Федеральноеагентство по образованию
Государственноеобразовательное учреждение высшего профессионального образования
«Челябинскийгосударственный университет»Курсоваяработа
Подисциплине Финансы на тему:
«Финансовыеосновы обязательного медицинского страхования в России»
Выполнила:Балабанова.Е.С.
студенткагруппы 31 ФС-202
Проверила:Иванова Татьяна Викторовна
Челябинск2010
Содержание:
Введение
Глава 1. Экономическая сущность и рольобязательного медицинского страхования
1.1 Необходимость перехода к страховой медицине изначение обязательного медицинского страхования
1.2 Система обязательного медицинскогострахования в России
1.3 Принципы организации обязательного идобровольного медицинского страхования в России
1.4 Отличительные особенности обязательного идобровольного медицинского страхования и необходимость их сочетания
Глава 2. Организация и тенденции развитияобязательного медицинского страхования в России
2.1 Нормативноправое регулирование обязательного медицинского страхования в России
2.2 РольФондов обязательного медицинского страхования в организации обязательномедицинского страхования в России
2.3 Динамикаисточников финансирования и расходования средств обязательного медицинскогострахования за период 2008-2009гг
2.4 Рольсистемы фондов обязательного медицинского страхования в реализации задачнационального проекта «Здоровье»
Глава 3. Проблемы и перспективы развитияобязательного медицинского страхования в России
3.1 Проблемыобязательного медицинского страхования в России и пути их решения
3.2 Перспективыразвития обязательного медицинского страхования в России
Заключение
Список используемой литературы
Приложение
Введение
Зарождение элементов социального страхования и страховой медициныв России началось еще в XVIII — начале XIX вв., когда на возникших первыхкапиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Самирабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) обществавзаимопомощи — предшественников больничных касс. Первое страховое товариществов России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованиемжизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР«О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можноначать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеиобязательного медицинского страхования в нашей стране.
Обязательное медицинское страхование — составная часть системысоциального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости,социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первыморганизационным шагом в попытке реформирования системы социального страхованияв России.
Такимобразом, актуальность данной работы обусловлена тем, что обязательноемедицинское страхование является важной социальной составляющей.
Цельюисследования является изучение проблемы и перспективы развития обязательногомедицинского страхования в России
Объектамиисследования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС.
Предметомисследования являются финансовые основы обязательного медицинского страхования
Задачикурсовой работы:
1.дать понятие страхованию и его видам;
2.рассмотреть систему ОМС в РФ и правовое регулирование ОМС;
3.описать участников ОМС: застрахованных лиц, страховщиков, страхователей,медицинские учреждения.
4.изучить организацию и тенденцию развития ОМС;
5.рассмотреть проблемы и перспективы развития ОМС;
Даннаякурсовая работа базируется на теории, изложенной в трудах российских изарубежных ученых по вопросам обязательного медицинского страхования.
Практическаязначимость исследования заключается в том, что его результаты могут,использованы в практической деятельности страховых медицинских компаний припроведении анализа спроса населения на страховые услуги.
Курсовая работасостоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников илитературы. Курсовая работа выполнена на 63 листах. Список использованныхисточников и литературы включает 20 наименований.
Во введениеаргументирована актуальность темы исследования, определены объект, предмет,цели, задачи. Отмечены теоретическая, практическая значимость, структура иобъем исследования.
В перовойглаве рассмотрены теоретические основы обязательного медицинского страхования вРоссии.
Во второйглаве рассмотрена организация и тенденция развития обязательного медицинскогострахования в России.
В третьейглаве рассмотрены проблемы и перспективы развития обязательного медицинскогострахования в России.
В заключениепредставлены основные выводы по результатам курсовой работы.
Глава1. Экономическая сущность и роль обязательного медицинского страхования
1.1 Необходимостьперехода к страховой медицине и значение обязательного медицинского страхования
В комплексепроводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее местозанимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификойрыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг.Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимыезатраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерятьпотребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует внезависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом,предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.
В мировойпрактике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основныесистемы экономического функционирования здравоохранения – государственная,страховая и частная:
1. Государственнаясистема основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактическихучреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;
2. В основустраховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий илипредпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или черезпосредничество страховых медицинских компаний (организаций);
3. Частнаямедицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиникамии больницами, находящимися в частной собственности. Их финансированиеосуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.
Вэкономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России являетсяобъективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностьюпациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовойобеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платымедицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовалсоциальной незащищенности работников государственного здравоохранения.Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием иинструментарием, медикаментами, большая степень износа существующегомедицинского оборудования свидетельствовали об их невысокоморганизационно-техническом уровне [17].
Кризисэкономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения,разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряданерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связейвызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебныхучреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.
Растущийдефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации вотраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная иматериальная мотивация труда медицинского персонала – снижение качествалечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа.Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления,бытовая неустроенность работников отрасли.
Длякардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимов первую очередь осуществить преобразование экономических отношений,разгосударствление и приватизацию собственности, а также переходздравоохранения на путь страховой медицины.
Основныепринципы организации страховой медицины:
1. Сочетаниеобязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективнойи индивидуальной форм;
2. Всеобщностьучастия граждан в программах обязательного медицинского страхования;
3. Разграничениефункций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными(внебюджетными) фондами медицинского страхования;
4. Обеспечениеравных прав застрахованных;
5. Бесплатностьпредоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования[6].
Говоря осистеме медицинского страхования, необходимо различать добровольное иобязательное медицинское страхование.
Обязательноемедицинское страхования является новым для российской системы видом социальногострахования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равныевозможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределахФедеральной и территориальных программ и финансировать профилактическиемероприятия.
Федеральнуюпрограмму обязательного медицинского страхования разрабатывает МинистерствоЗдравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральнойпрограммы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программыобязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условияоказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.
Гарантированныйперечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скоруюмедицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечениев амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществлениепрофилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь;лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, атакже стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляетсянезависимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетовсоответствующих территорий.
Отношения,складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинскогострахования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольноемедицинское страхование осуществляется на основе программ добровольногомедицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительныхмедицинских услуг сверх установленных программами обязательное медицинскогострахования.
В качестве субъектовмедицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховаямедицинская организация, медицинское учреждение.
Страховымимедицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющиемедицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) направо заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанностистраховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельностьопределена документом ''Положение о страховых медицинских организациях,осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденнымпостановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11октября 1993г. №1018.
Страховая медицинская организация включает в себя следующее:
1) проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактическихучреждений;
2) реализует непосредственный контроль за объемом и качествоммедицинского обслуживания;
3) защищает права и интересы своих клиентов;
4) обеспечивает выдачу и учет страховых полисов;
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинскойорганизацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскомустрахованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающихзатраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельностьСМО.
Обязательное медицинское страхование строится на системе договоровмежду субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственностьсторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своихинтересов при получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленномдоговором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФдействует страховой полис обязательного медицинского страхования единогообразца.
Страховой полис — это документ, гарантирующий человеку предоставлениемедицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине неможет получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности,заверенной по месту жительства.
