Введение
На сегодняшний день проблемы финансирования здравоохраненияявляются одной из самых острых и трудноразрешимых задач государства.
Важнейшим элементом социального и экономического развития обществаявляется медицинское обслуживание населения. Затраты общества на развитиездравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение.Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том,что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главной составной частипроизводительных сил общества, оно тем самым способствует снижениюзаболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособногопериода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национальногодохода страны и повышению благосостояния народа.
В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономическихреформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины. Переход настраховую медицину в России является объективной необходимостью, котораяобусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а такжеее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью.
Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраныздоровья необходимо, в первую очередь, осуществить преобразование экономическихотношений, а также перевести здравоохранение на путь страховой медицины.
Результативность функционирования и финансирования системыздравоохранения наиболее достоверно может быть оценена на региональном уровнеи, прежде всего, в отношении лечебно-профилактических учреждений, являющихсяобъектом финансирования.
Цель данного проекта – изучение теоретических основ и практическихаспектов финансирования медицинских учреждений в условиях перехода наодноканальное финансирование здравоохранения.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
- рассмотреть теоретические основы финансирования системыздравоохранения;
- определить модели финансирования здравоохранения;
- проанализировать финансирование системы здравоохранения на примере«Окружной клинической больницы» ХМАО-ЮГРЫ;
- выявить проблемы финансирования учреждений здравоохранения натерритории Российской Федерации и пути их решения.
Предметисследования – особенности финансирования системы здравоохранения.
Объектом исследования в дипломной работе является учреждениездравоохранения ХМАО-ЮГРЫ «Окружная клиническая больница».
В ходе подготовки дипломного исследования были использованыФедеральные 3 аконы, нормативно-правовые акты Министерства финансов РоссийскойФедерации, Министерства Здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации, учебные пособия для студентов и преподавателей экономических ВУ3ов,а также статьи периодических изданий и ресурсы сети Internet.
1. Теоретические основы Финансирования системы здравоохранения
1.1 Модели финансирования здравоохранения, применяемые в мировойпрактике
Здравоохранение – отрасль деятельности государства, целью которойявляется организация и обеспечение доступного медицинского обслуживаниянаселения. Система финансирования данной отрасли является важной частью дляпринятия мер политического, экономического, социального, правового, научного,медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурногохарактера, направленных на сохранение и укрепление физического и психическогоздоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни,предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья.
Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать подвум признакам:
· по источнику формирования средств;
· по форме их распределения.
Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения,системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разныехарактеристики распределения.
Источниками финансирования могут являться:
а) Общие налоговые доходы всех видов и уровней. К ним относятся:налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Онипоступают в государственный или муниципальный бюджет, а затем распределяются поразным отраслям. Решающую роль при распределении средств имеют сложившиесябюджетные приоритеты.
б) Целевые налоговые поступления, к которым относятся налоги,устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя итабака). Установленная часть поступлений от сбора этих налогов в целевомпорядке направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует системуфинансирования здравоохранения, поскольку является дополнительным к основномуисточнику финансирования и его доля в формировании средств здравоохранениянезначительна.
в) Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налогна заработную плату). Это может быть взнос на обязательное медицинскоестрахование (РФ), а может быть единый взнос на социальное страхование (единыйсоциальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированногопроцента к фонду оплаты труда.
г) Личные средства граждан и иные источники. Эти средства не проходятчерез каналы государственного перераспределения и поступают в медицинскиеорганизации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это могут бытьдоходы ЛПУ от аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иныхисточников финансирования могут выступать благотворительные фонды, средстваработодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы ипожертвования.
Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховойили частной системы финансирования. Системы финансирования здравоохраненияоснованы на доминирующем источнике финансирования.
Исторически сложились три основные системы финансированияздравоохранения:
1) Бюджетная система, в данном случае финансирование производится засчет средств государственного бюджета. В таких системах государство является собственникомзначительной части медицинских учреждений. При функционировании данной системыпроисходит формирование доминирующей ответственности государства за состояние иразвитие национального здравоохранения.
2) Страховое здравоохранение, которое основано на формировании ииспользовании целевых фондов, источником которых являются обязательныестраховые взносы работодателей, и предполагает сохранение солидарнойответственности страхователей и государства за состояние и развитиездравоохранение. В системах ОМС участие государства принимает более мягкиерегулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежатгосударству. Тем не менее, системы ОМС также являются государственнымисистемами финансирования, поскольку: во-первых, взносы работодателей иработников носят обязательный характер и принимают форму особого налога назаработную плату, во-вторых, поступления от взносов являются хотя иобособленной, но все же частью государственных финансов, поэтому ониконтролируются государством, в-третьих, государство регулирует многие элементыэтой системы – ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношениямежду страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объемамедицинских услуг и т.д.
3) Частная платная система, при которой оплата любой медицинскойуслуги осуществляется за счет средств пациента в полном объеме. В этом случаеинструментом развития национального здравоохранения выступает конкурентнаясреда.
Среди стран с развитой рыночной экономикой достаточно высокийуровень бюджетного финансирования характерен для Дании, Финляндии, Швеции идаже Великобритании.
Наибольшую часть медицинских услуг в Великобритании предоставляетНациональная система здравоохранения (НСЗ). Подавляющая часть ее финансовыхресурсов (84%) и по сей день поступает из бюджетов всех уровней. Дополнительнымисточником являются взносы на социальное страхование, исчисляемое в видепроцента от фонда оплаты труда. Но в отличие от российской практики, целевымэтот взнос назвать трудно, так как он «растворяется» в общей системе социальныхналогов и распределяется в зависимости от сложившихся приоритетов ихраспределения на нужды пенсионного обеспечения, страхования по безработице,здравоохранения и пр. Кроме того, часть средств, поступающих по линиисоциального налога и выделяемых на нужды здравоохранения, поступает под прямойконтроль министерства здравоохранения, сливаясь с бюджетными поступлениями. Надолю этого взноса приходится 12% поступлений НСЗ.
Примерно 4% средств НСЗ формируется из соплатежей населения, когдапациент вносит установленный процент от общей стоимости посещения илигоспитализаций и обращений к специалистам (в основном, за выписку и оплатучасти стоимости лекарств в аптеках). [32, с. 69]
В целом, положительными чертами бюджетной системы здравоохраненияявляется приемлемость медицинской помощи, высокая доступность, возможностьпроведения масштабных мероприятий (вакцинация, профилактика).
Финансирование здравоохранения за счет доминирующих страховыхвзносов осуществляется в такой стране, как Германия, где 85% населения охваченообязательным медицинским страхованием. [32, с. 68]
Финансирование здравоохранения Германии складывается из:обязательных страховых взносов – 75%, налогов – 10%, премий по добровольномустрахованию – 10%, платных услуг – 5%. Обязательному медицинскому страхованиюподлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты, безработные, дети до 18лет (до 23 лет при нетрудоспособности, до 25 лет – если они продолжают школьноеили профессиональное образование или проходят год добровольной социальнойслужбы). Пенсионеры и члены семьи страхуются при определенных размерах месячногодохода.
Уплате взносов подлежат и застрахованные, и работодатели. Взносыплатятся пропорционально доходам (6,78% от заработной платы для тех и других).Вместе с тем, лица, имеющие доход, превышающий 75% граничной величины годовоготрудового дохода, свободны от взносов по обязательному страхованию с суммыпревышения. Это немаловажно, учитывая сумму взноса.
За правильное начисление взносов, при поддержке больничных касс,отвечает работодатель, который производит вычет доли работников из заработнойплаты и вместе с долей работодателя, вместе с взносами по пенсионномустрахованию и страхованию по безработице в форме общего взноса по социальномустрахованию переводит в больничную кассу.
Застрахованные по больничному страхованию имеют право наотчисление на укрепление здоровья, профилактику и раннее диагностирование болезней,по болезни, уходу за тяжелобольными, беременности и материнству. Кроме этого,выплачиваются также средства на похороны и транспортные расходы. [32, с. 69]
И, наконец, система финансирования за счет средств домохозяйств характерна,прежде всего, для США, где частное страхование формирует более 32% ресурсовздравоохранения, а непосредственные платежи за медицинскую помощь со стороныдомохозяйств составляют еще 23% от общего объема финансовых ресурсовздравоохранения. [32, с. 69]
При этом развитие системы финансирования здравоохранения в СШАобеспечивается, с одной стороны, динамичным ростом величины валовогонационального продукта, с другой – увеличением доли расходов на здравоохранениев составе этого валового продукта. За последние 50 лет здесь ВНП увеличился в18 раз, и доля затрат на медицинское обслуживание – с 4,4% до 19% ВНП. Вместе стем, функционирование системы здравоохранения США сопровождается и негативнымимоментами. Таковыми являются, прежде всего, ограниченный доступ различных слоевнаселения к медицинскому обслуживанию и стимулирование роста стоимостимедицинских услуг гонорарным методом оплаты за услугу. [32, с. 69] Насегодняшний день люди, имеющие страховку либо финансовые ресурсы, получаютсамое лучшее в мире медицинское обслуживание, в то время как наиболеенуждающиеся в нем – бедные слои населения, хронические больные, семьи с однимродителем – не получают даже основного лечения.
Несмотря на все отрицательные стороны американской системыздравоохранения, следует признать, что медицинское обслуживание (если онодоступно) в США самое лучшее в мире. Средняя продолжительность жизни в СШАувеличилась с 1960 г. на пять лет, американские больницы и врачи применяютсамое совершенное медицинское оборудование и технологии. Более того, большеполовины финансирования мировых медицинских исследований осуществляется в США,и, как следствие, большая часть Нобелевских премий после Второй мировой войныбыла получена именно американцами.
В настоящее время в России действует бюджетно-страховая модельфинансирования учреждений здравоохранения.
Действующее российское законодательство (Закон РФ «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации») предусматривает, что бесплатнаямедицинская помощь населению предоставляется за счет двух источников – бюджетоввсех уровней и системы ОМС. В целях обеспечения единой системы планированияфинансовых ресурсов бюджетов всех уровней и средств ОМС, в 1998 г.Правительством РФ была утверждена Программа государственных гарантий оказаниягражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основе Программы и методическихрекомендаций по порядку формирования и экономического обоснованиятерриториальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФбесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФразрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантийоказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ).
ТПГГ подразделяет медицинскую помощь по источникам финансирования натри группы: медицинскую помощь, предоставляемую за счет бюджетов субъекта РФ; медицинскуюпомощь по территориальной программе ОМС (ТПОМС), финансируемую за счет средствсистемы ОМС; медицинскую помощь в федеральных клиниках, предоставляемую за счетсредств федерального бюджета. Последняя категория определена достаточно четко –это специализированная (в том числе дорогостоящая) амбулаторно-поликлиническаяи стационарная помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях поквотам Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Однако вбольшинстве случаев сводный расчет стоимости ТПГГ и сведения о реализации ТПГГне содержат информации ни об объемах, ни о финансовом обеспечении медицинскойпомощи в федеральных клиниках, что не позволяет оценить вклад медицинскойпомощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, в реализациюТПГГ. Наибольший интерес представляет разграничение расходных обязательствмежду консолидированным бюджетом региона и системой ОМС.
Расходные обязательства между бюджетами, с одной стороны, исистемой ОМС, с другой, разграничены по:
– видам медицинской помощи – «базовые» виды медицинскойпомощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены кобязательствам бюджетов;
– видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесениефинансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчастиобусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти – другими причинами(например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощии тем не менее не включены в ТПОМС);
– категориям получателей помощи – граждане, по каким-либопричинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложнуюмедицинскую помощь за счет средств бюджетов;
– статьям бюджетной классификации – часть затрат учреждений,работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счетбюджетов.
Таким образом, каждая страна имеет специфическую системуфинансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом сконкретными условиями становления и эволюции данного общества.
В соответствии с типом систем финансирования по форме ихраспределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями) можновыделить два основных типа систем:
· интеграционную модель;
· контрактную модель.
Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования,управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организацийпринадлежит государству или органам местной власти. В Российскомздравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственныхили муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляетсяорганом управления здравоохранением, который одновременно являетсяфинансирующей стороной.
Органы управления не только определяют общую стратегию иприоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельностимедицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничныхкоек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсовмежду отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой моделиправа медицинских учреждений ограничены.
Теоретически интеграционная модель экономических отношенийобеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этоготребуется множество условий, главные из которых – это высокий уровеньпланирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.
Недостатки модели – это отсутствие возможности для маневраресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительскийспрос, отсутствие экономической мотивации медиков.
Поэтому интеграционную модель экономических отношений сталипреобразовывать в контрактную модель на основе разделения функцийфинансирования и оказания медицинской помощи.
Контрактная модель строится на экономических, а не на административныхотношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношенийявляется разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактнаямодель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача.Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принципможет осуществляться двумя способами.
Первый способ – пациент самостоятельно или по направлению медиковвыбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программегосударственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределахобъема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторонаоплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ееобоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальнойжизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказаниямедицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всегоопределяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарнойпомощи.
Второй способ – заключение договоров с теми медицинскимиорганизациями, у которых более высокие показатели деятельности и которыепользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющеевоздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиесямаршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры снаиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемовмедицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущаяинформация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных опотребительских предпочтениях.
Контрактная модель предполагает дополнительные затраты наосуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщикамимедицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ ихдеятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их спланами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.
В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению состранами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение болеевысоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.
Контрактная модель экономических отношений может действовать прилюбой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение,как минимум, двух условий:
– орган управления здравоохранением отказывается от прямогоуправления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорнойоснове.
– медицинское учреждение обладает хозяйственнойсамостоятельностью.
Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможностиосуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить этунезависимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежитгосударству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципевыше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальнойхозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.
