«Ампутация применяется как средство спасения жизни больного, когда все средстваспасения конечности исчерпаны»В.А.Оппель, Русский хирургический архив, 1906 Ампутация (история одного ангела) Александра Ивановна – опытный доктор-онколог, работает у нас в Городском онкологическом диспансере свыше десяти лет, много оперировала, но в связи с ухудшением здоровья попросила перевести ее в поликлинику, на прием. Сегодня она по телефону попросила меня провести консилиум по поводу одной молодой пациентки. Сразу после операции, не успев попить кофе, я отправился в поликлинику, в кабинет доктора Лавриненко. Возле кабинета сидели две молодые девушки, удивительно похожие друг на друга, лет двадцати на вид. «На консилиум…», подумалось сразу, почему то. Александра Ивановна вкратце доложила историю больной. Фамилия Иконникова, двадцати лет, студентка третьего курса архитектурного факультета Южно-Уральского Госуниверситета. Диагноз: Гигантская мягкотканная опухоль верхней трети левого бедра. Гистологическое исследование ткани опухоли – фибросаркома (стекла уже консультированы гистологами ОКБ № 1). На рентгеновских снимках отмечается утолщение и разрушение коркового слоя левой бедренной кости. На томограммах легких метастазов не выявлено. Что в такой ситуации делать – понятно. Требуется высокая ампутация левого бедра, возможно даже, экзартикуляция по тазобедренному суставу. Но как об этом сказать молодой пациентке? Как сообщить этому молодому, полному жизненных сил, красивому чуду в коридоре о жестокой необходимости? Я понял, почему меня вытащили на консилиум. Сама Александра Ивановна была не в силах беседовать с этой больной. - Приглашайте больную, - попросил я медсестру кабинета. - Разрешите, я сама ее приглашу, - вдруг вызвалась Александра Ивановна, и добавила: - Можно, я пока посижу в регистратуре? В глазах опытного доктора мне почудились слезы… - Лучше я сам ее приглашу в кабинет, - принял я окончательное решение. – А Вы, Александра Ивановна, пройдите к врачу-гинекологу, попейте чаю, дождитесь меня. Больной может потребоваться консультация гинеколога. Жалко, что я не верю в Бога. Может тогда бы я смог хотя бы спросить Всевышнего, зачем он насылает беды и несчастья на юные безгрешные души!.. - - - - Ну, девушки, кто из вас на прием, заходите, - обратился я к двум воробышкам, сидящим у дверей кабинета. Одна из девушек обнимала другую, как будто нашептывая что-то ей на ухо. - Можно, мы вместе зайдем, - робко попросила одна из них. – Мы родные сестры-близнецы. - Близнецы? Тогда, конечно, можно, - шутливо согласился я. - Проходите, - открывая дверь кабинета, пригласил я. Девушки были удивительно похожи друг на друга. Одинаковые прически, кофточки. Только на одной были джинсы, а вторая была облачена в широкую юбку. Девушка в юбке слегка хромала на левую ногу. - Как Вас зовут? – обратился я к девушке в юбке. Я догадался, что именно она и является нашей будущей пациенткой. - Меня зовут Анжела, - я чуть не вздрогнул: Ангел! – а мою сестру зовут Нателла, - милым голоском поведало это создание. - Вы, наверное, и учитесь вместе в университете? - поинтересовался я. Подумалось почему-то об их полном подобии во всем. Ответила Нателла: - Я не умею рисовать, поэтому поступила на факультет психологии. Буду клиническим психологом. - А почему с вами в больницу не пришла мама? – глуповато, кажется, спросил я девушек. – Вы уже такие взрослые? Снова заговорила Нателла: - Наша мама умерла два года назад. У нее был рак молочной железы. Она получала лечение в областном онкодиспансере в течение пяти лет. Мы живем с тетей Верой, сестрой мамы. Спросить про отца я уже не решился … - - - Пока Анжела раздевалась для осмотра, я изучал рентгеновские снимки. Участок разрушения кости находился в средней трети бедренной кости, относительно здоровый участок был в длину не более 20 см. С учетом отступа от пораженного края 3-5 см, длина фрагмента бедренной кости для дальнейшего протезирования была недостаточной. Голосок Анжелы из-за ширмы, где стояла кушетка, сообщил о ее готовности к медицинскому осмотру. Левое