяотклоненийв их физическомразвитии. Клиническиесимптомыоднокамерногоэхинококкозапоявляютсятолько послеобразованиябольшого пузыря, когда отмечаетсягепатомегалия.Однако дажев этом периодепитание больногои трудоспособностьсохранены.Нередко из-зазначительногоувеличенияпечени больныедлительнопринимаютвынужденное(лордотическое)положение.Иногда возможныразличныеаллергическиепроявления.
В зависимостиот локализацииэхинококковыхпузырей (кист)в печени различаютчетыре основныхклиническихсимптомокомплекса.
Передняякиста большихразмеров приводитк значительномуувеличениюпечени кпередии выпячиваниюбрюшной стенки.Печень пальпируетсяв виде огромногоплотногополусферическойформы телаэластическойконсистенции.Флюктуацияне отмечается, так как содержащаясяв пузыре жидкостьнаходится подбольшим давлениеми стенки кистынапряжены.
Верхняякиста приводитк значительномуувеличениюпечени вверхи высокомунеравномерномуподнятию правогокупола диафрагмы.При этом определяемаяв нижних отделахправого легкоготупость нередкодает повод длянеправильногодиагностированияэкссудативногоплеврита (иногдапоследнийвозможен).
Нижняякиста болеетрудна дляраспознавания, так как обычнонедоступнапальпации.Однако в этихслучаях печень, как правило, увеличена, ичасто в результатемеханическогодавления кистына внепеченочныежелчные протокиразвиваетсямедленно нарастающаяжелтуха. Иногдакиста оказываетдавление наворотную вену, обусловливаяразвитие стойкогоасцита.
Центральнаякиста, встречающаясядовольно редко, большей частьюприводит котносительноравномерномуувеличениюпечени. Консистенцияпоследнейплотная, нижнийкрай заострен.
Альвеолярныйэхинококкоз.Клиника вомногом сходнас клиникоймассивногопервичногорака печенис той толькоразницей, чтовсе признакиразвертываютсямедленно. Печеньзначительноувеличена, чрезвычайноплотной консистенции, крупнобугристая, местами незначительноболезненнапри пальпации.Больной постепеннохудеет, вплотьдо истощения.Течение заболеванияосложняетсяприсоединениеммеханическойжелтухи, иногдаасцита. Припоявленииэхинококковыхпузырей в другихорганах, в частностив легких, возможноошибочноепредположениео метастазированиизлокачественнойопухоли. Течениеальвеолярногоэхинококкозадлительноеи в общем менееблагоприятное, чем пузырного.
Дифференциальныйдиагноз. Эхинококкозпечени в первуюочередь следуетдифференцироватьс циррозом. Припоследнемотмечаетсяувеличениеселезенки, чегообычно не бываетпри эхинококкозе(за исключениемотдельныхслучаев альвеолярногоэхинококкоза).При эхинококкозеочень редкоразвиваетсянедостаточностьпечени. Немалоезначение вдиагностикеприобретаетналичие эозинофилии, положительнойпробы Касони(внутрикожноевведение 0,2 млэхинококковойжидкости), реакцияотклоненияантигена Вайнбергаи сканированиепечени. Приподозрениина эхинококкозследует воздержатьсяот пункционнойбиопсии печенииз-за возможностиобсеменениябрюшной полостии развитиятяжелых аллергическихявлений. Эозинофилияи реакция Касонимогут не выявлятьсяпри вторичномнагноенииэхинококковыхкист, что наблюдаетсяредко. Противрака печенисвидетельствуетдлительностьзаболеванияи относительномедленноеразвитие тяжелыхпроявлений: постепенноеисхудание, медленноенарастаниежелтухи и асцита.
Прогнозотносительноблагоприятен, так как заболеваниев среднем длитсяне менее 8—12 лет, иногда десятилетия.Трудоспособностьбольных припузырной формеэхинококкозадлительносохранена.
Лечение, как правило, на ранних этапахзаболеваниядолжно бытьоперативным, что может привестик полному излечению.При прорывеэхинококкав брюшную полостьпоказано неотложноехирургическоевмешательство.Специфическогоконсервативноголечения покане существует.В далеко зашедшихстадиях — лечениесимптоматическое.
Профилактикасводится ксоблюдениюправил личнойгигиены.
3.Первичныйракпечени(Carcinoma hepatis primaria)
Распространенностьпервичногорака печенине может бытьточно определена, ввиду того чтодалеко не всеего случаиприжизненнораспознаются.Считают, чтопервичный ракпечени составляет0,3—0,2 % всех раковыхопухолей. Заболеваниевстречаетсяобычно в возрастесвыше 50—60 лет, у мужчин в два-трираза чаще, чему женщин.