При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС,ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, ихответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению иукреплению здоровья.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный сзатратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновениистрахового случая [15].
1.2 Система обязательного медицинского страхования в России
Системаобязательного медицинского страхования создана с целью обеспеченияконституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи,закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации [1].
Медицинскоестрахование является формой социальной защиты интересов населения в охранездоровья.
В системеобязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 годаосуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондовобязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций,имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинскихорганизаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.
Численностьграждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан [4].
Структура системыобязательного медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 1.
/>
Рисунок 1.
Важнейшимнормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхованиеявляется Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации» (далее — Закон) принятый в 1991 году [2].
Законустановил правовые, экономические и организационные основы медицинскогострахования населения в Российской Федерации, определил средства обязательногомедицинского страхования в качестве одного из источников финансированиямедицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховоймодели финансирования здравоохранения.
Обязательноемедицинское страхование является составной частью государственного социальногострахования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равныевозможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой засчет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях,соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Дляреализации государственной политики в области обязательного медицинскогострахования граждан созданы Федеральные и Территориальные фонды обязательногомедицинского страхования.
В качествесубъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь,страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
В настоящеевремя в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческиефинансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхованиядля реализации государственной политики в области обязательного медицинскогострахования как составной части государственного социального страхования.
По даннымформ ведомственного статистического наблюдения на 1 октября 2007 года вРоссийской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работалопо договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС:всего — 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда — 26 367,8 млн. рублей.
Структурасистемы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховымимедицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО.
Численностьграждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065, 0тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисомОМС — 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих — 57 217,5 тыс. человек,неработающих — 82 128,5 тыс. человек.
В 2007 году всреднем на одного застрахованного поступило налогов и взносов на ОМСнеработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевогонорматива финансирования за счет средств ОМС — 1936,3 рублей, утвержденногоПостановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 «О программегосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи на 2007 год».
На 1 января2008 года работу по организации и проведению вневедомственного контролякачества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов,участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатныхмедицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. Страховщиками выступаютстраховые медицинские организации (СМО) – юридические лица, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения на некоммерческой основе иимеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься данным видомдеятельности [4].
Страховые медицинские организации осуществлялиобязательное медицинское страхование в 82 субъектах Российской Федерации иг.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации неработают.
Из общейчисленности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 %наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 72 %застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности застрахованных, СМК ОАО“РОСНО-МС“ – 15,7млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ — Мед“ – 11,4 млн. челок(8,2%) [19].
В структурепоступлений средств основную долю составляют страховые платежи – 457,3 млрд.рублей или 98,0 %. Из них на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,7 %.
Со следующегогода Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, как и всевнебюджетные фонды, переходит на новую систему работы — вместо налогаработодатели будут платить страховые взносы за своих работников.
С 2011 годапроизойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1процента до 5,1 процента — более чем в полтора раза. А в 2010 году ставка покаостанется на прежнем уровне. Это решение согласовано с работодателями, сроссийским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией вэкономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса [7].
1.3Принципы организации обязательного и добровольного медицинского страхования вРоссии
Обязательноемедицинское страхование — один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья иполучения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМСорганизуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.
Возникновениеи развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольноемедицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когдавозникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Еслимедицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируетсягосударством, то потребность в дополнительном медицинском страхованииотсутствует[21].
На основаниитаблицы 1 проведем сравнение принципов обязательного медицинского страхования идобровольного медицинского страхования:
1. Обязательноестрахование устанавливается законом, согласно которому страховщик обязанзастраховать соответствующие объекты, а страхователи — вносить причитающиесястраховые платежи. Закон обычно предусматривает:
— переченьподлежащих обязательному страхованию объектов;
— объемстраховой ответственности;
— уровень илинормы страхового обеспечения;
— порядокустановления тарифных ставок или средние размеры этих ставок с предоставлениемих дифференциации на местах;
— периодичность внесения страховых платежей;
— основныеправа и обязанности страховщика и страхователей. Закон, как правило, возлагаетпроведение обязательного страхования на государственные страховые органы.
Добровольноестрахование действует и в силу закона, и на добровольных началах. Законопределяет подлежащие добровольному страхованию объекты и наиболее общиеусловия страхования. Конкретные условия регулируются правилами страхования,которые разрабатываются страховщиком.
То есть иобязательное и добровольное медицинское страхование действует в силу закона, нодобровольное медицинское страхование так же может действовать на добровольныхначалах.
2. Сплошнойохват обязательным страхованием указанных в законе объектов. Для этогостраховые органы ежегодно проводят по всей стране регистрацию застрахованныхобъектов, начисление страховых платежей и их взимание в установленные сроки.
Выборочный охватдобровольным страхованием, связанный с тем, что не все страхователи изъявляютжелание в нем участвовать. Кроме того, по условиям страхования действуютограничения для заключения договоров.
ОМС носитсплошной охват, в то время как ДМС страхование могут осуществлять страхователипо своему желанию.
3. Для ОМСхарактерна автоматичность распространения обязательного страхования на объекты,указанные в законе. Страхователь не должен заявлять в страховой орган опоявлении в хозяйстве подлежащего страхованию объекта. Данное имуществоавтоматически включается в сферу страхования. При очередной регистрации онобудет учтено, а страхователю предъявлены к уплате страховые взносы. Так,например, действующее законодательство устанавливает, что строения,принадлежащие гражданам, считаются застрахованными с момента установления напостоянное место и возведения стен и крыши.
Для ДМСхарактерно добровольное участие в страховании в полной мере характерно толькодля страхователей. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта,если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данныйпринцип гарантирует заключение договора страхования по первому (даже устному)требованию страхователя.
4. Действиеобязательного страхования независимо от внесения страховых платежей. В случаях,когда страхователь не уплатил причитающиеся страховые взносы, они взыскиваютсяв судебном порядке. В случае гибели или повреждения застрахованного имущества,не оплаченного страховыми взносами, страховое возмещение подлежит выплате судержанием задолженности по страховым платежам. На не внесенные в срокстраховые платежи начисляются пени.
Добровольноестрахование действует только при уплате разового или периодических страховыхвзносов. Вступление в силу договора добровольного страхования обусловленоуплатой разового или первого страхового взноса. Неуплата очередного взноса подолгосрочному страхованию влечет за собой прекращение действия договора.
То есть ОМСбудет действовать независимо от внесения страховых платежей, когда ДМС будетдействовать только при уплате разового или периодических страховых взносов.
5.Бессрочность обязательного страхования. Она действует в течение всего периода,пока страхователь пользуется застрахованным имуществом. Только бесхозное иветхое имущество не подлежит страхованию. При переходе имущества к другомустрахователю страхование не прекращается. Оно теряет силу только при гибелизастрахованного имущества.
Добровольноестрахование всегда ограничено сроком страхования. При этом начало и окончаниесрока особо оговариваются в договоре, поскольку страховое возмещение илистраховая сумма подлежит выплате, если страховой случай произошел в периодстрахования. Непрерывность добровольного страхования можно обеспечить толькопутем повторного перезаключения договоров на новый срок.
ОМС носитбессрочный характер, а ДМС всегда ограничено сроком страхования.
