медицинское страхование

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ «Финансы и кредит»

К У Р С О В А Я Р А Б О Т А По предмету: Финансы На тему: Медицинское страхование в России: опыт и проблемы. Вариант № 31 Выполнил: Студент 3 курса 6 семестр Васнева Екатерина Петровна Когалым, 2006г. Содержание: Введение 1.Обязательное медицинское страхование в России 1.1Законодательная база ОМС 1.2Объект и субъекты

ОМС 1.3 Финансовый механизм ОМС 1.4 Фонды ОМС 1.5 Базовая и территориальная программа ОМС 2Добровольное медицинское страхование 2.1Принципы ДМС 2.2Объект и субъекты ДМС 2.3 Страховой случай 2.4 Договор страхования 2.5 Программа ДМС 30 Заключение 31 Список используемой литературы 32 Введение История развития здравоохранении в

России насчитывается не одно столетие. И хотя события, связанные непосредственно с обязательным медицинским страхованием, охватывают XIX-XXI вв основы были заложены много раньше. Вся российская истории пронизана духом государственной и общественной заботы о больных и увечных. Сострадание всегда было одной из характеристик черт наших предков. Еще в X в церковный устав 996г принятый при великом князе

Владимире Святославовиче, ввел обязательную государственную и церковную благотворительность. Благотворительность осуществлялась в форме раздачи милостыни, предоставлении крова странникам, оказание посильной помощи сиротам в монастырях. Духовенство и бояре Киевской Руси должны были осуществлять призрение бедных, содержать больницы и богадельни, помогать лечцам, как в ту пору называли медиков. Позднее в XI в. «Изборник

Святослава» предписывал монастырям и боярским дворам принимать больных, приглашать к ним врача и оплачивать его труд. 1. Обязательное медицинское страхование в современной России Право гражданина на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантирует статья 41 Конституция РФ. В пункте 1 данной статьи говорится: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается

гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». ОМС имеет несколько отличий от других отраслей обязательного социального страхования. Во-первых, в системе ОМС не предусмотрены денежные выплаты гражданам. Все средства направляются на оплату медицинских услуг и профилактику. Учреждения, получающие средства на оказание медицинских услуг, должны иметь государственную лицензию

и аккредитацию. Во-вторых, в системе ОМС принимает участие страховые медицинские организации (СМО) – коммерческие организации, осуществляющие функции страховщика. В-третьих, в системе ОМС принимает участие органы исполнительной власти субъектов РФ – страхователи неработающего населения. 1.Законодательная база ОМС. Основополагающим законом в системе ОМС является

Закон РФ от 28 июня 1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», один из немногих законов, принятых во времена Советского Союза и действующих в настоящее время. Принятие этого закона должно было сформировать систему ОМС в рамках государственного социального страхования, обеспечивать социальную защиту конституционных прав граждан на охрану здоровья, повысить качество медицинской и лекарственной помощи, создать дополнительный

источник финансирования здравоохранения в рамках программы медицинского страхования. В первоначальном варианте Закон должен был вступить в силу с 1 января 193г. Однако в связи с острой нехваткой средств на здравоохранение реализация закона началась досрочно. В качестве «опытных» регионов были выбраны Ленинград, Алтайский край, Волгоградская, Кемеровская области, республика

Марий Эл, Новосибирская и Самарская области. Размер страхового взноса на работающее население колебался по регионам от 6 до 13% от фонда оплаты труда. Законом предусматривалось создание двух фондов: 1.Фонда ОМС СМО, образующегося за счет средств, получаемых от страховых взносов страхователей. 2.Государственного внебюджетного Фонда застрахования органов государственной исполнительной власти, формируемого за счет поступления прочих средств. В соответствии с первым вариантом закона страхователи

(работодатели и территориальные органы государственного управления) должны были вносить страховые взносы напрямую в СМО, а те должны были возмещать медицинским учреждениям стоимость оказанных медицинских услуг. Программа обязательного страхования могла различаться для работающего и неработающего населения в связи с тем, что страхование неработающего населения должно было осуществлять государство, у которого на эти цели попросту не хватало средств. 25 декабря был принят

