Хроническая ревматическая боль. Особенности развития и принципы лечения

Олюнин Ю.А.

Скелетно-мышечные заболевания, сопровождающиеся хроническими болями, широко распространены среди населения, и частота их в настоящее время возрастает, особенно в развитых странах [1]. Наиболее часто встречается патология нижних конечностей и позвоночника. Доля лиц с такого рода нарушениями особенно велика среди людей пожилого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих избыточный вес и страдающих различными хроническими заболеваниями. Почти половина людей старше 65 лет имеет какие-либо заболевания опорно-двигательного аппарата. Ожидается, что в последующие два десятилетия доля лиц со скелетно-мышечной патологией может достигнуть трети от общей популяции [2].

Поэтому проблема боли, связанной с ревматическими заболеваниями (РЗ), очень актуальна для общества и является предметом серьезного изучения. По мере накопления научной информации происходит постоянное обновление взглядов на природу болевых ощущений и методы их коррекции. Ревматическая боль ранее рассматривалась как ноцицептивная, поскольку она тесно связана с воспалением и структурным повреждением тканей. В противоположность ей боли, индуцированные изменениями нервных образований, классифицировались как нейропатические. На сегодняшний день провести такую четкую границу между ноцицептивной и нейропатической болью уже не представляется возможным, поскольку результаты научных исследований позволяют говорить об активном участии нейрогенных механизмов в формировании ревматической боли.

Боль является наиболее универсальным проявлением РЗ и основной проблемой для большинства пациентов, наблюдающихся у ревматолога. В то же время восприятие боли для каждого пациента представляет собой индивидуальный и во многом уникальный процесс, который складывается из многих компонентов. К числу ведущих факторов, определяющих восприятие боли, относятся патофизиологические параметры заболевания, психологический статус и генетические особенности пациента. В каждом конкретном случае механизмы формирования боли находятся в состоянии динамического развития и со временем могут претерпевать существенные изменения [3]. Эта динамика определяется как прогрессированием тканевых нарушений, обусловленных заболеванием, так и пластичностью центральной нервной системы (ЦНС), принимающей активное участие в поддержании стойких болевых ощущений [4].

Пусковым фактором развития хронической боли при РЗ обычно являются воспалительные изменения. Ткани суставов содержат большое количество сенсорных нейронов, опосредующих возникновение болевых импульсов [5]. Медиаторы воспаления, вырабатывающиеся в зоне поражения, индуцируют ответ соматосенсорного нейрона, который через задний рог спинного мозга посылает соответствующую информацию в головной мозг [6]. Нейрогенными химическими медиаторами боли являются субстанция Р, серотонин, фактор роста нервов, реактивный протеин гена кальцитонина [7]. Под влиянием этих соединений снижается порог восприятия механических, термических и химических стимулов ноцицепторами, что способствует формированию порочного круга патологических реакций, обусловливающих трансформацию острой боли в хроническую.

Хроническая боль, сопровождающая РЗ, представляет собой суммарный результат действия патологических стимулов, обусловленных повреждением тканей опорно-двигательного аппарата и активацией нейрогенных механизмов. Афферентные проводящие пути нервной системы находятся под влиянием нисходящих волокон антиноцицептивной системы, которые взаимодействуют с ними в синапсах задних рогов [8]. Поэтому возбудимость нейронов модулируется различными пресинаптическими и постсинаптическими молекулами, такими как опиоиды и блокаторы рецепторов. В норме антиноцицептивная система обеспечивает поддержание физиологического уровня восприятия действующих раздражителей. Такие механические воздействия, как сильное надавливание и активные движения не индуцируют болевой ответ в нервных элементах нормальных суставов. Продолжительное действие патогенных стимулов способствует сенситизации периферических и центральных нервных структур. Ткани пораженных суставов под влиянием медиаторов воспаления приобретают повышенную чувствительность к действию физиологических факторов. Действие этих механизмов способствует развитию хронической боли и во многом определяет ее резистентность к проводимой медикаментозной терапии.

