--PAGE_BREAK-- Выделяют следующие виды деструктивных пневмоний – септическая метастатическая, Фридлендеровская, стафилококковая, легионеллёзная и анаэробная.
Абсцесс лёгкого – это гнойный или гнилостный распад некротических участков лёгких с наличием одной или нескольких полостей, которые заполнены гноем, а сам участок окружён зоной перифокального воспаления и имеет пиогенную капсулу. Гангрена лёгкого – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани не отграниченный от здоровой ткани и имеющий склонность к неуклонному распространению. Гангренесцирующий абсцесс – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани, который имеет склонность к секвестрации и отграничению от здоровой лёгочной ткани.
Развитие изменений лёгочной ткани при развитии абсцесса:
I фаза – пневмоническая, где нельзя заподозрить развитие абсцесса (участок инфильтрации лёгочной ткани с достаточно гомогенной структурой). II фаза – нагноения. 1 этап – некротизация лёгочной ткани. 2 этап – прорыв некротизированной ткани в бронх, появлений полости, размер которой зависит от количества выделившихся некротизированных масс. Первые 10-15 дней полость имеет неправильную форму и фестончатые, неровные внутренние контуры. III фаза – некротизированные массы отделяются, внутренняя полость стенки абсцесса становится гладкой, ровной и покрывается грануляциями. В самой полости накапливается жидкость, которая зависит от состояния дренирующего бронха. Параллельно происходит уменьшение воспалительного вала вокруг полости.
Выздоровление происходит на 30-40 день болезни. Исход – рубец или ложная киста. Протокол полости – локализация, размеры, толщина стенки, состояние внутренней поверхности, состояние наружной поверхности, наличие жидкости и её количество.
Отёк лёгких.
Отёк лёгких – это осложнение ряда заболеваний, обусловленное пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань, а затем в просвет альвеол. Выделяют две стадии – интерстициальный и альвеолярный отёк легких.
Интерстициальный отёк легких. Отёк интерстициальной ткани, толщина межальвеолярных перегородок увеличивается в 3-4 раза, альвеолы остаются свободными, при неблагоприятных условиях быстро переходит в альвеолярный отёк лёгких. Рентгенологическая картина – диффузное снижение прозрачности лёгочного фона, максимально выраженное в прикорневых отделах. Симметричное усиление лёгочного рисунка, максимально выраженное в прикорневых отделах. Деформация лёгочного рисунка за счёт появления мелкоячеистых и петлистых элементов, потеря чёткости лёгочного рисунка. Утолщение стенок бронхов, расширение корней лёгких и снижение их структурности.
Альвеолярный отёк. Типичная клиническая картина – выраженная одышка (30-40 в минуту), обильная пенистая мокрота, влажные разнокалиберные хрипы, быстрая динамика симптомов. Рентгенологическая картина (“крылья бабочки”) – очаговые и инфильтратоподобные тени с преимущественной локализацией в центральных отделах лёгких, на фоне инфильтрации часто видны воздушные полоски бронхов. Структура корней не дифференцируется. Лёгочный рисунок нечёткий. Латеральные отделы лёгких и наддиафрагмальные зоны часто остаются свободными. Часто сопровождается транссудацией в плевральную полость.
Плевриты.
Классификация: сухие (фибринозные) и выпотные, свободные и осумкованные (пристеночные, диафрагмальные, междолевые, верхушечные и парамедиастенальные).
Рентгенологическая картина фибринозных плевритов – понижение прозрачности лёгочного поля (нижние отделы) и обогащение лёгочного рисунка, дисковидные ателектазы и небольшое количество жидкости.
Рентгенологическая картина свободных выпотных плевритов – плевральный выпот в количестве до 100 мл при исследовании в вертикальном положении практически не выявляют; признаками наличия выпота являются впечатление приподнятости диафрагмы и ограничение её подвижности. По мере увеличения количества жидкости, заполняется наружный и задний синусы, острые очертания синусов теряются. Затем идёт распределение жидкости с косой линией Дамуазо (по мере накопления жидкости она затекает в междолевые щели), смещение средостения в здоровую сторону.
Пневмоторакс.
Пневмоторакс – это синдром скопления воздуха в плевральной полости.
Классификация:
1. Травматический– открытое повреждение органов грудной клетки или тупая травма (перелом ребра, разрыв бронха, перфорация пищевода).
2. Спонтанный– первичный (нет данных за патологию лёгких) и вторичный (осложнение уже диагностированного заболевания лёгких).
3. Ятрогенный– после пункции плевральной полости, после катетеризации центральных вен, после торакоцентеза и биопсии плевры, вследствие баротравмы.
