ЗмістВступ 1. Загальна характеристика протікання виразкової хвороби шлунку тадванадцятипалої кишки 2. Фізична реабілітація при захворюванні3. Програма фізичної реабілітації при захворюванніВисновкиПрактичні рекомендаціїЛітератураДодаток
Вступ
Актуальність. Лікувальну фізичну культуру при захворюванняхорганів травлення застосовують на всіх етапах реабілітації хворих. Лікувальнадія фізичних вправ виявляється у вигляді чотирьох основних механізмів, середяких на перший план виступає механізм нормалізації функцій та трофічної дії.
Органи травлення знаходяться у складних взаємозв'язках звищими відділами ЦНС, підкорковими центрами, зоровим, нюховим, смаковиманалізаторами. Тому будь-яке порушення в діяльності кори і підкорки призводитьдо змін у секреторній, моторній і всмоктуючій функціях травної системи. Інавпаки, від хворого шлунка, кишок та інших органів поступають викривленіімпульси в ЦНС, що негативно відбивається на її функціональному стані,взаємовідношеннях між корою і підкоркою, процесах керування травленням, психічномустатусі хворих, утворюючи, таким чином, замкнуте коло.
Виразкова хворобашлунка (ВХШ) та дванадцятипалої кишки (ДПК) одне із найбільш розповсюдженихзахворювань шлунково-кишкового тракту, на яке хворіють переважно особи молодогота працездатного віку (Ю.А. Филиппов, 2000; Н.В. Харченко, 2003; О.Я. Бабак,2003; В.Г. Передерій, 2003). Провідна роль в етіології і патогенезі виразковоїхвороби (ВХ) надається Helicobacter pilori (H. pylori) (M.I. Blaser et al,1998; M. Eltumi, 1999; T.Brzozowski, 1999). В Україні кількість населення,інфікованого H. pylori віком старше 20 років, складає до 81 % (Н.И. Швец,1998).
За останні рокирозробляються і впроваджуються нові методи лікування, медичної реабілітації іпрофілактики ВХ із врахуванням механізмів шлункової секреції і причетності H.pylori в патогенезі та рецидивуванні захворювання (Л.И. Аруин, 2000; Б.З.Чижин, 2001; О.Я. Бабак, 2003; В.І. Передерій, 2003; В.Г. Ивашкин, 2003;N.Chiba, 2000; A.T. Lassen, 2001).
Об’єкт дослідження– виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження– вплив засобів фізичної реабілітації на перебіг захворювання у пацієнтів
Мета дослідження– проаналізувати особливості застосування фізичної реабілітації при виразковійхворобі шлунку та дванадцятипалої кишки.
Завдання:
1) проаналізуватианатомо-паталогічні зміни при протіканні захворювання;
2) охарактеризуватиосновні методи фізичної реабілітації при виразковій хворобі;
3) розглянутиможливості застосування масажу та ЛГ.
1. Загальнахарактеристика протікання виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба — хронічне з циклічним перебігом захворювання, основнимиклінічними і морфологічними проявами якого є рецидивуюча виразка шлунка абодванадцятипалої кишки. В залежності від локалізації виразки і особливостейпатогенезу хвороби розрізняють виразкову хворобу з локалізацією виразки впілородуоденальній зоні або тілі шлунка, хоча існують і сполучені форми [22].
Крім виразки, як прояв виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалоїкишки, існують так звані симптоматичні виразки, тобто виразкування шлунка ідванадцятипалої кишки, що може зустрічатися при різних захворюваннях. Таківиразки спостерігаються при ендокринних захворюваннях (ендокринні виразки припаратиреозі, тиреотоксикозі, синдромі Елісона — Золінгера), при гострих тахронічних порушеннях кровообігу (дисциркуляторно гіпоксичні виразки), при екзо-і ендогенних інтоксикаціях (токсичні виразки), алергії (алергічні виразки), специфічномузапаленні (туберкульозні, сифілітичні виразки), після оперативного втручання нашлунку і кишках (післяопераційні пептичні виразки), як наслідокмедикаментозного лікування (медикаментозні виразки, наприклад, при лікуваннікортикостероїдами, ацетилсаліциловою кислотою та ін.)
Виразкова хвороба — досить розповсюджене захворювання, якечастіше виникає у міського населення, переважно у чоловіків.
В пілородуоденальній зоні виразка зустрічається частіше, ніжв тілі шлунка. Виразкова хвороба — захворювання, в розвитку якого важливу рольвідіграють стресові ситуації, чим і пояснюється зростання захворюваностівиразковою хворобою в XX столітті в усіх країнах світу.
Етіологія. В розвитку виразкової хвороби важливе значення маютьстресові ситуації, психоемоційна перенапруга, які призводять до дезінтеграціїтих функцій головного мозку, які регулюють секрецію і моторикугастродуоденальної системи (кортико-вісцеральні порушення). Ті ж самі процесидезінтеграції можуть виникати в корі головного мозку при надходженніпатологічних імпульсів з органів, в яких з'являються патологічні зміни(вісцеро-кортикальні порушення). Неврогенна теорія виразкової хвороби можевважатися достатньо обґрунтованою, але вона дозволяє з'ясувати виникненняхвороби далеко не в усіх випадках. В виникненні виразкової хвороби велике значеннямають аліментарні фактори (порушення режиму харчування), шкідливі звички (куріння,зловживання алкоголем), вплив деяких лікарських препаратів (ацетилсаліциловакислота, індометацин, кортикостероїди та ін.). Безумовне значення мають спадково-конституційні(генетичні) фактори, серед яких 0 (І) група крові, позитивний резус-фактор,«статус несекреторів» (відсутність антигенів гістосумісництва, що відповідні завироблення глікопротеїнів шлункового слизу) та ін. В останній час виникненнявиразкової хвороби стали пов'язувати з інфекційним агентом — Campylobacterpiloridis, який виявляють при дуоденальній виразці в 90 %, а виразці шлунка — в70—80 % випадків.
Патогенез досить складний і тісно пов'язаний з етіологічнимифакторами, але лишається ще недостатньо вивченим. Серед патогенетичних факторіввиразкової хвороби розрізняють загальні та місцеві. До загальних факторіввідносяться порушення нервової і гуморальної регуляції діяльності шлунка ідванадцятипалої кишки, а до місцевих — порушення кислотно-пептичного фактора,слизового бар'єру, моторики та морфологічних змін слизової оболонки шлунка ідванадцятипалої кишки [23].