В Российской Федерации принята бюджетно-страховая модельфинансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Данная модельподразумевает, что основными источниками финансирования являются сразу двесистемы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования.
1.2 Общаяхарактеристика системы обязательного медицинского страхования
Новый подход к финансированию медицинских учреждений в РоссийскойФедерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан вРСФСР», который был принят в 1991 г. С 1991 года по настоящее время в этотЗакон были внесены некоторые изменения.
Обязательное медицинское страхование, проводимое в России,приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведенияустановлен государственным законодательством, и при этом действует принципсоциальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае этоозначает, что средства от налогоплательщиков распределяются понормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.
Обязательное медицинское страхование является составной частьюгосударственного социального страхования и обеспечивает всем гражданамРоссийской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственнойпомощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхованияв объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинскогострахования. Система призвана обеспечить охрану здоровья и получениенеобходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС являетсявсеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равныхгарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной ипрофилактической помощи в размерах, устанавливаемых базовой федеральной итерриториальными программами ОМС.
Система обязательного медицинского страхования создана с цельюобеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинскойпомощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование – форма социальной защиты интересовнаселения в охране здоровья с целью гарантировать гражданам при возникновениистрахового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств ифинансировать профилактические мероприятия. [4]
Обязательное медицинское страхование является составной частьюгосударственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФравные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи,предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объемеи на условиях, соответствующих программам обязательного медицинскогострахования.
Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов ипредоставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и территориальныхвнебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан назаконодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации» субъектами ОМС являются гражданин, страхователь, страховаямедицинская организация, медицинское учреждение. При страховании неработающихграждан в качестве страхователей выступают государственные органыисполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.Страхователями для работающих граждан являются работодатели – предприятия,организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательскойдеятельностью без образования юридического лица.
Страховщиками являются юридические лица – страховые медицинскиеорганизации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС.
Страхователями являются плательщики страховых взносов в фондобязательного медицинского страхования:
– Все хозяйствующие субъекты независимо от формысобственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числекрестьянские (фермерские) хозяйства, родовые семейные общины малочисленныхнародов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйства;
– Индивидуальные предприниматели;
– Граждане, занимающиеся в установленном порядке частнойпрактикой (деятельностью), – адвокаты, врачи, нотариусы, детективы;
– Граждане, использующие труд наемных работников;
– Лица творческих профессий, не объединенные в творческиесоюзы.
От уплаты страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование освобождены общественные организации инвалидов и находящиеся в ихсобственности предприятия, объединения, созданные для осуществления уставныхцелей этих организаций.
В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступаютлечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинскиецентры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинскиеучреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС,а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоровсо страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату заоказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказываютмедицинские учреждения с любой формой собственности. Они являютсясамостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основедоговоров со страховыми медицинскими организациями.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинскогострахования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системымедицинского страхования.
Статьей 4 Закона №1499–1 установлено, что медицинская помощь всистеме ОМС оказывается на основании договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи, представленного соглашением, по которомумедицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингентумедицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамкахпрограмм медицинского страхования.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинскомстраховании определяются соглашением между страховыми медицинскимиорганизациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации,органами государственного управления автономной области, автономных округов,краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией ипрофессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечиватьрентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которыхзаключен договор ОМС.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договормедицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно,получает на руки страховой медицинский полис. Форма страхового медицинскогополиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы,социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.
Практически у каждого гражданина Российской Федерации естьстраховой медицинский полис, на основании которого населению оказываетсябесплатная медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинскогострахования.
С целью реализации государственной политики в областиобязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС иТФОМС). Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства,разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а такжевыполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.
Организации и предприниматели, производящие выплаты физическимлицам, до 01.01.2010 года являлись плательщиками единого социального налога. Внастоящее время ЕСН упразднен, порядок отчислений страховых взносовопределяется Федеральным Законом от 24.06.2009 года №212-ФЗ «О страховыхвзносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхованияРоссийской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования итерриториальные Фонды обязательного медицинского страхования».
Согласно указанному закону все зарегистрированные в территориальныхФондах ОМС в качестве страхователей плательщики осуществляют выплаты в соответствиисо следующими тарифами:
В 2010 году:
– Федеральныйфонд обязательного медицинского страхования – 1,1%;
– территориальныефонды обязательного медицинского страхования – 2%.
В течение2011–2012 гг.:
– Федеральныйфонд обязательного медицинского страхования – 1,1%;
– территориальныефонды обязательного медицинского страхования – 1,2%.
В течение2013–2014 гг.:
– Федеральныйфонд обязательного медицинского страхования -1,6%;
– территориальныефонды обязательного медицинского страхования – 2,1%.
В качестве базы для начисления взносов выступает суммавыплат и иных вознаграждений, предусмотренных ФЗ №212, начисленныхплательщиками страховых взносов за расчетный период в пользу физических лиц, заисключением сумм, указанных в данном законе.
Кроме поступлений от страхователей в виде страховых взносов на ОМСфинансовые средства Федерального и территориальных фондов ОМС образуются засчет:
– поступлений добровольных взносов юридических и физическихлиц;
– доходов от использования временно свободных финансовыхсредств и нормированного страхового запаса;
– поступлений из иных источников, не запрещенныхзаконодательством.
Все формы контроля в отношении исчисления и своевременности уплатывзносов осуществляют Территориальные фонды ОМС путем проведения сверкиплательщиков страховых взносов на основании имеющихся у них данных об их учетев качестве страхователей по ОМС в порядке определяемом ФФОМС. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов вустановленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам всудебном порядке.
В течение расчетного периода страхователь уплачивает страховыевзносы в виде ежемесячных обязательных платежей. Платеж подлежит уплате в срокне позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем,за который начисляется ежемесячный обязательный платеж. Плательщики страховыхвзносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений, суммстраховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, впользу которого осуществлялись выплаты. Плательщики страховых взносовежеквартально представляют в орган контроля за уплатой страховых взносов поместу своего учета расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам наобязательное медицинское страхование.
Начисленные суммы взносов в части обязательного медицинскогострахования налогоплательщики перечисляют отдельными платежными поручениями вФФОМС и ТФОМС.
Финансирование системы ОМС осуществляется по дифференцированнымподушевым нормативам. ТФОМС из полученных за месяц страховых взносов наобязательное медицинское страхование в соответствии с Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан формирует нормированный страховой запас ирассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программыОМС, после чего в течение 10 дней доводит до сведения СМО дифференцированныеподушевые нормативы. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощив рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями впорядке, установленном ТФОМС.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязанполностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинскойорганизацией финансировать ее.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинскаяорганизация образует из полученных от ТФОМС средств необходимые для предстоящихвыплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резервфинансирования предупредительных мероприятий по ОМС. ТФОМС устанавливает длястраховых компаний единые нормативы финансовых резервов в процентах кфинансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышатьодномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий –двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеметерриториальной программы.
ТФОМС также устанавливает порядок использования страховымиорганизациями финансовых резервов и фондов.
В случае прекращения договора ТФОМС со страховой организацией,предназначенные для оплаты медицинских услуг средства (в том числе средствасформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного) в течение 10 днейвозвращаются в ТФОМС, за исключением тех случаев, когда договор пролонгируетсяили заключается новый договор.
ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
Медицинское учреждение использует поступившие средства, всоответствии с договорами заключенными со страховыми медицинскимиорганизациями, на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС,по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательномумедицинскому страхованию на территории субъекта федерации. Средства,поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия поздравоохранению, используются медицинскими учреждениями в рамках утвержденныхцелевых программ.
Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые потерриториальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующиминормативными документами решением согласительной комиссии, в которую напаритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представителитерриториального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления,страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (приотсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлятьпрофсоюзы медицинских работников).
По окончании каждого календарного месяца лечебное учреждениенаправляет реестр медицинских услуг, оказанных застрахованному конкретнойстраховой медицинской организацией контингенту и счет на оплату оказанныхмедицинских услуг. Расчеты между страховыми организациями и медицинскимучреждением производятся путем оплаты страховой компанией счетов медицинскогоучреждения. При оказании медицинской помощи на территории другого субъектаоплата услуг производится путем взаиморасчетов между ТФОМС этих регионов. Вданном случае медицинская организация направляет счет на оплату оказаннойзастрахованным страховой медицинской организации, осуществляющей деятельностьна территории иного субъекта федерации, в ТФОМС вместе с реестром оказанныхуслуг. ТФОМС организует межтерриториальные расчеты.
За счет средств ОМСфинансируется территориальнаяпрограмма ОМС, в рамках которой гражданам предоставляетсяамбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая медицинскаяпомощь в объеме и на условиях, определенных ТПОМС. Перечень заболеваний и видовмедицинской помощи, входящих в ТПОМС, является составной частью ТПГГ. Крометого, в большинстве регионов России в структуру тарифа на медицинские услуги всистеме ОМС включатся не все, а только пять статей затрат. Иными словами, тариф– фактически, цена услуги, оплачиваемой за счет средств ОМС, – не покрываетвсех затрат, которые несет учреждение при ее оказании. Другие статьи расходов медицинскихучреждений при оказании медицинской помощи в объеме ТПОМС отнесены на бюджеты.
Так система обязательного медицинского страхования была введенадля осуществления полного финансового обеспечения здравоохранения. Но в связи спроблемой недостаточности финансовых средств в системе ОМС параллельнофункционирует система бюджетного финансирования, которая в настоящее времяиграет доминирующую роль в данном процессе.
1.3 Бюджетноефинансирование учреждений здравоохранения
Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается засчет бюджетных средств и средств ОМС.
За счет средств бюджета субъекта РФ и бюджетов муниципальныхобразований, входящих в его состав (далее – бюджетов), гражданампредоставляется:
– скораямедицинская помощь;
– медицинскаяпомощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах)при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствахи расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, врожденных аномалияхразвития, деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях,возникающих в перинатальном периоде;
– отдельныевиды помощи незастрахованным гражданам и лицам, не имеющим (не представившим) полисаОМС в течение всего периода лечения;
– высокотехнологичные(дорогостоящие) виды медицинской помощи, дорогостоящее лекарственное обеспечение.
За счет средств бюджетов также осуществляются льготноелекарственное обеспечение и протезирование, финансирование медицинской помощи,оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницамисестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами поборьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинскойпрофилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрамипрофпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюросудебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрамиэкстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливаниякрови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции. Крометого, за счет бюджетов финансируется содержание зданий, сооружений,оборудования, оплата услуг транспорта, связи, коммунальных, хозяйственных ипрочих текущих расходов государственных и муниципальных учрежденийздравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по ТПОМС.
Средства бюджетной системы расходов на здравоохранениеперечисляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджетафинансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федеральногозначения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.
Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые,областные медицинские учреждения, противоэпидемические мероприятия и др.
Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансированияздравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетовфинансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений – больниц,поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно о состояния доходной базы местныхбюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинскогообслуживания населения. Структуру источников бюджетного финансированияхарактеризуют данные таблицы 1.3.1.
Таблица 1.3.1. Распределение бюджетных расходов на здравоохранениемежду звеньями бюджетной системыКонсолидированный бюджет РФ Федеральный бюджет Территориальные бюджеты В том числе в % Региональные бюджеты Местные бюджеты 100 10 90 38 52
Бюджетные средства являются наиболее крупным источникомфинансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнениегарантий государства на получение население бесплатной медицинской помощи. Этигарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ, где указывается, что«медицинская помощь в государственных и муниципальных учрежденияхздравоохранения оказывается гражданам бесплатно».
Для обеспечения гарантий и обязательств государства помедицинскому обслуживанию населения впервые постановлением Правительства РФ от11 сентября 1998 г. №1096 была утверждена «Программа государственныхгарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинскойпомощью на 1999 г.». В этой Программе был сохранен перечень видовмедицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установленыпоказатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироватьсягосударством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощибыло установлено 340; число койко-дней в больницах – 2901,5; число врачебныхпосещений в поликлиниках – 9198 и т.д. Таким образом, в Программе былаопределена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытиязатрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. На основанииданной программы ежегодно принимается годовая Программа государственныхгарантий, в которую исходя из медицинской ситуации и экономических возможностейвносятся коррективы.
Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощиопределяется Министерством здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации по согласованию с ФФОМС.
Базовая программа государственных гарантий включает в себя:
· перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населениюбесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
· базовую программу ОМС;
· нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемойнаселению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
· подушевой норматив, используемый для финансированияздравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатноймедицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателямиее объема.
Финансирование Программы государственных гарантий осуществляетсяиз следующих источников:
- из средств бюджетов здравоохранения всех уровней;
- из средств фондов ОМС;
- из других источников поступления средств в здравоохранение.
Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемойнаселению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий, используются вкачестве основы для формирования расходной части федерального, региональных иместных бюджетов здравоохранения, а также федерального и территориальных фондовОМС.
Используя базовую программу государственных гарантий, региональныеорганы управления создают и затем утверждают территориальные программыгосударственных гарантий.
Территориальные программы государственных гарантий могут включатьдополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должныфинансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своихфинансовых ресурсов.
Ежегодные соглашения между Министерством здравоохраненияРоссийской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхованияи региональными органами управления используются в качестве механизмавыравнивания условий финансирования вышеназванных программ.
Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федеральныйфонд обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерствомфинансов Российской Федерации, разработали и утвердили «Методическиерекомендации по порядку формирования и экономического обоснованиятерриториальных программ государственных гарантий обеспечения гражданРоссийской Федерации бесплатной медицинской помощью».
В рамках Программ государственных гарантий разрабатываютсяподушевые нормативы финансирования здравоохранения, которые определяются какпоказатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобыпоказать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всехисточников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатноймедицинской помощи населению.