Одной из основных причин, затрудняющих разработку методов обезболивающей терапии, является индивидуальная вариабельность восприятия боли, склонности к формированию хронической боли и ответа на анальгетики. Известно, что хронические боли развиваются далеко не у всех больных, перенесших острые болевые эпизоды (например, боли в спине). В лабораторных исследованиях были продемонстрированы значительные индивидуальные различия болевого порога, переносимости боли и психофизической оценки (по болевой шкале) стандартных болевых стимулов [9], а также механизмов возникновения боли, таких как активация коркового болевого матрикса, которая регистрировалась с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) [10]. Были зафиксированы отчетливые корреляции между результатом оценки боли по шкале и данными исследования корковой активации с помощью фМРТ. При этом чувствительность к действию лабораторных болевых стимулов является предиктором выраженности клинических болевых ощущений и ответа на лечение [11].

В экспериментальных и клинических исследованиях была зафиксирована отчетливая индивидуальная вариабельность ответа на опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [12, 13]. Пока не известно, связана ли вариабельность ответа на медикаменты с вариабельностью боли, на которую воздействуют эти лекарства. Фенотипическая вариабельность восприятия боли может быть обусловлена особенностями генотипа и параметров окружающей среды. Она также может быть результатом комплексного взаимодействия этих двух факторов. В эпидемиологических исследованиях была зафиксирована семейная агрегация как редких, так и распространенных болевых синдромов. Она может быть связана с наследованием генетических факторов, определяющих либо чувствительность к боли, либо семейную модель болевого поведения [14]. Не исключено также, что больные с семейным анамнезом хронической боли могут наследовать факторы, индуцирующие дисфункцию эндогенной опиоидной анальгезии.

Существуют также определенные различия чувствительности к боли и анальгетикам между этническими группами [15]. Такие различия могут быть связаны с генетическими и культурными особенностями разных популяций. К сожалению, в клинических исследованиях зачастую бывает сложно определить, что конкретно наследуется в данной популяции: развитие патологии, индуцирующей боль, или особенности восприятия боли, связанной с данной патологией. Безусловно, эти параметры могут кодироваться разными генами. Уточнение роли генетических факторов, участвующих в формировании хронической боли, является важным условием для разработки персонифицированной фармакотерапии хронической боли [16].

Особенности болевых ощущений в каждом конкретном случае во многом определяются социальными факторами. Признаки низкого социально-экономического статуса ассоциируются с повышением частоты скелетно-мышечных болей и, прежде всего, болей в нижней части спины [17]. Среди людей, имевших хотя бы один эпизод боли, низкий социально-экономический статус ассоциировался с повышенным риском ее трансформации в хроническую форму, с более выраженной функциональной недостаточностью и снижением вероятности возвращения к работе [18]. Этот эффект не был связан с определенным родом деятельности, условиями работы, а также индивидуальным образом жизни [19]. При обследовании более 12 тыс. человек в рамках британского когортного исследования частота боли в области плеча, предплечья, нижней части спины, коленных суставов, а также хронических распространенных болей у лиц с низким социально-экономическим статусом в целом была повышена. У людей, принадлежавших к самому низкому социальному классу, частота хронической распространенной боли была в 3 раза выше, чем у людей самого высокого социального класса [20].

Наличие хронической боли является причиной возникновения других изменений, таких как нарушение сна, утомляемость, депрессия. Эта симптоматика, в свою очередь, усугубляет состояние больного, существенно снижает качество жизни и отрицательно влияет на результаты лечения. Наличие различных механизмов, поддерживающих хроническую боль, обусловливает назначение комплексной терапии, воздействующей на разные звенья патогенеза. План лечения должен разрабатываться индивидуально, с учетом особенностей, присущих данному пациенту. При выборе терапии необходимо принимать во внимание характер боли, психосоциальные параметры и риск возникновения неблагоприятных реакций, связанных с медикаментами.