6.Нормирование страхового обеспечения по обязательному страхованию. В целяхупрощения страховой оценки и порядка выплаты страхового возмещенияустанавливаются нормы страхового обеспечения в процентах от страховой оценкиили в рублях на один объект.
Пообязательному личному страхованию в полной мере действуют принципы сплошногоохвата, автоматичности, нормирования страхового обеспечения. Однако оно имеетстрого оговоренный срок и полностью зависит от уплаты страхового взноса(например, по обязательному страхованию пассажиров).
Страховоеобеспечение по добровольному страхованию зависит от желания страхователя. Поимущественному страхованию страхователь может определять размер страховой суммыв пределах страховой оценки имущества. По личному страхованию страховая суммапо договору устанавливается соглашением сторон [22].
1.4Отличительные особенности обязательного медицинского и добровольногомедицинского страхования и необходимость их сочетания
Обязательноемедицинское страхование является своеобразной разновидностью государственногосоциального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставленияминимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — всеработающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие —через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например).
Объёммедицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:
1. Скораямедицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина илиокружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениямихронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями,осложнениями беременности и при родах;
2. Амбулаторно-поликлиническаяпомощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечениюзаболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и встационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;
3. Стационарнаяпомощь:
при острыхзаболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах,требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения иизоляции по эпидемиологическим показаниям;
при патологиибеременности, родах и абортах;
при плановойгоспитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующихкруглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских испециализированных санаториях;
при плановойгоспитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующихкруглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах)дневного пребывания больничных учреждений [9].
Субъектами РФгарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так,например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляетсяамбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохраненияпри инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний,передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенногоиммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы,расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы,болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающихиммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха исосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органовдыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезняхкожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительнойткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и впослеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторыхдругих последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития),деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых [11].
Кроме того,жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России определенные видымедицинской помощи (таблица 2).
Добровольноемедицинское страхование является дополнительной программой к установленномуобъёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями вкачестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённогобюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.
Добровольноемедицинское страхование оказалось чуть ли не единственным островком повышеннойактивности в кризисном 2009 году. Однако, всплеск интереса к добровольномумедицинскому страхованию (ДМС) и спроса на медицинские услуги не порадовалстраховщиков, это привело к росту убыточности, а следом и тарифов в ДМС. За2009-2010 год полис ДМС подорожает в среднем на 80%. Страховщиков ДМС в новомгоду ждет новое сокращение клиентской базы, корпоративных бюджетов настрахование и урезание медицинских программ.
Следуетотметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последниевозмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства(фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинскойпомощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долямрасходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентноевозмещение, возмещение в пределах определённой суммы).
Добровольноемедицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающеесложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное(учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Согласнороссийскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованныхграждан должны занимаются специальные органы (таб-ца 3).
Платныемедицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамкахзаключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической,реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.
Для осуществленияданного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у нихсоответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальныемедицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению поспециальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением(таблица 4).
Добровольноемедицинское страхование, аналогично обязательному медицинскому страхованию,предоставляет гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страховогофинансирования. Однако эта цель достигается другими средствами. Отличиядобровольного медицинского страхования от обязательного заключаются вследующем:
во-первых,добровольное медицинское страхование (ДМС) в отличие от ОМС является отрасльюне социального, а коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизнии страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования;
во-вторых,ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданамвозможность получения медицинских услуг сверх установленных в программахобязательного медицинского страхования или гарантированных в рамкахгосударственной бюджетной медицины;
в-третьих,ДМС основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба междуучастниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принципколлективной солидарности. По договору добровольного медицинского страхованиязастрахованный получает определенные виды медицинских услуг и в тех размерах,за которые была уплачена страховая премия. ДМС обеспечивает страхователяммедицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальнымтребованиям клиента;
в-четвертых,участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит отпотребностей и возможностей страхователя. В качестве страхователей могутвыступать физические лица и юридические лица, заключающие договоры медицинскогострахования для своих сотрудников. Коллективная форма имеет весьма широтераспространение [13].
В медицинскомстрахование необходимо сочетать обязательное и добровольное медицинскоестрахование.
Рациональноерасходование средств в системе здравоохранения возможно лишь при взаимодействиисистем ОМС и ДМС. Добровольные страховки должны не подменять собой услуги,заложенные в обязательном страховании, а дополнять их. В сложившейсяэкономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условийбазовой программы ОМС. Необходимо четко определить тот минимум бесплатноймедицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспеченгосударственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия илииндивидуальные клиенты должны докупать “за свой счет”. Только так можно реальноулучшить качество медицинской помощи работающему населению.
Держауправление этими двумя системами в одних руках, можно, контролировать качество оказываемыхклиентам услуг и экономическую составляющую, воздействовать на лечебныеучреждения в интересах застрахованных. Контроль за качеством в этом случаеобеспечивается врачами-координаторами по ОМС, за правомерностью оказаниямедицинской услуги на платной основе — экспертной службой компании.
Комплекснаяработа с ОМС и ДМС позволит решить, стоящую, прежде всего, перед страховымикомпаниями задачу — оптимизировать затраты на оплату лечения больных. Какпоказала практика, качественную медицинскую услугу при условии четкойорганизации, контроля и адекватной оплаты заболевший может получить и вмедицинском учреждении, работающем в системе ОМС.
Наповерхности и выгода для лечебных учреждений, работавших ранее только в системеОМС, они получат средства от страховых компаний, которые будут платить задополнительные комфорт и скорость обслуживания застрахованных по линии ДМС.
Начинаетдействовать механизм, к которому наше государство давно стремится: сотрудничаяс медициной комплексно (и по ДМС, и по ОМС), страховые компании финансируютразвитие этих медицинских учреждений, а это значит, что и неработающийгражданин — владелец полиса ОМС будет в состоянии получить медицинскую услугуна новом оборудовании в отремонтированных кабинетах [23].
Глава2. Организация и тенденции развития обязательного медицинского страхования вРоссии
2.1Нормативно правое регулирование обязательного медицинского страхования в России
В Россииосновным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, являетсяЗакон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), которыйпровозглашает, что медицинское страхование — это форма социальной защитыинтересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантиягражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи засчёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [2].
Обязательноемедицинское страхование (ОМС) является частью государственного социальногострахования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств,аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств,поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение изсредств Государственного фонда занятости населения РФ.
СогласноЗакону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС«обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности вполучении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средствОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательногомедицинского страхования».
В Россиидействуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которыхопределяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, вкаких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказываетсягражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, засчёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактикезаболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанныхсредств.
Базоваяпрограмма ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждаетсяПравительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органамигосударственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.
Законом«О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц,участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.
Впервую очередь это страхователи — любые предприятия, учреждения, организации, атакже государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающиевзносы на ОМС. Госдума РФ приняла в первом чтении проект закона реформированиипенсионной системы и системы обязательного медицинского страхования —ЕСНзаменяется страховыми взносами с одновременным увеличением собираемых средств.Страховые взносы полностью заменят единый социальный налог (ЕСН) с 1 января2010 года. С 2011 года страховыевзносы увеличиваются до 34% (сегодня ЕСН равен 26%).
