Введение
Медицинское страхование (Health insurance) в РФ –форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Медицинское страхование представляет собой совокупностьвидов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлениюстраховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полнойкомпенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращениемзастрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включеннымив программу медицинского страхования.
В правовом отношении этот вид страхования опираетсяна закон, определяющий правовые, экономические и организационные основымедицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционноеправо граждан России на медицинскую помощь. Также вспомним историювозникновения Обязательного медицинского страхования. Об этом пойдет речь вглаве 1.
Цель медицинского страхования состоит в том, чтобыгарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получениемедицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактическиемероприятия.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, илииностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права иобязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Во второй главе, мыпоговорим о необходимости создания ОМС. Рассмотрим центральные проблемы ОМС. СогласноПрограмме госгарантий на систему обязательногомедицинского страхования возлагается 85% всего объема медицинской помощи, а засчет средств бюджетов — 15%. Фактически в финансовом выражении это соотношениепредставляется как 38% и 68%, соответственно;
Медицинское страхование на территории РФосуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательноестрахование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основедоговора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих формстрахования имеет свои особенности.
Проблемы системыобязательного медицинского страхования вытекают из одного фактора – обязательноемедицинское страхование осуществляется на основе принципа финансирования, а нена основе принципов организации рискового страхования. Все отношения в системеобязательного медицинского страхования построены по тому принципу, что лечебныеучреждения получают средства от страховых медицинских организаций не в качествевозмещения затрат за проведенное лечение застрахованного, а в качестве средствна предоставление медицинской помощи. Медицинские учреждения не заинтересованыв повышении качества оказываемых услуг, поскольку при организации оплаты посистеме финансирования медицинские учреждения в любом случае получать ранееоговоренную оплату, вне зависимости от своих реальных усилий. Цельюреформирования обязательного медицинского страхования является, в том числе, иповышение качества оказываемых в данной системе услуг. А этого можно добитьсятолько в случае отказа от системы финансирования в пользу принципов оплаты сучетом не только объемов, но и качества услуг. Обязательное медицинскоестрахование перестанет развиваться по экстенсивному типу только тогда, когдаоно станет рисковым видом страхования, по которому оплата будет осуществлятьсяунифицированными и персонифицированными способами. Об этой поговори в третьейглаве.
Чтобы разобраться в особенностях отечественногомедицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основныепринципы страховой деятельности. Этому и посвящена данная курсовая работа.
1. История возникновения фонда обязательногомедицинского страхования в РФ
В России становление системы помощи населению приболезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земскоймедицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей.Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкогораспространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенногокапиталистического развития.
Зарождение элементов социального страхования истраховой медицины в России началось в XVIII – начале XIX вв., когда навозникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассывзаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участияработодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первоестраховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастныхслучаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.
Развитие и формирование системы обязательногомедицинского страхования в России проходило в несколько этапов.
1 этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. былпринят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхованияв России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждалисьтоварищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которыхвходило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсийучастникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участникамивспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали вкассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. былпринят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц.Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводовпредъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось поколичеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.
Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводахбольницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся вмедицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим былакрайне неудовлетворительной.
Фабричные страховые кассы начали создаваться вначале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.
2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особоезначение в становлении обязательного медицинского страхования в России имелпринятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствиенесчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств напредприятиях фабрично- заводской, горной и горнозаводской промышленности».По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенныйздоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанностьпредпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам ихсемей в виде пособий и пенсий.
3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. IIIГосударственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, втом числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случайболезни и несчастных случаев – закон о введении обязательного медицинскогострахования для работающих граждан.
В декабре 1912 г. был учрежден Совет по деламстрахования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствияпо делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы намногих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появлятьсястраховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участникубольничной кассы в четырех видах: 1. Первоначальная помощь при внезапныхзаболеваниях и несчастных случаях. 2. Амбулаторное лечение. 3. Родовспоможение.4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.
К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничныекассы, насчитывающие 1961 тысяч членов.[19] Такие кассы просуществовали дореволюции, а после принятия запрета о введении государственной монополии встраховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.
4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. ПослеФевральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, котороес первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательногомедицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующиеосновные концептуальные положения: — расширение круга застрахованных, но не навсе категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделатьневозможно, были выделены категории застрахованных); — предоставление правабольничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласияпредпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничныекассы); — повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числуучастников: в них должно было быть не менее 500 человек; — полноесамоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.Временным правительством были приняты четыре законодательных акта посоциальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялисьмногие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.
5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советскаявласть начала свою деятельность по реформе социального страхования с ДекларацииНародного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России«полного социального страхования».
Основные положения Декларации были следующие: — распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также нагородскую и сельскую бедноту; — распространение страхования на все виды потеритрудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости,материнства, вдовства, сиротства, безработицы).
Проводимые Советским правительством реформыспособствовали осуществлению полного социального страхования на началах полнойцентрализации.
Логическим продолжением начатой политики слияниянаркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г.,которым было утверждено «Положение о социальном обеспечениитрудящихся». В новом Положении термин «страхование» был замененна термин «обеспечение». Это соответствовало концепции Советскогоправительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм ужеликвидирован и Россия стала «социалистической» и, следовательно,капиталистический институт социального страхования должен был уступить своеместо социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декретаот 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.
19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет«О передаче всей лечебной части бывших больничных касс НародномуКомиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное делопередавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такойреформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями былидостаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемостисоциальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность ит.д.
6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. встране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительствовновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуютпостановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.
15.11.1921 г. издается Декрет «О социальномстраховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновьвводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной истойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования наслучай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялисьСоветом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятыхна предприятии лиц и условий труда.