Ключевое значение, безусловно, имеют корректная нозологическая диагностика и оценка характера имеющихся у больного изменений опорно-двигательного аппарата. Все РЗ можно условно подразделить на 3 основные группы: хронические воспалительные заболевания, дегенеративные процессы и поражение околосуставных мягких тканей. Эти болезни могут иметь похожие проявления, и на первом этапе диагностики необходимо определить принадлежность заболевания к одной из этих групп. В то же время у одного и того же больного могут присутствовать нарушения, относящиеся к разным группам. Так, у пациента с хроническим артритом даже после эффективного подавления воспаления могут сохраняться боли, обусловленные поражением околосуставных мягких тканей, а боли при остеоартрозе во многом связаны с развитием вторичного синовита.

Обезболивающая терапия занимает центральное место в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и патологией околосуставных мягких тканей. При хронических воспалительных заболеваниях ведущую роль играют патогенетические средства, способные эффективно сдерживать прогрессирование патологического процесса. Однако зачастую они не позволяют в должной мере контролировать боль, поэтому медикаменты, направленные на устранение болевых ощущений, широко применяются в комплексном лечении подавляющего большинства РЗ.

Для определения тактики лечения врачу необходимо оценить тяжесть имеющейся боли и характер ее влияния на повседневную жизнь больного, а также активно выявить те факторы, которые могут быть связаны с хронической болью [21]. Ее интенсивность может существенно меняться в зависимости от физической активности, времени суток, погодных условий. В одних случаях боль возникает лишь при определенных движениях или в начале движения после отдыха, в других она усиливается по ночам и нарушает сон больного. Так, для больных с остеоартрозом характерны усиление боли после физической нагрузки и уменьшение - после отдыха. Боль, связанная с хроническим артритом, обычно усиливается ночью или по утрам и уменьшается после разминки. У многих пациентов с различными заболеваниями суставов боли усиливаются под влиянием холода и сырости. Обычно ревматические боли бывают умеренно выраженными и стойкими. Нередко при РЗ отмечаются самопроизвольные колебания интенсивности боли, которые сопровождаются соответствующими изменениями сна, настроения и качества жизни [22].

При определении тактики лечения следует принимать во внимание наличие индуцированного хронической болью нарушения сна, депрессивных расстройств, утомляемости. У больных с РЗ встречаются различные нарушения сна, и причины таких отклонений также могут быть различны [23]. Они могут быть связаны с недостаточной эффективностью проводимой обезболивающей терапии, сопутствующей депрессией, а также несоблюдением гигиенических рекомендаций по режиму дня. Поэтому само по себе нарушение сна не является показанием для немедленного назначения снотворных препаратов. Для решения вопроса о способе коррекции таких изменений необходимо прежде всего уточнить их причину.

Депрессия является частым спутником хронических болей [24]. Она может быть связана с усугублением имевшихся у больного ранее депрессивных расстройств или возникает впервые на фоне хронической боли при недостаточной эффективности лечения. Депрессия нередко сопровождается чувством тревоги, которое также может способствовать существенному усилению болевых ощущений.

Утомляемость в большей или меньшей степени присутствует почти у всех пациентов с хронической болью [25]. Выделяют центральную и физическую формы утомляемости, хотя на практике их не всегда удается четко разграничить. Центральная характеризуется когнитивными нарушениями и ухудшением памяти. Физическая проявляется чувством усталости и сонливостью. Утомляемость может быть следствием недостаточно контролируемой активности системного заболевания, побочного действия медикаментов или одним из проявлений депрессии.

Лечение хронической боли у пациентов с РЗ не должно ограничиваться назначением обезболивающего препарата. Сочетанное действие различных механизмов, обеспечивающих сохранение болевых ощущений, обусловливает их значительную резистентность к фармакотерапии и необходимость использования комплексного подхода при выборе лечения. Его результат во многом зависит от точного исполнения рекомендаций врача. Между тем больные с хроническими болями, обусловленными РЗ, зачастую отличаются низкой исполнительностью [26]. Необходимыми условиями для получения желаемого эффекта являются взаимопонимание и сотрудничество больного и врача. Поэтому уже на первом этапе ведения пациента следует уделить особое внимание его обучению. Больному следует разъяснить характер его заболевания и привлечь к активному участию в процессе лечения.

