ПЕДИАТРИЯЛЕКЦИЯ №4
ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫУ ДЕТЕЙ
Вирусныегепатиты — острыеинфекционныезаболеваниявызываемыеособыми гепатотропнымивирусамихарактеризующиесяпоражениемв первую очередьткани печени, а также другихорганов и систем.
Внастоящее времявирусные гепатитывызываютсяклинически5 вариантамивируса: вирусгепатита А(ВГА), вирус гепатитаВ (ВГВ), вирусгепатита С(ВГС)- очень коварноезаболеваниес незаметнымпереходом вцирроз печени, вирус гепатитаД (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатитаЕ (ВГЕ).
Внастоящее времяна западе выявленыеще несколькотипов вирусовгепатита, ноклиническиу нас с нимимало знакомы.В этиологии вирусных гепатитовимеют значениевирусы G, F и вирусыдругих инфекционныхзаболеваний: цитомегаловирус(заражениепроисходитвнутриутробно, рождение происходитс поражениемпечени и другихсистем), вирусгерпеса (у женщинносителейвируса можетпроисходитьвнутриутробноезаражение плодав виде пороковразвития, в томчисле и печени), вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра(вызывает такжеинфекционныймононуклеоз), многие респираторныевирусы и энтеровирусы.Поражениепечени происходятпараллельнос поражениеми порокамиразвитияпреимущественнопри внутриутробноминфицированииплода указаннымивозбудителями(ребенок рождаетсяс врожденнымгепатитом).
ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ А — наиболеераспространен.Заболеваниеявляется кишечнойинфекцией, таккак инфицированиеребенка происходитэнтеральнымпутем. Вируспопадает ворганизм черезинфицированныепредметы обихода, реже с пищейили черезинфицированнуюводу (водныйпуть заражения).Заболеваниеносит циклическийхарактер счеткой сменойпериодов заболеванияи, как правило, наступаетвыздоровление(к счастью), никогда непереходит вхроническуюформу и незаканчиваетсясмертельнымисходом.
ТЕЧЕНИЕЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностикепомогает наличиев анамнезеэпидконтактапо гепатиту.
IИнкубационныйпериод (отмомента инфицированиядо появленияпервых клиническихсимптомов)составляетминимально7 дней и максимальночерез 50 дней.В среднеминкубационныйпериод составляет2-3 недели от моментаконтакта сбольным вируснымгепатитом. Вэтом периоденет никакихклиническихпроявлений, но в конце егобольной начинаетбыть наиболеезаразным дляокружающих, так как вирусвыделяетсяв окружающуюсреду с фекалиямии мочой, поэтомукарантиннакладываетсяна 35 дней, и каждые10 дней проверяютмочу на трансаминазу.
IIПродромальныйпериод (преджелтушный) который длитсяот несколькихдней до максимум1-2 недели (в среднем3-4-5 дней). Характеризуетсямногообразиемклиническихсимптомов иможет протекатьпо типу:
диспепсического варианта — тошнота, отвращение к пище, особенно мясной, боли в животе различного характера, но преимущественно в правом подреберье, возможно дисфункция кишечника характеризующаяся как диареей, так и задержкой стула, метеоризм, чувство тяжести в эпигастрии и при тяжелых формах возникает рвота, чем тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее рвота (в отличие от острой кишечной инфекции частая рвота при гепатите не характерна). Этот вариант наиболее частый и отмечается в популяции у 60-80% заболевших детей.
Астеновегетативный синдром характеризуется вялостью сонливостью, адинамией, инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью — студенческий синдром), головная боль, повышение температуры и симптомы общей интоксикации.
Гриппоподобный вариант начинается как грипп: повышение температуры до 38 и выше, 0катаральные явления, возможен кашель, насморк, гиперемия в зеве.
Артралгический вариант: жалобы на боли в суставах, мышечные боли (болит все тело) Этот вариант встречается у детей редко.
Длядиагностикиочень важноезначение имеетлабораторноеисследование: биохимическоеисследованиекрови на активностьгепатоцеллюлярных(печеночно-клеточных)ферментов (АЛТв норме 0,1 — 0.68 ммоль/часна литр; АСТ(аспартатаминотрансфераза)норма 0.1 — 0.45 ммоль/час на литр.).