Впервые этим Декретом устанавливался порядоквзимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране трудаи социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывалисьследующие операционные фонды:
1) Фонды, находящиеся в непосредственномраспоряжении органов социального страхования.
2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ),находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.
7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можноохарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течениекоторого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировалсяостаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.
В советское время надобность в медицинскомстраховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатноемедицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счетсредств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств исоциальных фондов самих предприятий.
8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишьс принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшемпродвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашейстране.
В период проведения экономических и социальныхреформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных иведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принятзакон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах:обязательной и добровольной. При чем все положения этого закона, которыекасались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начинаятолько с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовитьорганизационно-нормативную базу для управления и финансирования новойгосударственной страховой системы.
1.1 Законодательная опора медицинского страхования
Правовыми основами охраны здоровья в России преждевсего является основной закон государства – Конституция Российской Федерации.
В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждыйимеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь вгосударственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказываетсягражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховыхвзносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральныепрограммы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитиюгосударственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.
Декларация прав и свобод человека и гражданина,принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, чтокаждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственнойсистеме здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитиевсех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинскоеобслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность,способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого,развитию физической культуры и спорта (ст.25).
Значительным событием в правовом регулированиивопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в областиздравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Установленные Основами законодательства об охранездоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируютсяс правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года№4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.
Впервые за многие десятилетия отношения «пациент –система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферугражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритетс другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправныйсубъект медицинского страхования.
В системе медицинского страхования взаимодействиемежду субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений«пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется на основе договоровмедицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, чтоособенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности длязащиты прав и законных интересов граждан.
Наличие третьей стороны (страховых медицинскихорганизаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика)в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинскогообслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействиядвух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинскогообслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защитыправ пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушаетимевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системездравоохранения.
Закон предусматривает два равноправных участника(страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставлениегражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскомустрахованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорныхобязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора«Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарныевзыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент пригосударственно-административной системе организации здравоохранения.
Основной документ в системе ОМС – страховой полисобязательного медицинского страхования граждан, который является юридическимоформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинскогострахования по оказанию медицинской помощи.
Страховой полис обязательного медицинскогострахования персонализирует право пациента на получение медицинской помощинадлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательногомедицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо отуровня дохода, социального положения и места проживания.
В законе прямо указано: «Страховые медицинскиеорганизации не входят в систему здравоохранения и органы управленияздравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителямистраховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанностистраховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качествомедицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересызастрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал довведения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственногоконтроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинскиеучреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договорав части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховаямедицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты пооказанию медицинских услуг.
Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положениио страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и,наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинскогострахования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется передстрахователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг,предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовомдоговоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщикберет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И,наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно- профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщикреализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будетконтролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованнымгражданам медицинской помощи надлежащего качества.
Реализация государственной политики в областиобязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращенийграждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинскиеорганизации определяют необходимость проведения последовательных действий пообеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинскойпомощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.
2. Необходимость создания ОМС
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализациистраховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощивсем категориям граждан на законодательно установленных условиях и вгарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двухточек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системысоциальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованиемпо безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечениядополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансированиездравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферуОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка,потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другойгосударственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМСпредоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программамиобязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации вцелом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основныегарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относитсяамбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая вучреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы прилюбых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироватьсяза счет средств федерального бюджета. Значительно (на 34,6%) возрослипоступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения –24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности,которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляетпорядка 60% от общей численности населения Российской Федерации.
В настоящее время государственные обязательства попредоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовымиресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальныепрограммы ОМС финансируются лишь на 40-60%.
2.1 Центральные проблемы ОМС
В сложившейся экономической ситуации сохранениегосударственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи науниверсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях(Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС,привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов дляобеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. Приэтом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут кдеформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условияхнесбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценныхдоговорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышенияэффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушаетсяважнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемостьпоступлений финансовых ресурсов.
Не менее очевиден и отрицательный социальный иполитический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств:бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растетнедовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскуюпомощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможностипредоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременноактивизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными иэкономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют настимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиковпостроить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторездравоохранения. С другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственногокармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.
Структура платных услугнаселению по Чувашии (в процентах к итогу) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Процентов Млн руб.
Все оказанные услуги 100 100 100 100 100 100 100 100 78817,4 в том числе: бытовые 11,3 9,9 8,8 8,3 7,3 7,9 8,5 8,9 6991,6 транспортные 20,1 18,0 16,7 15,7 13,9 13,4 12,5 11,9 9356,7 связи 15,8 16,6 17,6 20,1 18,7 20,1 22,0 19,8 15596,0 жилищные 5,1 7,7 8,1 8,0 8,3 8,0 7,5 8,2 6430,3 коммунальные 22,8 25,3 26,0 27,6 31,0 28,8 27,5 30,4 24104,0 гостиниц и аналогичных средств размещения 1,9 2,2 2,2 2,0 2,1 2,4 2,3 1,8 1427,3 культуры 1,2 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 0,8 0,9 704,1 туристские 0,4 0,5 0,6 0,7 2,2 2,5 2,8 2,7 2120,3 физической культуры и спорта 0,2 0,3 0,4 0,4 0,4 0,6 0,5 0,6 439,3 медицинские 8,2 7,5 7,5 6,5 5,7 5,8 5,8 5,3 4203,6 санаторно-оздоровительные 1,7 1,3 1,2 1,0 1,1 1,0 1,2 1,1 840,6 ветеринарные 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 101,7 правового характера 0,9 0,7 0,6 0,4 0,3 0,3 0,3 0,8 627,7 системы образования 7,3 7,2 7,8 7,1 7,2 7,5 7,1 6,5 5098,1 другие услуги 2,7 1,2 1,2 0,9 0,8 0,7 1,1 1,0 776,1
На территории ЧувашскойРеспублики на конец 2009 года медицинскую помощь населению оказывали 61больничное учреждение, имеющее 12510 коек круглосуточных и дневных стационарови 81 врачебное амбулаторно-поликлиническое учреждение всех министерств,ведомств и форм собственности, 525 фельдшерско-акушерских пунктов. В составебольничных и амбулаторно-поликлинических учреждений действуют 35 детскихполиклиник, отделений, кабинетов, 37 женских консультаций,акушерско-гинекологических отделений, кабинетов.