В рамках территориальных программ государственных гарантий органыуправления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы,принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинскойпомощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическимирекомендациями по порядку формирования и экономического обоснованиятерриториальных программ государственных гарантий обеспечения гражданРоссийской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Региональные органы управления ежегодно формируют территориальныепрограммы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:
· перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи,предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий ифинансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней;
· перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи,предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий ифинансируемой за счет средств бюджетов ОМС;
· перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых засчет средств бюджета здравоохранения;
· перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых засчет средств фондов ОМС;
· рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых врамках территориальной программы государственных гарантий и итоговая стоимостьпрограммы;
· виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемоймуниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счетсредств бюджета здравоохранения и фондов ОМС, и в рамках муниципальной частитерриториальной программы государственных гарантий;
· план реализации «государственного и муниципального заказов»;
· перечень наиболее важных лекарственных средств, предметовмедицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программыгосударственных гарантий;
· условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи натерритории субъекта Российской Федерации;
· итоговая стоимость утвержденной территориальной программыгосударственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.
Программы государственных гарантий исходя из имеющихся финансовых возможностейи потребностей в медицинских услугах регламентируют объемы медицинской помощи изатраты на ее оказание.
Размеры и структура медицинской помощи задаются утвержденными нафедеральном уровне нормативами объемов бесплатной медицинской помощи в расчетена 1000 человек. Эти нормативы могут быть уточнены в регионах с учетом ихдемографической структуры населения, потребностей в медицинских услугах, уровнямедицинского состояния территории и т.д.
Единицами объемов медицинских услуг приняты: в больницах –койко-день, в амбулаторно-клинических – врачебное посещение, вызов скороймедицинской помощи.
В объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации Программыгосударственных гарантий, зависит и от величины денежных затрат на единицуобъема медицинских услуг.
В Программах устанавливаются следующие нормативы финансовых затратна единицу объема медицинских услуг:
- стоимость одного дня лечения в больнице;
- стоимость одного посещения в поликлинике;
- стоимость одного вызова скорой медицинской помощи;
- стоимость одного койко-дня.
Финансовые нормативы рассчитываются с учетом: результатов анализарасходования бюджетных средств за предыдущий период; индексов-дефляторов напланируемый период; территориальных коэффициентов удорожания, установленныхМинэкономразвития РФ.
Планирование государственных гарантий в здравоохраненииосуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и вмедицинских учреждениях.
На федеральном уровне разрабатывается Программа государственныхгарантий и методика формирования и обоснования Программы государственныхгарантий. При этом определяется:
- виды медицинской помощи и заболевания, включенные в Программугосударственных гарантий;
- минимально гарантируемые объемы медицинской помощи;
- нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи.
На региональном уровне разрабатывается Территориальная программагосударственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.При этом устанавливаются территориальные нормативы медицинской помощи и территориальныенормативы финансовых затрат на единицу медицинских услуг.
На муниципальном уровне формируется муниципальный заказ,обеспечивающий реализацию Программы государственных гарантий в муниципальномобразовании. На основе объемов медицинской помощи, реализуемых субъектом РФ сучетом нормативов финансовых затрат, а также предложений медицинских учрежденийформируется финансовый план оказания медицинской помощи населению в медицинскихучреждениях муниципального образования, а также заказ на получение жителямимедицинской помощи за пределами территории проживания.
Сформированный муниципальный заказ согласовывается в органахуправления субъекта РФ. Если после признания его параметров субъектом РФ вмуниципальном образовании имеются дополнительные ресурсы, то муниципальныйзаказ может быть увеличен сверх территориальной программы государственныхгарантий.
На уровне медицинских учреждений разрабатываются предложения поиспользованию их мощностей для реализации муниципального заказа. Согласованныепоказатели муниципальных заказов служат основой для формирования бюджетныхзаявок муниципальным бюджетам и системе ОМС.
В настоящее время в литературе рассматривается три основных типафинансирования здравоохранения, но в классическом виде не встречаются ни водной стране. В каждой стране есть индивидуальная модель обеспечения нуждздравоохранения, в которой сочетаются элементы разных типов. В России бюджетноеобеспечение превалирует над финансированием за счет системы ОМС, но в последниегоды наблюдается четкая тенденция перемещения роли обязательного медицинскогострахования на ведущие позиции.
2. Анализ финансирования учреждения здравоохранения на примере окружнойклинической больницы
2.1 Система обязательного медицинского страхования на территорииХанты-Мансийского автономного округа
Система ОМС в округе построена всоответствии с федеральным законодательством. К субъектам обязательногомедицинского страхования осуществляющим деятельность в ХМАО относятся:
- Окружной фонд обязательного медицинского страхования;
- 3 страховые медицинские компании;
- 199 медицинских учреждений;
- 30169 страхователей, зарегистрированных в ОФОМС;
- 1 483 433 застрахованных.
Дляреализации территориальной программы с 1993 г. на территории округадействует окружной Фонд обязательного медицинского страхования. Территориальныйфонд является самостоятельным государственным некоммерческимфинансово-кредитным учреждением. В настоящее время в структуруХанты-Мансийского фонда ОМС входит Исполнительная дирекция, а также 12 филиалов– обособленных структурных подразделений Фонда в крупных городах округа,которые все вместе обеспечивают реализацию поставленных перед фондом задач ивыполнение необходимых функций.
Ханты-Мансийскийокружной фонд ОМС занимает одно из первых мест в России, по количеству собираемыхфинансовых средств обязательного медицинского страхования, которое в 2009 годусоставило 5 583,12 рублей на одного жителя округа. Кроме того, Фондобеспечивает 30 процентов всех финансовых средств, направляемых наздравоохранение в округе.
Основнымизадачами Территориального фонда являются:
· обеспечениереализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации»;
· обеспечениепредусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системеОМС;
· обеспечениевсеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
· достижениесоциальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательногомедицинского страхования;
· обеспечениефинансовой устойчивости системы ОМС.
Ханты-Мансийскийокружной фонд ОМС выполняет функции, присущие всем территориальным фондам:
· аккумулируетфинансовые средства на обязательное медицинское страхование граждан;
· осуществляетфинансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховымимедицинскими организациями;
· осуществляетфинансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательногомедицинского страхования;
· выравниваетфинансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательногомедицинского страхования;
· предоставляеткредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованнойнехватке у них финансовых средств;
· накапливаетфинансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательногомедицинского страхования;
· разрабатываетправила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующейтерритории;
· осуществляетконтроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых наобязательное медицинское страхование граждан;
· вноситпредложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
· согласовываетс органами государственного управления, местной администрацией,профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы намедицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;
· осуществляетвзаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования идругими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
· предоставляетФедеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию офинансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другуюинформацию в пределах своей компетенции и другие функции.
Финансовыесредства Территориального фонда находятся в государственной собственностиРоссийской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию неподлежат. Эти средства образуются за счет: части страховых взносов предприятийи иных хозяйствующих субъектов на ОМС в размерах, устанавливаемых ВерховнымСоветом Российской Федерации, доходов, получаемых от использования временносвободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовыхсредств фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинскихучреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессныхтребований; добровольных взносов физических и юридических лиц; и иныхпоступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Доходыот использования временно свободных финансовых средств и нормированногострахового запаса финансовых средств Территориального фонда могут бытьиспользованы: на пополнение фондов, на выравнивание условий деятельностимедицинских учреждений, осуществляющих программу ОМС, на экономическоестимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений, атакже на организацию мероприятий по снижению рисков заболевании среди граждан.
Натерритории округа осуществляют деятельность по обязательному медицинскомустрахованию 3 страховщика:
ОАО «Страховая компания «СОГА3-МЕД» функционирует с 1998года, уставный капитал компании составляет 102,5 млн. рублей. В настоящиймомент количество застрахованных СК «СОГАЗ-МЕД» превышает 12,5 млн. человек,региональная сеть насчитывает более 700 подразделений на территории 48субъектов Российской Федерации. На территории Ханты-Мансийского автономногоокруга застраховано 143 132 гражданина, в том числе 79 946 работающихи 63 186 неработающих.
3АО «Капитал медицинское страхование» работает с 1994 года,уставный капитал составляет 100 млн. рублей. Компания занимается добровольным иобязательным медицинским страхованием. В настоящее время «Капитал МедицинскоеСтрахование» имеет 44 филиала, обслуживая клиентов в Астраханской,Волгоградской, Иркутской, Калининградской, Нижегородской, Пермской, Ростовской,Самарской, Тюменской, Челябинской областях, а также в Краснодарском крае,Кабардино-Балкарии, республике Коми, Ханты-Мансийском автономном округе. Натерритории ХМАО страховой компанией «Капитал» застраховано 214 424гражданина, в том числе 116 310 работающих и 98 114 неработающих.
ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» осуществляет деятельность в областиобязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования,а также страхования лекарственного обеспечения. «ЮГОРИЯ-Мед» является дочернимобществом ОАО «Государственная страховая компания «ЮГОРИЯ» и членом Группыстраховых компаний «ЮГОРИЯ». Общество учреждено в 1997 году. Оплаченныйуставный капитал составляет 64 883 000 рублей, 97% акций обществапринадлежит ОАО ГСК «ЮГОРИЯ». По обязательному медицинскому страхованию на территорииХМАО в ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» застраховано 1 226 112 граждан, в томчисле 683 712 работающих и 542 400 неработающих граждан.
В настоящее время по данным Ханты-Мансийского ОФОМС на территорииокруга застрахованы 1 583 668 человека по 30 169 договорам страхования,в том числе 879 968 работающих и 703 700 неработающих граждан.Страхователями работающего населения являются предприятия, индивидуальныепредприниматели, граждане, использующие труд наемных работниковзарегистрированные в окружном фонде ОМС в качестве страхователей приобязательном медицинском страховании. Страхователем неработающего населенияявляется Правительство Ханты-Мансийского автономного округа. Страховщик,осуществляющий страхование неработающего населения, определяется в результате конкурснойпроцедуры, проводимой в соответствии с действующим законодательством в частиразмещения заказов на государственные и муниципальные нужды.
Структура распределения застрахованного населения по страховымкомпаниям представлена в таблице 2.1.1.
Таблица 2.1.1. Структура контингента застрахованных граждан
Страховая компания
Количество застрахованных граждан
Общее количество застрахованных
Работающие граждане
Неработающие граждане
Всего, чел.
Доля рынка страховой компании, %
Всего, чел.
Доля рынка страховой компании, %
Всего, чел.
Доля рынка страховой компании, % ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» 1 226 112 77,4 683 712 77,7 542 400 77,1 ОАО «СК «СОГА3-МЕД» 143 132 9,0 79 946 9,1 63 186 9,0 ЗАО «Капитал Медицинское страхование» 214 424 13,6 116 310 13,2 98 114 13,9
Итого
1 583 668
100
879 968
100
703 700
100
Данные таблицы 2.1.1. наглядно иллюстрируют ситуацию, сложившуюсяна территории Ханты-Мансийского Автономного округа. Абсолютным лидером всистеме обязательного медицинского страхования является страховая компания «ЮГОРИЯ-Мед».При этом доля рынка данной страховой компании имеет одинаковые проявления, какв страховании категории работающего населения, так и в страховании категориинеработающего контингента. Таким образом, полисами обязательного медицинскогострахования страховой компании «ЮГОРИЯ-Мед» обеспечено три четверти всегонаселения округа. Оставшаяся часть населения ХМАО застрахована страховымикомпаниями «СОГАЗ-Мед» и «Капитал Медицинское страхование» в соотношении 9 и 13%соответственно.
Также необходимо отметить, что распределение подлежащихстрахованию по ОМС граждан носит территориальную направленность, т.е. весьрынок обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского округа разделенпо территориям деятельности той, или иной страховой компании. Так, ОАО «СМК«ЮГОРИЯ-Мед» имеет свои структурные подразделения и осуществляет обязательноемедицинское страхование граждан на территории шести из девяти районов ХМАО, приэтом в двух районах осуществляет ОМС страховая компания «СОГАЗ-Мед», а страховаякомпания «Капитал Медицинское страхование» осуществляет свою деятельность лишьв одном районе и в двух крупных городах округа.
Сложившееся территориальное разделение поля деятельности страховыхмедицинских компаний неблагоприятно сказываются на системе ОМС в целом. Крометого, нарушается право граждан на выбор страховой компании, хотя формально этотвыбор существует. За счет такого разделения теряется конкуренция междустраховщиками, а следовательно, и стимул к улучшению качества обслуживаниянаселения.
По округу в настоящее время насчитывается 199 медицинскихучреждений. Одним из крупнейших на территории ХМАО лечебно-профилактическихучреждений является Окружная Клиническая больница города Ханты-Мансийска.
Окружная клиническая больница была открыта в 1932 году. В апреле2001-го для медицинского комплекса было построено новое здание общей площадью45 тыс. кв. метров. За последние девять лет появился целый ряд новых отделенийи лабораторий, отвечающих самым современным требованиям здравоохранения.
Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Окружнаяклиническая больница» (ОКБ) создано приказом Окружного территориальногомедицинского управления от 04.07.1999 года №161.
Окружная клиническая больница является некоммерческойорганизацией, финансируемой за счет средств бюджета на основе сметы и средств,поступающих в рамках системы обязательного медицинского страхования,предоставления платных медицинских услуг, является юридическим лицом ифункционирует в соответствии с законодательством Российской Федерации инормативными актами Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
Вышестоящей организацией является Департамент здравоохраненияХанты-Мансийского автономного округа – Югры. Целью создания Учреждения являетсяобеспечение населения высококвалифицированной медицинской помощью и созданиеусловий для организации и проведения учебно-педагогического процесса поподготовке медицинских кадров.