Закон РФ № 4230-1 «О страховых тарифах взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование граждан на первый квартал 1993года», который установил размер страхового взноса на ОМС в 3,6% от фонда оплаты труда. Однако в данном Законе не был определен тариф за неработающее население, что не позволило до конца

запустить механизм ОМС. Этот и другие недостатки, такие как законодательная и нормативная неопределенность страховщика по ОМС, отсутствие гарантий поступления денежных средств, непроработаность механизма финансовых отношений, были исправлены постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год», определившим государственные структуры, ответственные за финансирование здравоохранения

в условиях ОМС, и Законом РФ от 2 апреля 1993г. № 4741-1 «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», которым вносились поправки, закрепляющие положения постановления. В постановлении ВС РФ « О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993год» содержались: Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС); Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС);

Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный (0,2%) и территориальный (3,4%) фонды ОМС; Разрешение временно в 1993г. осуществлять ОМС граждан, если на данной территории еще нет страховых медицинских учреждений. Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в котором законодательно закреплен факт создания в системе

ОМС специальных, некоммерческих, государственных, финансово-кредитных учреждений ФФОМС и ТФОМС, отменил существование Фонда здравоохранения, поручив аккумуляцию средств из прочих источников, не связанных с ОМС, государственной и муниципальным системами здравоохранения. 27 мая 1993г. Распоряжением Правительства РФ № 927-р создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а в субъектах

Федерации – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Перечислим основные функции ФФОМС и ТФОМС: Аккумулирование финансовых средств граждан, собранных на ОМС; Финансирование ОМС, проводимого имеющими лицензии и заключившими договора страховщиками – СМО; Выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение ОМС, по территориям; Предоставление кредитов СМО; Создание финансовых резервов;

Осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов; Разработка и согласование тарифной политики; Организация банка данных по всем категориям страхователе – плательщиков страховых взносов. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в

Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР» определен список страхователей по ОМС: Организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями; Крестьянские (фермерские) хозяйства; Родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;

Граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой; Адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; Граждане, использующие труд наемных работников; Лица творческих профессий, не объеденные в творческие союзы; Советы министров республик, органы государственного управления краев, областей, автономных образований.

В Постановлении был дан перечень неработающего населения: дети, учащиеся и студенты, дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные безработные. Как уже упоминалось, страхователями неработающего населения отныне становились органы исполнительной власти субъектов Федерации и администрации муниципальных образований. С 1993г. система ОММС существует практически в неизмененном виде.

Обязательное медицинское страхование – это система правовых, организационных и экономических мер обязательного социального страхования, направленная на обеспечение конституционных гарантий получения гражданами РФ медицинской помощи за счет страховых взносов, бюджетных и иных поступлений в страховые фонды. 1.2.Объекты и субъекты ОМС. Объектом ОМС являются затраты на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая, а также на финансирование профилактических мероприятий.

Субъектами ОМС являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями в системе ОМС являются: Для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ, которые обязаны заключать договоры ОМС при наличие двух условий: граждане, в пользу которых заключаются договоры, не должны работать; граждане, должны постоянно проживать на территории, подведомственной органу управления; Для работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве

индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключавшие трудовые договора с работниками, а так же выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС. Страховые медицинские организации (СМО) – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

СМО являются коммерческими организациями, не входят в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют право быть их учредителями. Деятельность СМО по ОМС является некоммерческой, однако помимо обязательного медицинского страхования СМО могут осуществлять добровольное медицинское страхование. Основными законодательными актами регламентируется деятельность

СМО, являются: Гражданский кодекс РФ; Закон РФ от 27 ноября 1992г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; Постановление Совета Министров РФ от 11 октября 1993г. № 1018 «О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в котором утверждено

Положение «О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование»; Постановление Правительства РФ от 29 марта 1994г. № 251 «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование». По сравнению с классическими страховыми организациями СМО обладает рядом особенностей: Должна иметь отдельную лицензию на данный вид страховой деятельности;

Должна обладать минимальным уставным капиталом, согласно ст. 25 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в 30 млн. руб.; Вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования требуется отдельная лицензия;

Формирует страховые резервы из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС. Основными деятельностями СМО являются: Проведение ОМС на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой и договорами ОМС, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам; Обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами;

Осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг; Защита интересов застрахованных лиц. Источниками финансирования деятельности СМО в части ОМС являются ТФОМС и их филиалы. ТФОМС осуществляют финансирование СМО на подушевой основе по числу застрахованных лиц. Кроме того, СМО ежемесячно представляет в ТФОМС отчеты об оказанных медицинских услугах и их стоимости,

ТФОМС перечисляет необходимые средства на оплату этих услуг. Поскольку деятельность СМО по ОМС является некоммерческой, расходы на ведение дела СМО составляют фиксированную величину медицинских услуг от суммы оказанных медицинских услуг. Медицинские учреждения – это имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие

медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. 1.3.Финансовый механизм ОМС. В настоящее время источниками финансирования здравоохранения являются: Средства федерального, региональных и местных бюджетов; Средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов; Личные средства граждан; Безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;

Доходы от размещения ценных бумаг; Банковские и коммерческие кредиты; Средства взыскиваемые со страхователей в результате регрессных требований; Иные источники, не запрещенные российским законодательством. Финансовые средства ОМС формируются прежде всего за счет обязательных взносов страхователей и только заем за счет дотаций федерального и региональных бюджетов.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных работникам в денежной и натуральной формах. От уплаты страховых взносов на ОМС освобождаются страхователи, работающие по специальным налоговым режимам: единому сельскохозяйственному налогу, упрощенной системе налогообложения, единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности, а также организации и частные предприниматели, имеющие статус резидентов технико-внедренческих особых экономических зон.

Как видно в следующей таблице в настоящее время в России существует регрессивная шкала социального налогообложения, стимулирующая граждан и предпринимателей к росту официально декламируемых доходов. Расчет платежей за неработающих граждан производится по формуле: Стп – Св – Пп Пн = Чн Ставки ЕСН, поступающие в фонды ОМС Налоговая база на каждое физическое лицо нарастающим итогом с начала года

Организации, индивидуальные предприниматели и физические лица Сельхоз-производители ФФОМС ТФОМС ФФОМС ТФОМС До 280 000 руб. 1,1% 2,0% 1,1% 1,2% От 280 000 до 600 000 руб. 3080 руб. + 0,6% с суммы меньше 280 000 руб. 5600 руб. + 0,5%с суммы меньше 280 000 руб. 3080 руб. + 0,6%с суммы меньше 280 000 руб. 3360 руб. + 0,6%с суммы меньше 280 000 руб. Свыше 280 000 руб.

5000 руб. 7200 руб. 5000 руб. 5280 руб. Налоговая база на каждое физическое лицо нарастающим итогом с начала года Индивидуальные предприниматели, самозанятое население Адвокаты ФФОМС ТФОМС ФФОМС ТФОМС До 280 000 руб. 0,8% 1,9% 0,8% 1,9% От 280 000 до 600 000 руб. 2240 руб. + 0,5% с суммы меньше 280 000 руб. 5320 руб. + 0,4%с суммы меньше 280 000 руб. 2240 руб. + 0,5%с суммы меньше 280 000 руб.

5320 руб. + 0,4%с суммы меньше 280 000 руб. Свыше 280 000 руб. 3840 руб. 6600 руб. 3840 руб. 6600 руб. Военнослужащие министерств и ведомств, а также уволенные с военной службы и члены их семей обеспечиваются медицинским обслуживанием ведомственными медицинскими учреждениями. В настоящее время в России не существует единого организационного и финансового механизма проведения ОМС. более 10 лет в различных субъектах

Федерации существует четыре схемы ОМС. Первая схема действует в 23 субъектах РФ и сочетает и фондовые, и страховые принципы ОМС. в данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщика, СМО и филиалы СМО. Вторая схема используется в 24 субъектах

РФ и основана на страховом принципе ОМС. в этой схеме функционирует: ТФОМС, филиалы ТФОМС, что очень важно, без прав страховщика, а также СМО и филиалы СМО. Третья схема внедрена в 23 субъектах РФ и, так же как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по ОМС. в ней используются ТФОМС, СМО и филиалы СМО. Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как