Обеспеченностьнаселения лечебно-профилактическими учреждениями и медицинскими кадрами характеризуетсяследующими данными: (на конец года)
Показатели деятельностилечебно-профилактических учреждений на конец 2009 года по городу Чебоксары
20081)
20091) Численность врачей всех специальностей, человек 6117 5936 на 10000 населения 47,8 46,4 Численность среднего медицинского персонала, человек 14529 14521 на 10000 населения 113,6 113,6 Число больничных учреждений, единиц 61 61 Число больничных коек, единиц 12677 12510 на 10000 населения 99,1 97,9 Число врачебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, единиц 82 81 Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену 38159 37111 на 10000 населения 298,3 290,3 Число женских консультаций, детских поликлиник, амбулаторий (самостоятельных) и число учреждений, имеющих женские консультации и детские отделения, единиц 80 72 Число коек (врачебных и акушерских) для беременных женщин и рожениц, единиц 762 713 Число коек для детей, единиц 1800 1759 на 10000 детей 91,9
89,02) Число фельдшерско-акушерских пунктов, единиц 529 525
1) Без микропредприятий.
2) Данные предварительные. /> /> /> /> />
На одного врачаприходилось 215,4 человека населения (в 2008 году – 209,1 человека), на одногосреднего медперсонала – 88,0 (в 2008 году – 88,1 человека), на одну больничнуюкойку – 102,2 человека (в 2008 году – 100,9 человека).
2.2 Добровольное медицинское страхование (ДМС)
медицинский страхование обязательный
Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать одной из наиболее действенных среди них.
Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.
С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.
Полезную информацию для оценки возможностей развития ДМС предоставляют данные социологических исследований, в частности исследования, проведенного в 2000 г. сотрудниками ОАО «РОСНО. Количество респондентов составило 10 тыс. человек в возрасте от 18 до 80 лет, в том числе 6 тыс. пациентов АПУ Москвы, 3 тыс. пациентов АПУ Санкт-Петербурга и 1 тыс. пациентов АПУ г. Саратова. 70% респондентов составили пациенты государственных медицинских учреждений, 20,8% – ведомственных и 8,2% – самостоятельных. Более половины респондентов были пенсионерами или не работали (68,2%). Опрос проводился методом анкетирования.
Добровольным медицинским страхованием оказались охвачены только 2% респондентов. Вместе с тем практически все опрошенные (98,2%) отметили, что более или менее регулярно оплачивают медицинское обслуживание. В их числе 81% респондентов платили лично врачу, 36% — в кассу медицинского учреждения (допускалось указание нескольких вариантов ответов, поэтому сумма показателей в процентах превышает 100. 80% респондентов выразили готовность тратить часть своего дохода на оплату медицинской помощи ради обеспечения повышенного уровня качества медицинских услуг, применения передовых медицинских технологий, получения дополнительного сервиса. Но заключить договор ДМС принципиально готовы лишь 10% опрошенных. Таким образом, система “прямой оплаты” медицинских услуг для населения выглядит привычнее и проще.
3. Основные направления реформирования ОМС
За десять летосуществления обязательного медицинского страхования граждан в деятельностисистемы обязательного медицинского страхования выявилось достаточно проблемправового и экономического характера, которые требуют разрешения на уровнефедерального закона. При этом за время существования системы обязательногомедицинского страхования она приобрела достаточно четкую структурувзаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования.
В рамках совершенствованиясистемы обязательного медицинского страхования главным представляетсяопределение порядка и источников финансирования, обеспечивающих оказаниенеобходимой и достаточной медицинской помощи по ее видам и объемам. Вфедеральном законе о медицинском страховании должна быть установленазависимость объема ответственности страховщиков от объема средств,перечисленных им страхователями. Средства обязательного медицинскогострахования, находящиеся у медицинских страховых организаций, должны бытьзащищены от принудительного взыскания налоговыми органами, а также от взысканияпо долгам, не связанным с деятельностью в рамках обязательного медицинскогострахования.
Кроме того, вфедеральном законе об обязательном медицинском страховании следует четкоразграничить контрольные функции фонда обязательного медицинского страхования иоргана страхового надзора.
В настоящее времяглавной проблемой системы обязательного медицинского страхования являетсяпроблема недофинансированияе, что связано в первую очередь с несбалансированностьюпрограммы обязательного медицинского страхования с финансовыми ресурсами,аккумулируемыми в данной системе. За все время существования системыобязательного медицинского страхования остается неразрешенной проблемаперечисления взносов на обязательного медицинского страхования неработающегонаселения субъектами РФ. За последние годы сумма взносов за неработающеенаселение, перечисляемая в целом по стране, более чем в три раза меньшерасчетной. В существующем законодательстве отсутствуют действенные механизмыстимулирования субъектов РФ на осуществление данных платежей. Единственнойвозможностью территориального фонда обязательного медицинского страхованиявоздействовать на органы исполнительной власти является обращение в суд. Однаков таком случае складывается ситуация, когда исполнительный директортерриториального фонда обязательного медицинского страхования, назначенныйорганами исполнительной власти субъекта РФ, должен выступать в суде с иском кназначившему его органу исполнительной власти субъекта РФ.