Адекватная физическая активность оказывает благоприятное влияние на общее состояние здоровья практически у всех пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Лечебная физкультура позитивно влияет как на физическое состояние, так и на психологический статус [27]. Этот эффект может быть связан с активацией центральных механизмов, способствующих повышению порога болевых ощущений. Кроме того, активное участие больного в процессе лечения повышает его исполнительность и приверженность к проводимой медикаментозной терапии.

В фармакотерапии хронической боли центральное место традиционно занимают ацетаминофен (АЦА) и НПВП. АЦА получил широкое распространение благодаря хорошей переносимости. Его назначение в дозах, не превышающих 2 г/сут., считается сравнительно безопасным. Однако широкое применение АЦА в составе комбинированных средств может стать причиной непреднамеренного превышения предельно допустимой дозы, что связано с высоким риском токсического воздействия препарата, в первую очередь на печень [28]. Анальгетический эффект АЦА связывают с его влиянием на циклооксигеназу (ЦОГ) -1 и -2 головного мозга, а также на эндоканнабиоидную систему. Один из метаболитов АЦА в сочетании с арахидоновой кислотой блокирует обратный захват эндогенных каннабиоидов в головном и спинном мозге [29]. Этот механизм может иметь основное значение для жаропонижающей и анальгетической активности препарата.

НПВП играют ведущую роль в лечении хронической боли и относятся к числу наиболее широко применяемых препаратов, несмотря на то, что их длительное использование связано с риском неблагоприятных реакций (НР) [30]. Частота употребления НПВП увеличивается с возрастом, и от 10 до 40% людей старше 65 лет ежедневно получают эти лекарства [31]. Препараты данной группы существенно различаются по своему химическому составу и фармакокинетическим свойствам, но все они обладают обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. В целом НПВП характеризуются высокой биодоступностью после приема внутрь. Они хорошо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но скорость этой абсорбции у разных препаратов варьирует [32]. Существенно различается и скорость их выведения из организма. По этому признаку все НПВП можно подразделить на средства с коротким (<6 ч) и длительным периодом полувыведения. Те препараты, которые быстрее выводятся из организма, больные принимают обычно каждые 6-8 ч, а препараты с медленным выведением - 1 или 2 р./сут.

Первым НПВП был экстракт коры ивы, который применялся в качестве обезболивающего средства еще тысячи лет назад. Однако механизм действия НПВП был установлен только в 1971 г., когда было показано, что они подавляют биосинтез простагландинов, блокируя взаимодействие арахидоновой кислоты с активным участком фермента ЦОГ. Позднее были обнаружены две изоформы этого фермента - ЦОГ-1 и ЦОГ-2, и разработаны препараты, избирательно блокирующие активность ЦОГ-2. Их применение позволяет получить обезболивающий и противовоспалительный эффекты с меньшим риском НР со стороны ЖКТ [33]. Альтернативным способом улучшения переносимости лечения у больных с повышенным риском желудочно-кишечных нарушений является назначение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (такими как пантопразол (Контролок)). Эта комбинация может обеспечить примерно такое же снижение риска серьезных осложнений, как и применение селективных ЦОГ-2 ингибиторов [34].

После внедрения в клиническую практику селективных ЦОГ-2 ингибиторов, оказывающих менее выраженное побочное действие на ЖКТ, употребление НПВП существенно возросло. По данным канадского исследования, количество назначений НПВП больным старше 65 лет после появления в продаже целекоксиба и рофекоксиба увеличилось на 68% за счет селективных ингибиторов ЦОГ-2. Употребление неселективных НПВП оставалось относительно стабильным [35].