фондовую или бюджетную, действует в 21 субъектах РФ. По такой схеме участие СМО не требуется. В 8 из 21-го субъектах РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; в 3 субъектах РФ – территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 10 субъектов РФ – только территориальные фонды ОМС. Организационно-финансовая структура системы обязательного медицинского

страхования на 1 января 2005г. Схема ОМС Наименование субъектов РФ, работающих по данной схеме Первая схема: ТФОМС – филиалы ТФОМС с правами страховщиков – СМО 23 субъекта РФ Республики: Башкортостан, Кабардино-Балкарская, Хакасия, Коми. Области: Архангельская, Воронежская, Кемеровская,

Костромская, Курганская, Мурманская, Нижегородская, Омская, Оренбургская, Ростовская, Сахалинская, Ульяновская, Челябинская. Края: Алтайский, Краснодарский, Ставропольский, Хабаровский. Автономные округа: Ханты-мансийский, Еврейская АО Вторая схема: ТФОМС – филиалы ТФОМС –

СМО (филиалы СМО) 24 субъекта РФ Республики: Бурятия, Карелия, Удмуртия, Саха (Якутия). Области: Амурская, белгородская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Иркутская, Калужская, Курская, Ленинградская, Московская, Орловская, Пензенская, Пермская, Самарская, Свердловская, Тульская,

Читинская. Края: Красноярский, Приморский. Автономные округа: Ямало-Ненецкий. Третья схема: ТФОМС – СМО (филиалы СМО) 23 субъекта РФ Республики: Адыгея, Калмыкия, Мордовия, Чувашия. Области:. Астраханская, Брянская, Камчатская, Калининградская, Липецкая, Магаданская, Новгородская,

Новосибирская, Псковская, Рязанская, Саратовская, Тамбовская, Тверская, Томская, Ярославская. Автономные округа: Агинский Бурятский, Усть-ордынский, Бурятский. Города: Москва, Санкт-Петербург. Четвертая схема: ТФОМС без участия СМО 21 субъекта РФ ТФОМС – филиалы ТФОМС – филиалы

ТФОМС с правами страховщиков (без прав) 8 субъектов РФ. Республики: Дагестан, Ингушетия, Марий Эл, Татарстан, Чеченская. Области: Кировская. Смоленская, Тюменская ТФОМС – филиалы ТФОМС 3 субъекта РФ Республики: Карачаево-Черкесская, Северная Осетия – Алания. Области: Ивановская

ТФОМС 10 субъектов РФ Республики: Алтай, Тыва. Автономные округа: Ненецкий, Коми-пермяцкий, Корякский, Таймырский, Чукотский, Эвенкийский. Города: Саров (Нижегородская область), Байконур. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного

и имеет силу на сей территории России, а также на территориях государств, с которыми Российской Федерации заключены соглашения о медицинском страховании. Форма страхового медицинского полиса и инструкция утверждается правительством РФ. 1.4. Фонды обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)осуществляет общее нормативное и организационное

регулирование системой ОМС. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава, и подотчета Федеральному Собранию и Правительству РФ. Руководство деятельности ФФОМС осуществляется правлением и постоянно действующим исполнительной дирекции. В состав правления входят представители Федерального

Собрания РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства финансов РФ, территориальных фондов ОМС, Банка России, объединений страхователей и медицинских работников. Федеральный фонд медицинского страхования не осуществляет страховых операций. Его основной функцией является предоставление субвенций

ТФОМС для выравнивания условий обеспечения граждан медицинскими услугами в зависимости от экономического развития регионов. Кроме того, за счет средств ФФОМС осуществляется финансирование различных целевых медицинских и профилактических программ, помощь в чрезвычайных ситуациях, стихийных бедствиях и катастрофах. Основным источником финансирования деятельности ФФОМС являются отчисления от ЕСН. Кроме того, финансирование деятельности ФФОМС может осуществляться за счет средств федерального

бюджета, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и иных внебюджетных источников, определенных законодательством РФ. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), так же как ФФОМС, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. ТФОМС являются центральным звеном в системе ОМС, так как именно они осуществляют аккумулирование и перераспределение финансовых средств ОМС. Территориальные фонды медицинского страхования создаются органами