Проблема неполногофинансирования усугубляется также политикой органов исполнительной власти рядасубъектов РФ и территориальных фондов обязательного медицинского страхования,не допускающих страховые медицинские организации к осуществлению обязательногомедицинского страхования и передающих функции страховых медицинских организацийтерриториальным фондам.
Еще одной проблемойсистемы обязательного медицинского страхования является практика перечислениятерриториальными фондами обязательного медицинского страхования бюджетныхсредств медицинским учреждениям, минуя страховые медицинские организации. Приэтом достаточно часто лечебные учреждения получают не денежные средства, амедикаменты и оборудование по завышенным ценам. В связи с этим медицинскиеучреждения получают медикаментов и оборудования в меньшем количестве, чем онимогли бы самостоятельно закупить на полученные от страховой медицинскойорганизации средства. Все это дополнительно затрудняет финансовое планирование.
Все перечисленныепроблемы системы обязательного медицинского страхования вытекают из одногофактора – до сих пор обязательное медицинское страхование осуществляется наоснове принципа финансирования, а не на основе принципов организации рисковогострахования. Все отношения в системе обязательного медицинского страхованияпостроены по тому принципу, что лечебные учреждения получают средства отстраховых медицинских организаций не в качестве возмещения затрат запроведенное лечение застрахованного, а в качестве средств на предоставлениемедицинской помощи.
Обязательноемедицинское страхование перестанет развиваться по экстенсивному типу толькотогда, когда оно станет рисковым видом страхования, по которому оплата будетосуществляться унифицированными и персонифицированными способами.
Реформированиеобязательного медицинского страхования возможно только при одновременномизменении законодательства о страховании социальном. Это обусловлено тем, что внастоящее время отношения по обязательному медицинскому страхованию помимоЗакона «О медицинском страховании граждан в РФ» регулируются законом «Обосновах обязательного социального страхования». Указанный закон устанавливаетиную, по сравнению с действующей, систему обязательного медицинскогострахования. Фактически при осуществлении обязательного медицинскогострахования нормы закона «Об основах обязательного социального страхования»практически не соблюдаются. Однако на стадии разработки концепцииреформирования обязательного медицинского страхования возникает необходимость решениявопроса о том, предполагается ли реформировать систему обязательногомедицинского страхования, модернизируя выработанную годами практикувзаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования, или жеразрабатывать новую модель взаимодействия указанных субъектов в соответствии сположениями закона «Об основах обязательного социального страхования».
Полное изменениесистемы обязательного медицинского страхования в соответствии с положениямизакона «Об основах обязательного социального страхования» предполагаетизменение субъектов обязательного медицинского страхования. Так закон «Обосновах обязательного социального страхования» в качестве страховщикапредусматривает некоммерческую организацию. Причем функции, которые обязаносуществлять страховщик по обязательному социальному страхованию, не сможетосуществлять ни одна негосударственная некоммерческая организация. По сути,страховщиком по обязательному социальному страхованию является государственныйфонд (Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования), а значит, приреформировании обязательного медицинского страхования в соответствии сдействующим законодательством страховщиком по обязательного медицинскогострахования будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования.
Следовательно,страховые медицинские организации не будут вправе заключать и исполнятьдоговоры обязательного медицинского страхования. Такой фактический запрет научастие страховых медицинских организаций в осуществлении обязательногомедицинского страхования не позволит достичь основной цели реформированияобязательного медицинского страхования – преобразования обязательногомедицинского страхования в страхование рисковое, действительно основанное напринципах страхования.
Исключение страховыхмедицинских организаций из субъектов обязательного медицинского страхованиятакже не позволит достичь еще одной цели реформирования обязательногомедицинского страхования, а именно реального и действенного контроля закачеством оказываемой медицинской помощи, защиты прав застрахованных. Когда устрахователя будет выбор, с какой страховой медицинской организацией заключитьдоговор обязательного медицинского страхования, страховые медицинскиеорганизации будут вынуждены в рамках конкуренции добросовестно исполнять своиобязанности по договору, а значит, они будут тщательнее контролироватьисполнение лечебным учреждений обязанностей по договору оказания медицинскихуслуг, качество и объем оказанных услуг, в случае необходимости защищать правазастрахованных граждан.
В связи со сказаннымнеобходимо внести изменения в закон «Об основах обязательного социальногострахования» в части отношений, регулируемых указанным законом. Действие закона«Об основах обязательного социального страхования» не должно распространять наобязательное медицинское страхования, хотя последние и является видомобязательного социального страхования.
Целью реформированиясистемы обязательного медицинского страхования является обеспечениегарантированной оплаты медицинским организациям медицинской помощи, бесплатнопредоставленной гражданам в рамках базовой программы обязательного медицинскогострахования.
Для достиженияпоставленной цели необходимо решить следующие проблемы:
организацияобязательного медицинского страхования на основании принципов рискового страхования;
обеспечениесбалансированности доходов системы обязательного медицинского страхования и ееобязательств;
обеспечение эффективныхмеханизмов целевого и рационального использования средств обязательногомедицинского страхования.
3.1 Основные направления совершенствованиясистемы обязательного медицинского страхования
1. Системаобязательного медицинского страхования
Обязательноемедицинское страхование осуществляется на основании договора обязательногомедицинского страхования, заключаемого страховой медицинской организацией истрахователем. Договор обязательного медицинского страхования являетсяпубличным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказатьстрахователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.