Взнос в фондыобязательного медицинского страхования составит 5,1%, в фонд социальногострахования — 2,9%. Ранее ставка пенсионного взноса составляла 20%, аотчисления в фонд медстраха — 3,1%. Выплаты в фонд соцстраха не изменились.
Взносыпоступают следующему участнику системы ОМС — в Федеральный или ТерриториальныйФонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения,предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспеченияфинансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевыхфинансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленногостраховой программой объёма медицинской помощи [3].
В 2009 году Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования осуществлял подготовку 12 законопроектов, 8 проектовпостановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, более 300приказов и распоряжений.
Продолжалась подготовка и утверждениенормативных правовых документов, направленных на развитие и модернизациюсистемы обязательного медицинского страхования, в том числе:
— по предложению Федерального фондаобязательного медицинского страхования внесены изменения в Федеральный закон«Об актах гражданского состояния», позволяющий получать в системе обязательногомедицинского страхования ОМС информацию от органов ЗАГС о регистрации смерти ирождении с целью своевременной актуализации информации;
— приняты изменения в Устав Федеральногофонда обязательного медицинского страхования в части наделения Федеральногофонда обязательного медицинского страхования правом осуществлять защитуинформации ограниченного доступа.
— приказ Федерального фондаобязательного медицинского страхования о межтерриториальных расчетах,устанавливающий источник финансирования по межтерриториальным расчетам, условияих осуществления, а также форматы, структуры и порядки ведения реестров исоответствующих актов сверки;
— приказ Федерального фондаобязательного медицинского страхования об обеспечении информированности правграждан при получении медицинской помощи по программе ОМС, предусматривающийунификацию подходов к обеспечению информированности со стороны территориальныхфондов и страховых медицинских организаций;
В установленные сроки принималисьнормативные правовые документы, обеспечивающие реализацию национального проекта«Здоровье» [25].
2.2Роль Фондов обязательного медицинского страхования в организации обязательно медицинскогострахования в России
Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования — самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные дляреализации государственной политики в области обязательного медицинскогострахования. Финансовые средства фондов находятся в государственнойсобственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию неподлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной иисполнительной властей. Задачами фондов являются:
1) обеспечение реализации Закона РФ «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» и предусмотренныхим прав граждан;
2) достижение социальной справедливости иравенства граждан в получении медицинской помощи определенного объема икачества;
3) обеспечение финансовой устойчивости системыобязательного медицинского страхования.
В задачи Федерального фонда входит также участиев разработке и осуществлении государственной финансовой политики в областимедицинского страхования.
В функции фондов входят:
1. аккумулирование финансовых средств;
2. осуществление финансово-кредитной деятельностипо обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
3. выравнивание направляемых в сферу медицинскогострахования финансовых ресурсов территорий, городов, районов[10].
Финансовые средства фондов образуются за счетстраховых взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себяработой; страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Федерации иместной администрации на страхование неработающего населения (поступают втерриториальные фонды); ассигнований из государственных и местных бюджетов;доходов от использования временно свободных финансовых средств; иныхпоступлений. Общий страховой тариф взносов работодателей и граждан,самостоятельно обеспечивающих себя работой, в том числе размер взносов,поступающих в Федеральный фонд, устанавливается федеральным законом. Платежи настрахование неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихся и студентовдневных форм обучения, безработных) производятся органами исполнительной властив пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах наздравоохранение. Сбор страховых взносов (платежей) осуществляется всоответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденногопостановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г [18].
В целях обеспечения граждан медицинской помощью вгарантированном на федеральном уровне объеме Федеральный фонд выделяет дотациитерриториальным фондам. Территориальные фонды дотируют свои филиалы снедостаточным объемом собранных средств до достижения установленного натерритории среднедушевого норматива. Территориальный фонд осуществляет финансированиеобязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскимиорганизациями; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивостисистемы обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всемкатегориям плательщиков страховых взносов; совместно с органами Государственнойналоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полнымпоступлением страховых взносов; согласовывает с органами государственногоуправления, местной администрацией, профессиональными медицинскимиассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательномумедицинскому страхованию и т.п. Федеральный фонд финансирует целевые программыразвития обязательного медицинского страхования, организацию подготовкиспециалистов, научно-исследовательские работы в области обязательногомедицинского страхования. Федеральный фонд утверждает Типовые правилаобязательного медицинского страхования граждан, организует разработкунормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона, изучает иобобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения посовершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросаммедицинского страхования. Территориальный фонд разрабатывает и представляет наутверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинскогострахования на соответствующей территории, иные нормативные акты [23].
2.3 Динамика источниковфинансирования и расходования средств обязательного медицинского страхования вРоссии за период 2008-2009гг.
Всоответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 апреля2007 года № 547-р в Государственную Думу Федерального Собрания РоссийскойФедерации внесен проект федерального закона «О бюджете Федерального фондаобязательного медицинского страхования на 2008 год и на период до 2010года».
Этим жераспоряжением руководитель Федерального фонда ОМС Д.В. Рейхарт назначенофициальным представителем Правительства Российской Федерации при рассмотрениипалатами Федерального Собрания Российской Федерации проекта федерального закона«О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008год и на период до 2010 года».
Накануне и.о.директора Федерального фонда ОМС Д.В. Рейхарт принял участие в заседанииПравительства РФ, на котором были доложены основные параметры бюджетаФедерального фонда ОМС на 2008-2010 годы.
Проектбюджета сбалансирован по доходам и расходам и составляет соответственно на 2008год — 123,1 млрд рублей; 2009 год — 120,0 млрд. рублей; 2010 год — 104,4 млрдрублей (без средств федерального бюджета на оказание отдельным категориямграждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственнымисредствами).
Из налоговыхдоходов ФОМС поступления единого социального налога в бюджет Фонда,рассчитанные исходя из прогнозируемого фонда оплаты труда на 2008-2010 годы(прогноз Минэкономразвития России), эффективной ставки единого социальногоналога — 1,0%, коэффициента сбора в размере 0,96, составят:
в 2008 году —76,7 млрд. рублей,
в 2009 году —87,6 млрд. рублей,
в 2010 годуоколо 99, 0 млрд. рублей.
В доходнойчасти бюджета Фонда также предусмотрены средства из федерального бюджета, в томчисле:
1. наобязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) на2008-2010 годы;
2. наденежные выплаты участковым педиатрам, врачам общей (семейной практики),медицинским сестрам соответствующих врачей на 2008-2009 годы;
3. напроведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на 2008-2009 годы;
на выполнениетерриториальных программ обязательного медицинского страхования в рамкахбазовой программы обязательного медицинского страхования на 2008 год;
на проведениедиспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,находящихся в стационарных учреждениях на 2008-2010 годы.
Общий объемсредств федерального бюджета в бюджете ФОМС составит:
в 2008 году —45,5 млрд рублей (37,0% доходов)
в 2009 году —31,4 млрд рублей (26,2% доходов)
в 2010 году —4,4 млрд рублей (4,2% доходов).
В 2009 вбюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило551,5 млрд.рублей, что на14,5 млрд.рублей (2,7%)больше, чем в 2008 году.