государственной власти. Основной задачей ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС, полученными от страхователей. Источники финансирования деятельности ТФОМС таковы: Отчисления ЕСН; Средства региональных бюджетов в части платежей за неработающее население; Субвенции ФФОМС; Средства, взыскиваемые в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам; Средства, получаемые от применения финансовых санкций к

страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов; Другие источники, предусмотренные законодательством РФ. Основными функциями ТФОМС являются: Сбор страховых взносов на ОМС; Финансирование территориальных программ ОМС; Заключение договоров со СМО на финансирование программ ОМС по утверждаемым

ТФОМС дифференцированным душевым нормативам; Проведение инвестиционной и иной финансово-кредитной деятельности; Формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости функционирования ОМС; Выравнивание условии финансировании я ОМС граждан на соответствующей территории; Составление банка данных по всем страхователям; Контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов. Руководство деятельностью

ТФОМС осуществляется правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается региональной администрацией. Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы, основной задачей которых также является финансирование деятельности СМО. При отсутствии на данной территории СМО филиалам разрешено самим осуществлять ОМС – аккумулировать страховые взносы и вести расчеты с медицинскими

учреждениями. Управление средствами ОМС осуществляется путем заключения гражданско-правых договоров со СМО о финансировании. СМО ежемесячно предоставляет ТФОМС отчет о затратах на оплату услуг лечебно-профилактических учреждений, оказанных застрахованным лицам, а ТФОМС перечисляют СМО необходимую сумму. 1.5. Базовая и территориальная программа ОМС Медицинское обслуживание в рамках

ОМС предоставляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми и утверждаемыми соответственно на уровне Федерации и ее субъектов. Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ и включает в себя основную часть видов медицинских услуг. В 2005-2006гг. в Российской Федерации действовала базовая программа, утвержденная постановлением

Правительства РФ от 26 ноября 2004г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год», скорректированная на 2006г. с учетом роста индекса потребительских цен на коэффициент 1,07. Базовая программа ОМС – это обязательный минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС на всей территории

Российской Федерации. За счет средств ОМС в рамках базовой программы гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях, новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушения обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, глаз, уха, органов дыхания, пищеварения, заболевания зубов и полости рта, при беременности, родах,

в послеродовом периоде и в некоторых других случаях. В рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. За счет средств федерального бюджета предоставляется медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития

РФ. За счет бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований финансируется скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях, деформациях и хромосомных нарушениях у детей, и в некоторых других случаях.

В базовой программе ОМС устанавливаются объемы оказания медицинской помощи, исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи в расчете на 1000 человек. Нормативы объемов оказания бесплатной медицинской помощи. Показатели объемов оказания медицинской помощи в год на 1000 чел. Всего В рамках базовой программы За счет средств бюджетов

Амбулаторно-поликлиническая помощь Количество посещений (ед.) 9198 8458 740 Норматив затрат на 1 посещение (руб.) 93,9 70,7 23,2 Количество дней лечения в дневных стационарах (пациенто-дней) 577 479 98 Норматив затрат на 1 день пребывания (руб.) 194,1 184,8 9,3 Стационарная помощь Количество койко-дней (дней) 2812,5 1942,5 870

Норматив затрат на 1 койко-день (руб.) 549,9 423 126,9 Скорая медицинская помощь Количество вызовов 318 - 318 Норматив затрат на 1 вызов (руб.) 853,6 - 853,6 Подушевые нормативы финансирования Программы устанавливаются в рублях в расчете на 1 человека в год без учета расходов на обеспечение лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи

в виде набора социальных услуг. Подушевой норматив в настоящее время равен 3157 руб в том числе 1507,5 руб. за счет средств ОМС. Территориальные программы ОМС – это обязательный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС на территории субъекта Российской Федерации. Условия предоставления медицинских услуг в рамках территориальной программы не могут быть ниже условий

базовой программы. В территориальных программах ОМС кроме нормативов оказания медицинской помощи устанавливаются территориальные нормативы подушевого финансирования. Сводные Подушевые нормативы корректируются с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг и в дальнейшем используются для финансирования СМО. Суммы, заложенные в территориальные программы, существенно меньше, по сравнению с базовой программой.

