--PAGE_BREAK--Рис. 1. Розподіл хворих із гіперглікемією в гострий період ІМ за результатами визначення вмісту НbА1Су крові.
Як засіб діагностики вперше виявленого ЦД 2 типу, визначення вмісту НbА1Снайбільш інформативне у випадках, коли його рівень значно перевищує норму. Зокрема, за відсутності даних щодо ЦД в анамнезі в обстежених хворих цієї групи він становив 8,1–17,9% (в середньому – 9,9±0,48%). При регулярному контролі глікемії під час лікування в стаціонарі також стабільно фіксували високий рівень глюкози крові (в середньому – 8,6±1,0 ммоль/л). На нашу думку, це свідчить про наявність у цих пацієнтів ЦД 2 типу. У 17,6% хворих констатовано гіперглікемію, зумовлену стресовою реакцією на розвиток ІМ. У цих хворих НbА1Сбув у межах норми (до 7,0%). Незважаючи на наявність гіперглікемії протягом перших діб, діагноз ЦД не підтверджувався і потреби у призначенні гіпоглікемізуючої терапії не було. Така інтерпретація результату тесту на НbА1Снадалі повністю себе виправдала. Рівень глікемії в цих хворих протягом найближчого тижня нормалізувався.
Результати проведеного дослідження засвідчили, що більш ніж у 80% пацієнтів з ІМ і ЦД 2 типу виявлено значне відхилення від цільових значень показників ліпідного обміну, рекомендованих ESC і EASD (2007). У понад 75% хворих відзначено підвищення ЗХС і ХС ЛПНГ, у кожного третього – виражена гіперхолестеринемія (ЗХС>6,2 ммоль/л, ХС ЛПНГ>4,1 ммоль/л), і майже у кожного другого – гіпертригліцеридемія (ТГ>2,0 ммоль/л). Більш ніж у половини пацієнтів виявлялася гіпо-альфа-холестеринемія (ХС ЛПВГ
Встановлено, що абсолютний рівень ЗХС, ХС ЛПНГ, ТГ достовірно вищий у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу, порівняно із хворими на ІМ без ЦД. Лише у 8,3% пацієнтів із гострим ІМ і ЦД 2 типу рівень основного атерогенного показника ХС ЛПНГ відповідав цільовому (2,0 ммоль/л) відмічали в половини з усіх хворих зі ЦД і майже в третини пацієнтів на ІМ без ЦД (p
Результати аналізу порушень ліпідотранспортної системи залежно від наявності чи відсутності ЦД 2 типу свідчать про значне зростання апо-В в обох групах хворих на ІМ, але в більшій мірі серед хворих з ЦД. Зокрема, рівень апо-В у крові цих пацієнтів був на 27,3% достовірно вищим, ніж у обстежених на ІМ без ЦД (відповідно 2,16±0,16 і 1,57±0,14 г/л, p
При порівнянні показників ліпідного обміну за приналежністю до певної статі підтверджено більш виражений атерогенно змінений обмін у жінок. Зокрема, якщо серед пацієнток з ІМ та ЦД 2 типу середній рівень ЗХС становив 6,16±0,22 ммоль/л, то в групі чоловіків із таким же діагнозом – 5,32±0,15 ммоль/л, р
Надмірно підвищений ЗХС понад 6,2 ммоль/л, ХС ЛПНГ – вище 4,1 ммоль/л, ТГ – вище 2,0 ммоль/л виявляли у 2,5 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків (p
Відстежено взаємозв’язок між вираженістю порушень вуглеводного обміну, критерієм якого є патологічно підвищений рівень НbА1С, та змінами ліпідного спектру крові в пацієнтів із гострим ІМ та ЦД 2 типу. У хворих із рівнем НbА1Спонад 10%, порівняно із групою пацієнтів з НbА1Су межах 7–8%, рівень ЗХС був вищий на 13,9%, ХС ЛПНГ – на 20,8%, ХС ЛПДНГ – на 20,7%, КА – на 32,4%, ТГ – на 18,6%, ХМ – на 19,1%, ХС не-(ЛПВГ) – на 21,8%, а рівень ХС ЛПВГ був знижений на 10,0% (усі відмінності достовірні, р
Проаналізовано ліпідний спектр крові залежно від наявності АГ. Встановлено, що середні рівні основних показників ліпідного спектру крові у пацієнтів з АГ значно перевищують аналогічні в осіб без АГ. Наприклад, якщо в групі пацієнтів без АГ середній рівень ЗХС становить 4,87±0,21 ммоль/л, то в групі хворих з АГ – 5,80±0,22 ммоль/л (р
У пацієнтів з ІМ і ЦД 2 типу ступінь ожиріння, на відміну від порушення вуглеводного обміну та наявності АГ, суттєво не впливав на вираженість атерогенних змін ліпідного спектру крові.
Результати проведеного дослідження показали, що у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу існує взаємозв’язок між вираженістю змін показників ліпідного обміну, які належать до різних класів. Зокрема, зростання холестеринвмісних показників спричиняло погіршення тригліцеридвмісних, і навпаки. У цих хворихзазначено помірну кореляційну залежність між ЛПНГ і ТГ (r=0,4). Враховуючи встановлені закономірності, для проведення оцінки ліпідного обміну впродовж виконання дослідження також розроблено і запропоновано індекс ХС ЛПНГЧТГ, який одночасно характеризує холестериновий і тригліцеридний обмін. Рівень індексу ХС ЛПНГЧТГ нижче 4,3 одможе свідчити про ефективність медикаментозної корекції ДЛП у хворих на ІМ із ЦД 2 типу.