Динамикапоступлений средств в территориальные фонды обязательного медицинскогострахования в 2008-2009 гг. представлена в таблице 5.
Основнымиисточниками доходов являлись налоговые платежи: единый социальный налог идругие налоги в части, зачисляемой в ТФОМС, и средства бюджетов субъектовРоссийской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Поступления налоговых платежей составили 162,3млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), чтона 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. В 34-х субъектах РоссийскойФедерации налоговые поступления снизились, из них в 22-х при одновременномисполнении годовых бюджетных назначений менее чем на 100%. Наибольшее снижениепроизошло: в Липецкой области (на 4,8%, годовые бюджетные назначения исполненына 72,1%), Пермском крае (4,5%, 85,5%), Костромской области (0,8%, 84,4%),Республике Марий Эл (0,3%, 86,8%).
Поступление средств на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. При этом в 16-исубъектах Российской Федерации допущено снижение поступлений. Наибольшееснижение произошло в Республике Северная Осетия-Алания (на 9,5%, годовыебюджетные назначения исполнены на 84,1%), Удмуртской Республике (6,1%, 86,7%),Саратовской области (20,6%, 95,6%), Ненецком автономном округе (годовыебюджетные назначения исполнены на 72,5%), Калужской области (91,7%).
Задолженность по страховым взносам наобязательное медицинское страхование неработающего населения за 2009 год посравнению с 2008 годом сократилась на 18,2% и на 1 января 2010 года составила6,3 млрд. рублей.
Поступление налоговых платежей в среднем поРоссийской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевогонорматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одногонеработающего — 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента — 2111,1 рубля,или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год) [20].
Расходование средств ФОМС осуществляется воисполнение возложенных на него задач и в соответствии сутвержденным бюджетом.
Расходы территориальных фондов обязательногомедицинского страхования за 2009 год составили 550,8 млрд. рублей, или 98,6% отсуммы расходов, утвержденных в бюджетах территориальных фондов обязательногомедицинского страхования (таблица 6).
В 2009 году вструктуре расходов территориальных фондов 94,4% составляют расходы нафинансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования(2008 год – 84,0%).
Снижение долисредств федерального бюджета в 2010 году по сравнению с 2008 и 2009 годамиобъясняется отсутствием в 2010 году расходов на финансирование мероприятий врамках национального проекта в сфере здравоохранения.
Основнуючасть расходов Фонда в 2008-2010 годах составят расходы, связанные с долевымфинансированием территориальных программ обязательного медицинского страхованияи расходы, направленные на реализацию мероприятий, осуществляемых в рамкахнационального проекта в сфере здравоохранения.
Объемыфинансирования по указанным направлениям в 2008-2010 годах будут существенноувеличены.
При этомнеобходимо отметить, что в 2008-2009 годах при отсутствии на территориимуниципального образования (городского округа) учреждений здравоохранениямуниципальных образований и субъектов Российской Федерации, за счет средствфедерального бюджета осуществлялись денежные выплаты медицинским работникампервичного звена, оказывающим дополнительную медицинскую помощь в медицинскихорганизациях, в которых в порядке, установленном законодательством, размещенмуниципальный заказ, за исключением медицинских учреждений, подведомственныхФМБА и РАМН.
Проектомзакона не предусмотрены расходы на оказание отдельным категориям граждангосударственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами, таккак средства на указанные цели предусмотрены в составе расходов на ежемесячныеденежные выплаты, учитываемые в бюджете Пенсионного фонда Российской Федерации,принимая во внимание, что в соответствии с действующим законодательствомотдельные категории граждан ежегодно до 1 октября заявляют о желаниипользоваться набором социальных услуг за счет вычета соответствующей суммы изЕДВ.
Вместе с тем,бюджетом Фонда предусмотрено, что в 2008 году финансирование дополнительноголекарственного обеспечения в рамках действующего законодательстваосуществляется через систему обязательного медицинского страхования, при этомобъем средств на указанные цели в 2008-2010 годах будет определяться ежегодно всоответствии со статьей 6.3 Федерального закона № 178-ФЗ «О государственнойсоциальной помощи» после 1 октября соответствующего года, исходя из численностиграждан, не воспользовавшихся правом отказа от получения набора социальныхуслуг полностью или от получения соответствующей социальной услуги,содержащейся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получениегосударственной социальной помощи с внесением изменений в Федеральный закон обюджете Фонда в установленном порядке.
В 2008-2010годах Фонд продолжит направление средств Фонду социального страхованияРоссийской Федерации на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в периодбеременности, родов и послеродовом периоде, а также диспансерного наблюденияребенка в течение первого года жизни в 2008 году и сумме 16,6 млрд. рублей, в2009-2010 годах — до 17,0 млрд. рублей ежегодно.
Необходимотакже отметить, что законопроект определяет средства на завершение расчетов зафактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в2007 году, в том числе из федерального бюджета на выполнение территориальныхпрограмм в рамках базовой программы ОМС в размере 15,0 млрд. рублей, из средствнормированного страхового запаса Фонда, определенного на 2008 год в сумме 18,3млрд. рублей [24].
2.4 Рольсистемы фондов обязательного медицинского страхования в реализации задач национальногопроекта «Здоровье»
Приоритетныйнациональный проект «Здоровье» положил начало достаточно глубокимпреобразованиям в сфере здравоохранения. Впервые за многие годы отрасльздравоохранения получила достаточно большие государственные вложения.
Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования осуществляется финансовоеобеспечение следующих направлений приоритетного национального проекта«Здоровье»:
1. финансовоеобеспечение выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания наоказание дополнительной медицинской помощи (дополнительные денежные выплатыучастковым медицинским работникам);
2. проведениедополнительной диспансеризации работающих граждан;
3. финансовоеобеспечение «Родовых сертификатов;
Финансированиеприоритетного национального проекта «Здоровье» и мероприятий по улучшениюдемографической ситуации в 2009 году осуществлялось в соответствии с Законом обюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год исводной бюджетной росписью расходов бюджета Федерального фонда обязательногомедицинского страхования по направлениям, представленным в таблице 7.
Дополнительнаядиспансеризация работающих граждан в 2009 году проводилась во всех субъектахРоссийской Федерации. В ее реализации принимало участие 3 555 учрежденийздравоохранения муниципальной и государственной систем здравоохранения. Из них1 238 (34,8%) – сельские учреждения здравоохранения, 2 317 (65,2%) –городские, так же для проведения дополнительной диспансеризации работающихграждан были организованы 243 выездные бригады.
По итогам реализации за период 2006 – 2009 годовобщая численность граждан, прошедших диспансеризацию, составляет 17,4 млн.человек. Динамика проведения диспансеризации представлена на рисунке 2 .
/>
Рисунок 2.
Плановые показатели численности работающихграждан подлежащих дополнительной диспансеризации в 2009 году в целом поРоссийской Федерации составили 3 838 771 человек.
По данным мониторинга, осуществляемого Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования, в 2009 году дополнительнуюдиспансеризацию прошло 4 172 879 человека (108,7 % от плана).
Средиграждан, прошедших дополнительную диспансеризацию в 2009 году, более половины(78,3%) составляют городские жители, сельские – 19,4% соответственно.Выезднымибригадами осмотрено 2,3 % от числа осмотренных.