После появления сообщений о кардиоваскулярной токсичности НПВП, за которыми последовало прекращение производства рофекоксиба и вальдекоксиба, количество назначений НПВП существенно снизилось за счет сокращения потребления селективных ЦОГ-2 ингибиторов. По данным регистра США, между 2003 и 2005 г. использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов при ревматоидном артрите и псориатическом артрите уменьшилось с 55, 1 до 29, 2%. В то же время применение неселективных НПВП возросло с 50, 2 до 73, 9% [36]. В Германии в 2004-2005 гг. ежедневное потребление ЦОГ-2 селективных препаратов уменьшилось на 37, 1 млн доз, а применение неселективных НПВП увеличилось на 19 млн доз [37].

Помимо влияния на ЦОГ, НПВП могут воздействовать и на другие факторы, способствующие развитию воспалительного процесса и формированию стойких болевых ощущений. Так, препарат лорноксикам (Ксефокам), эффективно подавляющий активность изоферментов ЦОГ, одновременно уменьшает образование таких провоспалительных соединений, как интерлейкин (ИЛ) 6, оксид азота, фактор некроза опухоли α, ИЛ-1, ИЛ-8 [38]. Кроме того, он повышает активность антиноцицептивной системы, стимулируя выработку эндогенного динорфина и эндорфина [39]. Лорноксикам хорошо всасывается и довольно быстро выводится из организма. Его период полувыведения из плазмы составляет 3-5 ч [40]. При этом он в значительном количестве накапливается в тканях суставов, обеспечивая подавление локального воспалительного процесса. Комплексное воздействие Ксефокама на механизмы формирования боли позволяет получить мощный терапевтический эффект при хорошей переносимости лечения.

Kidd B. и соавт., которые оценивали результаты применения Ксефокама в дозе 12 и 16 мг/сут. у больных с остеоартрозом, наблюдали уменьшение боли в 80-89% случаев при хорошей переносимости лечения [41]. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом испытании, в которое были включены 184 больных с остеоартрозом, Ксефокам в дозе 12 мг/сут. достоверно превосходил плацебо по влиянию на боль и функциональный статус пациентов [42].

Балабанова Р.М. и соавт. оценивали эффективность и переносимость лорноксикама у 25 больных ревматоидным артритом [43]. Пациенты получали препарат по 12 мг/сут. в течение 12 нед. На фоне лечения отмечалось достоверное уменьшение выраженности артралгий и объективных признаков артрита. Под влиянием проводимой терапии число болезненных суставов уменьшилось в среднем с 12, 0±5, 0 до 8, 6±2, 2, а число воспаленных - с 7, 8±3, 5 до 4, 2±2, 2. За время наблюдения значительно улучшился функциональный статус больных. По данным ультразвукового исследования отмечалось уменьшение экссудативных изменений суставов и явлений теносиновита. При использовании лорноксикама для лечения 25 больных с остеоартрозом, наблюдавшихся в ФГБУ «НИИ ревматологии РАМН», выраженный обезболивающий эффект был получен в 24 случаях, явления вторичного синовита купированы у 15 больных [44]. У 23 пациентов препарат обеспечил значительное улучшение функционального статуса. Эти данные показывают, что Ксефокам может быть с успехом использован в лечении хронической боли как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Мощным анальгетическим средством являются опиоиды. Они связываются с опиоидными рецепторами ЦНС, воздействуя тем самым на механизмы, опосредующие возникновение, проведение и модуляцию болевых импульсов и восприятие боли [45]. Они могут эффективно подавлять как ноцицептивную, так и нейропатическую боль. Целесообразность применения опиоидов при незлокачественных заболеваниях расценивается неоднозначно, поскольку их использование может приводить к формированию зависимости у предрасположенных пациентов. Результаты применения опиоидов при незлокачественных заболеваниях были обобщены в метаанализе [46]. У 80% больных, включенных в это исследование, были ревматоидный артрит, остеоартроз или боли в спине. У 12% отмечались нейропатические боли, связанные с постгерпетической невралгией, диабетической нейропатией, или фантомные боли. Как при ноцицептивной, так и при нейропатической боли опиоиды были более эффективны, чем плацебо. За рубежом сильные опиоиды довольно активно применяются в лечении болей, связанных с незлокачественными заболеваниями [47]. В России для лечения ревматических болей используются только слабые опиоиды (кодеин, трамадол).