Субъекты обязательногомедицинского страхования — страховые медицинские организации (страховщики),страхователи (см. ниже), граждане (застрахованные), медицинские организации(выгодоприобретатели).
Страховая медицинскаяорганизация действует на основании лицензии. Данная лицензия выдается не наосуществление обязательного медицинского страхования на определеннойтерритории, как это существует в настоящее время. Лицензия на осуществлениеобязательного медицинского страхования действует на всей территории РФ.
Единство лицензииобеспечит, прежде всего, единство полисов обязательного медицинскогострахования, каждый из которых будет действовать на всей территории РФ, а не натерритории отдельного субъекта РФ. А это ликвидирует проблему с оплатоймедицинских услуг, оказанных вне территории субъекта РФ, на территории которогоимеет право в соответствии с лицензией осуществлять обязательного медицинскогострахования страховая медицинская организация.
Страховая медицинскаяорганизация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, имеет правоосуществлять помимо обязательного медицинского страхования только добровольноемедицинское страхование.
Страхователями пообязательному медицинскому страхованию являются:
— Работодатели и иныеплательщики единого социального налога (далее по тексту – плательщики ЕСН),заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховоймедицинской организацией;
— Органы исполнительнойвласти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхованиясо страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, заисключением пенсионеров;
— Пенсионный фонд РФ,заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношениипенсионеров. Однако если по результатам проводимого в 2003 г. экспериментабудет принято решение о том, что обязательное медицинское страхованиепенсионеров не будет оплачиваться за счет средств Пенсионного фонда России, тострахователями пенсионеров будут выступать органы исполнительной властисубъектов РФ, заключившие договор обязательного медицинского страхования, илиФонд обязательного медицинского страхования России.
Фонд обязательногомедицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН, органисполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договорыобязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
2. Обязательноемедицинское страхование работающего населения
Страхователямиработающего населения могут быть либо плательщики ЕСН, заключившие договорыобязательного медицинского страхования, либо Фонд обязательного медицинскогострахования России.
Плательщики ЕСНзаключают договор обязательного медицинского страхования со страховоймедицинской организацией. В такой ситуации плательщик ЕСН получает налоговыйвычет по единому социальному налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемойфондам обязательного медицинского страхования.
Размер страховоговзноса по договору обязательного медицинского страхования, уплачиваемогоплательщиком ЕСН страховой медицинской организации, должен быть меньше размерачасти ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примернона сумму равную расходам фонда обязательного медицинского страхования наосуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинскогострахования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будетвыступать страхователем.
Взносы по договоруобязательного медицинского страхования, уплачиваемые плательщиком ЕСН страховоймедицинской организации, признаются расходами, уменьшающими налогооблагаемуюбазу по налогу на прибыль, в размере всей суммы взносов.
При такой формеорганизации взаимоотношений со страховой медицинской организацией плательщикЕСН, во-первых, реально участвует в осуществлении обязательного медицинскогострахования, реализует свои права и несет обязанности как страхователь.Во-вторых, плательщику ЕСН предоставляется возможность экономить средства,ранее перечисляемые фонду обязательного медицинского страхования на выполнениеуправленческих функций.
У плательщиков ЕСН естьвыбор – вместо заключения договора обязательного медицинского страхования иуплаты взноса страховой медицинской организации плательщик ЕСН может простоуплачивать соответствующую часть единого социального налога Фонду обязательногомедицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношенииработников этого плательщика ЕСН и/или его самого будет выступать Фондобязательного медицинского страхования России.
Однако, как ужеотмечалось выше, размер части ЕСН, уплачиваемой Фонду обязательногомедицинского страхования России, будет больше размера страховых взносов,которые плательщик ЕСН уплатил бы страховой медицинской организации какстрахователь по договору обязательного медицинского страхования.
Застрахованные получаютполисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховоймедицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН,заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельнополучает полисы в страховой медицинской организации и передает ихзастрахованным лицам.
3. Обязательноемедицинское страхование неработающего населения за исключением пенсионеров
В случае если органыисполнительной власти субъектов РФ заключают договор обязательного медицинскогострахования со страховой медицинской организацией, они являются страхователяминеработающего населения за исключением пенсионеров.
Страховые медицинскиеорганизации приобретают право заключать договоры обязательного медицинскогострахования неработающего населения на основании результатов конкурса. При этомс инициативой о проведении конкурса на право выступать в качестве страховоймедицинской организации по договорам обязательного медицинского страхованиянеработающего населения могут выступить как страховые медицинские организации,так и органы исполнительной власти субъектов РФ. При этом страховая медицинскаяорганизация, приглашенная местной администрацией для участия в конкурсе иотвечающая критериям страховой медицинской организации, имеющей правоосуществлять обязательное медицинское страхование неработающего населения, неможет отказаться от участия в таком конкурсе. Заключение договора обязательногомедицинского страхования по результатам конкурса является обязательным.
Если органыисполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательногомедицинского страхования со страховой медицинской организацией, то ониперечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения Фонду обязательного медицинского страхования России.
В ситуациях, когдаорганы исполнительной власти субъекта РФ не заключили договоры обязательногомедицинского страхования со страховой медицинской организацией, страхователемнеработающего населения по обязательному медицинскому страхованию выступаетФонд обязательного медицинского страхования России.
4. Обязательноемедицинское страхование пенсионеров
Пенсионный фонд РФзаключает договоры обязательного медицинского страхования со страховымимедицинскими организациями в качестве страхователя в отношении пенсионеров.
Страховые медицинскиеорганизации приобретают право осуществлять обязательное медицинское страхованиепенсионеров на основании конкурса.