По функциональному отверстию – открытый (плевральная полость сообщается с внешней средой), закрытый и клапанный пневмоторакс.
По распространённости – полный, частичный и ограниченный (при наличии спаек в плевральной полости) пневмоторакс.
Рентгенологическая картина– участок просветления в периферическом отделе лёгочного поля, отсутствие лёгочного рисунка, лучшая видимость костного скелета грудной клетки в этом месте, на фоне просветления виден чёткий край спавшегося менее прозрачного лёгкого и смещение тени средостения в здоровую сторону (при большом количестве воздуха). Небольшое количество воздуха в плевральной полости может остаться не замеченным. Лучшего его обнаружения добиваются при полипозиционном рентгенологическом исследовании, выполнении рентгенограмм на выдохе и в латеропозиции при положении больного на противоположном боку.
Опухоли лёгких.
Опухоли лёгких делят на доброкачественные и злокачественные.
Классификация злокачественных опухолей по Розенштрауху:
1. Периферический рак– шаровидный рак (до 2-3 см), полостная форма рака (псевдокавернозный), верхушечный рак (кортико-плевральный).
2. Центральный рак– экзофитный, эндофитный и перибронхиальный рост.
Форма роста:
1. Эндофитный – в стенке бронха.
2. Экзофитный – формирует узел, растёт кнаружи от стенки бронха.
3. Эндобронхиальный – рост в просвет бронха, даёт картину ателектаза.
4. Перибронхиальный – рост по наружной стенки бронха.
Метастазирование – лимфогенным путём в лимфоузлы средостения, гематогенным путём в печень, головной мозг, в плевру и лёгочную ткань, в кость и надпочечники.
Рентгенологические симптомы:
1. Узел.
2. Симптом нарушения бронхиальной проходимости – гиповентиляция, вздутие, ателектаз.
3. Симптом метастазирования в лимфоузлы корня лёгкого и средостения, в рёбра и позвонки.
4. Симптом наличие жидкости в плевральной полости.
5. Симптом Голькцнета (бронхостеноз) – признак поражения одной стороны, смещение средостения во время вдоха в больную сторону.
Центральный рак (симптомы нарушения бронхиальной проходимости):
1. I стадия– частичное сужение бронха, гиповентиляция, понижение прозрачности, уменьшение в объёме поражённого участка.
2. II стадия– промежуточная стадия, т.е. воздух поступает и не выходит. Участок гиповентиляции расправляется, возникает вентильная эмфизема.
3. III стадия– ателектаз при полной закупорке бронха. Гомогенное затемнение в участке гиповентиляции, объёмное уменьшение лёгкого с чёткими втянутыми краями.
Периферический рак:
1. Шаровидный рак– маленький рак до 2-3 см в диаметре. Рентгенологически определяется округлое образование с неровными, обычно волнистыми контурами.
2. Псевдокавернозный рак(полостная форма) – в толще узла опухоли возникает полость с неровными контурами, содержащая небольшое количество жидкости.
3. Кортико-плевральный рак(верхушечный) – проявляется симптомами плексита, симптомом Горнера (птоз, миоз и энофтальм). Рентгенологически изменения в области верхушки лёгкого с разрушением задних отрезков рёбер.
ТЭЛА.
Тромбоэмболия лёгочной артерии – это осложнение обширных оперативных вмешательств, тяжёлых травм и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Клинико-рентгенологическая картина определяется калибром и числом облитерированных сосудов.
Факторы риска развития ТЭЛА – повреждение стенки сосуда (в/в инфузия, флебография и стентирование), тромбоз глубоких вен и варикозная болезнь нижних конечностей, травма таза и нижних конечностей, ожирение длительная иммобилизация (инфаркт и инсульт), онкологические заболевания (повышение свёртываемости крови), беременность и послеродовый период.
Эмболия лёгочного сосуда сопровождается рефлекторным спазмом других сосудов малого круга кровообращения, что ведёт к развитию острой лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца.
Рентгенологические признаки – обеднение лёгочного рисунка на стороне поражения. Симптомы острого лёгочного сердца – расширение правых отделов, выбухание ствола лёгочной артерии, расширение верхней полой вены. Расширение лёгочных артерий и деформация корня легкого. В 47% случаев наблюдается выпот в плевральную полость.
Инфаркт лёгкого.
При тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии инфаркт развивается в 85% случаев. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии инфаркт развивается в 30% случаев.