В патогенезі хвороби велике значення мають неврогенні фактори— під впливом зовнішніх (стрес) і внутрішніх (вісцеральна патологія) причин відбуваєтьсязміна координуючої функції кори головного мозку по відношенню до підкорковихутворень (проміжковий мозок, гіпоталамус). Це призводить в одних випадках(виразка пілородуоденальної зони) до збудження гіпоталамо-гіпофізарної області,центрів блукаючого нерва, підвищення тонусу самого нерва, підвищення активностікислотно-пептичного фактора і посилення моторики шлунка. В інших випадках(виразка тіла шлунка), навпаки, виникає пригнічення корою функціїгіпоталамо-гіпофізарної області, зниження тонусу блукаючого нерва і пригніченнямоторики; при цьому активність кислотно-пептичного фактора нормальна абознижена.
Серед гормональних факторів в патогенезі виразкової хворобинабувають значення розлади в гіпоталамо-ґіпофізарно-наднирковій системі увигляді підвищення, а потім виснаження вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів, якіпосилюють активність блукаючого нерва і кислотно-пептичного фактора.
Наведені порушення гормональної регуляції чітко виражені лишепри виразковій хворобі пілородуоденальної зони. При виразковій хворобі тілашлунка вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів знижене і тому зростає роль місцевихфакторів.
Місцеві фактори в значній мірі реалізують перетвореннягострої виразки в хронічну і означають загострення, рецидиви хвороби. Привиразці пілородуоденальної зони великого значення набуває підвищення активностікислотно-пептичного фактору, що пов'язано зі збільшенням кількостігастринпродукуючих клітин, підвищеною секрецією гастрину і гістаміну. В такихвипадках фактори агресії (кислотно-пептична активність) переважають надфакторами захисту слизової оболонки (слизовий бар'єр), що означає розвиток абозагострення пептичної виразки. При виразці тіла шлунка у випадках нормальноїабо зниженої активності кислотно-пептичного фактору і пригніченої моторики слизовийбар'єр страждає внаслідок дифузії в стінку шлунка іонів водню (теорія зворотноїдифузії іонів водню), що сприяє викиданню гістаміну лаброцитами,дисциркуляторному порушенню (шунтуванню крові) і порушенню трофіки тканини.Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки являютьсобою відповідно картину хронічного гастриту або хронічного дуоденіту. Можливов пошкодженні слизової оболонки приймає участь і Campylobacter pyloridis.
Таким чином, значення різних факторів в патогенезі виразковоїхвороби при різній локалізації виразки (пілородуоденальної зони, тіла шлунка)різне (табл. 1). При виразковій хворобі пілородуоденальної зони значна рольналежить вагусно-гастринним впливам і підвищенню активності кислотно-пептичногофактора. При виразковій хворобі тіла шлунка, коли вагусно-гастринні впливи, які активація кислотно-пептичного фактору менш виражені, більшого значеннянабувають розлади кровообігу і трофічні порушення в стінці шлунка, що створюєумови для виникнення пептичної виразки.
Таблиця 1 Патогенетичні особливості виразкової хвороби взалежності від локалізації виразкиМеханізми Виразкова хвороба пілородуоденальна виразка тіло шлунка Загальні: нервовий
Збудження підкоркових центрів і гіпоталамо-гіпофізарної зони.
Підвищення тонуса блукаючого нерва
Коркове пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної області
Зниження тонуса блукаючого нерва гормональний (гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозиста система) Підвищення і послідовне виснаження вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів Зниження вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів Місцеві: Campylobacter piloridis ендокринні клітини шлунка
Виявляється в 90% випадків
Збільшення кількості гастринпродукуючих клітин, підвищення секреції гастрина і пстамша
Виявляється в 70—80% випадків.
Нормальна або зменшена кількість гастринпродукуючих клітин, незмінна або знижена секреції гастрична і гістаміна залозистий апарат шлунка Гіперплазія Нормальний або атрофічний активність кислотно- пептичного фактора Підвищення Нормальна або знижена моторика Нормальна або посилена
Пригнічена: застій —»дифузія Н+ —» викидання гістаміна —»дисциркуляторні зміни —> трофічні порушення Фонові захворювання Дуоденіт Хронічний гастрит
Патологічна анатомія. Морфологічним субстратом виразковоїхвороби являється хронічна рецидивуюча виразка. При своєму формуванні вонапроходить стадії ерозії і гострої виразки, що дозволяє стверджувати, що ерозія,гостра і хронічна виразки є стадіями морфогенезу виразкової хвороби; вказаністадії особливо яскраво простежуються при виразковій хворобі шлунка [24].
Ерозіями називають поверхневі дефекти слизової оболонки, які непроникають за м'язову пластинку слизової оболонки; в своїй більшості ерозіїгострі, рідше — хронічні, Гострі ерозії є результатом некрозу ділянки слизовоїоболонки з крововиливами і відторгненням омертвілої тканини; в дні ерозіїзнаходять солянокислий гематин, а по краях — лейкоцитарний інфільтрат.
В шлунку нерідко виникають множинні ерозії, які здебільшезагоюються шляхом епітелізації; але іноді некроз захоплює не тільки слизовуоболонку, а й більш глибокі прошарки стінки шлунка, що призводить до розвитку гострихпептичних виразок. Вони мають неправильну округлу чи овальну форму. В міруочищення від некротичних мас з'являється дно виразки, яке являє собою м'язовуоболонку стінки, а іноді виразка проникає до серозної оболонки. Часто днопофарбоване в брудно-сірий або чорно-бурий колір завдяки домішці гематинугідрохлориду. Глибокі дефекти стінки шлунка нерідко набувають лійкоподібноїформи, причому основа лійки обернена до слизової оболонки, а верхівка — досерозного покрову.