5. Обязательноемедицинское страхование граждан, в отношении которых не заключены договорыобязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органамиисполнительной власти субъектов РФ, Пенсионным фондом РФ.
Фонд обязательногомедицинского страхования России является страхователем работающего инеработающего населения, в отношении которого не заключены договорыобязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органамиисполнительной власти субъектов РФ, Пенсионным фондом РФ.
В рамках обязанностейФонда обязательного медицинского страхования России как страхователя оносуществляет учет лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.Плательщики ЕСН, органы местной администрации и Пенсионный фонд России обязаныпредоставлять Фонду обязательного медицинского страхования сведения о наличиизаключенных ими со страховыми медицинскими организациями договоровобязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинскогострахования ведет персонифицированный учет граждан, в отношении которыхплательщики ЕСН, органы исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионный фонд РФне заключили договоры обязательного медицинского страхования, а продолжаютуплачивать единый социальный налог и платежи в бюджет Фонда обязательногомедицинского страхования России соответственно.
Таким образом, у Фондаобязательного медицинского страхования России будет сформирован банк данных овсех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, огражданах, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинскогострахования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти РФ и Пенсионнымфондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательногомедицинского страхования России должен выступать страхователем по договорамобязательного медицинского страхования.
6. Фонд обязательногомедицинского страхования России
Существующая внастоящее время система фондов обязательного медицинского страхования(Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования и Территориальныефонды обязательного медицинского страхования) не обеспечивает должного уровняорганизации обязательного медицинского страхования. Территориальные фондыобязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельнымиюридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательногомедицинского страхования, не исполняют обязательные для исполнения участникамисистемы обязательного медицинского страхования нормативно-методическиедокументы Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этомФедеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенныхмеханизмов обязывания территориальных фондов обязательного медицинскогострахования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательноемедицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательногомедицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной властисубъекта РФ.
В связи с этимнастоящей концепцией предлагается реформировать существующую систему фондовобязательного медицинского страхования следующим образом:
Фонд обязательногомедицинского страхования реализует государственную политику в областиобязательного социального страхования граждан как составной части обязательногосоциального страхования.
Фонд обязательногомедицинского страхования – государственное учреждение, подотчетное ПравительствуРФ.
Государство несетсубсидиарную ответственность по обязательствам Фонда обязательного медицинскогострахования России перед страховыми медицинскими организациями. В том случаеесли по каким-либо причинам, в том числе по причине неперечисления органамиисполнительной власти субъектов РФ платежей на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения, в бюджете Фонда обязательного медицинскогострахования будет недостаточно денежных средств для обеспечения своевременной ив полном объеме уплаты страховой премии по договорам обязательного медицинскогострахования, государство за счет средств федерального бюджета должнопредоставлять субсидии Фонду обязательного медицинского страхования России вразмере недостающих финансовых ресурсов.
Фонд обязательногомедицинского страхования и его филиалы составляют единую централизованнуюсистему органов, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим.Территориальные органы фонда обязательного медицинского страхования не являютсяюридическими лицами.
Основными задачамиФонда обязательного медицинского страхования является финансовое обеспечениеправ граждан на медицинскую помощь, обеспечение финансовой стабильности системыобязательного медицинского страхования, аккумулирование финансовых средств.
Средства Фондаобязательного медицинского страхования формируются за счет части единогосоциального налога, уплачиваемого плательщиками ЕСН, не заключившими договорыобязательного медицинского страхования; платежей, уплачиваемых органамиисполнительной власти субъектов РФ, не заключивших договоры обязательногомедицинского страхования неработающего населения; добровольных взносов; доходовот капитализации средств Фонда обязательного медицинского страхования; субсидийи иных доходов.
Средства Фонда обязательногомедицинского страхования направляются на уплату страховой премии страховыммедицинским организациям по договорам обязательного медицинского страхования,заключаемых Фондом обязательного медицинского страхования России в качествестрахователя; на финансовое и материальное обеспечение текущей деятельностиФонда обязательного медицинского страхования и его филиалов; инвестирование.
Средства Фондаобязательного медицинского страхования не входят в состав бюджетов и изъятию неподлежат.
Средства Фонда обязательногомедицинского страхования являются государственной собственностью.
Фонд обязательногомедицинского страхования не имеет права расходовать средства обязательногомедицинского страхования на иные, нежели предусмотрено цели, в том числе Фондобязательного медицинского страхования не имеет права перечислять полученные отплательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхованиенепосредственно лечебным учреждениям, или за счет указанных денежных средствприобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебныхучреждений.
Как уже отмечалось,одной из проблем системы обязательного медицинского страхования, которуюпредполагается решить в ходе реформирования обязательного медицинскогострахования, является недостаточное разграничение контрольных функций Фондаобязательного медицинского страхования и органа страхового надзора.
В рамках текущейадминистративной реформы, предполагающей выделение органа страхового надзора вотдельный федеральный орган, представляется логичной и обоснованной передачавсех контрольных функций за отношениями, возникающими в рамках осуществленияобязательного медицинского страхования, органу страхового надзора. Обязательноемедицинское страхование – один из видов страхования, а потому нет необходимостиразделять функции надзора и контроля между двумя ведомствами – Фондомобязательного медицинского страхования России и органом страхового надзора.
7. Оказание медицинскихуслуг застрахованным лицам
При обращениизастрахованного в лечебное учреждение медицинская помощь оказывается припредъявлении застрахованным страхового полиса, в котором указаны наименование,реквизиты страховой медицинской организации, включая номер и дату выдачилицензии.