Предполагается, что недостающие средства будут предоставлены ФФОМС. 2Добровольное медицинское страхование. В отличие от ОМС, добровольное медицинское страхование (ДМС) – это основанное на свободном волеизъявлении отношения между страховщиком и страхователем по защите интересов граждан с целью минимизации затрат на оказание медицинской помощи. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в

Российской Федерации» гласит, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг или иных сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». 2.1. Принципы ДМС Сходство ОМС и ДМС заключается в единстве цели – предоставления гражданам гарантий получения медицинской помощи с использованием страхового механизма. Однако в отличие от ОМС, базирующегося на принципах всеобщности, солидарности и возмездности, основные

принципы ДМС – добровольность, эквивалентность и срочность. Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных

условий является срок договора. Из основных принципов функционирования ДМС вытекают прочие различия ОМС и ДМС. 1.ДМС, в отличие от ОМС, осуществляется не на обязательных, а на коммерческих условиях. Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь – принять их или обратиться в другую СМО. В отличие от ОМС, основанного на индивидуальном страховании,

ДМС может существовать в коллективной форме, когда в качестве страхователей выступают юридические и физические лица, заключающие договоры ДМС своих сотрудников или членов своей семьи. 2.ДМС, в отличие от ОМС, предоставляет не все виды медицинской помощи, а только те, что оговорены в договоре страхования и за которые уплачена страховая премия. Сущность ДМС – в оказании дополнительных медицинских услуг более высокого качества по сравнению с теми,

что предложены в программах ОМС. 3.ДМС, в отличие от ОМС, предполагает срочный порядок заключения договора. Срочный договор имеет свои преимущества: позволяет страхователю оценить необходимость включения в программу ДМС тех или иных медицинских услуг, провести маркетинговое исследование рынка ДМС, выбрав оптимальный вариант «цена-качество», определиться с программой, позволяющий учесть происходящее

в жизни застрахованного изменения. 2.2.Объект и субъекты ДМС В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что объект ДМС – страховой риск, «связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больными

во время болезни. Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов РФ, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, предоставляющие интересы граждан и добровольно

вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным. Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС – страховые медицинские организации. СМО – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение на право заниматься медицинским страхованием. Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения,

научно-исследовательские и медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии. Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории «страховой случай» в ДМС. 2. 3. Страховой случай Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем

является обращение страхователя или застрахованного в течении срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся: Оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или

ОМС; Обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящими от страхователя или застрахованного; Необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный

был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями; Получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования; Обращение за получением медицинской помощи, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями. Подробный перечень случаев необходимости оказания медицинских и иных услуг, не признаваемых страховыми

случаями, содержаться в правилах страхования, содержание которых в общем случае таково. 2.4. Договор страхования Стандартный срок, на который заключается договор страхования – 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды. Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для

страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил. При наличие нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действия страхователя при заключении договора. Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие

сведения: Фамилия, имя, отчество; Дата рождения; Домашний адрес, телефон; Паспортные данные; Пол; Должности. Если страхователь – физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных. В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные,

имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо оказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие. Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечению срока действия договора страхования прекращается.

Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются: Исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т.е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы; Смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо; Решение суда о признании договора страхования недействительным;

Расторжение договора страхования по взаимному согласию сторон, по инициативе одной из сторон; В случае не уплаты страхователем страховой премии. Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии за не истекший срок в случае досрочного прекращения действия договора страхования. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии

за вычетом расходов на ведение дела, приходящийся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС. 2.5 Программа ДМС Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить

помощь. Особое внимание а программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи. Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей. Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя. Заключение.

Подавляющая часть населения выбирает ОМС, а не ДМС. Основными клиентами СМО являются люди с высоким заработком, а также сотрудники компаний, ДМС которых осуществляет предприятие. К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые взносы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных оказать качественную медицинскую помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программе

ОМС. Список используемой литературы: 1.Кагаловская Э.Т. Добровольное медицинское страхование: формирование фондов для оплаты лечения. 2.Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги. 3.Павлюченко В.Г. Обязательное медицинское страхование в России.