Гострі виразки частіше з'являються на малій кривині, в антральному іпілоричному відділах, що пояснюється структурно-функційними особливостями цихвідділів. Відомо, що мала кривина являє собою «харчову стежку» і тому легкотравмується; залози її слизової оболонки виділяють більш активний шлунковийсік; стінка багата рецепторами і найбільш реактивна, але складки ригідні і прискороченні м'язової оболонки не в змозі закривати дефект. З цими особливостямизв'язані також погане загоювання гострої виразки вказаної локалізації таперехід її в хронічну. Тому хронічна виразка шлунка частіше локалізується тамже, де й гостра, тобто на малій кривині, в антральному і пілоричному відділах;кардіальні і субкардіальні виразки зустрічаються рідко [22].
Хронічна виразка шлунка одинична, рідко виникають множиннівиразки; вона має овальну або круглу форму (ulcus rotundum), розміри її віддекількох міліметрів до 5—6 см, проникає на різну глибину стінки, іноді досерозної оболонки. Дно виразки гладке або бугрувате, краї валикоподібні, щільні,обмозолілі (кальозна виразка, від лат. callus — мозоля). Край виразки,обернений до стравоходу, підритий, і слизова оболонка звисає над дефектом.Край, обернений до привратника, пологий, іноді має вигляд тераси, ступені якоїутворені оболонками стінки — слизовою, підслизовою і м'язовою. Такий виглядкраїв пояснюється зміщенням шарів (оболонок) при перистальтиці шлунка. Напоперечному розтині хронічна виразка має форму надсіченої піраміди, вузькийкінець якої обернений до стравоходу. Серозна оболонка в області виразкипотовщена, часто спаяна з прилеглими органами — печінки, підшлункової залози,поперечно-ободової кишки.
При мікроскопічному дослідженні хронічної виразки в різніперіоди перебігу знаходять і різні морфологічні зміни. В період ремісії в краяхвиразки переважає рубцева тканина; слизова оболонка потовщена, гіперплазована.В дні знаходиться зруйнована м'язова оболонка і рубцева сполучна тканина, яказаміщує м'язову; дно виразки може бути вкрите тонким шаром епітелію. Там же уновоутврреній рубцевій тканині багато судин (артерії, вени) з потовщенимистінками. В багатьох судинах просвіт судин звужений або облітерований зарахунок проліферації клітин інтими (ендоваскуліт) або розростання сполучноїтканини. В нервових волокнах і гангліозних клітинах знаходять дистрофічні зміниі некроз. Іноді в дні виразки в її рубцевій тканині спостерігається розростаннянервових волокон за типом ампутаційних невром [22].
В період загострення виразкової хвороби в області дна і країввиразки з'являється.широка зона фібриноїдного некрозу. На поверхні некротичнихмас розташовується фібринозно-гнійний або гнійний ексудат. Зону некрозувідділяє грануляційна тканина з великою кількістю тонкостінних судин і клітин, середяких багато еозинофілів; глибше за грануляційною тканиною розташована грубоволокнистарубцева тканина. Про загострення виразки свідчать не тількиексудативно-некротичні зміни, але й фібриноїдні зміни стінок судин, а в деякихвипадках, і гіаліноз з тромбозом, а також мукоїдне і фібриноїдне набуханнярубцевої тканини в дні виразки. В зв'язку з такими змінами розміри виразкизбільшуються, з'являється можливість зруйнування всієї стінки шлунка, щопризводить до тяжких ускладнень. В тих випадках, коли загострення змінюєтьсяремісією (загоювання виразки), запальний процес стихає, в зону некрозу вростаєгрануляційна тканина, що дозріває в грубоволокнисту рубцеву; нерідкоспостерігається епітелізація виразки. В кінцевому результаті фібриноїдних змінсудин і ендартеріїту розвивається склероз стінки і облітерація просвіту судини.Таким чином, загострення виразкової хвороби навіть у випадках сприятливогонаслідку призводить до посилення рубцевих змін в шлунку і поглиблює порушеннятрофіки його тканин, в тому числі і знов утвореної рубцевої тканини, яка принаступному загостренні виразкової хвороби легко руйнується.
Морфогенез і патологічна анатомія хронічної виразки дванадцятипалоїкишки принципово не відрізняється від таких при хронічній виразці шлунка.
Хронічна виразка дванадцятипалої кишки в більшості випадківвиникає в передній або задній стінці цибулини (бульварна виразка), лише в 12%випадків вона локалізується нижче цибулини (постбульбарна зона). Досить частозустрічаються множинні виразки дванадцятипалої кишки; вони розташовані однапроти одної в передній і задній стінках цибулини («виразки, що цілуються»).
Серед ускладнень хронічної виразки виділяють такі(В.О. Самсонов, 1975) [22]: 1) виразково-деструктивні (кровотечі, перфорація,пенетрація); 2) запальні (гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт); 3)виразково-рубцеві (звуження вхідного і вихідного відділів, деформація шлунка,звуження дванадцятипалої кишки, деформація її цибулини); 4) малігнізаціявиразки (розвиток раку із виразки); 5) комбіновані ускладнення.
Кровотеча — одне з найчастіших і небезпечних ускладнень виразковоїхвороби; немає залежності частоти кровотечі від локалізації виразки; прилокалізації виразки у дванадцятипалій кишці кровотеча частіше буває із виразок,які розташовані в задній стінці цибулини. Кровотеча виникає в зв'язку зроз'їданням стінки судин (арозивна кровотеча), тому вона виникає в періодзагострення виразкової хвороби.
Прорив стінки (перфорація) також виникає в період загостреннявиразкової хвороби. Частіше перфорація виникає в пілоричній виразці шлунка абоу виразці передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки з послідовнимрозвитком перитоніту. Спочатку запалення у вигляді фібринозних плівок наочеревині з'являється лише в області перфорації, потім воно стає розповсюдженимі не фібринозним, а фібринозно-гнійним. При наявності спайок перфорація можепризвести до місцевого перитоніту; хронічний перитоніт буває рідко. Тоді масивмісту шлунка інкапсулюються, на очеревині та в сальнику утворюються гранульомисторонніх тіл. В рідких випадках перфоративний отвір може бути прикритимпечінкою, підшлунковою залозою або швидко з'являється фібринозна плівка, тодіговорять про прикриту перфорацію.