Структуразаболеваемости по результатам проведения диспансеризации представлена в таблице8.
/>
Средисопутствующих заболеваний у 298 человек из 1 000 осмотренных обнаруженыболезни глаза и его придаточного органа.
Снижение диагностики заболеваний эндокриннойсистемы более чем в два раза по сравнению с 2008 годом связано с тем, что в2009 году из списка специалистов, участвующих в проведении дополнительнойдиспансеризации, был исключен врач-эндокринолог.
Структура выявленных социально-значимыхзаболеваний по результатам проведения диспансеризации в период 2006 – 2009годов на 10 000 обследованных представлена на рисунке 3.
Структура выявленных социально-значимыхзаболеваний по результатам проведения диспансеризации (количество больных на 10000 обследованных)
/>
Рисунок 3
Данные погруппам здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию,представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, результаты проведеннойдополнительной диспансеризации свидетельствуют о том, что подавляющееколичество осмотренных граждан имеют III группу здоровья и нуждаются ввысококвалифицированной амбулаторно-поликлинической помощи.
Показатели проведения дополнительной диспансеризацииработающих граждан в 2009 году в разрезе субъектов Российской Федерациипредставлены в таблице 10 приложения.
Диспансеризацияпребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся втрудной жизненной ситуации, в 2009 году проводилась во всех субъектахРоссийской Федерации. Для реализации данного направления ТФОМС заключили1 792 договора с учреждениями здравоохранения из них 1 580муниципальных учреждений здравоохранения и 212 — государственных. С цельюпривлечения специалистов для оказания отдельных видов работ (услуг),необходимых для проведения диспансеризации в полном объеме, учрежденияздравоохранения заключили 3 643 договора, из них 89 договоров былозаключено с учреждениями, расположенными на территории других субъектов РоссийскойФедерации.
Динамика проведения диспансеризации детей-сирот представлена нарисунке 4.
/>
Рисунок 4.
Плановые показатели численности детей-сирот идетей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации в2009 году в целом по Российской Федерации составили 365 888 человек.
По данным мониторинга, осуществляемого ФОМС, в2009 году диспансеризацию прошло 361 165 человек (98,7 % от плана).
В 2009 году на оплату медицинской помощи женщинам в периодбеременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюденияребенка в течение первого года жизни было направлено 17 000,0 млн. рублей(100,0 % от предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательногомедицинского страхования средств) [25].
Динамика финансирования данного направления представлена нарисунке 5.
/>
Рисунок 5.
Глава 3. Проблемы и перспективы развитияобязательного медицинского страхования в России
3.1 Проблемы обязательного медицинского страхованияв России и пути их решения
Основной задачей национального проекта “Здоровье” является решениена федеральном уровне ряда проблем, стоящих перед муниципальными и субъектнымиучреждениями здравоохранения. В первую очередь усилия были акцентированы напервичном звене оказания медпомощи, которое является стержнем всех проблем,стоящих перед отраслью. Пациент, нуждающийся в медпомощи, прежде всегосталкивается с врачами первичного контакта, к которым относятся участковыетерапевты, педиатры, врачи общей практики либо семейные врачи.
С 2006 по 2011 годы вклад России в решение проблем, связанныхс распространением инфекционных болезней, составит более 450 млн. долларов США.Около половины этой суммы (217 млн. долларов США) идет на возмещение Глобальномуфонду для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией средств, выделенных им на проекты в России.Значительная часть бюджетных денег направляется на реализацию нацпроекта«Здоровье». В то же время, несмотря на принимаемые меры, недостаточномасштабная реализация программ профилактики ВИЧ-инфекции и поведения,связанного с высоким риском распространения ВИЧ-инфекции, не позволяет остановитьраспространение ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации число новых случаевВИЧ-инфекции, выявленных за 2009 год, составило 57 911 случаев, что на 7,3%превысило аналогичный показатель предыдущего, 2008 года.
Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинскогострахования является то, что при поступлении средств ОМС в системуздравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, чтозатрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.1% от фондаоплаты труда (федеральный фонд 1.1% и территориальный фонд 2%) – необеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населениюстраны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети,инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинскойпомощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встаетименно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. Притаком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинскаяпомощь и социально-значимые виды медицинской помощи.
Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджетаздравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную,психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как ростактивного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30%и т.д… Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной ипрофилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда системастановится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здоровогонаселения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а болеедорогими технологиями.
Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечаетсянеоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главнымобразом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителейорганов здравоохранения что-либо менять.
Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности поуплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхованияпоказывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сборастраховых взносов.
Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения неполучает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловленанеспособностью собирать страховые взносы вовремя.
Особой проблемой является проблема управления, обеспечения иэкспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируетсярядом нормативно-методических документов по проведению сертификации илицензирования, как юридических, так и физических лиц.
Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации опоступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функциигосударственных органов по контролю за поступлением средств, формированием ииспользованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, вусловиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданнодорогостоящей.
В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохраненияи медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:
1) исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан»органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
2) в связи с обеспеченностью финансовыми средствамитерриториальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а внекоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифастрахового взноса на ОМС;
3) разработать систему подготовки медицинских кадров к работе вусловиях медицинского страховании.
Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути ихрешения представлены в таблице 10.
Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения,введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную,инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической иклинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказаниямедицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированныйгосударством объем медицинской помощи [23].
3.2 Перспективы развития обязательного медицинскогострахования в России
Перспективы развития обязательного медицинского страхованияпланируется реализовать по нескольким основным направлениям:
1) Увеличениефинансирования отрасли здравоохранения. В сценарии инновационного развития в условияхвысоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не толькогосударственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государствана здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансированияздравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раздо 2 раз.
2) Пересмотрзаконодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторонуувеличения тарифа на ОМС.
3)Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег всистему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация национальных проектовв долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один изнаиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.
4) Принятиезакона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинскойпомощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовыхобязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, вкоторой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.
Необходимостьпринятия нового закона диктуется следующими соображениями:
— государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинскойпомощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в)финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получитьна бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскуюорганизацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. Иона должна быть единой для всех;
— средивозможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее времячетко обозначился один главный – конкретизировать гарантии оказания бесплатноймедицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. Покаждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств,предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе;
— люди должныбыть уверены в том, что эти гарантии будут реально обеспечены;
— ясностьгосударственных гарантий обеспечивается информированием пациента о том, что емуположено;
5)Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой(территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.
Механизмыосуществления этого важного перспективного направления следующие:
— увеличениестраховых взносов (в 2011 году взнос в фонды обязательного медицинскогострахования составит 5,1%), зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости«страхового года» работающих граждан;
— установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносовза неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;
— установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не толькоиз средств ФОМС, но и федерального бюджета.
— увеличениедоли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менеечем в 2,5 раза.
6) Внедрениеединых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:
-отказ отметодов сметного финансирования сети медицинских организаций;
-переход отметода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод«зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, кметоду предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинскойпомощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности икачества оказанной МП;
— в первичноймедико-санитарной помощи – сочетание подушевого метода финансированияприкрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинскихработников в улучшении показателей здоровья населения, доступности ирезультативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинскойпомощи.