Антидепрессанты воздействуют на нейропатический компонент хронической боли. Их анальгетическое действие не зависит от их антидепрессивных свойств и обусловлено влиянием на целый ряд механизмов ЦНС и периферической нервной системы. Они тормозят проведение болевых импульсов, опосредованное серотонином и норадреналином, за счет подавления обратного захвата, действуют на опиоидные, серотониновые, адренергические рецепторы, активацию ионных каналов и провоспалительные цитокины [48]. Антиконвульсанты прегабалин и габапентин также действуют на нейропатический компонент хронической боли. Их обезболивающий эффект обусловлен торможением передачи нервных импульсов в центральных терминалах первичных афферентных нейронов [49].

Список литературы

1. Helmick C.G., Felson D.T., Lawrence R.C., Gabriel S., Hirsch R., Kwoh C.K., Liang M.H., Kremers H.M., Mayes M.D., Merkel P.A., Pillemer S.R., Reveille J.D., Stone J.H.; National Arthritis Data Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. // Arthritis Rheum. 2008 Jan. Vol. 58 (1). Р. 15-25.

2. Hootman J.M., Helmick C.G. Projections of US prevalence of arthritis and associated activity limitations // Arthritis Rheum. 2006 Jan. Vol. 54 (1). Р. 226-229.

3. Millan M.J. The induction of pain: an integrative review // Prog Neurobiol. 1999 Jan. Vol. 57 (1). Р. 1-164.

4. Bolay H., Moskowitz M.A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes // Neurology. 2002, Sep 10. Vol. 59 (5 Suppl 2). Р. 2-7.

5. Kidd B.L. Osteoarthritis and joint pain // Pain. 2006 Jul. Vol. 123 (1-2). Р. 6-9.

6. Kidd B.L, Urban L.A. Mechanisms of inflammatory pain // Br J Anaesth. 2001 Jul. Vol. 87 (1). Р. 3-11.

7. McDougall J.J. Arthritis and pain. Neurogenic origin of joint pain // Arthritis Res Ther. 2006. Vol. 8 (6). Р. 220.

8. Gebhart G.F. Descending modulation of pain // Neurosci Biobehav Rev. 2004 Jan. Vol. 27 (8). Р. 729-737.

9. Kim H., Neubert J.K, San Miguel A., Xu K., Krishnaraju R.K. et al. Genetic influence on variability in human acute experimental pain sensitivity associated with gender, ethnicity and psychological temperament // Pain. 2004. Vol. 109. Р. 488-496.

10. Coghill R.C., McHaffie J.G., Yen Y-F. Neural correlates of interindividual differences in the subjective experience of pain // Proc Natl Acad Sci USA. 2003. Vol. 100. Р. 8538-8542.

11. Edwards R.R. Individual differences in endogenous pain modulation as a risk factor for chronic pain // Neurology. 2005. Vol. 65. Р. 437-443.

12. Aubrun F., Langeron O., Quesnel C., Coriat P., Riou B. Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during postoperative intravenous morphine titration // Anesthesiology. 2003. Vol. 98. Р. 1415-1421.

13. Walker J.S., Sheather-Reid R.B., Carmody J.J., Vial J.H., Day R.O. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis // Arthritis Rheum. 1997. Vol. 40. Р. 1944-1954.

14. Turk D.C., Flor H., Rudy T.E. Pain and families. I Etiology, maintenance and psychosocial impact // Pain. 1987. Vol. 30. Р. 3-27.

15. Campbell C.M., France C.R., Robinson M.E., Logan H.L., Geffken G.R., Fillingim R.B. Ethnic differences in the nociceptive flexion reflex (NFR) // Pain. 2008. Vol. 134. Р. 91-96.

16. Roses A.D. Pharmacogenetics and the practice of medicine // Nature. 2000. Vol. 405. Р. 857-865.

17. Dionne C.E., Von Korff M., Koepsell T.D., Deyo R.A, . Barlow W.E., Checkoway H. Formal education and back pain: a review // J Epidemiol Community Health. 2001 Jul. Vol. 55 (7). Р. 455-468.