Рентгенологическая картина инфаркта лёгкого — однородное уплотнение лёгочной ткани, чётко соответствующее сегментарному (долевому) строению лёгких. Базальное затемнение в виде пирамиды или полусферы, основание обращено к плевре, вершина к корню. Реакция прилежащей плевры, свободная жидкость в плевральной полости. Высокое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности.
Л Е К Ц И Я 2.
Рентгендиагностика заболеваний ЖКТ.
Рентгенологические методы исследования – обзорная рентгенография органов брюшной полости; рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки; исследование пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия.
Основные показания к обзорной рентгенографии органов брюшной полости: подозрение на перфорацию полого органа, исключение кишечной непроходимости.
Показания к рентгеноскопии пищевода – подозрение на диафрагмальную грыжу и рефлюкс-эзофагит, определение распространённости опухоли (выявленной на ЭГДС), стенозы и ожоги пищевода, подозрение на перфорацию пищевода.
Показания к рентгеноскопии желудка и двенадцатипёрстной кишки – язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки, определение распространённости опухоли желудка (выявленной при ЭГДС), контрольное исследование после оперативных вмешательств на верхних отделах ЖКТ.
Показания к ирригоскопии – опухоли толстой кишки, дивертикулёз толстой кишки, деструктивные колиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
Контрастные вещества – газ, сульфат бария и водорастворимые контрастные вещества (применяются при подозрении на перфорацию полого органа).
Основные рентгенологические симптомы – сужение и деформация, расширение просвета, дефект наполнения и депо контрастного вещества, изменение рельефа слизистой оболочки, нарушение эластичности и перистальтики, выход контрастного вещества за пределы полого органа.
Элементы описания – симптом, локализация, число и форма, размер (протяжённость) и структура (рельеф), контур, отношение к неизменённым отделам и состояние соседних отделов.
Пищевод.
Фазы заполнения пищевода – тугое наполнение, двойное контрастирование, рельеф слизистой оболочки, полное спадение пищевода.
Дивертикулы пищевода.
Дивертикулы – ограниченное выпячивание стенок пищевода, постоянно видимые в момент прохождения контрастного вещества.
Пульсационный дивертикул – образуется в момент прохождения пищи, сообщается с полостью пищевода узким каналом (шейкой), складки слизистой не изменены и входят через шейку в дивертикул
Тракционный дивертикул – образуется в результате выпячивания стенки пищевода (часто при рубцовом процессе), эти выбухания имеют выпуклую или треугольную форму и лишены шейки.
Как правило, дивертикулы являются случайной находкой, но в них могут возникать воспалительные процессы (дивертикулит). При этом на рентгенограммах определяется симптом трёхслойности и не наблюдается опорожнения дивертикула.
Нарушения функции пищевода.
Ахалазия – нервно-мышечное заболевание с отсутствием расслабления нижнего сфинктера (отсутствие нормального раскрытия кардии).
Стадии ахалазии:
1. I стадия(временный спазм) – коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода, контрастная масса задерживается в нём на несколько минут. Контуры пищевода ровные, прослеживаются складки слизистой. При длительной задержке контраста в пищеводе прибегают к фармакологической пробе – приём нитроглицерина или в/м введение 0.1 г ацетилхолина способствует раскрытию кардии.
2. II стадия(стойкий спазм кардии) – прохождение пищи замедленно, начинает расширяться грудной отдел пищевода (не более 4 см). Тонус сохранён, но наблюдается усиление перистальтики. Поддиафрагмальный сегмент сужен, при глубоком дыхании меняет свою форму, что не бывает при раке.
3. III стадия(декомпенсация) – фиброзно-рубцовые изменения диафрагмальных сегментов, появляется клиника нарушения опорожнения пищевода и длительная задержка пищи. Вышерасположенные сегменты удлинены, расширены (7-9 см), изогнуты. Картина “мышиного хвостика”.
4. IV стадия– прогрессирующие органические изменения. Появление осложнений – эзофагит, периэзофагит, изъязвления и перфорация.
Кардиоспазм – наблюдается кратковременный спазм кардии. Дисфагические явления носят непостоянный характер, наблюдается “игра” кардии. Расслабление и расширение суженного дистального отдела наступает под влиянием медикаментозных средств.
Недостаточность кардии – зияние и недостаточное смыкание стенок, заброс содержимого желудка в пищевод, под влиянием перистальтики содержимое пищевода забрасывается обратно в желудок.
Опухоли пищевода.
Рентгенологические симптомы доброкачественных опухолей – краевой или центральный (реже циркулярный) дефект наполнения, контуры его ровные и нечёткие, складки слизистой сохранены, эластичность стенки и её сократительная способность сохранены, супрастенотическое расширение отсутствует.