Пенетрація виразки — це проникання її за межі стінки шлунка абодванадцятипалої кишки в сусідні органи. Пенетрують найчастіше виразки задньоїстінки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу, сальник; впечінково-дванадцятипалу зв'язку, рідше — в печінку, жовчний міхур; пенетраціявиразки шлунка може закінчуватися переварюванням органу, наприклад,підшлункової залози.
До ускладнень запального характеру відносять периульцерознийгастрит, дуоденіт, перигастрит і перидуоденіт, внаслідок чого утворюютьсяспайки з сусідніми органами; рідко виразка шлунка ускладнюється флегмоною.
Тяжкі ускладнення виразки бувають обумовлені рубцевимстенозом пілоруса. Шлунок при цьому розширений, в ньому затримуються харчовімаси, що супроводжується блювотою. Це може призвести до збезводнення організму,збіднення на хлориди і розвитку хлорогідропенічної уремії (шлункової тетанії).Іноді рубець перетягує шлунок в його середній частині і розділяє на двіполовини, що нагадує форму пісочного годинника. В дванадцятипалій кишцірубцевий стеноз і деформація виникають лише при виразці задньої стінки цибулини.
Малігнізація хронічної виразки шлунказустрічається в 3—5% випадків; малігнізація виразки дванадцятипалої кишкивиключно рідке явище. Серед комбінованих ускладнень найбільш часто виникаютьперфорація і кровотеча, кровотеча і пенетрація [24].
Діагностика хвороби нескладна.Проводиться езофагогастродуоденоскопія, при необхідності — контрастнарентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки. Для визначення наявностімікроорганізму, що викликає виразку, проводяться спеціальні дихальні тести тавизначення в крові хворого титру антитіл до мікроорганізму.
Основнимдіагностичним методом ВХ є гастродуоденоскопія. При цьому визначаютьсялокалізація виразки, розмір виразкового дефекту, його форма.
Для діагностикигелікобактерної інфекції застосовуються інвазивні та неінвазивні методи. Доінвазивних належать:
– морфологічний –визначення мікроорганізмів у препараті слизової оболонки при спеціальномузабарвленні (за Гімзою, толуїдиновим синім, Генте, Вартину-Старрі);
–мікробіологічний (бактеріологічний) – визначення штаму мікроорганізму,виявлення його чутливості до препаратів, які застосовуються;
– біохімічний(швидкий уреазний тест);
– виявлення Нр услизовій оболонці шлунка та ДПК методом полімеразної ланцюгової реакції.
Неінвазивніметоди:
– серологічний –виявлення антитіл до рН (частіше застосовується метод імуноферментногоаналізу);
– дихальний тестз реєстрацією продуктів життєдіяльності Нр (вуглекислий газ, аміак) увидихуваному повітрі;
– визначенняантигену рН у калі.
Рентгенологічнадіагностика ВХ базується на морфологічних (прямих) і функціональних(опосередкованих) ознаках. До прямих ознак відносяться: симптом «ніші»,виразковий вал, рубцьово-виразкова деформація стінок шлунка і дванадцятипалоїкишки (конвергенція складок слизової оболонки, зірчастий рубець, двопорожниннийшлунок у вигляді пісочного годинника).
Опосередкованимиознаками ВХ є: гіперсекреція, симптом Де Кервена, симптом указівного пальця(втягування слизової оболонки з протилежного від виразки боку), відсутністьфази формування бульби, наявність у шлунку середнього шару (газ, рідина,барій), гіперперистальтика, пілороспазм, перигастрит, періодуоденіт.
Додатковимиметодами дослідження є рН-метрія, визначення вегетативного статусу пацієнта.
Окрім базисноїмедикаментозної терапії (антибіотикотерапія, антисекреторна, цитопротективна),важливе значення має реабілітація. Комплекс реабілітаційних заходів міститьмікрохвильову резонансну терапію, лазеротерапію, КВЧ-пунктуру та ЛФК.
Мікрохвильоварезонансна терапія — використання потоку сформованих електро-магнітних коливаньпо біологічно активних точках (БАТ) як в зоні проекції хворого органу, так і покорпоральних точках.
Показами до їїзастосування є рецидивуючі виразки з частими вираженими загостреннями та принаявності у хворого алергічних реакцій на медикаменти.
Лікувальнийефект: протизапальний; мембраностабілізуючий; антиоксидантний; протиболевий;стимулює репаративні процеси в слизовій шлунково-кишкового тракту.
Лазеротерапіяпоказана в стадії загострення при наявності стійкого вираженого болевогосиндрому, функціональними змінами центральної нервової системи(астено-невротичний СД, вегетосудинна дистонія), при частих рецидивах та занаявності алергічної реакції на ліки [23].
Рекомендованозастосування лазеротерапії в період реміссії для закріплення результатівпроведеного лікування та для профілактики рецидивів.
Використаннялазера по біологічно активних точках — лазеропунктура дозволяє швидконормалізувати секрецію шлунку, усунути спастичність гладких м'язівшлунково-кишкового тракту.
Лікувальний ефект:клінічний — знеболення, усунення печії та нудоти, шлунково-кишковогодискомфорту, явищ астенізації та невротизації; морфологічний — повне абочасткове рубцювання виразки, котре виявляється під час контрольної ендоскопії.
Терапію привиразковій хворобі дванадцятипалої кишки призначають на 2-4 тижні, привиразковій хворобі шлунку на 4-6 т, потім — підтримуюча терапія на тривалийтермін. Одночасно назначають блокатори Н2-рецепторів при виразковій хворобідванадцятипалої кишки на 4 т, при виразковій хворобі шлунку — на 8 т, потім — підтримуюча терапія на тривалий термін.
В даний часзавдяки хорошим успіхам терапії у пацієнтів з виразковою хворобою, хірургічніпідходи використовуються лише при ускладнених формах захворювання.
Передпризначенням антигелікобактерного лікування, не дивлячись на те, що інфекція Н.Руlori виявляється при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці більш ніж в95% випадків, вважається необхідним підтвердити її наявність хоча б однимметодом. Коли не проводять пацієнту з виразковою хворобою дослідження длявиявлення Н. Руlori і при позитивній реакції не назначить іррадикаційну терапію- значить серйозно порушити загальноприйнятий стандарт медичної допомоги, якийстворений завдяки доказовій медицині. Слід звернути увагу на те, що цілий рядЛЗ, які застосовували в 80-90-і р. минулого століття, посилаючись на їх«репаративну дію», зараз не використовуються.Режим Індивідуальне для кожного хворого вирішення тривалості та об’єму обмежень у руховому режимі Дієта
Стіл №1а® №1® №5.