Руководство ОКБ осуществляется главным врачом на принципахединоначалия. Руководитель действует на основании контракта, заключенного сДепартаментом государственной собственности Ханты-Мансийского автономногоокруга – Югры, устава учреждения и законодательства Российской Федерации.Руководитель осуществляет текущее руководство деятельностью Учреждения иподотчетен Департаменту государственной собственности Ханты-Мансийскогоавтономного округа – Югры и Департаменту Здравоохранения Ханты-Мансийскогоавтономного округа – Югры.
ОКБ является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением,состоящим из 42 структурных подразделений. Четыре поликлиники(консультативно-диагностическая, передвижная, детская и женская) рассчитаны на1 154 посещения в смену. Стационар на 560 коек (в том числе 30 реанимационных,270 хирургических, 160 терапевтических и 100 педиатрических) ежегодно принимаетболее 15 тыс. пациентов. В 2008–2009 гг. открыты новые корпуса, в томчисле инфекционный, офтальмологический и пансионат для иногородних больных. В2010 году планируется открытие онкологического корпуса и гаража для автомобилейна 400 стояночных мест. Также в 2010 году начнется строительство кардиохирургическогокорпуса.
На базе больницы создано семь окружных специализированных центров:центр хирургии печени и поджелудочной железы, межрайонный онкологический центр,центр острого и хронического диализа, перинатальный центр, центр амбулаторнойхирургии, центр дистанционного консультирования пациентов и интерактивноготелеобучения врачей, специализированный центр сахарного диабета.
Окружная больница сотрудничает со многими НИИ и клиниками страны.При ОКБ работают две научно-исследовательские лаборатории Южно-Уральскогонаучного центра РАМН, занимающиеся проблемами патологии гепатобилиарной системыи поджелудочной железы, а также ангиопластикой и реологией крови. Больницаявляется базовым учреждением Ханты-Мансийского государственного медицинскогоинститута и Ханты-Мансийского медицинского училища.
В штатном расписании больницы предусмотрены 2100 единиц. Средисотрудников ОКБ 1 академик РАЕН, 5 докторов и 32 кандидата медицинских наук. Вколлективе 5 заслуженных врачей РФ, 6 заслуженных работников здравоохраненияХМАО, 11 сотрудников награждены значком «Отличник здравоохранения».
В целях обеспечения стабильности работы УчреждениеХанты-Мансийского автономного округа – Югры «Окружная клиническая больница»,рационального использования бюджетных ассигнований, совершенствования системыорганизации финансирования, развития материально-технической базылечебно-профилактических подразделений, социального развития и стимулированиясотрудников, Окружная клиническая больница предоставляет платные медицинскиеуслуги населению. Предоставление платных медицинских услуг осуществляется ввиде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной и других видовпомощи в соответствии с сертификатом и лицензиями на эти виды деятельности.
Финансирование Окружной клинической больницы производится восновном за счет бюджетных средств и за счет средств обязательного медицинскогострахования.
2.2 Бюджетное финансирование «Окружной клинической больницы»
Расходы на медицинское обслуживание населения Ханты-Мансийскогоавтономного округа финансируются из различных источников. В частности для этогоиспользуются: средства бюджетов всех уровней, средства обязательногомедицинского страхования, средства домохозяйств в виде прямой оплатымедицинских услуг и прочие поступления, в том числе благотворительные взносыпредприятий в рамках программ социального партнерства.
Окружная больница финансируется за счет средств бюджета ивнебюджетных источников.
Бюджетные средства представлены бюджетными ассигнованиями ибюджетными средствами, предоставляемыми в рамках целевых программ,финансируемых за счет бюджетов различного уровня, например, в рамкахприоритетного национального проекта «Здоровье», программы финансированиявысокотехнологичной медицинской помощи.
К внебюджетным источникам финансирования относятся средстваобязательного медицинского страхования, доходы от реализации платныхмедицинских услуг. Доходы от предпринимательской деятельности включают средствадобровольного медицинского страхования, денежные средства, полученные в рамкахПостановления Правительства РФ от 31.12.2004 №911 «О порядке оказаниямедицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельныхвыплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительныхорганов и членам их семей»), оказание платных медицинских услуг населению. Структурадоходов ОКБ представлена в таблице 2.2.1.
Таблица 2.2.1. Структура доходов учреждения ХМАО окружнойклинической больницы города Ханты-Мансийска (млн. руб.)
Источник
2008 год
2009 год
2010 год
Сумма
Удельный вес, %
Сумма
Удельный вес, %
Сумма
Удельный вес, % Бюджет 903,8 82,7 798,9 78,2 753 72,5 ОМС 150,5 13,8 167,6 16,4 187,2 18,1 Платная деятельность 5,5 0,5 6,6 0,7 6,9 0,7 Родовые 9,8 0,9 13,6 1,3 14 1,3 ЭКО 8,9 0,8 2,7 0,2 Высокотехнологич. виды мед. помощи 14,7 1,3 23,2 2,3 53,5 5,2 Нац. проект - - 9,5 0,9 24,6 2,3
ИТОГО
1 093,2
100
1 022
100
1 039,2
100
В настоящий момент времени бюджетные средства являются основнымисточником финансирования окружной больницы. Так в 2009 году долябюджетных средств составила 78,2%, в то время как доля средств обязательногомедицинского страхования составила лишь 16,4%. В связи с постепенным переходомна одноканальное финансирование доля средств обязательного медицинскогострахования возрастает, так в 2009 году удельный вес средств обязательногомедицинского страхования возрос на 2,6% и в 2010 году планируется рост данногопоказателя на 1,7%.
Бюджетное финансирование производится на основе сметного принципа:учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемыхсредств. В смете расходов отражаются все виды затрат, разделенные по статьямэкономической классификации бюджетных расходов.
Согласно установленному порядку, смета расходов должнарассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинскогоучреждения: количество больничных коек, расчетное числоамбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являютсябазовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечноймощности стационара определяется общее количество требуемого медицинскогоперсонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда.
Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы,устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты трудаработников организаций бюджетной сферы (ЕТС). Необходимые затраты намедикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питаниебольных рассчитываются как произведение количества больничных коек нанормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на однубольничную койку.
Реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.
Во-первых, нормативная база, используемая для проведения такихрасчетов, в значительной степени унаследована от плановой системыздравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостныенормативы механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причемрассчитанных для экономики в целом.
Во-вторых, потребности в финансировании больницы, рассчитанныевышеуказанным способом, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов,которые выделяются Департаментом здравоохранения. В результате показателипотребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральнойклиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируютсяДепартаментом в сторону уменьшения.
Принципы проведения такой корректировки и соответственноустановления итоговых размеров бюджетного финансирования четко не формулируются.
Учреждения должны истратить полученные средства строго по ихцелевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателямирасходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределятьих между разными статьями расходов без разрешения Департамента.
В связи с осуществлением ряда реформ в здравоохранении, количествопредоставляемых средств бюджетом постепенно снижается, так в 2009 году окружнойбольнице было предоставлено на 10% меньше бюджетных средств, по сравнению с2008 годом. А в 2010 году запланировано поступление 753 миллиона рублей врамках бюджетного финансирования, что в свою очередь на 7% меньше, чем в 2009году. Распределение расходов бюджетных средств представлено в таблице 2.2.2.
Таблица2.2.2. Структура расходов ОКБ, осуществляемых за счет бюджетных средств (тыс. руб.)
Наименование показателя
2008 год
2009 год
2010 год Оплата труда и начисления на оплату труда 564 721,8 507 584,4 518 797,8 Заработная плата 453 673,2 407 148 408 123,6 Прочие выплаты 13 159,2 12 653,4 9 945,6 Начисления на оплату труда 97 889,4 87 783 100 728,6 Приобретение услуг 56 601 58 500,6 35 991,6 Услуги связи 2 562 2 463 1 920 Транспортные услуги 4 108,8 3 156 3 471,6 Коммунальные услуги 20 060,4 25 032,6 30 600 Арендная плата за пользование имуществом - - - Услуги по содержанию имущества 13 801,8 15 055,2 13 800 Прочие услуги 16 068 9 793,8 11 700 Социальное обеспечение 6 120 6 325,8 6 381 Пособия по социальной помощи населению 6 120 12 325,8 12 381 Молочные смеси 6 087 - - Бесплатное приданное 27 - - Бесплатное протезирование 6 - - Прочие расходы 1 530 2 248,2 1 836 Прочие расходы 1 530 4 048,2 1 836 в т.ч. налоги 1 941 - - в т.ч. проезд больных 240 - - в т.ч.техосмотр 9 - - Поступления нефинансовых активов 274 791,8 259 284,6 264 829,8 Продолжение таблицы 2.2.2
Наименование показателя
2008 год
2009 год
2010 год Увеличение стоимости основных средств 37 317,6 12 336 52 66,2 Увеличение стоимости нематериальных активов - - - 237 474,2 - - Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы 203 681,6 179 232 133 072,8 в т.ч.медикаменты 96 831,6 - - в т.ч.расходные материалы 97 538,4 - - в т.ч. Кислород 3 110,4 - - Продукты питания 12 639,6 13 724,4 13 800 Мягкий инвентарь 1 887 94,2 1 200 Прочие расходные материалы, предметы снабжения 19 266 11 093,4 11 073 ГСМ - - -
ИТОГО:
1 141 238,8
1 026 900
986 982
Таким образом, основную часть расходов бюджетных средствсоставляют расходы на оплату труда персонала больницы. На втором месте порасходам бюджетных средств стоит увеличение основных средств, в основном засчет приобретения оборудования. Третье по значению направление расходованиябюджетных средств – расходы на медикаменты, перевязочные средства и прочиелечебные расходы.
Параллельно с бюджетным финансированием существует дополнительныйканал их финансирования – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичныхвидов помощи.
Эти средства выделяются в виде доплаты за оказание дорогостоящих(высокотехнологичных) видов помощи. Эта форма бюджетного финансирования былавведена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицитафинансовых ресурсов учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объемаоказания высокотехнологической помощи. Была введена дополнительная строчка вбюджете, что всегда является гарантией дополнительных средств. Величинасредств, выделенных в бюджете 1993 г. на эти цели, отражала исключительнобюджетные возможности и не была подкреплена какими-то серьезными расчетами. Этавеличина стала, в свою очередь, базовой для определения размеров ассигнованийпо этой статье в последующие годы. Определение размеров этой добавки происходитна основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статьерасходов федерального бюджета.
Финансирование высокотехнологичных видов помощи было введено врамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказаниевысокотехнологических видов медицинской помощи производилось без увязки скакими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичноймедицинской помощи. Выделение средств производится с утверждением каждомуучреждению сметы расходов, производимых за счет данных средств. Особенностьювыделения средств на оказание высокотехнологичных видов помощи является то, чтоони предназначаются для осуществления лишь части видов расходов,предусмотренных экономической классификацией бюджетных расходов. На территорииокруга оказывается 104 вида высокотехнологичной медицинской помощи. Срединаиболее успешно развивающихся направлений – кардиохирургическая помощь,эндопротезирование суставов, сеансы гемодиализа, вспомогательные репродуктивныетехнологии в терапии женского и мужского бесплодия.
В 2010 году в окружной больнице планируется следующий объемфинансирования высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета:в сердечнососудистой хирургии – 12 825 тысяч рублей, в гинекологической помощи– 5 232 тысячи рублей, по травматологическому профилю – 2 532 тысячи рублей. Вцелом по всем направлениям – 20 589 тысяч рублей, что на 8,3% большеаналогичных показателей 2009 года. Распределение расходов средствпредоставленных в рамках финансирования высокотехнологичной медицинской помощипредставлено в таблице 2.2.3.
Таблица 2.2.3. Структура расходов ОКБ, в рамках средств,предоставленных на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи (руб.)
Наименование расхода
Сердечнососудистая хирургия
Гинекология
Травматология
Итого в 2010 году 150 квот 100 квот 50 квот 300 квот Оплата труда и начисления на оплату труда 2 565 000 1 046 400 506 400 4 117 800 Заработная плата 2 211 210 902 070 436 560 3 549 840 Начисления на оплату труда 353 790 144 330 69 840 567 960 Поступления нефинансовых активов 10 260 000 4 185 600 2 025 600 16 471 200 Увеличение стоимости материальных запасов 10 260 000 4 185 600 2 025 600 16 471 200 Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы 10 260 000 4 185 600 2 025 600 16 471 200
ИТОГО:
12 825 000
5 232 000
2 532 000
20 589 000
Ханты-Мансийскому округу на оказание высокотехнологичной медицинскойпомощи в 2010 году выделено 87 770 тысяч рублей. В 2009 году на эти же целибыло предоставлено 86 202 тысячи рублей. Таким образом, 39% бюджетных средств,направляемых на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи в ХМАО,предоставляется Окружной клинической больнице города Ханты-Мансийска.
2.3 Финансирование «Окружной клинической больницы» за счетвнебюджетных источников
Ассигнования из бюджета являются основным, но не единственнымисточником финансирования деятельности учреждений здравоохранения. Вторым позначимости источником денежных средств является система обязательногомедицинского страхования. Система ОМС в округе построена в соответствии сфедеральным законодательством.
Порядок взаимодействия между участниками системы ОМС определен вПоложении о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утверждаемомСогласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги иПорядком информационного взаимодействия в системе обязательного медицинскогострахования, утверждаемым Фондом.
На территории округа медицинская помощь оказывается в соответствиис Территориальной Программой Обязательного Медицинского Страхования. Так, в2010 году действует принятый Думой Ханты-Мансийского автономного округа закон оТерриториальной Программе Государственных гарантий оказания гражданамроссийской федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийскомавтономном округе – Югре на 2010 год.