Билирубинобщий в норме5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубинделится нанепрямой билирубин(несвязанный)его норма 3.1 — 17мкмоль/л, прямойбилирубин — 0.86 — 4.3 мкмоль/л). Приповышении этиферментов вышенормы происходитцитолиз печеночныхклеток (гепатоцитов)который характеризуетсяистечениемклеточныхферментов изклетки в кровяноерусло. В зависимостиот уровня ферментовопределяетсятяжесть вирусногогепатита:
при легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7. Билирубин общий до 51.
среднетяжелая форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в венозной крови 51-120 мкмоль /л
тяжелая степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более, билирубин 120 и выше.
Привирусном гепатитеповышаетсяпреимущественнопрямая фракциябилирубина(обезвреженный), в силу сдавления, отека желчныхпротоков. Тольков очень тяжелыхслучаях, когдаповышаетсянепрямая фракцияпрогноз неблагоприятен(может наступитьпеченочнаякома).
Дляустановленияэтиологиигепатита проводитсявирусологическоеисследованиекрови на вирусныемаркеры. ПриВГА самым достовернымпризнакомявляется обнаружениев крови у больногоособых такназываемыхНА-антител титркоторых нарастаетс развитиемзаболевания.Это повышениеидет еще впродромальномпериоде покане наступаетжелтуха.
III Желтушныйпериод (периодразгара), когдапоявляетсясначала едвазаметное желтушноепрокрашиваниесклер, слизистойверхнего небаи позднее (черезсутки или двое, что зависитот конституции)всей кожи.Интенсивностьжелтухи зависитот уровня билирубинав крови: желтухапроявляетсяпри уровнебилирубинавыше 35 мкмоль/л.Параллельнос наступлениемжелтухи появляетсятемная моча, нередко раньшежелтухи иобесцвеченныйстул в связис нарушениемпигментногообмена. Чембыстрее и интенсивнейпоявляетсяжелтуха, темлегче становитсясамочувствие.С наступлениеми разгаромжелтухи симптомыинтоксикациипри ВГА уменьшаются, нормализуетсятемпература, прекращаетсярвота, улучшаетсяаппетит и общеесамочувствие.
Объективнов желтушномпериоде врачобнаруживаетувеличениепечени, крайпечени заострен, умеренно болезненныйиз-за натяженияфибрознойкапсулы, размерыпечени могутбыть различнычто зависитот возрастаи тяжести гепатита.
Легкая степень
среднетяжелая
тяжелая
нижний край +2 см выше нормы
нижний край 2 и более см
значительно увеличена (спускается в малый таз, очень плотная, достаточно болезненная)
Желтушныйпериод длится2-3 недели.
IVПериод реконвалесценции: улучшаетсясамочувствие, ребенок активный, бодрый, появляетсяаппетит, желтухаисчезает, размерыпечени уменьшаются, и главным критериемвыздоровленияявляется нормализациябиохимическихпоказателей.По приказуребенок можетбыть выписанпри показателяхферментов неболее 1 ед. (неменее двуханализов). Послевыписки изстационара ребенок наблюдаетсяврачом поликлиники в течение 6 месяцев.В детское учреждениеего выписываюттолько через10 дней послеосмотра ибиохимическогообследования, при нормальныхпоказателяхребенок можетпосещать школуи детский сад.При повышенныхпоказателяхнаходится поддальнейшимнаблюдениемдома. Если повышенныеанализы продолжаютсяи имеются жалобы, то ребеноквновь долженбыть госпитализирован.В течение 6 месяцевнельзя заниматьсяспортом, тяжелымтрудом, соблюдатьумеренную диету(исключитьжареное, жирныепродукты — сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивныебульоны). Рекомендуетсядобавлять вблюда большиеколичестварастительногомасла (особеннооливкового)и минимальноисключатьживотные жиры.
ЛЕЧЕНИЕВГА
Востром периодеобязательнострогий постельныйрежим, а далееограничениефизическойнагрузки иисключениетравмы по правомуподреберью.При выраженныхсимптомахинтоксикациирвоте показанонедлительнаяинфузионнаятерапия: 5% растворглюкозы, физ.раствор, гемодезпо показаниямбелковые препаратыс добавлениембольших дозаскорбиновойкислоты, попоказаниямназначаютсяспазмолитики(но-шпа, эуфиллинвнутривенно).Из медикаментозныхпрепаратовследует назначатьминимальныеколичества, так как ихтоксическийэффект (карсил, легалон, эссенциале)которых значительновыше чемгепатопротекторный.По показаниямприменяютсяслабые желчегонныесредства, лучшерастительные.Симптоматическаятерапия.