18. Atherton K., Fuller E., Shepherd P., Strachan D.P., Power C. Loss and representativeness in a biomedical survey at age 45 years: 1958 British birth cohort // J Epidemiol Community Health. 2008 Mar. Vol. 62 (3). Р. 216-223.

19. Hagen K.B., Tambs K., Bjerkedal T. What mediates the inverse association between education and occupational disability from back pain?-A prospective cohort study from the Nord-Trøndelag health study in Norway // Soc Sci Med. 2006 Sep. Vol. 63 (5). Р. 1267-1275.

20. Macfarlane G.J., Norrie G., Atherton K., Power C., Jones G.T. The influence of socioeconomic status on the reporting of regional and widespread musculoskeletal pain: results from the 1958 British Birth Cohort Study // Ann Rheum Dis. 2009 Oct. Vol. 68 (10). Р. 1591-1595.

21. Winfield J.B. Pain and arthritis // N C Med J. 2007 Nov-Dec. Vol. 68 (6). Р. 444-446.

22. Hutchings A., Calloway M., Choy E., Hooper M., Hunter D.J., Jordan J.M., Zhang Y., Baser O., Long S., Palmer L. The Longitudinal Examination of Arthritis Pain (LEAP) study: relationships between weekly fluctuations in patientrated joint pain and other health outcomes // J Rheumatol. 2007 Nov. Vol. 34 (11). Р. 2291-2300.

23. Cole J.C., Dubois D., Kosinski M. Use of patientreported sleep measures in clinical trials of pain treatment: a literature review and synthesis of current sleep measures and a conceptual model of sleep disturbance in pain // Clin Ther. 2007. Vol. 29. Suppl. Р. 2580-2588.

24. Smith B.W., Zautra A.J. The effects of anxiety and depression on weekly pain in women with arthritis // Pain. 2008. Aug 31. Vol. 138 (2). Р. 354-361.

25. Uutela T., Kautiainen H., Hakala M. Nottingham health profile questionnaire incorporates important aspects of the patient perspective into outcome assessment in rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheumatol. 2008 Jan-Feb. Vol. 26 (1). Р. 39-44.

26. Harrold L.R., Andrade S.E. Medication adherence of patients with selected rheumatic conditions: a systematic review of the literature // Semin Arthritis Rheum. 2009 Apr. Vol. 38 (5). Р. 396-402.

27. Keysor J.J., Brembs A. Exercise: necessary but not sufficient for improving function and preventing disability? // Curr Opin Rheumatol. 2011 Mar. Vol. 23 (2). Р. 211-218.

28. Guggenheimer J., Moore P.A. The therapeutic applications of and risks associated with acetaminophen use: a review and update // J Am Dent Assoc. 2011 Jan. Vol. 142 (1). Р. 38-44.

29. Bertolini A., Ferrari A., Ottani A., Guerzoni S., Tacchi R., Leone S. Paracetamol: new vistas of an old drug // CNS Drug Rev. 2006 Fall-Winter. Vol. 12 (3-4). Р. 250275.

30. Алексеева Л.И., Каратеев А.Е., Попкова Т.В., Новикова Д.С., Шарапова Е.П., Маркелова Е.П., Насонов Е.Л. Эффективность и безопасность длительного применения нимесулида у больных остеоартрозом: результаты 12-месячного открытого контролируемого исследования ДИНАМО (Длительное Использование Нимесулида при Артрозе Многофакторная Оценка) // Научно-практическая ревматология. 2009. № 4. С. 64-72.

31. Lanas A., Ferrandez A. Inappropriate prevention of NSAID-induced gastrointestinal events among long-term users in the elderly // Drugs Aging. 2007. Vol. 24 (2). Р. 121-131.

32. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник М.Л., Кукушкин М.Л., Дроздов В.Н., Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009.167 с.

33. Каратеев А.Е., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Насонов Е.Л. Краткий курс истории НПВП // Научно-практическая ревматология .2012. № 3. С. 101-116.