Рентгенологические признаки злокачественных опухолей – краевой или центральный дефект наполнения неправильной, округлой формы с волнистыми или изломанными очертаниями. Деформация и неравномерное сужение просвета, ригидность стенок, атипичный рельеф слизистой. Нарушение проходимости в зоне поражения, подрытость контуров на границе поражённой и здоровой части пищевода.
Рак пищевода.
Клиника – первые 1.5-2 года протекает бессимптомно. Ранние признаки – дисфагия, боль за грудиной, упорная отрыжка воздухом. Без лечения смерть наступает через 0.5-1 год после появления клиники.
Эндофитный рак (диффузный, плоско инфильтрирующий) – это плоская опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающаяся в просвет пищевода, в основном инфильтрирующая стенку на протяжении, сравнительно рано приводящая к циркулярному сужению пищевода. Контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и чёткие за счёт обилия соединительной ткани в массе опухоли, протяжённость дефекта наполнения не превышает 5-7 см. Если на месте перехода суженного участка в расширенный определяется подрытость (ступенька) контуров, то дифференциальная диагностика с нераковым поражением не требуется.
Экзофитный рак (узловой) пищевода – эта опухоль имеет бугристую поверхность и глубоко вдаётся в просвет пищевода. Имеется чётко выраженное основание опухоли, а, следовательно, и различные макроскопические границы её роста.
Метастазирование злокачественных опухолей пищевода – лимфогенно по ходу оттока лимфы во внутригрудные лимфоузлы (бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, бронхопульмональные и ретростернальные). Опухоли прорастают в трахею с образованием свищей, дугу аорты, в верхнюю полою вену с её эмболией, в бронхи, в непарные вены, в межрёберные сосудисто-нервные пучки и в грудной лимфатический проток, в печень и диафрагму.
Доброкачественные опухоли пищевода.
1. Эпителиальные (папиллома, аденома) опухоли– врастают в просвет пищевода в виде полипа. Обуславливают дефект наполнения с резкими ровными контурами, изменяют форму при исследовании (так как они мягкие), складки слизистой оболочки огибают опухоль. Имеется веретенообразное расширение просвета пищевода на уровне дефекта. Может быть депо контраста между складками полипа.
2. Не эпителиальные (лейомиома, фиброма, ангиома) опухоли– растут субмукозно, складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Дают краевой дефект наполнения (похожий на квадрат) с ровными очертаниями; складки слизистой сохранены, уплощены и на уровне дефекта отодвигаются.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Различают 2 типа:
1. Аксиальная ГПОД– диафрагмальные сегменты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардия находится над диафрагмой.
2. Параэзофагеальная ГПОД– часть желудка выходит в грудную полость, кроме кардии.
Желудок.
Методики исследования – классическое, первичное двойное контрастирование, париетография, пневмогастрография. Подготовка больного к исследованию – натощак (10-12 часов после последнего приёма пищи), исследование в утренние часы, не принимать таблетки, не чистить зубы и не курить.
Противопоказания к рентгеноскопии желудка – гастрит, диспепсия и боли в эпигастрии, заболевания поджелудочной железы и желчного тракта, желудочно-кишечное кровотечение.
Условные показания к рентгеноскопии желудка (при невозможности выполнения ЭГДС) – контроль язвы двенадцатипёрстной кишки, клиника язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки, контроль язвы желудка.
Язвенная болезнь желудка.
Наиболее частые локализации язвы желудка – вдоль малой кривизны (на границе средней и нижней трети), в препилорическом отделе, на задней стенке желудка. Клиника – тошнота, изжога и рвота; тупые, ноющие боли в эпигастрии вскоре после приёма пищи (язва кардиального отдела или задней стенки желудка), эпигастральные боли через 15-60 минут после приёма пищи (язва малой кривизны), интенсивные боли, несвязанные с приёмом пищи (язва препилорического отдела).
Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на контуре или на рельефе. Также наблюдается конвергенция складок около язвы и синдром де Кервена (“указующий перст”).
В результате рубцевания язвы выявляется выпрямление, укорочение и деформация соответствующей части желудка, что может привести к стенозу привратника. Часто при язвенной болезни желудка наблюдается дуоденогастральный рефлюкс.
Осложнения язвенной болезни – прободение язвы (наличие свободного газа в брюшной полости), пенетрация язвы (большие размеры ниши и её фиксация), язвенное кровотечение и стеноз привратника. продолжение
--PAGE_BREAK--