Общий объем финансирования Программы составляет 31475,6 млн.рублей, в том числе средства обязательного медицинского страхования – 6654,0млн. рублей.
В рамках Территориальной программы ОМС оказываются первичнаямедико-санитарная помощь, включая неотложную, специализированная (заисключением высокотехнологичной) медицинская помощь, предусматривающие также обеспечениенеобходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации в случаях, определенных Программой, в том числе:
· Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятийпо профилактике, диспансерному наблюдению (в том числе здоровых детей),диагностике, лечению заболеваний и реабилитации, в соответствии с утвержденнымимедико-экономическими стандартами;
· Стационарная помощь при острых заболеваниях и обостренияххронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии икруглосуточного медицинского наблюдения, патологии беременности, родах иабортах, плановой госпитализации с целью проведения лечения (включая все видыобезболивания) и реабилитации в соответствии с утвержденными медико-экономическимистандартами, в том числе в отделениях восстановительного лечения;
· Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов в соответствиис утвержденными медико-экономическими стандартами, с лекарственным обеспечениемсогласно Перечню лекарственных средств, изделий медицинского назначения ирасходных материалов, применяемых при оказании скорой, неотложной истационарной медицинской помощи;
· Мероприятия по медицинской профилактике заболеваний исанитарно-гигиеническому просвещению граждан на базе медицинских учреждений, всоставе которых на функциональной основе созданы центры здоровья;
· Медицинская помощь за пределами территории автономного округагражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию натерритории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.
Основанием для финансовых расчетов между медицинским учреждением,Страховщиком, Ханты-Мансийским ОФОМС является договор на предоставлениемедицинской помощи по ОМС, иные договоры, тарифы оказания медицинской помощи,Тарифное соглашение, утвержденные решением окружной комиссии по согласованию тарифовна медицинские услуги.
Для организации доступности медицинской помощи застрахованным навсей территории округа, Страховщик заключает договор на предоставлениелечебно-профилактической помощи по ОМС со всеми медицинскими учреждениями,работающими в системе ОМС, согласно перечня лечебно-профилактическихучреждений, участвующих в реализации программы государственных гарантийоказания гражданам Российской Федерации на территории Ханты-Мансийскогоавтономного округа бесплатной медицинской помощи, в части территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования на соответствующий год.
Оплата медицинской помощи в системе ОМС производится на основаниивыполненных медицинскими учреждениями объемов медицинской помощи по тарифам.Тарифы оказания медицинской помощи установлены по следующим видам медицинскойпомощи:
– амбулаторно-поликлиническая помощь, включая медицинскуюпомощь, оказываемую, при плановой госпитализации с целью проведения лечения иреабилитации, не требующего круглосуточного медицинского наблюдения (дневнойстационар);
– стационарная помощь;
– стоматологическая помощь.
Средства обязательного медицинского страхования, полученныемедицинскими учреждениями по договору на предоставлениелечебно-профилактической помощи по ОМС могут использоваться на следующие цели:оплата труда и начисления на оплату труда, медикаменты, перевязочные средства ипрочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания.
Окружной клинической больнице в 2008 и в 2009 году в рамкахобязательного медицинского страхования было предоставлено 150,5 и 167,6 млн.рублей соответственно. Структура расходов средств обязательного медицинскогострахования представлена в таблице 2.3.1.
Таблица 2.3.1. Состав расходов средств обязательного медицинскогострахования в окружной больнице (руб.)
Вид расхода
2008 год
2009 год
2010 год Оплата труда и начисления на оплату труда 22 382 424 25 065600 27 549 600 Заработная плата 20 726 713 20 798 400 22 873 800 Начисления на оплату труда 1 655 710 4 267 200 4 675 800 Услуги по содержанию имущества 13 925 280 4 383 000 4 815 000 Прочие услуги 752 878 1 474 200 1 620 000 Увеличение стоимости основных средств 64 149 797 43 356 600 47 626 800 Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы 62 460 975 37 840 800 41 617 800 Продукты питания 641 514 4 912 800 4 912 800 Мягкий инвентарь 130 200 2 947 200 2 947 200 Прочие расходные материалы, предметы снабжения 16 800 2 826 000 2 827 200
ИТОГО:
150 534 588
122 806 200
133 916 400
По окончании календарного месяца окружная клиническая больницаформирует и предоставляет в ОФОМС реестр медицинской помощи, фактическиоказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинскогострахования, в том числе оказанной Застрахованным за пределами округа. Фондпроводит форматно-логический контроль, по окончании которого формируется актформатно-логического контроля.
Форматно-логический контроль представляет собойавтоматизированныйконтроль файлов, содержащих информацию о застрахованных гражданах, оказанноймедицинской помощи и результатах контроля, проведенного Страховщиками, насоответствие утвержденному формату, регистру застрахованных граждан, Положению,правилам обязательного медицинского страхования граждан на территорииХанты-Мансийского автономного округа – Югры, иным нормативно – методическимдокументам, регламентирующим вопросы оказания и оплаты медицинской помощи,обязательного медицинского страхования.
После того, как акт форматно-логического контроля заверен состороны лечебного учреждения и со стороны Фонда ОМС, формируются счета наоплату Страховым компаниям. В то же время ОФОМС распределяет информацию,содержащуюся в реестрах по страховым компаниям. Страховые компании в своюочередь проводят серию экспертиз, а именно:
– Медико-экономический контроль, который представляет собойконтроль всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате вреестрах счетов без обращения к первичной документации.
– Медико-экономическая экспертиза проводимая с цельюподтверждения соответствия объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате,записям в учетно-отчетной документации медицинского учреждения.
– Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – этоисследование случаев оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов,ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценкиих реальных и возможных последствий, оформление мотивированного заключения исоставление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.
В 2009 году по результатам указанных экспертиз неоплатаслучаев, признанных дефектными, составила 7 760 149 рублей. Структуранеоплаченных случаев представлена в таблице 2.3.2.
Таблица 2.3.2. Структура неоплаченных случаев оказания медицинскойпомощи в системе обязательного медицинского страхования
Страховая Медицинская Организация
Предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь
Неоплата случаев по результатам МЭК
Неоплата случаев по результатам МЭЭ
Неоплата случаев по результатам ЭКМП
∑, рублей
Удельный вес, %
∑, рублей
Удельный вес, %
∑, рублей
Удельный вес, % ОАО «СК» ЮГОРИЯ-Мед» 145 495 944 6 724 587 4,62 628 408 0,43 227 062 0,16 ЗАО «Капитал Медицинское Страхование» 13 037 902 45 449 0,35 30 942 0,24 ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» 9 014 137 106 701 1,15
ИТОГО
167 547 983
6 873 737
4,10
659 350
0,39
227 062
0,14
При выявлении незначительных дефектов, возможно повторноепредъявление к оплате случаев после исправления дефектов, это касается восновном технических ошибок, допущенных из-за несовершенности программногообеспечения, выявленных во время медико-экономического контроля. СогласноПоложению об оплате медицинских услуг в системе ОМС на территории ХМАО, кдефектам с возможностью доработки относятся организационные нарушения, затрудняющиепроведение экспертизы и своевременной оплаты медицинской помощи. К такимнарушениям относятся неполное или неверное заполнение полей идентификациизастрахованного, применение завышенного тарифа, не соответствующего категориимедицинского учреждения, профилю или виду медицинской помощи и другие дефекты.
Так в 2009 году 37%, неоплаченных по результатаммедико-экономического контроля, и 7,6%, по результатам медико-экономическойэкспертизы, случаев были повторно предъявлены к оплате и оплачены страховымикомпаниями. То есть итоговая сумма неоплаты случаев оказания медицинской помощив 2009 году составляет 7 760 149 рублей, что составляет 3% от суммыпредъявленной к оплате в 2009 году.
Необходимо также отметить, механизм проведения экспертиз неединственная причина потери средств в системе ОМС. Больница недофинансируетсяеще и в результате оказания медицинской помощи не застрахованным по ОМСгражданам. Это происходит из-за не совершенности организации обязательногомедицинского страхования. Этот факт становитсявозможным в настоящее время, так как наличие полиса ОМС не означаетзастрахованность пациента. Согласно действующему законодательству, каждыйгражданин при изменении постоянного места жительства, при увольнении, приустройстве на работу и получении нового полиса должен сдавать «недействительныйполис» либо в ТФОМС (в случае перемены места жительства), либо сдавать по местуработы (при увольнении). Но на практике это правило не работает.
На практике гражданин пользуется полисом ОМС, который формально считаетсядействительным (дата окончания действия полиса, указанная в самом полисе, ещене наступила), а на самом деле полис является аннулированным.
Оплата ведется в соответствии с электронной базой данных сетитерриториальных фондов ОМС, которая в настоящее время обладает болеедостоверной информацией о застрахованности граждан. Поэтому на практике припредоставлении реестров оказанной медицинской помощи и предоставлении счетов наоплату данной помощи.
Так, в 2009 году окружной клинической больницей медицинская помощьнезастрахованным гражданам была оказана в объеме более 3,5 тысяч подобныхслучаев, общей стоимостью в 1 388 тысяч рублей, что составляет 1% полученных всистеме ОМС средств.
Таким образом, в системе обязательного медицинского страхованиятщательному контролю со стороны страховых компаний подвергается легитимностьвыставленных счетов. Оплата медицинской помощи в этом случае осуществляется всоответствии с качеством оказываемой помощи. Ведение расчетов в системе ОМСосуществляется по законченному случаю. Целевой характер поступления средствобязательного медицинского страхования и контроль со стороны фонда ОМС иДепартамента Здравоохранения повышает эффективность использования этих средств.
Кроме того, ежеквартально окружная больница предоставляет отчет вокружной фонд ОМС и департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономногоокруга об исполнении сметы доходов и расходов средств обязательногомедицинского страхования.
Менее значимым внебюджетным источником финансирования учрежденияявляются средства, полученные от оказания платных медицинских услуг.
Платные услуги оказываются в окружной больнице в рамкахпредпринимательской деятельности. Структура средств от осуществленияпредпринимательской деятельности представлена на рисунке 2.1.
/>
Рис. 2.1. Структура доходов от осуществленияпредпринимательской деятельности
Данный вид деятельности осуществляется на основании специальнойлицензии. Тарифы, применяемые для оплаты оказываемых медицинских услуг за счетсредств пациентов, в отличие от тарифов, применяемых в системе ОМС, являютсяполными тарифами и компенсируют все статьи затрат, связанные с оказаниемпомощи. Платными услугами пользуются, как правило, иностранные граждане, неподлежащие обязательному медицинскому страхованию, и лица, которые в моментобращения за плановой медицинской помощью оказываются не застрахованными поОМС. В большинстве случаев за счет средств пациентов проводится лабораторная ифункциональная диагностика.
Также в рамках предпринимательской деятельности осуществляетсяобслуживание военнослужащих и их семей по договорам заключенным в соответствиис Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004. №911 «О порядке оказаниямедицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельныхвыплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительныхорганов и членам их семей».
Оказание медицинских услуг осуществляется в рамках договоров,заключенных с отдельными организациями. Оплата оказанной медицинской помощиосуществляется по тарифам, применяемым в системе ОМС. Ежемесячно составляетсяреестр оказанной в рамках данных договоров медицинской помощи, на основаниикоторого выставляется счет.
Объем средств, получаемый от предпринимательской деятельности,несравним с объемом средств ОМС и бюджетных ассигнований. Но при переходе наодноканальное финансирования за счет страховой медицины, возможно увеличениеуровня средств, получаемых в результате осуществления предпринимательскойдеятельности. Так как основным источником средств при страховой моделифинансирования здравоохранения будут являться средства ОМС, то главнымпризнаком для получения медицинской помощи будет являться наличие илиотсутствие полиса обязательного медицинского страхования. В настоящее время некоторыекатегории незастрахованных граждан имеют возможность получить медицинскуюпомощь за счет средств бюджета, т.е. фактически за счет средств медицинскогоучреждения, когда пациент предъявляет полис ОМС, который в силу каких-либопричин был аннулирован страховой компанией.
Таким образом, из-за ряда технических причин учреждениянедополучают значительное количество денежных средств, оказывая медицинскуюпомощь порой за свой счет.
В случае преодоления этой проблемы, многие незастрахованныеграждане будут вынуждены платить сами за медицинские услуги по полным тарифам,возмещая все затраты учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощив данном конкретном случае.
В рамках предпринимательской деятельности также осуществляетсяоказание медицинских услуг в рамках договоров добровольного медицинскогострахования. Во многих странах система ДМС является одним из самых развитыхвидов страхования, в США ДМС составляет основную часть всего медицинскогострахования. В России добровольное медицинское страхование пока не достаточноразвито. В основном все-таки физические лица,имеющие полисы ДМС, получили их по месту работы. При этом в таких отдаленных отцентра регионах как ХМАО, уровень развития программ ДМС еще ниже.Сосредоточение страховой деятельности в Центральном ФО – естественное следствиевысокой концентрации капитала и деловой активности в центральном регионе,характерной для Российской Федерации. Несмотря на то, что финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем ихпрямая оплата, граждане РФ пока не готовы участвовать в программах ДМС,особенно в удаленных от центра территориях. В связи с этим доля средствдобровольного медицинского страхования составляет лишь 6% всех доходов отосуществления предпринимательской деятельности. Именно поэтому средствадобровольного медицинского страхования не выделяется в отдельный источникфинансирования, а учитываются в составе средств предпринимательскойдеятельности ОКБ.
В 2008 году доля доходов по предпринимательской деятельностисоставила 0,5% от всего объема поступающих в ОКБ средств. В 2009 году этотпоказатель увеличился на 0,2% и составил 6,6 млн. рублей. В 2010 годузапланирован такой же объем поступления денежных средств от оказания платныхмедицинских услуг.