Этиологиянеизвестна.Относительночасто развитиепервичногорака наблюдаетсяна фоне предшествующегоцирроза печени(цирроз-рак).Некотороезначение, возможно, имеют длительныехроническиезаболеванияжелчных протоков, в частностижелчнокаменнаяболезнь, хотяпоследняя восновном способствуетразвитию ракажелчного пузыря.Некоторую рольиграют и хроническиепаразитарныезаболеванияпечени, особенноописторхоз.Значениеканцерогенныхвеществ ввозникновениипервичногорака печенине уточнено.
Патоморфология.Различают триформы первичногорака печени: узловую, характеризующуюсяразвитиемединичных иличаще множественныхузлов; массивную, которой свойственноналичие крупногосолитарногоузла, и диффузнуюс распространениемна значительнуючасть однойдоли или на всюпечень. Гистологическиразличаютгепатому —гепатоцеллюлярныйрак, состоящийиз печеночныхклеток и сохраняющийсходство состроениемпечени; холангиому— рак, исходящийиз клетоквнутрипеченочныхжелчных протокови напоминающийструктурупоследних, исмешанную форму— гепатохолангиому.Если гепатомеобычно не свойственнометастазированиев другие органы, то холангиомадает метастазыв регионарныелимфатическиеузлы, легкиеи кости.
Клиникаскладываетсяиз общих симптомов, присущихзлокачественнымопухолям, иместных, связанныхс ростом опухолив печени. К первымотноситсянарастающаяслабость, быстраяутомляемость, угнетенность, умереннаяанемия и в рядеслучаев лихорадочнаяреакция, а такжеряд диспепсическихявлений и преждевсего — снижениеи извращениеаппетита.
Местныепризнаки проявляютсячувством тяжести, распирания, а иногда и сильнойболью в областипечени, которуюв отдельныхслучаях можноспутать с приступомжелчной коликипри желчнокаменнойболезни.
Больпри раке печенив далеко зашедшейфазе обычнопостоянная, мучительная, купирующаясялишь систематическимприменениемнаркотическиханальгетиков, усиливающихобщую интоксикациюорганизмабольного (сонливость, депрессия, спутанностьсознания). Больраспространяетсяв спину, в правуюлопатку. Однаков случаях развитияопухоли в центральныхотделах печени, когда не поражаетсяфибрознаякапсула, болиможет не бытьлибо она выраженанезначительно.При увеличениипечени появляетсячувство тяжести, распирания, усиливающеесяв связи с приемомпищи. Развиваетсяасцит. Последнийчасто наблюдаетсяв случаяхпредшествовавшегоцирроза печени.
В далекозашедших случаяхобращает насебя вниманиеисхуданиебольного, вплотьдо кахексии, часто с асцитом.Почти в третислучаев наблюдаетсяотечность илипастозностьнижних конечностей, в особенностистоп. Кожагрязно-серогоцвета с субиктеричнымоттенком; значительнореже наблюдаетсяжелтуха. Приметастазированиихолангиомывозможно увеличениеи уплотнениенадключичныхлимфатическихузлов, чащесправа.
Примассивном ракепальпаторноотмечаетсязначительноеувеличениепечени, частодостигающейсвоим нижнимкраем уровняпупка и ниже.Поверхностьпечени частогладкая, консистенцияравномерноплотная, отчетливовыраженаболезненностьее при пальпации.
Приузловой формерака печеньувеличенанеравномерно(чаще праваядоля), поверхностьее бугристая, плотная, болезненныеучастки печеничередуютсяс малочувствительными(«пестрая»пальпаторнаяболезненность).Нередко в центребугра возможноразмягчение, крайне болезненноепри ощупывании.Иногда отмечаетсяувеличениеселезенки, чтозатрудняетдифференциальнуюдиагностикурака печении цирроза. Вотдельныхслучаях встречаютсятелеангиэктазии, печеночныеладони, пальцыв виде барабанныхпалочек, гинекомастияи другие «малыепризнаки»цирроза. Однакоэти признакичаще наблюдаютсяпри циррозе-ракепечени.
Течениепервичногорака печенисопровождаетсяне менее чемв половинеслучаев лихорадочнойреакцией.Недостаточностьпечени, особеннопри узловойформе, наблюдаетсяредко. Характернасклонностьк прогрессирующейанемии, хотявозможно развитиеэритроцитозаи тромбоцитоза.Более закономерныувеличениеСОЭ, нейтрофильныйлейкоцитоз, особенно вдалеко зашедшихслучаях.
Цирроз-ракза последниегоды участилсяи, по данным А.М. Ногаллераи К. Ю. Юлдашева, встречаетсяв 9,1 % случаевцирроза печени.
Приэтом заболеванииранее протекавшийотносительноблагоприятноцирроз печениприобретаетболее тяжелоетечение: больныечасто утрачиваютаппетит, слабеют, худеют, жизненныйтонус их какбы внезапноснижается, нарастаетанемизация, часто развиваетсяасцит, не поддающийсявоздействиюдиуретическихпрепаратов, что, по мнениюряда авторов, обусловленотромбированиемворотной веныили ее ветвейлибо метастазамив перипортальныелимфатическиеузлы.