Серед обстежених хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу інсулінорезистентність за індексом HOMA більше 2,9 ум од діагностували у 48,8% осіб. Проведене дослідження засвідчило значно гіршийстан вуглеводного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2 типу з ІР. Зокрема, у групі з ІР, порівняно без ІР, рівень глікемії був вищим на 34,8% (р
Рис. 2. Показники інсулінорезистентності у хворих на ІМ і ЦД 2 типу залежно від рівня індексу HOMA.
Виявилось, що найсуттєвіші зміни ліпідного спектру крові спостерігали в осіб, у яких діагностовано ІР. І навпаки, найменш виражені прояви ДЛП відзначались у пацієнтів, у яких рівень імунореактивного інсуліну, індекси HOMA, QUICKI, McAuley та Caro не вказували на наявність ІР. У порівнянні з пацієнтами без ІР, рівень ЗХС у групі з ІР був вищий на 19,0% (р
На думку K.A. McAuley та співавторів (2001), найкращим способом виявлення ІР у загальній популяції населення є розрахунок індексу, що базується на визначенні рівнів ТГ та інсуліну натще. Результати проведеного дослідження вказують, що існує достовірний зворотний зв’язок між індексом McAuley та концентрацією СРБ (r= –0,44; p, ІР взаємопов’язана з порушеннями ліпідного обміну та активацією системного запалення.
Частота виявлення ІРбула у 1,8 рази більша у жінок ніж у чоловіків (67,5% і 37,3% відповідно, р
Результати проведеного дослідження показали, що у хворих на ІМ і ЦД 2 типу при виявленні ІР значно гірший перебіг ІМ на тлі ЦД 2 типу. Зокрема, лише у 17,5% пацієнтів на ІМ з ІР (2-а група) спостерігався неускладнений перебіг ІМ, що значно рідше, ніж серед хворих на ІМ без ІР (1-а група) – 36,5% (р
Дослідження лептину у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу засвідчило, що у частини пацієнтів його рівень у сироватці крові перевищував контрольні показники. Інша частина пацієнтів, навпаки, мала знижений рівень лептину. Залежно від зростання чи зниження вмісту лептину відносно контрольних показників хворі на ІМ і ЦД 2 типу були розділені на групи: 1-а група – середній рівень лептину становив 6,91±0,56 нг/мл і був значно нижчий від контролю 9,97±0,77 нг/мл; 2-а група – пацієнти з вищим рівнем лептину 14,41±0,98 (нг/мл), ніж у контролі. Ознаки ДЛП були найбільш вираженими в осіб 1-ї групи, у яких виявлено нижчий рівень лептину, ніж у контролі. Зокрема, порівняно з 2-ю групою, рівень ЗХС у 1-й групі був вищий на 30% (p
У групі хворих із зниженим рівнем лептину (1-а група), порівняно з особами з підвищеним його вмістом (2-а група), показники метаболізму NO та системного запалення змінювались більш суттєво. Зокрема, у хворих 1-ї групи рівень Total NO становив 100,49±9,41 мкмоль/л, у той час як у пацієнтів 2-ї групи– 81,17±9,50 мкмоль/л (р
Хоч рівень НbА1С достовірно не відрізнявся між групами порівняння, проте серед пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу гірший стан показників ІР виявлено в 1-й групі. І навпаки, найменш виражені прояви погіршення обміну інсуліну спостерігались у пацієнтів 2-ї групи із гіперлептинемією. У 1-й групі, порівняно з 2-ю групою, були вищими рівні індексів HOMA, Bennetta та імунореактивного інсуліну, і нижчими – рівні індексів QUICKI, McAuley. Зокрема, у 1-й групі, порівняно з 2-ю групою, рівень інсуліну та індекс НОМА були вищими у 2 рази (р
Хворі на ІМ і ЦД 2 типу з ожирінням достовірно частіше реєструвались у 1-й групі (61,2%), порівняно з особами 2-ї групи (33,3%). Крім того, у даній роботі виявлено достовірний зворотний кореляційний зв’язок між лептином та ІМТ (r= –0,27; р
Результати дослідження метаболізму NO показали, що незалежно від наявності чи відсутності ЦД 2 типу, у обстежених пацієнтів у першу добу гострого ІМ відзначали зростання рівня Total NO. Середній вміст цього показника достовірно (р2,9 ум. од) – 105,15±10,75 мкмоль/л, у хворих на ІМ без ЦД – 58,81±6,44 мкмоль/л (р
Таблиця 2
продолжение
--PAGE_BREAK--Показники системного запалення та метаболізму оксиду азоту у пацієнтів
з ІМ залежно від наявності ЦД 2 типу та інсулінорезистентності
Примітки:
1. * p
2. # p
Рівень Total NO був достовірно вищий при передній локалізації ІМ, порівняно із задньою (відповідно 92,62±6,6 мкмоль/л і 74,56±5,69 мкмоль/л, р8%, порівняно з НbА1С
Встановлено прямий достовірний зв’язок між Total NO та показниками системного запалення: концентрацією СРБ (r=0,48; p
В обстежених хворих на гострий ІМ із ЦД 2 типу із погіршенням вуглеводного обміну та наростанням ІР підвищується рівень Total NO, про що свідчить позитивна кореляція між ним та концентрацією у крові основних показників вуглеводного обміну – глюкозою (r=0,47; p
В обстежених пацієнтів у першу добу гострого ІМ відзначали зростання показників системного запалення – ФНП-б, ІЛ-4, СРБ, ЗФ (табл.2). Середній вміст усіх цих показників достовірно (р2,9 ум. од) (3-я група). Ймовірно, що наявність ІР поглиблює системне запалення.