Їжа хімічно, фізично, термічно щадна, вживання їжі часте, невеликими порціями. У випадку НР – асоційованій ВХ
Призначення потрійної або квадротерапії протягом 7-10 днів; антисекреторна терапія (блокатори Н2-рецепторів гістаміну 2-4 покоління (ранітідін* — разова доза 150 мг, добова — 300-450 мг; фамотідін – разова доза 20 мг, добова – 40 мг; нізатідін* — разова 0,15 (0,3)г, добова доза 0,3 г) або М1-холінолітики (гастроцепін – за 30 хвилин до їжі – діти до 12 років – по ½ таблетки 2 рази в день, більше 12 років – по 1 таблетці 2 рази в день) впродовж 3-4 тижнів з наступною поступовою відміною.
* — препаративикористовуються у дітей після 12 років!
Після відміниантигелікобактерної терапії:
Цитопротектори:смекта (дітям після 2 років: 2-3 пакетики в день між прийомами їжі; вентер – за30-60 хвилин до їди, по 0,5-1,0г 3 рази в день і четвертий на ніч;ліквірінтон-за 30-40 хвилин до їжі; дітям до 7 років — по 1 таблетці 3 рази вдень, дітям після 7 років — по 1-2 таблетки 3-4 рази в день.
Репаранти:спіруліна, обліпихова олія;
При порушенняхмоторики: мотіліум в дозі 0,25- 1мг/кг маси тіла, 3-4 рази в день, за 15-20 хв.до їжі; тривалість призначення 10-14 днів.
Седативні(персен) або антистресорні (сибазон) засоби.
Симптоматичнелікування: а) спазмолітики: но-шпа (по1-1,5мг/кг маси тіла1-3 рази в день),галідор (дошкільнятам по 0,05г 2 рази в день, школярам по 0,05-0,1г 2 рази вдень), метацин (діти 4-7 років по 0,001-0,0015г,8-14 років – 0,002-0,004г 2-3рази в день), протягом 10-15 днів. б) полівітамінні препарати – 4 тижні.
Фізіотерапевтичнелікування: індуктотермія, НВЧ, діадинамотерапія, електрофорез ізспазмолітиками, гальванізація ділянки шлунка.
У випадкуНР-неасоційованої ВХ
Обсяг лікувальнихзаходів ідентичний, окрім проведення ерадикаційної терапії.
Профілактикавиразкової хвороби:Первинна
Раціональний режим.
Фізіологічне харчування.
Запобігання фізичному та емоційному перевантаженню. Вторинна
Динамічне спостереження педіатром: перші 6 міс – 1 раз на 2 міс, потім – 2-3 рази на квартал, у подальшому – 2 рази на рік.
Дієта: стіл № 1 на 4-6 міс, потім стіл № 5.
Група фізкультури – спеціальна.
Протирецидивне лікування восени і навесні: антациди, холінолітичні засоби.
Санаторно-курортне лікування: Моршин, Трускавець, Березовські мінеральні води, Рай-Єланівка.
Санація хронічних вогнищ інфекції.
Не призначати медикаментів, що пошкоджують слизову оболонку шлунка і ДПК. 2. Фізична реабілітація при захворюванні
Фізичні вправи сприяють оптимальному збалансуванню процесівзбудження і гальмування, нормалізації регулюючої функції ЦНС і поліпшеннюдіяльності вегетативної нервової системи, що позитивно впливає на функціїорганів травлення. Основою цих процесів є моторно-вісцеральні рефлекси. Під часвиконання фізичних вправ аферентні імпульси, що поступають у кору з працюючихм'язів, змінюють тонус центрів головного мозку, в тому числі і травного. Вонистворюють у корі домінантні вогнища збудження, що за законом негативноїіндукції сприяє затуханню застійного вогнища збудження, приглушенню патологічноїімпульсації від хворих органів [18].
Фізичні вправи змінюють та нормалізують рухову, секреторну тавсмоктуючу функції органів травлення. Ці зрушення можуть мати різноманітнийхарактер, що залежить від інтенсивності і тривалості фізичних навантажень, часуприйому їжі, вихідного функціонального стану органів травлення.
Помірні фізичні навантаження підвищують кислотністьшлункового соку, збільшують виділення жовчі, стимулюють всмоктування іперистальтику шлунка та кишок, якщо м'язова робота виконана за 1,5-2 год. до чипісля приймання їжі. Секреторна функція пригнічується, якщо фізичними вправамизайматися безпосередньо перед прийманням їжі або зразу після цього. Пригнічуютьтравлення тривалі фізичні навантаження великої інтенсивності. Вони зменшують виділенняшлункового соку, знижують його кислотність та рухову функцію [5].
Під впливом фізичних вправ активізуються трофічні процеси ворганах травлення: поліпшення крово- і лімфообігу, інтенсифікації обміннихпроцесів сприяє згасанню запальних і прискоренню регенеративних процесів тазагоєнню виразки. Збільшення екскурсії діафрагми при виконанні дихальних вправ,скорочення і розслаблення м'язів живота періодично змінюють внутрішньочеревнийтиск, масажують внутрішні органи, підсилюють гемодинаміку і ліквідують застійніявища у черевній порожнині. Одночасно активізується моторно-евакуаторна функціякишок, відбувається скорочення жовчного міхура і його випорожнення.
Доведено, що довільне м'язове розслаблення при виразковійхворобі, хронічному холециститі зменшує спазм м'язів шлунка і сфінктерівжовчовивідних протоків. Виконання комплексу спеціальних вправ переддуоденальним зондуванням збільшує в 1,5-2 рази кількість міхурової і печінковоїжовчі, скорочуючи тривалість цієї доволі неприємної процедури. Склад такоїжовчі свідчить про ослаблення концентраційної функції жовчного міхура і застоюжовчі у ньому.
Фізичні вправи здатні нормалізувати положеннявнутрішньочеревних органів у разі їх опущення. Застосовуючи спеціальні вправи,що спрямовані на зміцнення м'язів живота, підвищення тонусу м'язів порожнистихорганів, можна досягти місця, що їм анатомічно притаманно.