Пальпаторнопечень, какправило, значительноувеличена, причем характернонарастаниестепени гепатомегалии.Селезенка вбольшинствеслучаев непальпируется.Нередко приощупываниипечени помимоувеличенияотмечаетсянеоднородноеуплотнениеее, в отдельныхслучаях —крупнобугристаяповерхность, иногда с местнойпальпаторнойболезненностью.
Враспознаваниибольшое значениеимеет резкоеухудшение ранееотносительноблагоприятнотекущего циррозапечени, нередковозникновениежелтухи и нарастаниеболевых ощущений, порой приобретающихбольшую интенсивностьи обусловливающихнеобходимостьприменениянаркотическихсредств.
Большоедиагностическоезначение имеютсканированиепечени и эхография, выявляющиекрупноочаговыезоны пораженияоргана, обнаружениев крови афетопротеинов(положительнаяреакция Абелева—Татаринова).
Течение.Первичный ракпечени чащепротекает остроили подострои на протяжениинесколькихмесяцев, а вострейшихслучаях — недельприводит больныхк смерти. Режетечение заболеваниязатягиваетсядо года и более.
Диагноз.Наряду с клиническимипризнакамибольшое значениеимеют данныецитологическогоисследованияасцитическойжидкости: наличиетипичных, чащеатипичныхперстневидныхклеток. Иногдаасцитическаяжидкость имеетгеморрагическийхарактер. Вкрови при ракепечени и циррозе-ракеобнаруживаютα-фетопротеины.Диагностическоезначение имеетлапароскопия, особенно всочетании сприцельнойбиопсией печени.Игловая биопсияпечени менеенадежна, таккак пунктатможет бытьполучен изнепораженныхучастков печени, поэтому диагностическуюроль играюттолько положительныерезультаты, а отрицательныеотнюдь не исключаютдиагноза ракапечени. В сомнительныхслучаях применяетсярентгенологическоеисследованиена фоне искусственногопневмоперитонеума, иногда — контрастнаяхолангиография.Важным диагностическимметодом являетсярадионуклидноесканированиепечени, прикотором выявляютсяочаговые дефектыпоглощения.Существеннуюпомощь оказываютданные эхографиипечени, выявляющиеналичие опухоли.
Дифференциальныйдиагноз в далекозашедшей формене вызываетособых трудностей, однако сомненияостаются придифференциациис метастатическим(вторичным)раком, а такжес циррозомпечени. Дляпоследнегообычно болеехарактерныспленомегалия,«малые» печеночныесимптомы: телеангиэктазии, гиперемияладоней, изменениедистальныхфаланг пальцев, гинекомастияи пр. Большоезначение имеетчастое и значительноенарушениефункций печенипри циррозеи редкое и нестоль глубокоепри раке.
Некотороезначение приобретаетналичие отечностии пастозностинижних конечностейпочти в 50 % случаеврака печении редко встречающеесяпри циррозе.Геморрагическийхарактер асцитическойжидкости, наличиев ней раковыхили атипичныхперстневидныхклеток подтверждаютдиагноз рака.Однако в случаяхцирроза-ракадифференциально-диагностическиетрудностивозрастают.При первичномраке печенидиагностическоезначение имеетвыявление вкрови α-фетопротеинов.
Проводяттакже дифференциальныйдиагноз и сосклерогуммознойформой сифилисапечени, длякоторой характерныдоброкачественностьтечения, положительнаяреакция Вассермана, признакивисцеральногосифилиса. Следуеттакже помнитьо лимфогранулематозеи эхинококкозепечени.
Лечение, как правило, симптоматическое.Оперативноелечение, несмотряна высокуюсмертность, показано толькопри рано диагностируемомсолитарномраковом узле.
В последнеевремя при ракепечени применяютхимиотерапевтическиепротивоопухолевыесредства (сарколизин, фторурацил).Предпринимаютсяшаги к перфузиипечени этимисредствамичерез катетер, введенный впеченочнуюартерию, илипри незаращениипупочной венычерез последнюю, что менее травматичнодля больных.
Попыткилучевой терапиипервичногорака печенипока не далисущественныхрезультатов.
Профилактикарака печенисводится кобщим предупредительныммерам в отношениионкологическихзаболеваний.Особое значениеприобретаетрациональноелечение привирусном гепатите, хроническомгепатите, циррозеи описторхозепечени каквозможныхисходных моментовдля развитияпервичногорака печени.
Использованнаялитература
Внутренниеболезни / Под.ред. проф. Г. И.Бурчинского.―4-е изд., перераб.и доп. ―К.: Вища шк. Головноеизд-во, 2000. ―656 с.