Лечебное учреждение,осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования,должно иметь лицензию на право осуществлять деятельность в системеобязательного медицинского страхования. При получении лицензии на правоосуществлять медицинскую деятельность в системе обязательного медицинскогострахования медицинское учреждение должно обладать возможностью оказыватьмедицинские услуги, предусмотренные Базовой программой обязательногомедицинского страхования, в полном объеме.
У медицинскогоучреждения, осуществляющего деятельность в системе обязательного медицинскогострахования, может быть отозвана лицензия, в случае если оно не выполняетБазовую программу обязательного медицинского страхования, или еслизафиксированы факты отказа от предоставления медицинской помощи застрахованнымпо договору обязательного медицинского страхования.
Договор оказаниямедицинских услуг заключается между застрахованным и медицинским учреждением.Данный договор является публичным. Лечебное учреждение, осуществляющеедеятельность в системе обязательного медицинского страхования, не имеет праваотказать в медицинской и иной помощи, предусмотренной базовой программой.
Договор заключается вписьменной форме, которая считается соблюденной в случае подписаниязастрахованным и медицинским учреждением документа, содержащего ФИОзастрахованного, дату оказания услуг, их наименование и подпись лечащего врача.Таким документом может являться талон на прием к врачу. Талон должен содержатьфамилию, имя, отчество пациента, реквизиты страхового полиса, дату и причинуобращения, перечень оказанных услуг, подпись лечащего врача, застрахованного, атакже печать лечебного учреждения. Талон заполняется в трех экземплярах. Поодному для застрахованного, медицинского учреждения и страховой медицинскойорганизации. Экземпляр страховой медицинской организации отправляетсямедицинским учреждением совместно со счетом за оказанные услуги по факту ихоказания.
Застрахованный имеетправо обратиться за медицинской помощью в любое медицинское учреждение,осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования,вне зависимости от места проживания.
По факту оказаниямедицинской помощи лечебное учреждение выставляет счета за оказанные услугистраховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин. При этомлечебное учреждение вместе со счетом должно представить страховой медицинскойорганизации третий экземпляр талона на прием к врачу и/или иные документы,подтверждающие факт оказания застрахованному медицинской услуги необходимогообъема в период действия соответствующего договора обязательного медицинскогострахования.
В целях повышениякачества медицинских услуг и обеспечения прав застрахованных граждан навозмещения вреда здоровью некачественным оказанием или неоказанием медицинскихуслуг необходимо ввести обязательное страхование профессиональнойответственности медицинских организаций за ущерб, причиненный пациентам.
Страховой выплатой подоговору обязательного медицинского страхования является оплата медицинскихуслуг страховой медицинской организацией. Медицинская организация являетсявыгодоприобретателем по договору обязательного медицинского страхования. Приэтом медицинская организация обладает таким правом как право требования кстраховой медицинской организации о страховой выплате.
Обязательным условиемосуществления обязательного медицинского страхования является отсутствиеограничения по размеру страховой суммы. В противном случае не будет соблюденоконституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь.
8. Соотношениеобязательного и добровольного медицинского страхования
Неотъемлемым принципомосуществления обязательного медицинского страхования является то, что услуги,предусмотренные Базовой программой обязательного медицинского страхования,могут предоставляться только по договорам обязательного медицинскогострахования. Договоры добровольного медицинского страхования могут заключатьсястраховой медицинской организацией только в отношении медицинских услуг, непредусмотренных Базовой программой. Медицинские услуги, предусмотренные Базовойпрограммой обязательного медицинского страхования, не могут оказываться подоговорам добровольного медицинского страхования. Страховые медицинскиеорганизации не вправе оплачивать счета, выставленные лечебными учреждениями,оказавшими по договорам добровольного медицинского страхования услуги,предусмотренные Базовой программой.
В связи с этимабсолютно неприемлем вариант, в соответствии с которым страхователи –плательщики ЕСН имеют право не заключать договоры обязательного медицинскогострахования работников в случае, если они заключили договоры добровольногомедицинского страхования своих работников.
9. Средства системыобязательного медицинского страхования
Как уже отмечалось,одной из задач, решаемых в ходе реформирования системы обязательного медицинскогострахования, является сбалансированность доходов и расходов системыобязательного медицинского страхования.
Предусмотренныймеханизм уплаты страховых премий, сбора страховых платежей и дотирования засчет средств федерального бюджета должен обеспечить реальные и достаточныепоступления средств в систему обязательного медицинского страхования.
Однако системаобязательного медицинского страхования будет бездефицитно функционироватьтолько в том случае, если использование данных средств будет рациональным ицелевым.
Одним из факторов,позволяющих обеспечить целевое и рациональное использование средств системыобязательного медицинского страхования, является установление реальнойвзаимосвязи между объемами медицинской помощи и финансовыми показателями. Врамках реформирования системы обязательного медицинского страхования важноопределить нормативы объемов медицинской помощи по каждому заболеванию инеобходимого для их предоставления ресурсного обеспечения. В России до сих порнет статистических данных о стоимости лечения от конкретного заболевания.
Установление нормативовобъемов медицинской помощи и ее стоимости необходимо в связи с тем, чтообязательное медицинское страхование, основанное на принципах страхованиярискового, должно использовать показатели, ориентирующие на конечные результатыдеятельности – объем и качество медицинской помощи, а не на показатели,используемые при системе финансирования, – число коек и посещений.
Исходя из установленнойстоимости лечения конкретных заболеваний должна быть разработана методикаценообразования, используемая медицинскими учреждениями системы обязательногомедицинского страхования. И именно исходя из стоимости лечения и методикиценообразования должны рассчитываться взносы.
Повышение установленныхцен медицинским организациями не допускается.