В связи с развитием профилактического направления медицины,начиная с 2009 года, Окружной клинической больнице предоставляются бюджетныесредства в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Так в 2009году ОКБ г. Ханты-Мансийска предоставлено дополнительное финансирование вразмере 9,5 млн. рублей. В рамках реализации данного проекта на территорииХанты-Мансийского автономного округа осуществлялась дополнительнаядиспансеризация работающих граждан идиспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,находящихся в трудной жизненной ситуации.
Так, на 2010 год запланировано поступление 24,6 млн. рублей напроведение дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национальногопроекта «Здоровье», что составит 2,3% всех доходов Окружной больницы.
Таким образом, окружная клиническая больница городаХанты-Мансийска, как и другие учреждения здравоохранения субъектов РФ,финансируется из бюджетных и внебюджетных источников. Как и в других регионахздесь преобладает бюджетное финансирование, которое имеет ряд значительныхнедостатков. Доля средств ОМС стоит по значимости на втором месте, и этот видфинансирования является наиболее адекватным и перспективным. Остальная частьпоступлений денежных средств обусловлена предпринимательской деятельностью,финансированием национальных проектов и финансированием оказаниявысокотехнологичной медицинской помощи.
3. Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения
3.1 Основные проблемы финансирования учреждений здравоохранения
На сегодняшний день существует ряд проблем финансового обеспеченияздравоохранения:
- отсутствие адекватного разграничения между источникамифинансирования;
- недостаточная доступность медицинских услуг для населения;
- тип финансирования не позволяет оценить эффективностьиспользования средств, направляемых на нужды здравоохранения;
- отсутствие четкого механизма уплаты взносов за неработающеенаселение.
Одной из основных причин существования этих проблем являетсямногоканальность финансирования. Несмотря на то, что многоканальная системасуществует в ряде стран, тип финансирования, который сложился в России являетсяне достаточно благополучным.
В отличие от Российского варианта многоканального финансированиясистемы здравоохранения, источники в развитых странах при многоканальномфинансировании в той или иной степени дополняют друг друга. Тогда, как в России2 источника (средства ОМС и бюджетные средства) носят взаимозамещающийхарактер.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации» планировалось создание рыночного механизма взаимодействиямежду субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции.Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будутэкономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи иэффективном использовании финансовых средств. Однако этого не произошло.Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуациив стране.
Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономическогокризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законеэкономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительнымисточником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всехбюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались навеличину получаемых средств по линии ОМС.
Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначальнопоставленных целей. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранениясочетается с низкой эффективностью использования ресурсов инесбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Наблюдаетсянарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросахдоступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживаниянаселения не отвечает современным требованиям.
Практически с самого начала для ОМС были характерны:
- низкие тарифы страховых взносов;
- несовершенный учет и нестабильное финансовое положениеплательщиков страховых взносов;
- неполное поступление в территориальные фонды платежей от органовисполнительной власти за страхование неработающего населения;
- использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита идругие нецелевые расходы.
Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот,финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на суммусредств, которые планировали собрать фонды ОМС. Результатом стало формированиев обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию.Застрахованные граждане не воспринимают всерьез такой документ, как полисобязательного медицинского страхования, который, в сущности, являетсяподтверждением действия договора, другими словами гарантией об оплатемедицинской помощи. Считая медицину «бесплатной», никто не заботится о том,чтобы быть застрахованным по ОМС, поэтому при обращении за медицинской помощьюсчитают, что медицинская помощь должна быть оказана безотлагательно по первомутребованию, независимо от того, есть ли у него действующий полис обязательногомедицинского страхования или нет. Это мнение сформировано искусственно.Медицина не может быть бесплатной, она может гарантироваться государством всоставе социальной политики, но оставаться при этом платной и довольно дорогой.
Метод сметного финансирования, применяемый при бюджетномфинансировании, удобен финансовым органам. Он дает возможность контролироватьнаправления их использования и быть уверенным, что выделенные средства ненаправлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящегооборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметноефинансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспеченияэффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, чтовыделение средств осуществляется без увязки с результатами работы ихполучателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к болеерациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный типхозяйствования.
Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силойпроявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельностиЛПУ производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко неразграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощивыделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержанияучреждения в целом; также средства системы ОМС компенсирующие расходы на оплатутруда с начислениями, медикаменты и другие расходные материалы, приобретениемягкого инвентаря и продуктов питания, дополняемые бюджетными средствами,выделяемыми на содержание ЛПУ в целом.
Существующая модель бюджетного финансирования учреждений является,по сути, моделью двойного финансирования их деятельности.
Сметное финансирование содержания ЛПУ и оказания имивысокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой без увязки срезультирующими показателями деятельности, имеет очень серьезный изъян вусловиях, когда выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны длявозмещения затрат учреждений, необходимых для оказания медицинской помощи вобъемах, соответствующих мощности этих ЛПУ. А именно такая ситуация имеет местов последнее десятилетие.
При введении системы ОМС в начале 90-х годов исходным замысломбыло следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: засчет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичноймедицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинскойпомощи (медицинской помощи второго уровня); за счет бюджетных средствобеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизациянаселения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные видымедицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом,психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.
Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся кнастоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначальногозамысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемыхв системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичноймедицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилосьрезультатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговыхисточников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итогепервичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, напрактике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетовсубъектов РФ и местных бюджетов.
В некоторых субъектах РФ в системе ОМС оплата стационарноймедицинской помощи осуществляется по тарифам за законченный случай лечения,дифференцированным по видам (нозологическим формам) заболеваний. Эти тарифыимеют две очень важные особенности.
Во-первых, согласно требованиям Федерального фонда обязательногомедицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только длявозмещения расходов медицинских организаций по четырем статьям:
1) оплата труда;
2) начисления на оплату труда;
3) медицинские расходы (включая расходы на медикаменты,перевязочные материалы);
4) продукты питания.
Установление такого правила связано с тем, что средства,аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения затрат, необходимыхдля оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программойОМС. На практике остальные виды затрат медицинских учреждений покрываются засчет средств бюджетов субъектов РФ. Соответственно значения устанавливаемыхтарифов ОМС помощи отражают лишь часть затрат, необходимых для ее оказания.
Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав гражданна бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средствможно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов.Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всехпациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.
Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов. Авыделяются они на финансирование деятельности учреждения в целом. Такая модельбюджетного финансирование противоречит принципам обеспечения эффективногоиспользования бюджетных средств и открывает возможности для теневыхэкономических отношений между персоналом и пациентами по поводу возмещениянедостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладыватьчасть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использованияимеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое.
Сметное финансирование прямо противоречит задаче обеспеченияэффективного использования бюджетных средств, если размер выделяемых средств непокрывает всех расходов бюджетополучателей и не связан с результирующимипоказателями их деятельности. Для решения указанной задачи нужно отказаться отсметного финансирования и внедрить иной механизм финансирования учрежденийздравоохранения, обеспечивающий прямую увязку и сбалансированность размеровассигнований и объемов медицинской помощи, которую эти учреждения должныоказать, используя эти средства.
Главным экономическим инструментом при этом становится тариф намедицинские услуги. При этом сначала рассчитывается стоимость простыхмедицинских услуг, а затем на этой основе устанавливается стоимостьнозологической формы пролеченного больного по сложившимся в каждом учрежденииздравоохранения протоколам ведения больных.
Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек,необходимых для оказания соответствующей медицинской.
Внедрение нового механизма финансирования учрежденийздравоохранения позволит получать данные о затратах и результатах их деятельности,которые будут соотносимы друг с другом.
Испытывая трудности с управлением системой здравоохранения,финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимаютпопытки «скорректировать» (как правило, посредством неформальных договоренностейи процедур) разграничение расходных обязательств между бюджетами и системойОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки» – посредствомнедофинансирования платежей на ОМС неработающего населения и перераспределения«высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. Поданным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств наОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в19 из них фактические поступления составили менее 60% годовых назначений.
Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательноустановленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системойОМС происходит не только посредством количественного перераспределенияфинансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е.содержания самих расходных обязательств. Если действующее законодательствопредполагает разграничение финансирования территориальной программыгосударственных гарантий в основном по видам и объемам медицинской помощи (иотчасти – по статьям экономической классификации), то на практике во многихрегионах между бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно видызатрат ЛПУ, иными словами, статьи экономической классификации. Как правило, засчет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения финансируется полностью илив значительной степени заработная плата с начислениями (которая должнасофинансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощипо ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счетсредств ОМС – медицинские расходы и продукты питания. Такое разграничениерасходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов назаработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этойстатьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами;централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многихрегионах, обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком вобязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходовза счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видитсяработникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет иотчетность.
Такое перераспределение расходных полномочий приводит к деформациивсей системы ОМС и ее ключевого принципа, согласно которому финансируется несодержание медицинского учреждения, а оплачивается объем оказанной населениюмедицинской помощи. В условиях прямого бюджетного финансирования (по сметерасходов) объем средств, получаемых ЛПУ не зависит напрямую от объемовоказанной ими помощи. Необходимо признать, что система ОМС обладает болееразвитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинскиеуслуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качествамедицинской помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнятьфункции покупателя услугЛПУ.
Кроме того, само стремление органов местного самоуправлениясократить платежи на ОМС неработающего населения и направить больше средствнапрямую ЛПУ в большинстве случаев обусловлено желанием учредителя обеспечить содержаниеподведомственных ЛПУ, в том числе – с сохранением избыточных мощностей.
Во-вторых, перераспределение расходных обязательств и финансовыхресурсов в пользу бюджетов сокращает возможности для устранения конфликтаинтересов между областными органами государственной власти и органами местногосамоуправления. Как показывает практика, орган управления здравоохранениемзаинтересован в оптимизации структуры медицинской помощи и сети ЛПУ в целяхдостижения стратегических целей развития отрасли, в то время как органыместного самоуправления преследуют собственные интересы, противоречащиестратегическим целям государственной политики, и стремятся сохранить наличнуюсеть и штаты бюджетных учреждений. Автономия органов местного самоуправления непозволяет региональным властям административно вмешиваться в деятельностьмуниципальных систем здравоохранения. В то же время территориальные фонды ОМС истраховщики обладают экономическими рычагами влияния на объемы и структурумедицинской помощи, предоставляемой муниципальными ЛПУ. Поэтому увеличение долифинансовых ресурсов здравоохранения, распределяемых по каналам ОМС, иформализация процесса межбюджетного регулирования на основе прозрачной методикивыравнивания подушевой бюджетной обеспеченности могли бы побудить органыместного самоуправления содействовать структурной перестройке отрасли.
В-третьих, большая часть описанных выше попыток изменитьразграничение расходных обязательств противоречит федеральномузаконодательству, на что постоянно указывают проверки ФФОМС и Счетной палатыРФ.
С течением времени медицинские услуги становятся все менеедоступными. Как показывает практика, зачастую для того, чтобы ускорить процесслечения, пациентам приходится платить деньги.
По данным всероссийского исследования, проведенного фондом«Общественное мнение», 42% россиян за последний год платили за медицинскиеуслуги. Причем 34% – в государственных медучреждениях, и лишь 11% – в частных.Бесспорно, у государственной системы есть свои достоинства. К ним можно отнестипрофилактику заболеваний, оказание помощи незащищенным слоям населения и другиенаправления охраны здоровья граждан. К недостаткам государственной системыотносят ее неэффективность, что четко выражается в социально-экономическихпоказателях: росте смертности и заболеваемости, устаревающем оборудовании,уходе средств в теневой оборот (по данным Центра социальных исследованийАкадемии государственной службы при Президенте РФ – до 150 млрд. руб. в год).
Необходимо также сделать особый акцент на несовершенствезаконодательной базы при определении источника оплаты медицинской помощинеработающему населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляютболее 60% населения страны, а потребляют 2/3 всей медицинской помощи.
За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платитьорганы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС впределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться понормативу на неработающее население, который устанавливается исходя изстоимости территориальной программы ОМС. Если для страхователей – хозяйствующихсубъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органовисполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМСнеработающего населения не существует. Расчет взносов производится поостаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых вкаждом субъекте РФ.
В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однаконе определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственностиза неуплату этих взносов. То есть имеются все предпосылки для того, чтобы законв этой части можно было не исполнять или делать видимость его исполнения.
Федеральное правительство в качестве одного из приоритетныхнаправлений реформирования здравоохранения определило постепенный переход отбюджетно-страховой системы финансирования отрасли к страховой. Такой переходбудет способствовать более эффективному обеспечению конституционных правграждан на получение бесплатной медицинской помощи. Для этого необходимо:
- включитьв структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС все статьи расходов, заисключением капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящегооборудования (данный вид расходов должен производиться за счет бюджетных средств);
- критическипересмотреть перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемыхза счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС(например, финансирование профилактической работы);
- повыситьподушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечениясбалансированности возросших расходных обязательств и финансовых ресурсовсистемы ОМС, а также обеспечить исполнение бюджетных назначений по данному видурасходов. В данном случае речь идет не об увеличении расходных обязательствбюджетов, а о перераспределении части средств в пользу страхованиянеработающего населения за счет прямых бюджетных расходов на содержание ЛПУ.
Таким образом, в идеале финансовое обеспечение ТПГГ должноосуществляться преимущественно (на 70–80%) за счет средств ОМС. Большая частьфинансовых ресурсов должна поступать в ЛПУ в форме оплаты медицинских услуг поценам (т.е. тарифам), обеспечивающим компенсацию всех переменных и большейчасти условно-постоянных издержек на оказание соответствующей единицы помощи. Напрямуюиз бюджетов следует финансировать капитальный ремонт, приобретениедорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требуетцентрализованного планирования, а также узкий круг социально опасных заболеваний,образовательных и научных программ. При необходимости централизации закупоклекарств и медицинской техники главврачи могут объединиться между собой или надоговорной основе делегировать право таких закупок органам управленияздравоохранением или страховым компаниям.