Фізіотерапевтичні методи нормалізують функціональний станЦНС, вирівнюють діяльність вегетативної нервової системи і травлення; діютьпротизапально, знеболююче, антиспазматично і підвищують неспецифічнурезистентність та імунологічні властивості організму [18].
Фізіотерапевтичні процедури, що викликають активну гіпереміюта пов'язані з нею активізацію мікроциркуляції, обмінних і трофічних процесів ворганах травної системи, сприяють загасанню загострення захворювання, загоєннювиразки, скорішому одужанню і подовженню ремісії.
Фізичні лікувальні чинники позитивно діють на секреторну,моторно-евакуаторну і всмоктувальну функції шлунка, перистальтику шлунково-кишковоготракту. Вони поліпшують дренажну функцію жовчного міхура і жовчних шляхів,зменшують застій жовчі, що запобігає утворенню каміння.
Вживання мінеральних вод нормалізує функцію слизових оболонокорганів травної системи. Залежно від фізико-хімічного складу, характерузахворювання, стану секреторної, моторно-евакуаторної функції шлунка, часуприйняття їжі мінеральні води можуть підвищувати секрецію і кислотністьшлункового соку або гальмувати їх. Так, для стимуляції секреторної діяльності,зменшення швидкості евакуації шлункового вмісту воду п'ють за 10—15 хв до їди,а при підвищеній секреції і кислотності шлункового соку — за 1,5 год. Проходячидалі травним шляхом мінеральна вода позитивно впливає на тонкий і товстийкишечник, секреторну функцію підшлункової залози, жовчовивідну функцію печінки[10].
При захворюваннях органів травлення застосовують такіфізіотерапевтичні методи: вживання мінеральних вод, медикаментознийелектрофорез, електросон, солюкс, індуктотермію, мікрохвильову терапію,магнітотерапію, діади-намотерапію, ультрафіолетове опромінювання, ультразвук,парафіно-озоке-ритні чи грязьові аплікації, ванни хвойні, сірководневі,радонові, перлинні, вібраційні, компреси, обтирання, душ, купання,кліматолікування.
У лікарняний період реабілітації використовують ЛФК,фізіотерапію.
Лікувальну фізичну культуру призначають після стиханнягострих проявів захворювання. Протипоказана ЛФК при значних болях,багаторазовому блюванні, постійній нудоті, кровотечі, підозрі на прободіннявиразки. Завдання ЛФК: нормалізація тонусу ЦНС та кортиковісцеральнихвзаємовідносин, поліпшення психоемоційного стану; активізації крово- ілімфообігу, обмінних і трофічних процесів в шлунку, дванадцятипалій кишці таінших органах травлення; стимуляція регенеративних процесів і прискореннязагоєння виразки; зменшення спазму м'язів шлунка; нормалізація секреторної імоторної функцій шлунка і кишечника; попередження застійних явищ та спайковихпроцесів у черевній порожнині.
З призначенням напівпостільного режиму до форм ЛФК додаютьсяранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна ходьба, що поступово доходить до 1км. Лікувальна гімнастика проводиться у вихідних положеннях лежачи, сидячи, вупорі стоячи на колінах, стоячи. Методика передбачає поступове навантаження навсі м'язи, за виключенням м'язів живота. Не застосовуються також вправи, щоможуть призвести до підвищення внутрішньочеревного тиску. Зберігаєтьсяповільний темп виконання вправ, ритмічні і плавні без ривків рухи. Тривалістьзанять з лікувальної гімнастики збільшується до 20 хв.
У II період під час вільного режиму разом з подальшимускладненням гімнастичних вправ із зростаючим зусиллям починають застосовувативправи для живота без натужування, уникаючи підвищення внутрішньочеревноготиску. Тривалість лікувальної гімнастики 20-25 хв. Дистанція лікувальної ходьбизбільшується до 2-3 км, рекомендується ходьба по східцях на 4-5 поверхів [18].
Фізіотерапію призначають з перших днів перебування хворого улікарні. її завдання: зниження збудливості ЦНС, поліпшення регуляторної функціївегетативної нервової системи; усунення або зменшення болю, рухових тасекреторних розладів; активізація крово- і лімфообігу, трофічних ірегенеративних процесів у шлунку, стимуляція рубцювання виразки. Застосовуютьспочатку медикаментозний електрофорез, електросон, солюкс, УВЧ-терапію,ультразвук, а при затуханні процесу загострення — діадинамотерапію,мікрохвильову терапію, магнітотерапію, УФО, парафіно-озокеритні аплікації,ванни хвойні, радонові, циркулярний душ, аероіонотерапію.
Післялікарняний період реабілітації проводять в поліклініці абосанаторії. Застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію, працетерапію.
Лікувальну фізичну культуру використовують за ІІІ періодом.Завдання ЛФК: стабілізація нормальної діяльності ЦНС та вегетативної нервовоїсистеми; підтримання досягнутого рівня моторної і секреторної діяльностішлунка, дванадцятипалої кишки та інших відділів шлунково-кишкового тракту;зміцнення м'язів живота та промежини, адаптація до фізичних навантаженьвиробничого і побутового характеру; загальне зміцнення організму, попередженнязагострень та максимальне подовження фази ремісії. Використовують лікувальну іранкову гігієнічну гімнастику, теренкур, прогулянки, плавання, катання навелосипеді, ковзанах, прогулянки на лижах, спортивні ігри.
Лікувальний масаж застосовують на всіх етапахреабілітації хворих. Лікувальна дія його проявляється трьома основнимимеханізмами, серед яких основним є нервово-рефлекторний [13].
Масаж врівноважує основні нервові процеси в ЦНС, поліпшуєнервово-гуморальну регуляцію травних процесів, покращує і нормалізує порушенухворобою функцію вегетативної нервової системи, діє знеболююче, заспокійливо,позитивно відбивається на нервово-психічному стані хворого. Він рефлекторновпливає на секреторну функцію органів травлення, змінює тонус м'язівпорожнистих органів. Залежно від застосованих прийомів масаж може підсилюватиабо послаблювати перистальтику шлунка та кишок, діяти спазмолітично абостимулююче і таким чином сприяти нормалізації видільної, рухової та евакуаторноїфункцій. Отож масаж необхідно використовувати при хронічних колітах, щосупроводжуються спастичним і атонічним запором, порушеннях рухової функціїшлунка і кишок, при хронічних захворюваннях печінки і жовчних шляхів.