10. Страховые взносы подоговору обязательного медицинского страхования
Важным условиембездефицитного функционирования системы обязательного медицинского страхованияявляется единство размера страхового взноса и платежа в Фонд обязательногомедицинского страхования России на все территории РФ. Размер страхового взносаи платежей в Фонд обязательного медицинского страхования России не можетувеличиваться в зависимости от территориальных или демографических особенностейсубъекта РФ, численности отдельных категорий граждан, уровнясоциально-экономического развития, состояния здоровья населения и иныхкритериев.
Для действенногомеханизма контроля объемов и качества медицинских услуг необходимо разработатьПравила оценки качества медицинской помощи, которые будут использоватьсястраховыми медицинскими организациями при оплате счетов за лечение. Страховаямедицинская организация должна обладать правом проверки счетов медицинскихучреждений, выставленных за оказанные медицинские услуги, а также правоотказать в оплате счетов или оплатить услуги в меньшем размере, чем указано всчете в случае, если объем и/или качество медицинских услуг не соответствуютустановленным нормативам.
11. Обеспечениефинансовой устойчивости страховых медицинских организаций
Для обеспеченияпринятых на себя обязательств страховые медицинские организации обязаныформировать из полученных страховых взносов страховые резервы по обязательномумедицинскому страхованию. Страховые медицинские организации вправеинвестировать и иным образом размещать активы, принимаемые в покрытие страховыхрезервов.
Дополнительно страховыемедицинские организации для обеспечения своей финансовой устойчивости могутперестраховывать риск выплаты по договорам обязательного медицинскогострахования. Перестрахование по договорам обязательного медицинскогострахования осуществляется на основе эксцедента убыточности. По договорамперестрахования данного вида перестраховщик обязуется осуществить выплату вслучае превышения общей суммой страховых выплат по договорам обязательногомедицинского страхования заранее определенной суммы, выраженной в проценте отзаработанной или полученной страховой медицинской организацией страховой премииза год. При этом не имеет значения, явилась ли обязанность страховоймедицинской организации осуществить страховые выплаты в результате одногострахового случае или вследствие нескольких страховых случаев.
В качестведополнительной гарантии выполнения страховой медицинской организацией своихобязательств по договорам обязательного медицинского страхования возможносоздание государственной перестраховочной компании, основной целью деятельностикоторой является заключение договоров перестрахования по договорамобязательного медицинского страхования. Государство должно нести субсидиарнуюответственность по обязательствам указанной перестраховочной компании.
Также страховыммедицинским организациям предоставляется право заключать договорыперестрахования по договорам обязательного медицинского страхования с государственнымистраховыми компаниями, по обязательствам которых Российская Федерация несетсубсидиарную ответственность в соответствии с учредительными документами даннойстраховой компании.
Предложенная системаперестрахования рисков по обязательному медицинскому страхованию вгосударственных страховых компаниях позволит не только обеспечить финансовуюустойчивость страховых медицинских организаций, но и дополнительногарантировать конституционное право граждан на получение бесплатной медицинскойпомощи.
12. Средства системыздравоохранения
Предложенная системафункционирования системы обязательного медицинского страхования обеспечитпрозрачность финансовых потоков в здравоохранении и позволит сбалансироватьдоходы и расходы. Однако система здравоохранения не может функционироватьисключительно за счет средств, получаемых от деятельности в системеобязательного медицинского страхования. Государственные и муниципальныелечебные учреждения, являющиеся по своей организационно-правовой формеучреждениями, должны финансироваться за счет средств собственника, как это ипредусмотрено ГК РФ. Осуществляемая же ими деятельность в системе обязательногомедицинского страхования должна рассматриваться как незапрещенная коммерческаядеятельность. Распределение доходов от такой деятельности должно носить строгоцелевой характер.
Заключение
Здоровье населения – важнейшийэлемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этимобеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемойиз бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственнойзадачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.
Важнейшее условие организациисистемы медицинского страхования – создание достаточных гарантий для выполнениядоговорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификациямедицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные врезультате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ.Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в своюхозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпускаценных бумаг и т.д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источникидля оплаты услуг здравоохранения.
Потенциальногопациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимостиактивно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованностьв этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохраненияза счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введениесистемы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-заотносительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходовработающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинскогострахования.
Более перспективноиспользовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан – такназываемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиентустраховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени.Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частотыего обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежнаясумма по достижении им определенного возраста.
Конкуренция медицинскихучреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние накачество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровняперсонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической)и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональнойответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностическихобследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины– это развитие отношений собственности в здравоохранении.
Существующие в настоящеевремя федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижениймедицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для болееточной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, чтообеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметьисключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российскогоздравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамкахсовмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг иманипуляций, предусмотренной этими стандартами.
Тарифы в страхованиирассчитываются таким образом, чтобы обеспечить «принцип нуля» для страховыхрезервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях,столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличиедостоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступлениястрахового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношениисредних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величиныстраховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый длявыплаты страхового возмещения размер страхового резерва.
Для современной России чрезвычайноважно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в частиполучения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработкинормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определитьконкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременноес этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачейпозволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональныхи имущественных прав медработников.
Список использованнойлитературы
1. ШишкинС.В., Гудков А.А., Попович Л.Д. Перспективы сочетания обязательного идобровольного медицинского и социального страхования России – Институтэкономики переходного периода: проект.
2. ТарановА.М. Центральная проблема ОМС – неисполнение обязательств регионов//Медицинскоеобозрение 2009 № 13.
3. ДонинВ.М., Маркова О.П. «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерациис различных точек зрения»// Менеджер здравоохранения", № 5, май 2005 г.
4. Д.М.Селуянов «Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовойаспект», Юридическая и правовая работа в страховании, 2006, № 2.