бедро было увеличено в размерах за счет плотной, несмещаемой опухоли до 20 см диаметром, располагающейся на переднее-наружной поверхности. Верхняя граница опухоли почти доходила до паховой складки. - Я уже три месяца не могу носить никакие джинсы, - прошептала несчастная девушка. Другой патологии внешний осмотр не выявил. Паховые лимфатические узлы не были увеличены. Пульсация на периферических сосудах левой стопы отчетливая. Кожа над опухолевым инфильтратом не изменена. Все эти детали осмотра уже складывались в предполагаемый объем и методику операции. Тип операции оставался единственным – АМПУТАЦИЯ левого бедра в верхней трети. - - - Мне было хорошо известно, что ампутации конечностей вынужденно делают сосудистые хирурги (при нарушениях артериального кровообращения), онкологи, специалисты отделений хирургической инфекции (при газовых флегмонах и гангренах), а также травматологи. Известно мне было и критическое отношение ортопедов-травматологов к таким операциям. Мне довелось целый месяц провести в обществе главного травматолога области Кулака Алексея Николаевича. Оба мы проходили курс реабилитации после инфаркта в санатории «Кисегач». Запомнились его слова о том, что больные, перенесшие ампутации конечностей в других лечебных учреждениях, зачастую оперируются повторно ортопедами для исправления ПОРОЧНОЙ КУЛЬТИ. Размышляя о деталях предстоящей ампутации бедра у молодой, красивой девушки, я вспомнил о врачах ортопедах-травматологах, и твердо решил пригласить их для участия в этой операции. - - - Пока я размышлял о том, как в подобной ситуации объяснить СЛИШКОМ молоденькой пациентке о необходимости ужасной операции – ампутации бедра, она выпорхнула из-за ширмы и уселась на стул напротив меня. К ней пододвинулась ее сестра-близняшка. Они смотрели на меня в две пары одинаковых глаз с одинаковым страхом. - Скажите, Борис Александрович, ногу СОХРАНИТЬ можно? – прошептала Анжела. Нателла прижала обе ладони к пылающим щекам, через секунду такое же движение повторила ее сестра.Я проклинал свою чувствительность, злился на молодость больной, ненавидел онкологию, страдал от жалости к девушке и холодел от ужаса, что эту операцию придется делать мне… От моего ответа зависела судьба этой пациентки. Я опасался, что она вот-вот встанет и убежит от нас навсегда, примет решение отказаться от операции и предпочтет умереть, но остаться такой, какой ее создала природа. - Мы будем ОЧЕНЬ стараться, Анжела, - наконец, нашел я спасительную фразу. – Правда, мы не боги, иногда нам удается не все… - Мы будем молиться за Вас, - последовал неожиданный ответ сестер Иконниковых. - - - В ожидании приглашения в операционную мы с начмедом, Валерием Николаевичем Гамзой и сосудистым хирургом Зотовым Сергеем Петровичем беседовали в моем кабинете с врачом-травматологом, кандидатом медицинских наук Полляком Леонидом Наумовичем. Он работал к тому времени заведующим травматологическим отделением областной больницы и был сыном знаменитого в Челябинске ортопеда-травматолога Полляка Наума Абрамовича. Долгое время Наум Абрамович Полляк был главным травматологом Челябинска, самым авторитетным врачом в своей области, автором многих новых методик лечения ортопедических заболеваний. Он же создал первую в области лабораторию по заготовке аллотрансплантатов (фрагментов костей, сухожилий, суставов для пересадки) методом глубокой заморозки. Тема беседы – способы удлинения культи бедренной кости. Леонид Наумович предложил использовать в качестве донорской зоны пяточно-подошвенный комплекс удаляемой конечности для создания культи не только большей длины, но и обладающей хорошей опороспособностью. Важный и сложный этап операции – формирование сосудистых анастомозов для приживления пересаживаемого подошвенного комплекса. Этот этап был приглашен выполнять Зотов. Начальный этап планируемой операции обеспечивал я – четыре чашки крепкого кофе с пенкой… - - - Первыми помылись на операцию мы с Валерием Николаевичем. По рекомендации ортопеда, рассечение кожи было произведено вдоль внутреннего и наружного краев бедра, выше