Масаж активізує крово- і лімфообіг у черевній порожнині,покращує мік-роциркуляцію, обмінні і трофічні процеси в стінці шлунка і кишок,що зменшує запалення і позитивно впливає на процес загоєння виразок. Вінліквідує застійні явища у печінці і черевній порожнині, поліпшує приплив кровідо серця, що забезпечує ефективну його діяльність.
Фізіотерапію застосовують у лікарняний і післялікарнянийперіоди реабілітації. Основними механізмами лікувальної дії при захворюванняхорганів травлення є нервово-рефлекторний і гуморальний.
Лікувальний масаж призначають для зменшення збудливості ЦНС,поліпшення функції вегетативної нервової системи, нормалізації моторної ісекреторної діяльності шлунка та інших відділів шлунково-кишкового тракту;зміцнення м'язів живота, загального зміцнення організму. Застосовуютьсегментарно-рефлекторний і класичний масаж. Діють на паравертебральні зонисередньогрудний О9 — О5, нижньо- та середньошийні С7— С3 спинномозкові сегменти. При цьому у хворих на виразкову хворобушлунка масажують названі зони тільки зліва, а дванадцятипалої кишки — з обохбоків. Масажують ділянку комірцевої зони Б2 — С4, живіт.Роблять поверхневі погладжування справа наліво навколо пупка, ніжні розтиранняпідреберної ділянки, розминання черевної стінки. Використовують ніжні стрясіннямалої амплітуди ділянки шлунка, вібраційні погладжування її і товстої кишки,яку масажують по ходу годинникової стрілки: спочатку висхідну її частину, далігоризонтальну і потім низхідну і т.д. Закінчується масаж живота коловимиплощинними погладжуваннями [10].
Грязелікування показано при багатьох хворобахорганів травлення.
Ефективність грязелікування підвищується при поєднанні зелектропроцедурами, а саме: цілющі компоненти грязі вводяться при допомозігальванічного струму (гальваногріязелікування), ультразвука (фолофорез жидкоїфази грязі), діодинамічного струму.
Фізіотерапію застосовують для підтримання нормальної діяльностіЦНС і вегетативної нервової системи; підвищення неспецифічної опірності ізагального зміцнення організму; стимуляції обмінних і трофічних процесів, нормалізаціїсекреторної і моторної функцій травної системи; попередження супутніх запальнихпроцесів та загострень виразкової хвороби, подовження фази ремісії. Призначаютьмедикаментозний електрофорез, магнітотерапію, грязелікування, ванни хвойні,радонові, перлинні; укутування вологі, загальні; кліматолікування; показанепиття мінеральної води (слов'янська, смирновська, нафтуся та ін.).
Працетерапію застосовують для підвищення психоемоційного тонусупацієнта, повернення впевненості у свої сили, відновлення і підтримання йогопрацездатності. Рекомендуються роботи на свіжому повітрі, в садку, на городі.
Хворим длязакріплення результатів лікування і з метою попередження рецидивів виразковоїхвороби рекомендують періодично оздоровлюватися у гастроентерологічнихреабілітаційних лікарнях та бальнеопиттєвих курортах. Серед останніх найбільшпопулярні в Україні «Поляна», «Квітка полонини»,«Сонячне Закарпаття», «Шиян» (Закарпатська обл.), Моршин(Львівська обл.), Березівські мінеральні води, Рай-Оленівка (Харківська обл.),«Восход»(Кримська обл.), санаторій ім. О. М. Горького (Одеса) та ін.3. Програмафізичної реабілітації при захворюванні
Комплексна реабілітація передбачає: масаж, ЛГ, дієтотерапію,фізіо- і гідротерапію, пиття мінеральної води й інші лікувальні засоби. ЛГ(мал. 1) застосовується в період ремісії, відсутності диспептичних і болючихявищ, при нормальних показниках ШОЕ, гемоглобіну і лейкоцитів, а також привідсутності схованої крові в калі. З появою болючих відчуттів у епігастральнійобласті показаний кріомасаж, крім прийомів, що викликають м'язову напругучеревного преса. Вправи виконуються лежачи, у повільному темпі і монотонномуритмі в супроводі музики. Тривалість 8-10 хв, потім прийом контрастного душу[10].
В І період під час постільного режиму застосовують лікувальнугімнастику, що проводиться, переважно, у положенні лежачи на спині. Комплексискладають з дихальних статичних і, у наступному, динамічних вправ, нарозслаблення, простих гімнастичних вправ малої інтенсивності. Виключають вправидля м'язів живота і ті, що підвищують внутрішньочеревний тиск і можутьвикликати або підсилити біль у животі. Тому рухи ногами виконуються уповільному темпі, повторюються по 4-8 разів. Тривалість лікувальної гімнастики10—15 хв. Рекомендується самостійно виконувати статичні дихальні вправи івправи на розслаблення по кілька разів на день.
/>
Рис. 1. Зразковийкомплекс ЛГ при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки
Комплекси лікувальної гімнастики складають з вправ для всіхм'язових груп, з предметами, з невеликими обтяженнями, на координацію. Рухивиконують у повільному і середньому темпі, з повною амплітудою. Дозволяютьсявправи для живота з підвищенням внутрішньочеревного тиску в чергуванні здихальними і наступним розслабленням. Тривалість заняття 30-40 хв.
Рекомендуєтьсясанаторно-курортне лікування (Крим і ін.), під час якого: прогулянки, плавання,ігри; узимку — лижні прогулянки, катання на кониках і ін.; дієтотерапія, питвомінеральної води, прийом вітамінів, УФО, контрастний душ [18].
У фазі повноїремісії ЛГ виконується коштуючи, сидячи і лежачи. Включають вправи згімнастичним ціпком, м'ячами, гантелями, заняття на тренажерах (або блоковихапаратах), відвідування сауни (лазні) і тривалу ходьбу в спокійному темпі.