Результати аналізу показників ПОЛ та антиоксидантного захисту засвідчили, що у пацієнтів із ЦД 2 типу ІМ виникає на фоні важкого оксидативного стресу. Встановлено, що у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу середньогрупові рівні основних показників ліпопероксидації зростають помітніше, ніж у пацієнтів на ІМ без ЦД 2 типу. Зокрема, якщо в групі хворих на ІМ і ЦД 2 типу рівень МДА становив 4,95±0,07, то в групі без ЦД – 4,63±0,09 нмоль/мл, р
Зниження показників антиоксидантної системи в осіб із ЦД 2 типу досягло достовірності, порівняно з пацієнтами без ЦД. Зокрема, у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу АОАп досягала 7,57±0,24%, а пацієнтів на ІМ без ЦД – 8,37±0,34%, що виявилось на 9,6% нижче (р
У пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу в дебюті захворювання при виникненні у них гострої лівошлуночкової недостатності ІІ-ІІІ класу за Killip середній рівень МДА і ЦП був достовірно вищий, ніж у хворих на ІМ і ЦД 2 типу без вираженої гострої СН (І клас за Killip) (МДА відповідно 5,48±0,17 нмоль/мл і 4,83±0,08 нмоль/мл (p8% він достовірно вищий (5,40±0,10нмоль/мл), ніж у хворих із НbА1С
Встановлено прямий достовірний зв’язок між МДА та показниками системного запалення: концентрацією СРБ (r=0,23; p
У результаті дослідження виявлено достовірний прямий зв’язок між МДА та концентрацією в крові холестеринзв’язаних та тригліцеридзв’язаних показників: із ЗХС (r=0,50; p
В обстежених хворих на гострий ІМ із ЦД 2 типу активація системи ПОЛ та пригнічення антиоксидантного захисту відповідає істотному погіршенню вуглеводного обміну та наростанню ІР, про що свідчить позитивна або негативна кореляція між показником вільнорадикального окислення ліпідів – МДА та концентрацією у крові основних показників вуглеводного обміну: глюкозою (r=0,42; p0,05) та ІМТ (r=0,16, р>0,05). Таким чином, у хворих на ІМ і ЦД 2 типу прояви оксидативного стресу пов’язані із вираженістю порушення метаболізму NO, системного запалення, ліпідного та вуглеводного обміну. Тому в клінічній практиці для покращання прогнозу у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу слід оцінювати й корегувати весь цей комплекс патологічних змін.
Корекція вуглеводного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2 типу із ІР.
На сьогодні немає однозначного підходу до корекції гіперглікемії у хворих із ЦД 2 типу при виникненні гострого ІМ (P. Deedwania et al., 2008),. Переважно у більшості спеціалізованих установ із лікування ІМ хворих із ЦД переводять на дробне три-чотиразове введення невеликих доз інсуліну короткої дії. Такий підхід зумовлений тим, що інсулін при ІМ не тільки знижує рівень глікемії, а й проявляє метаболічну, фібринолітичну, антиоксидантну, протизапальну, вазодилатуючу дію (F. Gao et al., 2002; V.W. Wong et al., 2004; R. Lautamдki et al., 2006). Однак у деякої частини хворих, а саме – при ожирінні, метаболічному синдромі, традиційне призначення інсуліну у відповідності до рівня глікемії не завжди дозволяє ефективно її корегувати через наявність у пацієнтів ІР.
Для вивчення ефективності корекції гіперглікемії та ІР обстежені пацієнти були розподілені на дві групи. Основну (1-шу) групу (19 пацієнтів) склали хворі на ІМ і ЦД 2 типу, яким з 9–10-го дня разом із інсуліном короткої дії (у середньому 34,0±2,2 Од на добу) призначали метформін у початковій дозі 500 мг 2 рази на добу (в обід і ввечір). Надалі поступово впродовж 2–3-х днів підвищували дозу до підтримуючої – 2000 мг на добу у 2 приймання. До контрольної (2-ї) групи увійшли 22 пацієнти з ІМ і ЦД 2 типу, які продовжували отримувати монотерапію інсуліном. Оцінка показників вуглеводного обміну та ІР, ліпідного спектру крові, маркерів системного запалення, метаболізму NO, лептину, оксидативного стресу, антропометричних вимірів (ІМТ, ІАО), функціонального стану печінки достовірної різниці між групами не зазначила.
Вивчення впливу різних схем фармакотерапії на показники гіперглікемії та ІР у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу засвідчило істотні переваги комбінованої терапії. У групі пацієнтів, яким призначали інсулін у поєднанні з метформіном (1-а група), через три тижні від початку лікування спостерігалось достовірне зниження концентрації глюкози в крові – на 17,0% (p0,05), індексу HOMA – на 61,2% (p0,05). Інший показник ІР – індекс McAuley у 1-й групі достовірно покращився на 30,3% (p0,05), вміст С-пептиду – на 42,9% (рMcAuley вказувало на збереження проявів ІР у пацієнтів 2-ї групи на кінець стаціонарного етапу лікування. Рівень С-пептиду в цій групі хворих зріс теж несуттєво і перед випискою зі стаціонару залишався у двічі нижчим від контролю.