и ниже пальпируемой опухоли. Произведена мобилизация (высвобождение) опухоли мягких тканей до уровня бедренной кости. Бедренная кость была пересечена с помощью стальной струны с нанесенными частичками технических алмазов (принес с собой доктор Полляк). Бедренные сосуды (артерии и вены) были временно лигированы мягкими сосудистыми жомами – стенки сосудов должны были быть готовы для сшивания с сосудистой ножкой донорской зоны. Ампутированная конечность была отсечена и перемещена на соседний стерильный столик. На этом этапе операции к нам присоединился травматолог. Он выкроил кожно-подкожно-костный фрагмент стопы с выделением крупных сосудов – артерии и вены стопы. Место за операционным столом занял сосудистый хирург. Он кропотливо сшил сосуды стопы для обеспечения кровообращения в донорском лоскуте. Травматологу осталось только фиксировать стальными спицами фрагмент стопы к культе бедренной кости. Мягкие ткани были тщательно ушиты рассасывающимся шовным материалом. Немало времени было уделено формированию внутрикожного (косметического!) шва кожных лоскутов. Значение состояния этих швов определяло протезопригодность культи бедра: грубые швы неизбежно привели бы к потертостям и болезненности при использовании ножного протеза. Длина культи левого бедра ПОЧТИ достигала уровня правого коленного сустава. - - - Утром следующего дня я принимал рапорт дежурных врачей. Вдруг в дверь кабинета постучали, и взволнованная санитарка громким шепотом обратилась к заведующему реанимацией: «Анатолий Петрович, прооперированная вчера больная ходит по палате!..» Я тут же отправил заведующего реанимацией выяснить, в чем дело. Что произошло в дальнейшем, он рассказал нам, едва переводя дыхание… При входе заведующего в отделение ему навстречу вышла больная в медицинском костюме. Анестезиолог сам вчера давал наркоз молодой пациентке с саркомой бедра, и поэтому хорошо запомнил ее лицо. Легкой походкой больная приблизилась к Анатолию Петровичу и поздоровалась. - Ваша фамилия Иконникова? – спросил ошарашенный врач. - Да, Иконникова, - последовал честный ответ молодой девушки. - Но как же … Вы же вчера только прооперированы … - с изумлением глядя на ее ОБЕ здоровые ноги, пролепетал доктор. - Я сестра-близнец Анжелы, - сообразив, что напугало врача, поспешно стала объяснять девушка. – Я пришла в палату поухаживать за сестрой. Мы с ней очень похожи друг на друга … - - - Молодость берет свое. Самочувствие Анжелы стремительно улучшалось. Трансплантат на перевязках выглядел хорошо. Не было отека культи. Болевой синдром был не выражен. С третьего дня после операции Анжела освоила финское кресло-каталку, в числе прочего оборудования приобретенное при открытии горонкоцентра. Я поручил заведующей нашей аптекой Наталье Даниловне выписать на больницу счет на костыли. Анжела с помощью сестры начала учиться ходить уже через пять дней. При выписке больной Иконниковой я распорядился доставить ее домой на нашем большом санитарном Форде-Транзит. По согласованию с бухгалтерией мы отправили вместе с ней удобное финское кресло-каталку. Мы сделали все, что могли. О дальнейшей судьбе Анжелы Иконниковой остается только молиться … - - -^ МОЛИТВА СВЯТОМУ ВЕЛИКОМУЧЕНИКУ И ЦЕЛИТЕЛЮ ПАНТЕЛЕЙМОНУ О БОЛЬНЫХ... ОБ ИЗЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ... О ЗДОРОВЬЕ...О, великий угодниче Христов, страстотерпче и врачу многомилостивый Пантелеймоне! Умилосердися надо мною, грешным рабом, услыши стенание и вопль мой, умилостиви небеснаго, верховнаго Врача душ и телес наших, Христа Бога нашего, да дарует ми исцеление от недуга, мя гнетущаго. Приими недостойное моление грешнейшаго паче всех человек. Посети мя благодатным посещением. Не возгнушайся греховных язв моих, помажи их елеем милости твоея и исцели мя; да здрав сый душею и телом, остаток дней моих, благодатию Божиею, возмогу провести в покаянии и угождении Богу и сподоблюся восприяти благий конец жития моего. Ей, угодниче Божий! Умоли Христа Бога, да предстатель- ством твоим дарует здравие телу моему и спасение души моей. Аминь. - - -16.10. 2010