ВЫВОДЫПО ТЕЧЕНИЮ ВГАУ ДЕТЕЙ:
ВГА болеют преимущественно дети дошкольного и младшего школьного возраста (3-7 лет)
Заболевание характеризуется выраженной сезонностью, с пиком случаев в октябре — декабре.
В диагностике важное значение имеет семейный контакт, контакт в детских учреждениях и школах.
ВГА у детей имеет циклическое течение с полным выздоровлением без хронизации процесса и смертельных исходов
Особенностью течения ВГА у детей является преобладание безжелтушных форм, тем чаще чем младше ребенок.
ОСОБЕННОСТИ ВГВ У ДЕТЕЙ
Инфицированиепроисходитпарентеральнымпутем, при гемои плазмотрансфузиях, переливанияхкомпонентовкрови, и парентеральныхманипуляциях (внутривенныеинъекции особенно), хирургическихоперациях, стоматологическихманипуляциях, при гинекологическихманипуляциях.Вертикальныйпуть — внутриутробноеинфицированиеплода от матери(больной, илиносительницывируса) во времябеременности, когда ребенокрождается свнутриутробнымгепатитом иличаще инфицируетсяво время родов.В связи с передачейвируса половымпутем (концентрацияВГВ очень высокав сперме, влагалищномсекрете). ОсобенностьюВГВ является:
Длительный инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес. В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.
В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность организма ребенка при которой страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет. В отличие от ВГА вирус В не разрушает печеночную клетку, а ее цитолиз происходит через цепь иммунных реакций. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит и сидит на мембране, и эта клетка становится чужеродной на которую вырабатываются гуморальные и клеточные факторы защиты: Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей в этой связи течение гепатита В нередко характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, а тяжелых случаях развитием печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.
Это заболевание не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ.
У детей до года вирусный гепатит В может протекать при удовлетворительном состоянии, нормальной температуре, незначительной гепатомегалии что затрудняет диагностику. Основным маркером ВГВ является обнаружение в крови на любых этапах болезни так называемого австралийского антигена НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с этим маркером на разных этапах заболевания в крови могут быть обнаружены антитела к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим структурами вируса ( антиCORантитела — антитела в сердцевине ВГВ, анти i- антитела .
Клиническаякартина болеетяжелая, желтухаболее продолжительная.Исход не всегдаблагоприятный
ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ Д
Еговызывает особыйдефектныйвирус, которыйможет существоватьтолько в присутствииВГВ. Заболеваниепротекает ввиде коинфекции(двойное заболевание).Присутствиедельта вирусав крови больногоутяжеляеттечение заболеванияи чаще формируютсяхроническиеформы, нередкоразвиваетсяпеченочнаякома, со смертельнымисходом.
ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ С — посттрансфузионный.Возникает послемассивнойгемотрансфузии.Заболеваниетечет постепенно, малосимптомно, и клиники нет.Этот вирус ненавлекает насебя лавинуантительнойреакции. Онсидит в гепатоцитахи делает своековарное дело.С течениемнесколькихмесяцев илилет проходящихбез жалоб формируетсяцирроз (в 70% у детейформируетсяхроническийгепатит с циррозомпечени, с циррозомв 20-30%).
ВИРУСНЫЙГЕПАТИТ Е — энтеральнаяинфекция, поклинике похожна ВГА, путьинфицированиячаще водный, и заболеваютмолодые военнослужащиев жарких регионах.В сравнениис ВГА течеттяжелее, длительнеесохраненажелтуха, симптомыинтоксикации.Особенно опасенэтот гепатитдля беременныхженщин (100% летальность).Лабораторнаядиагностикатакая же+ вирусологическоеисследование.
ПРИНЦИПЫТЕРАПИИ назначениебольших дозинтерферона.
Втяжелых случаяху детей до годаобязательновключают гормональнуютерапию (преднизолонв расчете начальнойдозы 2 мг/кг/ всутки на тривведения; взависимостиот биохимическихпоказателейдоза преднизолонаувеличиваетсяили уменьшаетсявплоть до отмены.).Цель гормональнойтерапии достичьиммунодепрессивногоэффекта. Основноеи перспективноенаправлениев лечении ВГВявляется применениепротивовирусныхпрепаратов, и главным образоминтерферона(наиболее очищеннымпрепаратомявляется интерферонА). Курс леченияпри ВГС не менее6 мес. с парентеральнымвведениемпрепаратов.