Задачі масажу:нормалізація психоемоційного стану, сну, зняття болю, прискоренняокисно-обмінних процесів і регенерації слизуватої оболонки.
Методика масажу.Масаж коміркової області, спини (сегментарний вплив на шийно-грудний відділхребта) і черевної стінки. Масаж черевної стінки проводиться в період ремісії.Рубленння, поколочування і вібрацію виключають. Тривалість масажу 10-15 хв.Курс 15- 20 процедур. У рік 3-4 курсу. Масаж бажано проводити в затемненійкімнаті в супроводі світломузики; потім — прийом кисневого коктейлю (коктейльповинен включати різні відвари з трав).
Висновки
Факторами, що сприяють виникненню виразкової хвороби, є різніпорушення з боку нервової системи; у ряду хворих може мати значенняспадковість, а також нервово-психічна перенапруга ЦНС і її периферичнихвідділів, порушення режиму та якості харчування, зловживання алкоголем, гостроюїжею, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту й інші фактори.
Виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки в більшостіпацієнтів випереджали скарги на кислу відрижку і печію, нудоту й інші симптоми.Але основним симптомом виразкової хвороби є біль, що особливо підсилюєтьсянавесні і восени. Відзначаються також легка збудливість, дратівливість,порушення сну.
Виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки лікуютькомплексно: призначають медикаменти, дієтотерапію, пиття мінеральної води,засоби фізичної реабілітації, що застосовують у лікарняний і післялікарнянийперіоди реабілітації. Лікувальний масаж призначають у лікарняний іпіслялікарняний періоди реабілітації у вигляді сегментарно-рефлекторного,точкового і класичного масажу.
Практичнірекомендації
1. Дляпрофілактики захворювань органів травлення слід дотримуватися нормальногорежиму та якості харчування, вести здоровий спосіб життя.
2. Для більшповної та швидкої реабілітації в лікарняний та після лікарняний періодипотрібно застосовувати індивідуальний підхід до пацієнта.
3. Найбільшраціональним у фізичній реабілітації є застосування комплексного терапевтичноголікування.
Література
1. АпанасенкоГ.А., Волков В.В., Науменко Р.Г. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистойсистемы. — Киев: Здоров'я, 1987. — 120 с.
2. БирюковАЛ. Лечебныймассаж. — М.: Советский спорт. 2000. С. 293.
3. ВолковВ.К., Цикулин Л.Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условияхполиклиники. — М.: Медицина, 1989. С. 256.
4. ДовганьВ.И., Темкин КБ. Механотерапия.— М.: Медицина, 1981. — 127 с.
5. ДубровскийВ.И. Лечебная физическая культура. – М.: Гуманит. Изд. Центр ВЛАДОС, 1998. –608 с.
6. ДубровскийВ.И. Лечебныймассаж. — М.: Медицина, 1995. — 208 с.
7. ЕпифановВ.А. Лечебнаяфизическая культура / Учебное пособие для вузов. — М.: Издат. дом «ГЭОТААМЕД»,2002. С. 560.
8. Загальна фізіотерапія і курортологія/Є.М. Панасюк, Я.М. Федорів, В.М. Модилевський. — Львів: Світ, 1990. — 136 с
9. ИсаевЮ.А. Сегментарно-рефлекторныйи точечный массаж в клинической практике. — Киев: Здоров'я, 1993. — 320 с.
10. КачесовВ.А. Основыинтенсивной реабилитации. — М, 1999, — 126 с.
11. Клиническаяфизиотерапия/И.Н. Сосин, Л.Д. Тондий, Е.В. Сергиени и др /Под ред. И.Н. Сосина. — Киев:Здоров'я, 1996. — 624 с.
12. КомароваЛ.А., Терентьева Л.А., Егорова Г.И. Сочетанные методы физиотерапии. — Рига: Знание, 1986. — 173с.
13. Лечебнаяфизическая культура. Справочник. / Под ред. проф. Епифанова В.А. М.: Медицина,2001. С. 592.
14. Лечебнаяфизическая культура. Учебник для студентов ин-тов физ. культ. / Под ред. проф.Попова С.Н. — М.: ФиС, 1988. С. 270.
15. Лікувальнафізкультура таспортивна медицина /В.В. Клапчук, Г.В. Дзяк, І.В. Муравов та ін /За ред. В.В.Клапчука, Г.В. Дзяка. — Киев: Здоров'я, 1995, — 312 с.
16. ЛФК всистеме медицинской реабилитации / Под ред. проф. Каптелина А.Ф.и ЛебедевойИ.П. — М.: Медицина, 1995. – 198 с.
17. МошковВ.Н. Общиеосновы лечебной физической культуры. — М.: Медицина, 1954.
18. МухінВ.М. Фізична реабілітація. — К.: Олімпійська Література, 2000. — 424 с.
19. ПархотикИ.И. Лечебнаяфизическая культура. — Киев, 1986. — 156 с.
20. ПідгорнийВ.К, Кукуєва В.В. Анатомо-фізіологічні основи масажу. — Черкаси, 1997. — 255 с.
21. СтародубЄ.М., Самогальська О.Е., Шостак С.Е. Алгоритми діагностики і лікуваннязахворювань органів травлення. — Т.: Укрмедкнига, 2004. — 164 с.
22. СтруковІ.А., Сєров В.В. Патологічна анатомія. – Х.: Факт, 2000. – 864 с.
23. Хворобиорганів травлення (діагностика і лікування): Навч. посіб. /П.Я. Григорьєв, Е.М.Стародуб, Е.П. Яковенко та ін. — Т.: Укрмедкнига, 2000. – 448 с.
24. Язвеннаяболезнь: Книга для пациентов и их близьких. /В. Морозов, В. Савранский, Г.Левранова. – Спб.: Питер, 1997. — 160 с.
Додаток
/>
Рис. 1. Розвитоквиразки шлунку під дією бактерії Helicobacter pylori:
(1) Бактеріяпроникає до слизової оболонки шлунку.
(2) Амоніак, щовиділяється бактеріями, нейтралізує середовище.
(3)Більшнейтральна зона привертає нових бактерій.
(4) Коли зараженазона перетинає шар слизової оболонки, слиз розчиняється шлунковим соком, апісля зникнення слизового шару розпушаються вже клітини епітелію