Безусловно, перераспределение финансовых ресурсов и расходныхобязательств в пользу страхового сегмента системы само по себе не решает задачиповышения эффективности общественных расходов на здравоохранение. Данноенаправление реформирования может и должно осуществляться согласованно с другимимероприятиями – пересмотром государственных обязательств по предоставлениюбесплатной медицинской помощи, реструктуризацией сети ЛПУ, совершенствованиемметодов оплаты медицинской помощи, развитием координации деятельности органовуправления здравоохранением на региональном и местном уровнях и территориальныхфондов ОМС.
Многоканальность финансирования здравоохранения снижаетуправляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля надрациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинскойпомощи.
В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на периоддо 2012 г.» предусмотрено увеличение доли средств обязательногомедицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%.Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельностиорганов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМСв расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателейоценки эффективности деятельности губернаторов.
Переход к преимущественно одноканальной форме финансированияздравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться изсистемы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться поконечному результату на основе комплексных показателей объема и качестваоказанных услуг.
Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ.Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объемес учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются наоснове планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования.Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимостилечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход коплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самоймедицинской помощи.
Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечениепринципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всехграждан РФ независимо от места жительства.
Существующая значительная дифференциация обеспеченноститерриториальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяетразличный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи.Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе наодноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральныхстандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансированияамбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволитповысить эффективность расходования бюджетных средств в системездравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.
3.2 Опыт применения модели одноканального финансирования учрежденийздравоохранения в рамках пилотных проектов
По мнению большинства специалистов, существующая система ОМС несправляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровьянации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в областиобязательного медицинского страхования граждан России становится все болееактуальной задачей. Все те принципы, которые были заложены в эту систему, вусловиях дефицита средств просто не срабатывают: по стимулированию врачей воказании качественной и эффективной медицинской помощи, не оказывают влияния насдерживание неформальных соплатежей за медицинскую помощь и не обеспечиваютреализации прав граждан на выбор врача и лечащей организации в тем случаях,когда это действительно оправдано с медицинской и социальной точки зрения.
В 2007–2008 гг. в 19 субъектах РФ осуществлялся пилотныйпроект, основными направлениями которого были:
– перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ напреимущественно одноканальное финансирование через систему обязательногомедицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в12 субъектах РФ;
– введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощина основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинскойпомощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данныймеханизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;
– внедрение элементов частичного аккумулирования средств науровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путемфинансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- имежучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;
– реформирование оплаты труда медицинских работников с учетомобъема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплатытруда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;
– совершенствование учета объемов оказанной медицинскойпомощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательногомедицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощиотрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.
В пилотном проекте приняли участие 30% всехлечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают всистеме обязательного медицинского страхования.
Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла вследующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральныйфонд медицинского обязательного страхования, а затем – в бюджетытерриториальных фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов РФ – участниковпилотного проекта предусматривались средства на его софинансирование в размереоколо 3 млрд. руб. В ходе реализации пилотного проекта отрабатывались механизмыконсолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и было достигнуто, всреднем, соотношение средств ОМС и бюджета 58% к 42%.
В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участниковпилотного проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскуюпомощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинскихработников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40%).Остальные направления расходов – обеспечение медикаментами, медицинскимоборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения – субъектыопределяли самостоятельно.
Введение одноканального финансирования предполагает поэтапныйпереход на полный тариф оплаты медицинских услуг. В субъектах РФ, участвовавшихв реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательногомедицинского страхования сверх пяти «защищенных» статей в среднем на 12%.Причем, наряду с приобретением медицинского оборудования, расширение тарифапроисходило по статьям, связанным с содержанием медицинских учреждений.
Пилотный проект предполагал также внедрение механизмафинансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативамизатрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом еекачества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав гражданна получение качественной медицинской помощи независимо от места ее оказания навсей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того,вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.
В ходе реализации пилотного проекта совершенствовались подходы коплате амбулаторно-поликлинических услуг. Если для стационаров основнымспособом оплаты был выбран федеральный стандарт, то для поликлиник – подушевойнорматив финансирования на прикрепленное население. Финансирование поподушевому нормативу предполагает две модели.
Первая модель: поступление в видеподушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, еемотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своегонаселения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранениикачественных показателей) в самой поликлинике.
Вторая модель: фондодержание, т.е.способ финансирования, при котором подушевой норматив включает средства,обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учрежденияи дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанныеприкрепленным гражданам в других учреждениях.
Элементы частичного фондодержания внедряли 11 субъектов РФ.Амбулаторно-поликлиническим учреждениям выделялся дифференцированный подушевойнорматив финансирования, который включал средства, обеспечивающие собственнуюдеятельность амбулаторно-поликлинического учреждения, оплату консультативной илечебно-диагностической деятельности, а также дополнительные финансовыесредства для возмещения расходов на плановую стационарную истационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС иприкрепленным к амбулаторно-поликлиническому учреждению. При этом данныйнорматив претерпел существенные методологические изменения, поскольку появилсядополнительный набор коэффициентов, который позволил дифференцировать подушевойнорматив: половозрастная структура, отдаленность территорий, участков,коэффициент урбанизации.
Основными задачами введения системы фондодержания на уровнеамбулаторно-поликлинических учреждений являются:
– стимулирование расширения объема деятельностиамбулаторно-поликлинического учреждения;
– стимулирование координирующей деятельностей врачейпервичного звена (участковых врачей и врачей общей практики);
– сдерживание затратного механизма оказания медицинскойпомощи;
– стимулирование профилактической направленности работыпервичного звена.
Внедрение нового способа оплаты амбулаторной медицинской помощи наоснове подушевого финансирования позволило создать условия для укрепленияфинансово-экономической деятельности ЛПУ, что сопровождалось увеличением оплаты1 койко-дня на 34,8% и 1 посещения – на 70,2%.
Кроме того, субъекты РФ, принимавшие участие в пилотном проекте, осуществлялиреформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечныхрезультатов. Это производилось посредством включения дополнительных выплат кбазовой ставке, ежегодно индексируемой и направленной на обеспечениезаинтересованности медицинских работников в улучшении качества оказываемых имимедицинских услуг.
Оплата труда медицинских работников в зависимости от конечныхрезультатов предполагает выплаты компенсационного характера с применениемповышающих коэффициентов и выплаты стимулирующего характера. Выплатыкомпенсационного характера предполагают применение коэффициентов, отражающихусловия работы медицинского персонала, их квалификацию, а также коэффициенткачества, учитывающий конечные результаты деятельности медицинских работников.Выплаты стимулирующего характера направлены на оплату видов работ, не входящихв должностные обязанности, они имеют как регулярный, так и разовый характер.
По данным территориальных фондов ОМС, принимавших участие впилотном проекте, была доказана эффективность одноканального финансирования. Обэтом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования,сокращение количества обоснованных жалоб населения на качество медицинскойпомощи, на взимание платы за лекарственное обеспечение и за помощь, оказаннуюпо программам ОМС в медицинских организациях. Внедрение преимущественноодноканального финансирования здравоохранения позволяет реализовать механизмыэкономической заинтересованности, способствует расширению ресурсосберегающихтехнологий и рациональному использованию имеющихся финансовых средств.
Позитивный опыт реализации пилотного проекта лег в основуизменений, готовящихся в настоящее время для внесения в законодательные акты.Они призваны преобразовать систему обязательного медицинского страхования вРоссии.
3.3 Основные проблемы финансирования учреждений здравоохранения напримере ОКБ г. Ханты-Мансийска и возможные пути их решения
Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийска, как идругие учреждения здравоохранения, имеет несколько источников финансирования.
Проблемы существующие в финансировании системы здравоохранениянашли свои проявления и в финансировании ОКБ:
- недостаточная оценка эффективности использования денежных средств;
- недостаточное перечисление средств органами исполнительной властиза неработающее население, а вследствие этого недостаточное количество денежныхсредств в системе ОМС на оплату медицинской помощи
- отсутствие четкого разграничения между источниками финансирования;
- потеря средств обязательного медицинского страхования в связи соказанием медицинской помощи незастрахованным по ОМС гражданам;
- потеря средств ОМС в результате проведения экспертиз со стороныстраховых компаний
- применение неполных тарифов ОМС для оплаты при оказании медицинскихуслуг военнослужащим и членам их семей;
Основным источником финансирования окружной больницы в настоящеевремя являются бюджетные средства, которые составляют 77,8% всех доходов ОКБ,при доле средств ОМС 16,1%. Таким образом, лишь 16,1% денежных средствпоступало в результате оплаты по законченному случаю, соответственно лишь поэтим средствам можно было проследить эффективность их использования, что и былоосуществлено окружным фондом ОМС и Департаментом здравоохранения ХМАО. В этомслучае можно говорить об эффективном использовании предоставленных денежныхсредств, в объеме только 16,1% средств.
В ХМАО, как и в остальных субъектах РФ, в 2010 соотношение доходовОФОМС по взносам в отношении категорий работающих и неработающих граждансоставляет 82 и 18% соответственно, тогда как соотношение численностиработающего и неработающего населения составляет 55 и 45% соответственно. Всвязи с недостатком средств отчисляемых на ОМС, окружной фонд не имеетвозможности применять для оплаты случаев оказанной медицинской помощи «полныетарифы». Поэтому системой ОМС в ХМАО компенсируются расходы на оказаниемедицинской помощи только по 5 статьям. Безусловно, переход на одноканальноефинансирование не может окончательно разрешить данную проблему. Необходимопринятие соответствующих нормативных актов, регламентирующих порядок уплатыстраховых взносов за неработающее население.
Также переход на одноканальное финансирование позволит решитьпроблему нечеткости разграничения источников финансирования здравоохранения, ипроблему контроля за использованием предоставляемых по ОМС средств.
Потери средств ОМС вследствие оказания медицинской помощинезастрахованным гражданам в 2009 году составили 1 388 тысяч рублей. Данныепотери происходят ежегодно примерно в указанном объеме. Данная проблема состороны окружной больницы может быть решена приобретением планшетныхкопировальных аппаратов, в этом случае возможно предоставление копий документовпредъявленных пациентом в страховую компанию, которая не обеспечила изъятиеполиса ОМС при его аннулировании. Ответственность за наличие у пациента недействительного полиса, указанная в самом полисе дата окончания действиякоторого еще не наступила, должна нести страховая медицинская организация,аннулировавшая полис ОМС без его изъятия, а не лечебно-профилактическоеучреждения. Соответственно, медицинское учреждение должно представлятьдоказательства вышеуказанного случая в страховую компанию для получения средствза оказанную медицинскую помощь.
Для решения данной проблемы необходимо приобретение 4 копировальныйаппаратов для приемного отделения стационара, регистратурыамбулаторно-поликлинической службы, регистратур детской поликлиники и женскойконсультации. Средняя стоимость 1 копировального аппарата составляет 25 тысячрублей. Для предъявления в страховую компанию необходимо изготовление копийпаспорта и полиса, т.е. 2 листа бумаги формата А4. В городе Ханты-Мансийскепроживает 70 тысяч населения. На изготовление копий документов необходимозатратить 135 тысяч рублей. При этом будут исключены ежегодные потери в размере2,5 млн. рублей.
Со стороны страховых компаний ежемесячно проводится ряд экспертизоказания медицинской помощи. Страховщики производят оплату счетов послепроведения данных экспертиз с уменьшением оплаты случаев признанных дефектами.Необходимо также отметить следующее: несмотря на то, что в результатепроведения страховыми компаниями различного рода экспертиз, больница недополучилаза 2009 год 7 760 149 рублей, есть и определенные положительные моменты.Экспертизы проводимые специалистами страховых компаний, указывают на слабыестороны лечебной и отчетной работы сотрудников ОКБ, что позволяет улучшатькачество оказания медицинских услуг и обслуживание населения. Даженезначительный размер софинансирования заработных плат сотрудников повышаетмотивацию медицинского персонала больницы. Соотношение бюджетных средств исредств ОМС, используемых для оплаты труда сотрудников больницы, в 2009 годусоставило 20:1.
При переходе на одноканальное финансирование, заработная платаперсонала будет напрямую зависеть от средств ОМС. Экспертиза со стороныстраховых компаний будет проводится с учетом более жестких требований. В этомслучае медицинский персонал будет в большей степени заинтересован в качествеоказываемых услуг. Таким образом, возрастет заинтересованность в качествепредоставляемых услуг, даже в условиях отсутствия достаточного уровняконкуренции на рынке медицинских услуг. Данная задача является очень актуальнойв таких отдаленных от центра территориях, как Ханты-Мансийский автономныйокруг, где плотность населения является одной из самых низких в РоссийскойФедерации.
Кроме того, больнице необходимо пересмотреть порядокпредоставления медицинских услуг в рамках ПостановленияПравительства РФ от 31.12.2004. №911 «О порядке оказания медицинской помощи,санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторымкатегориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам ихсемей». В настоящее время медицинская помощь в рамках указанного Постановленияоказывается по тарифам, применяемым в системе обязательного медицинскогострахования. Но эти тарифы возмещают лишь часть затрат больницы в процессеобследования и лечения военнослужащих и членов их семей.
При оказании платных медицинских услуг используются тарифы,утвержденные комиссией по тарифам и сборам. Данные тарифы значительно вышетарифов, используемых при осуществлении обязательного медицинского страхования.
Данные таблицы 3.3.1 наглядно иллюстрируют разницу некоторых изуказанных тарифов.