Отримані у даному дослідженні результати показали, що в кінці стаціонарного етапу лікування на фоні комбінованої фармакотерапії відбулось достовірне покращення процесів, пов’язаних із ПОЛ. Зокрема, рівеньМДА у пацієнтів 1-ї групи достовірно знизився на 9,2% (з 5,53±0,20 ммоль/л до 5,02±0,12 ммоль/л, р
На фоні комбінованої терапії інсуліном і метформіном, на відміну від монотерапії інсуліном, у хворих на ІМ і ЦД 2 типу із ІР істотно знижувався рівень показників обміну тригліцеридів. Показники обміну тригліцеридів до і після лікування інсуліном у комплексі з метформіном (1-а група) змінювались наступним чином: концентрація ТГ знизилась на 21,4% (р
Призначення метформіну не викликало погіршення функції печінки. Навпаки, рівень г-ГТП, що є найбільш чутливим її показником, у хворих 1-ї групи, які додатково вживали метформін, в середньому знизився вдвічі (з 68,75±16,29од/л до 35,73±3,7од/л, р
Поєднання інсуліну з метформіном у більшості хворих переноситься задовільно. На початку лікування лише у трьох хворих виникли побічні реакції з боку травного тракту: нудота, дискомфорт у ділянці шлунку, діарея. Через кілька днів без корекції доз ЛЗ всі ці явища зникли. Позитивним ефектом запропонованої комбінованої терапії є зменшення дози інсуліну вдвічі та покращання клінічного перебігу у хворих 1-ї групи.
Вивчення впливу поєднаної терапії інсуліном із метформіном на вуглеводний, жировий, ліпідний обмін та системне запалення, метаболізм NO, оксидативний стрес дало можливість розробити диференційований підхід до призначення цих ЛЗ. Комбіновану терапію інсуліном із метформіном перш за все слід призначати хворим на ІМ і ЦД 2 типу при виявленні у них вираженої ІР. Інформативними маркерами ІР і ступеня її вираженості є розрахункові індекси HOMA (більше 2,9 ум. од.), McAuley (нижче 6 ум. од.), QUICKI (нижче 0,33 ум. од), рівень імунореактивного інсуліну (більше 10-12 мкОД/мл), індекс ІАО (відношення об’єму талії до об’єму стегон – ОТ/ОС більше 1,0), ІМТ більше 30 кг/м2, а також високий вміст ТГ у крові (вище 2-2,3 ммоль/л) (схема 1).
Схема 1. Алгоритм ведення хворих на ІМ і ЦД 2 типу із ІР.
При призначенні метформіну слід врахувати прямі протипоказання до його застосування. Через загрозу виникнення молочнокислого ацидозу метформін з 1-ї доби гострого ІМ не використовувався. В середньому на 9-10-й день виникнення ІМ стан хворих стає стабільним і небезпека розвитку молочнокислого ацидозу зникає. Саме із цього часу є всі підстави додавати до інсуліну ЛЗ із групи бігуанідів – метформін із метою корекції не лише гіперглікемії, але й ІР.
Корекція порушень обміну тригліцеридів у хворих на ІМ і ЦД 2 типу. Одним із завданьдослідження було шляхом поєднаного застосування із симвастатином препаратів щ3-ПНЖКу хворих на ІМ і ЦД 2 типу з помірно порушеною функцією печінки (г-ГТП – 69,78±7,56 од/л), досягти бажаного гіполіпідемічного ефекту у зниженні показників обміну ТГ при використанні нижчих доз симвастатину, запобігти погіршенню її функції. Методом випадкової виборки сформовані дві групи хворих. Основна (1-а група) складалась із 21 особи, які отримували комбіновану фармакотерапію препаратами щ3-ПНЖК (1500 мг на добу) та симвастатином (у середньому 15,2±2,1 мг на добу). Група порівняння (2-а група) – із 22 особи, які приймали лише симвастатин (у середньому 15,6±2,2 мг на добу).
Через три місяці лікування у пацієнтів 1-ї групи спостерігалось достовірне зниження рівня ТГ, порівняно з 2-ю групою. Вкінці терміну фармакотерапії практично однаковий у двох групах початковий рівень ХС ЛПДНГ знизився у 1-й групі на 21,0%, а в 2-й групі– на 12,5% (р
У результаті трьохмісячного курсу фармакотерапії симвастатином у поєднанні з щ3-ПНЖК у хворих після перенесеного ІМ з помірним порушенням функції печінки (1-а група) відбулось достовірне зниження вмісту г-ГТП у крові з 69,46±10,24од/л до 36,27±4,09 од/л, р
У групі хворих, які крім симвастатину одержували препарати щ3-ПНЖК значно покращились результати тримісячної реабілітації у порівнянні з монотерапією статином, істотніше покращилось загальне самопочуття та толерантність до навантаження.
Для з’ясування предикторів підвищеного ризику виникнення ускладнень на стаціонарному етапі лікування хворих на гострий ІМ із супутнім ЦД 2 типу проведено аналіз бази даних у вибірці із 223 пацієнтів. Монофакторний аналіз якісних, рангових і параметричних характеристик дав можливість виділити низку предикторів, які достовірно (р
На основі проведеного однофакторного аналізу (рис. 3) з використанням міри інформативності Кульбака і показника ВР виникнення подій встановлено, що у хворих на ІМ і ЦД 2 типу важливим прогностичним фактором виникнення ускладнення, були: індекси ІР – MсAuley (0,14 ммоль/л), сечовина (≥8 ммоль/л), дилатація лівого передсердя (>4 см), ФВ (55 років), важкість АГ (2-3 ступінь), тривалість АГ (>6 років), рівень інсуліну (>9 мклОД/мл ), а-, дискінезія ЛШ, приналежність до жіночої статі.