34. Ray W.A., Chung C.P., Stein C.M., Smalley W.E., Hall K., Arbogast P.G., Griffin M.R. Risk of pep-tic ulcer hospitalizations in users of NSAIDs with gastroprotective cotherapy versus coxibs // Gastroenterology. 2007 Sep. Vol. 133 (3). Р. 790-798.

35. Mamdani M., Rochon P., Laupacis A., Anderson G. Initial patterns of use of COX-2 inhibitors by elderly patients in Ontario: findings and implications // CMAJ. 2002 Nov 12. Vol. 167 (10). Р. 1125-1126.

36. Greenberg J.D., Fisher M.C., Kremer J., Chang H., Rosenstein E.D., Kishimoto M., Lee S.,

Yazici Y., Kavanaugh A., Abramson S.B. COR-RONA Investigators. The COX-2 inhibitor market with-drawals and prescribing patterns by rheumatologists in patients with gastrointesti-nal and cardio-vascular risk // Clin Exp Rheumatol. 2009 May-Jun. Vol. 27 (3). Р. 395-401.

37. Schüssel K., Schulz M. Prescribing of COX-2 inhibitors in Germany after safety warnings and market withdrawals // Pharmazie. 2006 Oct. Vol. 61 (10). Р. 878-886.

38. Berg J., Fellier H., Christoph T., Grarup J., Stimmeder D. The analgesic NSAID lornoxicam in-hibits cyclooxygenase (COX)-1/-2, inducible ni-tric oxide synthase (iNOS), and the formation of in-terleukin (IL)-6 in vitro // Inflamm Res. 1999 Jul. Vol. 48 (7). Р. 369-379.

39. Bianchi M., Panerai A.E. Effects of lornoxicam, piroxicam, and meloxicam in a model of thermal hindpaw hyperalgesia induced by formalin injection in rat tail // Pharmacol Res. 2002

Feb. Vol. 45 (2). Р. 101-105.

40. Skjodt N.M., Davies N.M. Clinical pharmacokinetics of lornoxicam, a short half-life oxicam // Clin Pharmacokinet. 1998. Vol. 34. Р. 421-428.

41. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with di-clofenac in osteoarthritis // J Rheumatol. 1996 Sep. Vol. 23 (9). Р. 1605-1611.

42. Berry H., Bird H.A., Black C., Blake D.R., Freeman A.M., Golding D.N., Hamilton E.B., Jayson M.I., Kidd B., Kohn H. et al. A double blind, mul-ticentre, placebo controlled trial of lornoxicam in patients with os-teoarthritis of the hip and knee // Ann Rheum Dis. 1992 Feb. Vol. 51 (2). Р. 238-242.

43. Балабанова Р.М., Асеева Э.М., Каратеев А.Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (ксефокама) в комплексной терапии ревматоидного артрита // Клинич. фармакол. терапия. 2001. № 10. С. 78-81.

44. Балабанова Р.М. Лечение болевого синдрома в ревматологии новым НПВП - ксефокамом // Российская ревматология. 1998. № 5. С. 19-23.

45. Grabois M. Management of chronic low back pain // Am J Phys Med Rehabil. 2005 Mar. Vol. 84 (3 Suppl). Р. 29-41.

46. Furlan A.D., Sandoval J.A., Mailis-Gagnon A., Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side ef-fects // CMAJ. 2006 May 23. Vol. 174 (11). Р. 1589-1594.

47. Каратеев А.Е. Международный опыт применения опиоидных анальгетиков в ревматологической практике // Современная ревматология. 2011. № 4. С. 10-24.

48. Verdu B., Decosterd I., Buclin T., Stiefel F., Berney A. Antidepressants for the treatment of chronic pain // Drugs. 2008. Vol. 68 (18). Р. 2611-2632.

49. Sills G.J. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin // Curr Opin Pharmacol. 2006 Feb. Vol. 6 (1). Р. 108-113.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://рмж.рф

Дата добавления: 05.02.2014