Таблица 3.3.1. Стоимость медицинских услуг в рамках ОМС и платныхуслуг
Наименование услуги
Тариф по ОМС, руб.
Тариф платных услуг, руб. /> /> Бронхоскопия диагностическая 461,52 1221 /> УЗИ суставов конечностей 82,74 227 /> Узи грудной полости 82,00 246 /> Эхокардиография 129,15 321 /> Узи сердца 153,96 382 /> Уздг брахиоцефальных сосудов 184,05 504 /> Цветное доплеровское картирование почечных артерий 357,82 736 /> Уздг вен конечностей 186,89 612 /> Узи печени и желчного пузыря 81,09 257 /> Узи органов брюшной полости и забрюшинного пространства 197,80 396 /> Узи щитовидной железы 69,95 206 /> Узи при беременности 77,61 197 /> Мрт шейного отдела позвоночника и спинного мозга 262,49 517 /> Мрт сустава 352,64 708 /> Снятие экг в 12-ти стандартных отведениях 84,42 241 /> Велоэргометрия 263,34 636 /> Холтеровское мониторирование экг 359,42 712 /> Электроэнцефалография (ээг) 180,83 504 /> Мрт головного мозга 352,64 694 /> Компьютерная томография придаточных пазух носа без контраста 200,11 423 /> Рентгенография кисти в 2-х проекциях 100,36 367 /> Флюорография грудной клетки обычная в 2-х проекциях 46,81 215 /> Общий анализ крови (5 показателей: hb, лейкоциты, соэ, эритроциты, лейкоцитарная формула) 95,53 177 /> Исследование уровня общего гемоглобина 62,15 125 /> Исследование уровня свободного тироксина (т4) иммунофлюоресцентным методом 82,42 226 /> Ифа кортизол 35,44 152 /> Резус-антитела 41,06 245 /> Исследование на описторхоз 46,08 125 /> Проба реберга 42,63 156 /> Биохимическое исследование крови-ревмопробы (срб, asl-o, ревмофактор-рф) 391,73 847 />
В среднем стоимость платных услуг превышает стоимость услуг по ОМСв 2,44 раз. Таким образом, окружная больница за 2009 год недополучила 1 078 877рублей за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим и членам их семей, чтосоставляет 15,6% средств от осуществления предпринимательской деятельности или0,11% всех доходов больницы.
В финансировании учреждений здравоохранения существует рядпроблем, вследствие которых финансирование оказывается не достаточноэффективным. Введение одноканального финансирования может помочь в решении этихпроблем. Но оно не может полностью и окончательно решить проблемунедофинансирования отрасли.
Одноканальное финансирование должно решить следующие задачи:
· Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировавдефицит Программы государственных гарантий по обеспечению населения РФбесплатной медицинской помощью.
· Отработать механизмы оплаты медицинской помощи, способствующиеповышению ее качества и доступности.
· Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала,обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступностиоказываемой медицинской помощи.
· Восстановить управляемость отраслью на основе единыхорганизационных и финансовых принципов.
Необходимо также заметить, что переход на одноканальноефинансирование не предполагает того, что финансирование будет осуществлятьсятолько через систему ОМС, средства обязательного медицинского страхованиядолжны представлять основной, но не единственный канал финансированияучреждений здравоохранения. Главной опасностью при переводе отрасли на одноканальноефинансирование через систему ОМС является высокая вероятность того, что ОМСстанет бюджетозамещающей технологией, а здравоохранение так и не получитдополнительных ресурсов.
Чтобы переход на одноканальное финансирование действительносопровождался увеличением объемов ресурсного обеспечения отрасли необходимопошаговое решение проблем:
· Ликвидация дефицита платежа на неработающее население в ПрограммеОМС.
· Ликвидация дефицита в статьях расходов на здравоохранение вбюджете субъекта Федерации.
· Ликвидация дефицита в статьях расходов на здравоохранениегородских округов и муниципальных районов.
И только после этого имеет смысл объединять каналы финансирования.В противном случае высока вероятность того, что все имеющиеся ресурсы будутпоступать через единственный канал финансирования, но вопрос их значимогоувеличения останется не решенным. Безусловно, что даже простое объединениересурсов позволит их более рационально использовать, особенно при введенииединого способа оплаты медицинской помощи, но не решит вопросанедофинансирования отрасли.
Заключение
Здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих качествожизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономическойполитики российского Правительства.
В современных условиях финансирование отечественногоздравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительногопривлечения финансовых средств и их эффективного использования. Неофициальныесоплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение даннойпроблемы. Сегодня необходим переход на экономические методы управлениямедицинскими организациями с целью вывода значительной доли финансированиямедицинских организаций из «тени».
В современных условиях существует целый ряд проблем финансированияучреждений здравоохранения, основной из которых является проблеманедостаточности финансирования за счет средств бюджета, перекликающаяся сотсутствием четкого разграничения расходов между отдельными источниками и сбюджетным финансированием по остаточному принципу. И ряд других менеезначительных проблем, которые в основном прорисовываются в отдельныхучреждениях. Так, в Окружной Клинической Больнице города Ханты-Мансийскадополнительно теряется достаточное количество средств за счет оказания медицинскойпомощи незастрахованным по ОМС гражданам, которые подлежат обязательномумедицинскому страхованию, или в силу личных причин не могут гарантироватьлегитимность своего полиса. Достаточное количество средств теряется за счетнеоправданного применения тарифов ОМС при оказании медицинской помощивоеннослужащим и членам их семей. И третьим из дополнительных причин потерьсредств является потеря 3% средств ОМС при оказании медицинской помощи неудовлетворяющей по качеству экспертов страховых компаний.
Проанализировав проблемы бюджетного и внебюджетного финансированияна примере конкретного лечебно-профилактического учреждения, можно сделатьвывод о целесообразности перевода отрасли на одноканальное финансирование засчет средств обязательного медицинского страхования. Одноканальноефинансирование здравоохранения в данном случае представляет собой такую системуфинансирования отрасли, когда ресурсы поступают в нее преимущественно по одномуканалу, роль которого выполняет система обязательного медицинского страхования.
Бюджетный вариант финансирования здравоохранения функционирует напринципах командно-административного типа экономики. Переход к страховоймедицине способствует внедрение рыночных принципов в эту часть социальной сферыобщества. Нужен переход от «реформирования» к планомерному развитию всейсистемы медицинской помощи в стране с выделением приоритетных направлений, вкоторые и надо инвестировать основные финансовые ресурсы.
Однако одномоментный переход к одноканальному финансированию неспособен в полной мере решить проблему дефицита средств в бюджетных учрежденияхздравоохранения. Одноканальное финансирование не предполагает наличиеединственного источника средств. Чтобы обеспечить оптимальный уровеньфинансирования здравоохранения нужно сочетать различные источники оплатыоказываемой медицинской помощи, в том числе развивать систему ДМС ииспользовать средства, получаемые от предпринимательской деятельности.
Список использованной литературы
1. Конституция Российской Федерации:официальный текст. – М.: ОМЕГА-Л, 2002. – 40 с.
2. Бюджетный кодекс РФ: по сост. на 1 июня 2005 г.: официальныйтекст. – М.: Проспект, 2005. – 207 с.
3. Налоговый кодекс Российской Федерации:части первая и вторая: по сост. на 15 февраля 2007 г. – М.: Проспект,2007. – 656 с.
4. Закон РФ от 28.06.1991 №1499–1 (ред. От 23.12.2003) «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации».
5. Закон Российской Федерации от 27 октября 1992 г. №4015–1 «Оборганизации страхового дела в Российской Федерации».
6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровьяграждан Российской Федерации от 22 июля 1993 г. №5487–1.
7. Федеральный закон от 24.07.2009 №212-ФЗ «О страховых взносах вПенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования РоссийскойФедерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования».
8. Федеральный Закон от 24.06.2009 года №212-ФЗ «О страховых взносахв Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд Социального страхования РоссийскойФедерации, Федеральный Фонд Обязательного Медицинского страхования иТерриториальные Фонды Обязательного Медицинского страхования»
9. Закон Ханты-Мансийского автономного округа – Югры отерриториальной программе государственных гарантий оказания гражданамроссийской федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийскомавтономном округе – Югре на 2009 год от 12 мая 2009 года №72-ОЗ
10. Закон Ханты-Мансийского автономного округа – Югры отерриториальной программе государственных гарантий оказания гражданамроссийской федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийскомавтономном округе – Югре на 2010 год от 19 декабря 2009 года №235-ОЗ
11. Положение О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования на территории ханты-мансийского автономного округаутвержденное Решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинскиеуслуги от 29 января 2009 года №45.
12. Постановление Правительства Российской Федерации «О Программегосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи на 2010 год» от 02 октября 2009 года №811
13. Постановление Правительства РФ «О Программе государственныхгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощина 2009 год» от 05 декабря 2008 года №913
14. Постановление Правительства РФ «О порядке оказания медицинскойпомощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплатнекоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов ичленам их семей» от 31.12.2004. №911.
15. Постановление Правительства Ханты-Мансийского автономного округа –Югры «Об окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги» от 14января 2009 года №3-П
16. Авксентьев, В. Дать всем все бесплатно нельзя / В. Авксентьев,А. Цыганов, Л. Шолпо // Кадровик. Кадровый менеджмент. – 2007. –№4. – с. 48–53.
17. Александрова, О.Ю. Организационно-правовые проблемыреализации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования / О.Ю. Александрова В.В. Мадьянова А.П. Столбов //Здравоохранение. – 2009. – №9. – с. 157–164.
18. Архипов, А.П. Страховое дело: учебно-методический комплекс / А.П. Архипов,А.С. Адонин. – М.: Изд.центр ЕАОИ, 2008. – 424 с.
19. Аюшиев, А.Д. Развитиесистемы финансирования лечебно-профилактических учреждений / А.Д. Аюшиев //Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях. -2005. – №18. – С. 9–16.
20. Бабич, А.М. Государственныеи муниципальные финансы / А.М. Бабич, Л.Н. Павлова. – М.: –ЮНИТИ. – 2002. – 687 с.
21. Балабанов, И.Т. Страхование / И.Т. Балабанов, А.И. Балабанов.– СПб: Питер. – 2003.-256 с.
22. Бевеликова Н.М. Правовой мониторинг в сфере здравоохранения /Н.М. Бевеликова // Медицинское право. – 2008. – №4. – с. 3–9.
23. Габуева Л.А. Разработка финансовой модели деятельностилечебно-профилактического учреждения при переходе к одноканальномуфинансированию здравоохранения / Л.А. Габуева, Н.Д. Захарченко, В.Н. Мартынов //Экономика здравоохранения. – 2009. – №10. – С. 5–15.
24. Гвозденко А.А. Страхование: учеб. / А.А. Гвозденко –М.: ТК Велби, Изд-во Проспект. – 2006. – 464 с.
25. Дробозина Л.А. Финансы. Денежное обращение. Кредит / Л.А. Дробозина,Л.П. Окунева, Л.Д. Андросова. – М.: Финансы. – 1999. – 476 с.
26. Зенина Л.А. Экономика и управление в здравоохранении / Л.А. Зенина.– М.: издат. центр «Академия», 2008.-205 с.
27. Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения / М.С. Иванова //Законодательство и экономика. -2003. – №12.-с. 78–83.
28. Князева Е.Г. Страхование как общественная категория.Метод. материал. / Е.Г. Князева. – Екатеринбург, «Уралсистем-консалтинг». –1993.-198 с.
29. Коломин Е.В. О социальных приоритетах развития страхования / Е.В. Коломин //Финансы. – 2008. – №9.-с. 58–61.
30. Комаров Ю.М. Стратегия развития здравоохранения в РФ / Ю.М. Комаров //Здравоохранение. – 2008. – №2. – с. 53–62.
31. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги / Г.Я. Лопатенков.– Издательство BHV-Санкт-Петербург: – 2005 г. – 160 с.
32. Мамедова С. Основные системы финансирования здравоохранения /С. Мамедова // Финансы. -2005. – №4. – с. 68–70.
33. Панков Д.А. Анализ хозяйственнойдеятельности бюджетных организаций: учебное пособие / под общ. ред. Д.А. Панкова,Е.А. Головковой. – 2-е изд., испр. – М.: Новое знание, 2003. – 409 с.
34. Рейхарт Д.В. Система обязательного медицинского страхования:актуальные вопросы и перспективы развития / Д.В. Рейхарт //Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2008. – №5. – с. 22–29.
35. Соловьев, А.К. Проблемы развития государственного страхованияв условиях переходной экономики / А.К. Соловьев // Вестник ПФР –2003. – №2. – с. 31–48.
36. Сплетухов Ю.А. Страхование: учеб. пособие / Ю.А. Сплетухов,Е.Ф. Дюжиков. – М.: ИНФРА-М. – 2006. – 311 с.
37. Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформРоссийского здравоохранения / М.А. Татарников // Экономиказдравоохранения. – 2006. – №2. – с. 30–35.
38. Теоретические и финансово-организационные основы медицинскогострахования / В.Г. Климин Е.Г. Князева. // Известия УрГЭУ2007. – №1.
39. Федорова, Т.А. Страхование / Под ред. Т.А. Федоровой. –2-е изд., перераб. и доп. – М.: Экономистъ. – 2003. – 875 с.
40. Финансы бюджетных организаций: Учебник / [под ред. Проф. Г.Б. Поляка].– М.: Вузовский учебник. – 2007. — с. 362.
41. Финансы, денежное обращение и кредит. / под ред. М.В. Романовского,О.В. Врублевской – М.: Юрайт-Издат. – 2006.-543c.
42. Финансы:учеб. – 2-е изд. / [под ред. В.В. Ковалева]. – М.: ТК Велби, изд-воПроспект. – 2006.-528 с.