ВР(95% ДІ)
краще гірше
Рис. 3. Відносний ризик виникнення ускладнень ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу.
Характеристики, які при монофакторному аналізі засвідчили статистично значущий зв’язок із виникненням ускладнень ІМ у хворих на ЦД 2 типу, було включено у багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз. У результаті створено модель, яка включала 5 незалежних значущих предикторів щодо передбачення ускладненого перебігу ІМ. До цих факторів належали: рівень креатиніну (порогове значення >0,14 ммоль/л), вміст ЦП (>500 мг/л), індекс MсAuley (
Результати проведеного однофакторного аналізу і показника ВР виникнення подій (рис. 4) засвідчили, що найбільш значущими прогностичними факторами розвитку продолжение
--PAGE_BREAK--застійної СН у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу є: креатинін(>0,13 ммоль/л); СРБ (>8 мг/л); г-ГТП (>50 од/л); ФВ (15,0 ммоль/л); ФНП-б (>60 пг/мл); вік понад 55 років. Крім того, дещо менший, але також достовірний вплив на прогноз мають НвА1С, тривалість ЦД, Total NO, дискінезія ЛШ та приналежність до жіночої статі.
ВР(95% ДІ)
Рис. 4. Відносний ризик виникнення застійної СН у хворих на ІМ і ЦД 2 типу.
Проведений багатофакторний аналіз дозволив створити модель розвитку застійної СН, що включає 5 предикторів (вік понад 55 років, максимальний рівень глюкози понад 15 ммоль/л, тривалість ЦД понад 10 років, ФВ менша 40% та рівень креатиніну понад 0,13 ммоль/л) із передбачуваною точністю моделі 90,2%.
Предиктори розвитку постінфарктної стенокардії були іншими, ніж у загальній моделі прогнозування ускладнень ІМ та у моделі прогнозування застійної СН. Міра інформативності Кульбака прогностичних предикторів для постінфарктної стенокардії, подібно до моделі прогнозування застійної СН, була значно вищою від загальної моделі прогнозу ускладнень.
Найвагомішим предиктором виникнення ранньої постінфарктної стенокардії виявилась ІР, а саме показники, що її характеризують: індекс HOMA більше 4 ум.од (міра інформативності (МІ) Кульбака 2,5, р
На основі проведеного нами одновимірного аналізу з використанням міри інформативності Кульбака і показника ВР (рис. 5) встановлено, що найбільш значущими предикторами ризику виникнення ранньої постінфарктної стенокардії у хворих на ІМ і ЦД 2 типу є 4 предиктори (рівень інсуліну більше 10 мкОД/мл, індекс HOMA більше 4 ум.од, вміст МДА більше 5,0 нмоль/мл та ХС ЛПНГ більше 3 ммоль/л).
ВР(95% ДІ)
Рис. 5. Відносний ризик виникнення ранньої постінфарктної стенокардії у хворих на ІМ і ЦД 2 типу.
ВИСНОВКИ
На основі комплексного клінічного дослідження вирішено актуальну наукову проблему кардіології – з’ясовано особливості патогенезу (порушення ліпідного, вуглеводного, жирового, пуринового обміну, оксидативного стресу, системного запалення, метаболізму оксиду азоту), клінічного перебігу ІМ у хворих на ЦД 2 типу, і на цій підставі вдосконалено методи діагностики, лікування та прогнозування ускладнень.
1. У 43,6% хворих на ІМ вперше виявляється підвищений рівень глюкози у крові.Тест на вміст у крові глікозильованого гемоглобіну у першу добу ІМ дозволяє віддиференціювати «стресову» гіперглікемію від вперше виявлених ЦД 2 типу або порушення толерантності до глюкози за наступними критеріями: при рівні глікозильованого гемоглобіну нижче 7,0% діагноз ЦД 2 типу відсутній; підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну понад 7,0% свідчить про наявність ЦД 2 типу або порушення толерантності до глюкози.
2. У 80% пацієнтів на гострий ІМ із супутнім ЦД 2 типу реєструються проатерогенні зміни показників ліпідного обміну: підвищений вміст у крові ЗХС, ЛПНГ, ТГ, ХС не-(ЛПВГ), апо-В та зниження – ХС ЛПВГ, апо-А, що достовірно частіше, ніж в осіб без ЦД. Виявлені зміни ліпідного спектру крові більш характерні для хворих середнього й похилого віку, а також вираженіші у жінок. Передінфарктна гіперглікемія та артеріальна гіпертензія асоціюються з вираженими атерогенними змінами ліпідного обміну.
3. Інсулінорезистентність (індекс HOMA більше 2,9 ум.од) констатована у 48,8% хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу, пов’язана з більшою ймовірністю ускладненого перебігу ІМ, що проявляється післяінфарктною стенокардією та резистентною до корекції артеріальною гіпертензією. У всіх хворих інсулінорезистентність корелює з показниками системного запалення, метаболізму оксиду азоту, атерогенними змінами ліпідного спектру крові, оксидативного стресу та лептинового обміну, артеріальною гіпертензію.