7)Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.
Длясовершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинскогострахования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:
— Нормативнозакрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованнымгражданином.
— Придатьдеятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение сиными видами страхования, сохранив некоммерческий статус.
— Отменитьповышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО,занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимымсубъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО,занимающих доминирующее положение на рынке ОМС.
— Создатьусловия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных иэффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды междуСМО застрахованных.
— Обеспечитьреальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населениюс целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинскихорганизаций, а следовательно – существенного повышения эффективности системыОМС.
— Реализоватьсистему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.
— Обеспечитьсбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого системаОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такойсбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков.Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств оттерриториального фонда ОМС в медицинское учреждение.
— Правилаработы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должныстимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов.Лучший способ для этого – развитие конкурентной модели страхования – то естьсоздать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, гдетакая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуетсямного усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминируетмодель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный,либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности втакой модели меньше.
— Проблемакачества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО инаказаниям ЛПУ — это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечениикачества должны играть сами врачи – через различные формы самоорганизации икорпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять насебя распространение современных медицинских технологий, создание современныхсистем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.
8)Совершенствование деятельности медицинских организаций:
— Вфинансировании медицинских организаций из государственных источниковпланируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означаетконцентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансированиемедицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразнофинансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, атакже часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь встационарных условиях).
Для усилениястимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимопредоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимозаконодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.
-Изменениесистемы оплаты труда медицинским работникам – давно назревшая необходимость.
-Обеспечениеполностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные недолжны приходить в больницу со своими лекарствами – предоставление всехлекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностьюбольницы.
Чтобы начатьсерьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, преждевсего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточнаяинтенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичноезвено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.
9) Гражданин,как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государствомбесплатной медицинской помощи достойного качества.
С точкизрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реальноулучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансируетгосударство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем,возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечитвысокое качество медицинской помощи [5].
Особенноважно привлечь население к различным формам общественного контроля задеятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать созданиеобщественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечитьмаксимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в томчисле и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию,привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.
Столь жеважно развитие общественных организаций, способных участвовать в определенииприоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите правпациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнятьразличные общества, в том числе, организации, объединяющие больных сопределенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом;общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организацииуже давно существуют.
Необходимотакже повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбиратьстраховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе – по результатамсвоего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации икакие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболееэффективные звенья оказания медицинской помощи.
Столь жеважно развитие общественных организаций, способных участвовать в определенииприоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите правпациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнятьразличные общества, в том числе, организации, объединяющие больных сопределенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом;общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организацииуже давно существуют.
В настоящеевремя, в соответствии с программой реализации приоритетного национального проекта«Здоровье» на 2009-2012 годы, предусмотрено достижение следующих основныхпоказателей:
Понаправлению «Развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствованиепрофилактики заболеваний» – компонент «Улучшение вакцинопрофилактики,диагностики и лечения инфекционных заболеваний. Обеспечение населения групприска необходимыми иммунобиологическими препаратами»:
· повыситьдолю охвата полным курсом профилактики ВИЧ беременных женщин, с 81,3% до 85,0%
· снизитьзаболеваемость острым гепатитом В с 2,9 до 2,6 случаев на 100 000 населения
· снизитьсмертность от туберкулеза с 16,9 до 15,6 на 100 000 населения
· повыситьохват населения профилактическими осмотрами на туберкулез с 64,0% до 75,0% [19].
Заключение
В результатепроведения исследования получены следующие выводы:
1. Обязательноемедицинское страхование является составной частью государственного социальногострахования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможностив получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средствобязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующихпрограммам обязательного медицинского страхования.
2. В системеобязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 годаосуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондовобязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций,имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинскихорганизаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.
3. Комплекснаяработа с обязательным и добровольным медицинским страхованием позволит решить,стоящую, прежде всего, перед страховыми компаниями задачу — оптимизироватьзатраты на оплату лечения больных.
4. СогласноЗакону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС«обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности вполучении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средствОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательногомедицинского страхования».
5. Начиная с2006 года, система обязательного медицинского страхования участвует вреализации приоритетного национального проекта «Здоровье», который являетсянаиболее масштабным событием в отечественном здравоохранении за последниенесколько десятилетий.
6. Проводимаяв России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинскогострахования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли,направленную на повышение экономической и клинической эффективности еефункционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечениеконституционных прав населения РФ на гарантированный государством объеммедицинской помощи.
В ходе проведения курсовой работы было рассмотрено:
В первой главе рассмотрены теоретические основы обязательногомедицинского страхования в России.
Во второй главе была рассмотрена организация и тенденции развитияобязательного медицинского страхования государства.
В третьей главе рассмотрено современное состояние обязательногомедицинского страхования в России. Рассмотрены основные проблемы и перспективыразвития обязательного медицинского страхования.
Данная курсовая работа базируется на теории, изложенной в трудахроссийских и зарубежных ученых по вопросам обязательного медицинскогострахования в России.
В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значениедолжно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканиюдополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.
Система медицинского страхования, как один из секторов рыночнойэкономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат,вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка.Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться науниверсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовыетребования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерииоценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасныхфондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскомустрахованию более гибкой, удобной и выгодной формы.
Важным аспектом развития ОМС является разработка схемывзаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическимучреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может бытьосновано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместнойдеятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в ролизаказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизмреализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений вздравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинскогострахования.
Список используемой литературы:
1. КонституцияРФ: по состоянию на 2010 г.
2. Закон РФ от 28.06.91 №1499-1 (ред.23.12.2003) «О медицинском страховании граждан в РФ»
3. ФЗ «О страховыхвзносов в пенсионный фонд РФ, фонд социального страхования РФ»//М.: Проспект,2010
4. Российскийстатистический ежегодник 2009: Стат.сб./Госкомстат России. – М., 2009
5. Андреева О., Тэгай Н.«Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов»//Медицинский вестник 2007 № 32
6. Алексеев. А.А.«Страхование: учебное пособие для вузов» // РнаД.: Феникс 2008
7. Брызгалин. А.В.,Головкин. А.Н. «Страховые взносы в 2010 году» //
Омега-Л,2010
8. Гейц. И.В. «Новыйпорядок исчисления и уплаты страховых взносов» // М.: ДИС,2009
9. Гришин В. «Федеральныйфонд обязательного медицинского страхования» // Здравоохрание РФ,2005 №4
10. Иванников. И.А., Рубанова. Н.А.«Медицинское право. Учебное пособие» // Дашков и К,2009
11. Колоколов Г.Р. «Медицинскоеобслуживание» // М.: ЮРАЙТ-ИЗДАТ,2007
12. Косаренко.Н.Н. «Современноестраховое право: Учебное пособие» //М.: Экономика,2009
13. Кузнецова. О.В. «Добровольноестрахование» // М.: Издательство «Юрайт», 2008
14. Полетаев А.В. «Расходы настрахование работников. Методическое пособие»// М.: ДИС,2009
15. Рыбин В.Н. «Основы страхования:Учебное пособие для вузов» // М.: КноРус 2010
16. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. «Страхование» //«ИНФРА-М»2006
17. Федорова. Т.А. «Основы страховойдеятельности» // М.: БЕК, 2007
18. Шихов А.К. Страхование: Учебноепособие для вузов. // М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006
19. www.medcompany.ru
20. top.medlinks.ru/
21. www.webmedinfo.ru
22. www.medvestnik.ru
23. www.rosmedstrah.ru
24. www.minzdrav-rf.ru
Приложение
Таблица 1.