4. У хворих із низьким рівнем лептину вираженість діабетичної дисліпідемії, системного запалення, метаболізму оксиду азоту, інсулінорезистентності достовірно вища, порівняно з особами з високим рівнем лептинемії.
5. Підвищення загального NO в плазмі крові (вище 90 мкмоль/л) у першу добу ІМ із супутнім ЦД 2 типу є маркером ризику розвитку застійної серцевої недостатності. Рівень NO прямо корелює з порушеннями вуглеводного обміну (рівнем глікемії, глікозильованого гемоглобіну, індексом інсулінорезистентності HOMA), ліпідного спектру крові (показниками ЗХС, ХС ЛПНГ, апо-В), перекисного окислення ліпідів (концентрацією МДА), системного запалення (СРБ, ФНП-б), що свідчить про тісний взаємозв’язок системи генерації NO із метаболічними порушеннями, активністю системного запалення та оксидативним стресом. Встановлено більш інтенсивні зміни порушення метаболізму NO в осіб старше 60 років, а також у пацієнтів із переднім ІМ, передінфарктною гіперглікемією (рівень глікозильованого гемоглобіну понад 8,0%).
6. У всіх пацієнтів на ІМ, поєднаний із ЦД 2 типу, показники системного запалення в сироватці крові значно підвищені, зокрема, СРБ – у 2,3 рази, ФНП-б – у 36,4 рази, ІЛ-4 – у 2,2 рази, ЗФ – у 1,6 разів. Рівні СРБ та ФНП-б були достовірно вищі у групі хворих на ІМ і ЦД 2 типу, порівняно з особами без ЦД, але найбільші – у пацієнтів із інсулінорезистентністю.
7. У всіх хворих на ІМ та ЦД 2 типу виявлено високі рівні показників оксидативного стресу. Більш виражена активація процесів ліпопероксидації відзначена у пацієнтів із супутньою артеріальною гіпертензією, інсулінорезистентністю, порушеннями вуглеводного обміну (рівень глікозильованого гемоглобіну понад 8%) та гострою серцевою недостатністю (ІІ-ІII клас за Killip). Встановлено, що збільшення рівня церулоплазміну понад 500 мг/л у крові є маркером ускладненого перебігу ІМ (застійної серцевої недостатності, аритмій, повної атріовентрикулярної блокади тощо), вмісту МДА крові понад 5 нмоль/мл – ранньої постінфарктної стенокардії.
8. У хворих на ІМ супутній ЦД 2 типу виявляється у 15,1 % випадків, причому у жінок – у 1,7 рази частіше, ніж у чоловіків (відповідно у 20,1% і 12,1%). У віці 45-60 років частка чоловіків з ІМ і ЦД 2 типу у 2 рази більша, ніж жінок. У 61 – 75 років – навпаки, жінок більше ніж чоловіків у 1,4 рази, в старечому – вдвічі. У жінок із ЦД, порівняно із чоловіками, ІМ частіше виникає на тлі постінфарктного кардіофіброзу, стенокардії напруги, артеріальної гіпертензії та абдомінального ожиріння.
9. У 56,7% пацієнтів із ЦД 2 типу в період маніфестації ІМ спостерігається поєднання класичного ангінозного і вираженого астматичного приступів. У 23,3% – початок захворювання атиповий із переважанням астматичного, малосимтомного, безбольового варіанту, що є причиною часто запізнілої госпіталізації та збільшення маси ураженого міокарда. За наявності ЦД частота розвитку повторних ІМ значно вища, а перебіг – гірший. Достовірно частіше, ніж у пацієнтів без ЦД, розвиваються: гостра та прогресуюча серцева недостатність, гостра аневризма та тромби у лівому шлуночку, плевральний випіт та гідроперикард.
10. Інсулін у комбінації із метформіном у хворих на ІМ і ЦД 2 типу із інсулінорезистентністю доцільно призначати з 9-10 доби їх перебування в стаціонарі, що сприяє ефективнішій корекції порушень вуглеводного, ліпідного обміну та оксидативного стресу, ніж застосування лише інсуліну.
11. Поєднане застосування симвастатину у дозі 10-20 мг із препаратом щ3-ПНЖК (1500 мг/добу) протягом трьох місяців, порівняно з монотерапією симвастатину, інтенсивніше знижує рівні основних показників обміну тригліцеридів у хворих на ІМ і ЦД 2 типу із підвищеним рівнем останніх або гіпертригліцеридемією, значно покращує результати постінфарктної реабілітації хворих при збереженні функціонального стану печінки.
12. Ризикускладненого перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, з точністю до 85% (чутливість – 83,3%, специфічність – 85,7%) визначають рівень креатиніну >0,14 ммоль/л, церулоплазміну >500 мг/л, індекс інсулінорезистентності MсAuley 55 років; застійної СН – вік понад 55 років, глюкоземія понад 15 ммоль/л, гіперкреатинемія понад 0,13 ммоль/л, тривалість ЦД більше 10 років, ФВ менше 40%; постінфарктної стенокардії – рівень інсуліну >10 мкОД/мл, індекс HOMA >4 ум.од, вміст МДА >5,0 нмоль/мл та ХС ЛПНГ >3 ммоль/л.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У першу добу ІМ при наявності гіперглікемії доцільно визначати вміст НвА1С – тест ретроспективної оцінки середнього рівня глікемії протягом останніх 2–3-х місяців. При рівні НвА1С вище 7,0% у хворого констатують ЦД 2 типу або ПТГ, нижче 7,0% – «стресову» гіперглікемію. Восіб із ЦД 2 типу рівень НвА1Сдозволяє оцінити ступінь його передінфарктної компенсації та ефективність попередньої терапії.
2. Хворим на ІМ із супутнім ЦД 2 типу рекомендовано визначати індекс ХС ЛПНГЧТГ, що є критерієм порушень одночасно і холестеринового, і тригліцеридного обміну. Величина індексу менше 4,3 од свідчить про ефективність медикаментозної корекції дисліпідемії.
3. Для прогнозування та запобігання ускладненого перебігу ІМ у пацієнтів із супутнім ЦД пропонується використовувати багатофакторну статистичну модель із врахуванням п’яти основних чинників (рівень креатиніну понад 0,14 ммоль/л, вміст ЦП більше 500мг/л, індекс інсулінорезистентності McAuley нижче 7,0 ум од, ФВ менше 45%, вік понад 55 років); застійної СН – п’яти чинників (вік понад 55 років, максимальний рівень глюкози більше 15 ммоль/л та креатиніну більше 0,13 ммоль/л, тривалість ЦД понад 10 років, ФВ менше 40%,); постінфарктної стенокардії – чотирьох чинників (рівень інсуліну більше 10 мкОД/мл, індекс HOMA більше 4 ум од, вміст МДА більше 5,0 нмоль/мл, ХС ЛПНГ більше 3 ммоль/л).
4. Для корекції вуглеводного обміну хворим на ІМ і ЦД 2 типу із інсулінорезистентністю рекомендовано призначати комбіновану терапію інсуліном короткої дії підшкірно (3–4 рази на добу з 1-ї доби) із метформіном (з 9–10 дня у початковій дозі 500 мг 2 рази на добу (в обід і ввечір), у подальшому дозу останнього слід поступово впродовж 2–3 днів підвищувати до підтримуючої 2000 мг на добу у 2 приймання). Показання до такої фармакотерапії є рівень одного із наступних індексів інсулінорезистентності: HOMA – більше 2,9 ум од, MсAuley – менше 6,0 ум од; вміст ТГ у крові – вище 2-2,3 ммоль/л, а також індекс ІАО (відношення об’єму талії до об’єму стегон ) – більше 1,0 од та ожиріння – ІМТ більше 30 кг/м2.
5. Для корекції підвищеного рівня ТГ (понад >1,7 ммоль/л) у хворих на ІМ і ЦД 2 типу з нормальною і порушеною функцією печінки рекомендовано застосовувати препарати щ3-ПНЖК (епадол 1500 мг– 1 капсула (500 мг) 3 рази на добу) у поєднанні зі статинами (симвастатин 10-20 мг) з 1-ї доби впродовж не менше 3-х місяців. Порівняно з монотерапією симвастатином, комбінована фармакотерапія більш суттєво покращує показники тригліцеридного обміну, результати постінфарктної реабілітації та не погіршує функціональний стан печінки.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Вітенко І.С., Заремба Є.Х., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А., Зачик Л.М. Сімейна медицина та її роль у профілактиці ішемічної хвороби серця / Лікарська справа. – 2002. – №2. – С. 126-130 (Здобувач взяв участь у формулюванні основних положень роботи та підготовці до друку).
2. Зербіно Д.Д., СоломенчукТ.М., Скибчик В.А. Коронарна хвороба серця та інфаркт міокарда у хворих молодого віку: роль ксенобіотиків (факти, гіпотези, коментарі) // Український кардіологічний журнал. –2003. –№1. –С. 14-21 (Здобувач провів аналіз й узагальнення даних літератури).
3. Заремба Є.Х., Соломенчук Т.М., Кияк Ю.Г., Скибчик В.А., Топілко О.Ю. Основні напрямки профілактики серцево-судинних захворювань у роботі сімейного лікаря // Сімейна медицина. – 2003. – № 1-2 (6). – С.122-128 (Здобувач – співавтор ідеї статті, опрацював її основні положення).
4. НетяженкоВ., Скибчик В., Соломенчук Т., Барна О. Проблеми атеросклерозу: роль діабетичної дисліпідемії // Ліки України. – 2003. – № 9. – С. 4-8 (Здобувач – співавтор ідеї статті, опрацював її основні положення cформулював висновки).
5. Нетяженко В., Барна О., Скибчик В., Соломенчук Т. Атеросклероз при цукровому діабеті ІІ типу: стратегія лікування дисліпідемій // Ліки України. – 2003. – № 10. – С. 4-10 (Здобувач – співавтор ідеї статті, опрацював її основні положення, провів клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
6. СкибчикВ.А., Соломенчук Т.М. Інфаркт міокарда із супутнім цукровим діабетом 2 типу: статеві особливості предикторів виникнення, клінічного перебігу та причин смерті // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2004. – № 1. – С. 45-51 (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
7. СкибчикВ.А., Соломенчук Т.М. Особливості перебігу інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет ІІ типу залежно від статі та віку // Український медичний часопис. – 2004. – № 2. – С. 115-118 (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
8. СкибчикВ.А., Соломенчук Т.М. Діагностична цінність тесту на глюкозильований гемоглобін у хворих з гіперглікемією в гострий період інфаркту міокарда // Практична медицина. – 2004. – № 2. – С. 34-37 (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
9. СоломенчукТ.М., Скибчик В.А. Динаміка розподілу стаціонарних хворих на гострий інфаркт міокарда за віком, статтю і професійною належністю за період з 1985 до 1999 р. // Серце і судини. – 2004. – № 2. – С. 84-88 (Здобувач взяв участь в аналізі даних літератури, формулюванні висновків).
10. СкибчикВ.А. Соломенчук Т.М. Корекція дисліпідемії симвастатином та омега-3 у хворих на гострий інфаркт міокарда з порушеннями функції печінки // Кровообіг та гемостаз. – 2004. – № 2-3. – С. 91-95 (Здобувач здійснив збір первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів).
11. СкибчикВ.А. Соломенчук Т.М. Бета-адреноблокатори в лікуванні серцево-судинної патології у хворих на цукровий діабет: більше «за», ніж «проти»// Серце і судини.– 2004.– № 4.– С. 79-86 (Здобувач провів огляд даних літератури, клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
12. ЗербіноД.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. Інфаркт міокарда у хворих молодого віку: предиктори і особливості перебігу // Український кардіологічний журнал. – 2004. – № 4. – С. 89-94 (Здобувач взяв участь в аналізі даних літератури, формулюванні висновків).
13. СкибчикВ.А., Соломенчук Т.М. Поєднане застосування препарату поліненасичених жирних кислот щ–3 та симвастатину – засіб ефективної корекції дисліпідемії у хворих на гострий інфаркт міокарда з помірно порушеною функцією печінки // Ліки України. – 2004. – № 11. – С. 104-106 (Здобувач і співавтор в рівних частках є учасниками досліджень, та узагальненні їх результатів).
14. ЗарембаЄ.Х., Соломенчук Т.М., Топілко О.Ю., Скибчик В.А., Заремба-Федчишин О.В. Організація і оцінка ефективності диспансерного спостереження мешканців дільниці сімейного лікаря при патології серцево-судинної системи // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». – 2004. – Вип. 23. – С. 206-208 (Здобувач взяв участь в аналізі даних літератури, формулюванні висновків).
15. СкибчикВ.А., Соломенчук Т.М. Діабетична дисліпідемія: критерії діагностики і сучасна стратегія лікування // Український медичний часопис. – 2005. – № 1. – С. 26-33 (Здобувач провів огляд, аналіз та узагальнення даних літератури, представив власні результати, сформулював висновки).
16. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Вперше виявлений цукровий діабет ІІ типу у хворих в гострий період інфаркту міокарда: діагностична цінність тесту на глікозильований гемоглобін // Український медичний часопис. – 2005. – № 2. – С. 41-44 (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
17. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Омега-3 як засіб корекції помірної гіперліпідемії у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда // Сімейна медицина. – 2005. – № 2. – С. 83-85 (Здобувач і співавтор в рівних частках є співавторами ідеї, учасниками досліджень та узагальненні їх результатів).
18. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Побічні ефекти бета-адреноблокаторів у хворих на цукровий діабет: міфи і реальність // Серце і судини.– 2005.– № 2. – С. 97-101 (Здобувач провів огляд, аналіз та узагальнення даних літератури, сформулював висновки).
19. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Глікозильований гемоглобін – маркер прогресування діабетичної дисліпідемії та ускладнень у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда та цукровим діабетом 2-го типу // Український медичний часопис. – 2005. – № 4. – С. 66-69 (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
20. СкибчикВ.А. Ліпідний обмін у хворих на гострий інфаркт міокарда і цукровий діабет 2 типу // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С. 82-83.
21. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Глікозильований гемоглобін – фактор підвищеного ризику мікро- і макросудинних ускладнень у хворих на цукровий діабет // Український медичний часопис. – 2005. – № 5. – С. 81-88(Здобувач провів огляд, аналіз та узагальнення даних літератури, сформулював висновки).
22. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Особливості ліпідного обміну у хворих на інфаркт міокарда і цукровий діабет типу ІІ: вплив статі, віку, тяжкості розладів вуглеводного обміну та артеріальної гіпертензії // Сімейна медицина. – 2006. – № 1. – С. 82-87 (Здобувач провів клінічні дослідження, статистичну обробку, узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку).
23. СкибчикВ.А., Соломенчук Т.М. Порушення обміну тригліцеридів у хворих на гострий Q-інфаркт міокарда та ефективний спосіб їх корекції // Кровообіг та гемостаз. – 2006. – № 2 – С. 78-83(Здобувач здійснив збір первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, сформулював висновки).
24. Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. Атерогенна дисліпідемія чи ксенобіотики: що насамперед визначає кардіоваскулярний ризик в осіб віком до 50 років? // Український медичний часопис. – 2006. – № 3. – С. 84-89 (Здобувач взяв участь в аналізі даних літератури, формулюванні висновків).
25. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Тригліцериди і ризик розвитку ішемічної хвороби серця: сучасний стан проблеми// Український медичний часопис.– 2006.– № 4.– С. 56-61 (Здобувач провів огляд, аналіз та узагальнення даних літератури, сформулював висновки).
26. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Діабетична дисліпідемія у пацієнтів з інфарктом міокарда: статеві і вікові особливості // Український кардіологічний журнал. – 2006. – № 5. – С. 35-38 (Здобувач провів клінічні дослідження, узагальнення отриманих результатів, сформулював висновки).
27. Скибчик В.А. Клінічні аспекти гіпертригліцеридемії та її корекція продолжение
--PAGE_BREAK--