Принципы обязательного и добровольного медицинского страхования:Принципы обязательного медицинского страхования: Принципы добровольного медицинского страхования: 1.Обязательное страхование устанавливается законом, согласно которому страховщик обязан застраховать соответствующие объекты, а страхователи — вносить причитающиеся страховые платежи. 1. Добровольное страхование действует и в силу закона, и на добровольных началах. 2. Сплошной охват обязательным страхованием указанных в законе объектов. 2. Выборочный охват добровольным страхованием. 3. Автоматичность распространения обязательного страхования на объекты, указанные в законе. 3. Добровольное участие в страховании в полной мере характерно только для страхователей. 4. Действие обязательного страхования независимо от внесения страховых платежей. 4. Добровольное страхование действует только при уплате разового или периодических страховых взносов. 5. Бессрочность обязательного страхования. 5. Добровольное страхование действует только при уплате разового или периодических страховых взносов. 6. Нормирование страхового обеспечения по обязательному страхованию. 6. Страховое обеспечение по добровольному страхованию зависит от желания страхователя.
Таблица 2.
№
п/п Перечень органов занимающихся обеспечением и защитой прав застрахованных граждан: 1. скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи; 2. амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) 3. оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению; 4. льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное); 5. вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям; 6. проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом; 7. медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях 8. стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации
Таблица 3.
№
п/п Перечень органов занимающихся обеспечением и защитой прав застрахованных граждан: 1. орган законодательной власти субъекта РФ 2. орган исполнительной власти субъекта РФ 3. страхователи (работодатель) 4. Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы) 5. страховые медицинские организации и их ассоциации 6. орган управления здравоохранением 7. профессиональные медицинские ассоциации 8. лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы) 9. лицензионно-аккредитационные комиссии 10. органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор) 11. субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин) 12. субъекты досудебного и судебного разрешения споров.
Таблица 4.
№
п/п Перечень платных медицинских услуг: 1. виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ; 2. медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации; 3. медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
Таблица 5.
Поступление средств в территориальные фонды обязательногомедицинского страхования в 2008-2009 гг.Показатели 2008 год 2009 год млрд. рублей млрд. рублей в % к 2008г Поступило средств всего, из них: 537,0 551,5 102,7 Налоги, страховые взносы всего, из них: 341,9 363,3 106,3 — единый социальный налог 153,0 153,1 100,1 — страховые взносы на ОМС неработающих граждан 178,9 200,4 112,0 — недоимки и пени по страховым взносам на ОМС неработающих граждан 0,6 0,5 83,3 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения 6,2 5,9 95,2 — единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности 2,8 2,9 103,6 — единый сельскохозяйственный налог, млн. руб. 0,1 0,1 87,5 — недоимки, пени и штрафы по взносам в государственные внебюджетные фонды 0,3 0,4 133,3 Безвозмездные поступления всего, из них: 185,2 176,2 95,1 дотации из средств ФОМС 71,3 91,6 128,5 субсидии и субвенции из средств федерального бюджета, из них: 80,0 20,8 26,0 — на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами 45,9 - - - на денежные выплаты медицинским работникам 21,0 - - - на ОМС неработающего населения (детей) 3,5 3,8 108,6 - на проведение пилотного проекта в субъектах РФ, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения 3,4 - - — на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях 0,5 0,8 165,1 — на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан 5,7 3,8 - — на реализацию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи - 12,4 - — средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на денежные выплаты медицинским работникам - 19,0 - — безвозмездные поступления из бюджетов субъектов РФ, муниципальных, городских бюджетов, государственных организаций 33,9 44,8 165,1 Прочие поступления 9,5 12,1 165,1
Таблица 6.
Структура расходов средств территориальными фондами обязательногомедицинского страхования в 2008-2009 ГГ.Расходы 2008 год 2009 год млрд. рублей в % к млрд. рублей в % к итогу итогу Израсходовано средств всего, из них: 531,2 100,0 550,8 100,0 -на финансирование территориальной программы ОМС всего, из них: 446,1 84,0 520,1 94,4 -на выполнение управленческих функций фонда 7,2 1,4 7,5 1,4 -на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами 47,3 8,9 - - -на денежные выплаты медицинским работникам 18,2 3,4 17,7 3,2 -на проведение пилотного проекта в субъектах РФ, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения 5,8 1,1 - - -на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях 0,5 0,1 0,9 0,2 -на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан 5,1 1,0 4,4 0,8 -прочие расходы 8,3 1,6 7,7 1,4
Таблица 7.
Финансирование приоритетного национального проекта «Здоровье» имероприятий по улучшению демографической ситуации в 2009 годуПоказатели Предусмотрено Исполнено (по состоянию на 31.12.2009) % исполнения плана Дополнительная диспансеризация работающих граждан Объем финансовых средств (тыс. руб.) 4 050 270,1 3 788 890,2 93,5 % Численность (чел.) 3 838 771 4 172 879 108,7 % Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Объем финансовых средств (тыс. руб.) 926 382,5 823 626 ,2 88,9 % Численность (чел.) 365 888 361 165 98,7 % Оплата медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни Объем финансовых средств (тыс. руб.) 17 000 000,0 17 000 000,0 100,0 %
Таблица 8.
Структура заболеваемости по результатам проведения диспансеризации(количество больных на 1 000 осмотренных)Системы органов кровообращения Эндокринной системы Костно-мышечной системы Мочеполовой системы Нервной системы Пищеварительной системы 2006 год 248 187 170 127 86 79 2007 год 274 199 220 163 76 74 2008 год 292 234 188 180 80 80 2009 год 286 103 184 156 82 85
Таблица 9.
Группы здоровья по результатам проведения диспансеризации (%)I группа – практически здоровые II группа – риск развития заболевания III группа – нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении IV группа – нуждающиеся в стационарном лечении V группа – нуждающиеся в высокотехнологичной медицинской помощи 2006 год 18,6 19,2 57,4 4,6 0,2 2007 год 19,7 16,1 61,2 2,9 0,1 2008 год 23,1 16,2 59,0 1,7 0,04 2009 год 25 16 57,5 1,5 0,02
Таблица 10. Проблемы обязательного медицинского страхования вРоссии пути их решения.Проблемы ОМС Пути решения проблем ОМС 1. Сокращение бюджетного финансирования отрасли ОМС, при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения, что затрудняет реализацию закона ОМС; 1.Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифов; 2.Сокращение бюджетного финансирования здравоохранения; 2. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения; 3. Проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи; 3. Обеспечить граждан РФ получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества; 4. проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС; 4.Ужесточить функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом; 5. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями; 5. Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности;