Алгоритм ведения больных с тяжёлыми формами гриппа А/H1/N1 в отделении реанимации и интенсивной терапииОсобенности клинического течения гриппа А/H1/N1 - Высокий риск формирования синдрома острого повреждения лёгких(ОПЛ), сопровождающегося дыхательной недостаточностью, рефрактерной к традиционным методам респираторной поддержки - Дебют ОПЛ характеризуется билатеральным поражением нижних отделов -Возможность сочетание ОПЛ с шоком и острой почечной недостаточностью, тромбоцитопенией - Лейкопения с выраженным сдвигом «влево» лейкоцитарной формулы крови^ Факторы риска ОПЛ: - Беременность - Пожилой возраст - Ожирение - Сопутствующая хроническая патология легких (бронхиальная астма, ХОБЛ) - Курение - Тяжёлые хронические сопутствующие заболевания(ХСН, ХПН, сахарный диабет) Критерии для госпитализации Развитие 2-х сторонней пневмонии, осложнённой острой дыхательной недостаточностью (тахипноэ, снижение SpO2 Стратегия интенсивной терапии Стратегия проводимой интенсивной терапии определяется спецификой нозологии, а также особенностями индивидуального течения у конкретного пациента. Важным подспорьем в её реализации служит мониторинг функционального состояния.^ Общий объём обследования и мониторинг: - Общий анализ крови, мочи - Рентгенография органов грудной клетки - УЗИ сердца - КЩС и газы крови - Оценка системы гемостаза (МНО, АЧТВ) - Содержание в крови общего белка\альбумина - Оценка органной дисфункции (Коэффициент оксигенации, билирубин, креатинин, уровень сознания по шкале Глазго, артериальное давление, количество тромбоцитов)- Бактериологическое исследование трахеобранхиального аспирата при проведении ИВЛ и подозрении на присоединение инфекционных осложнений(ВАП)^ Респираторная поддержка Выбор метода респираторной поддержки определяется исходной тяжестью острой дыхательной недостаточности (ОДН), уровнем сознания и реакцией пациента на проводимую кислородотерапию. При наличии ясного сознания, частоте дыхания (ЧД) менее 34-36 в минуту следует начать с проведения кислородотерапии через один из вариантов лицевой маски или носовые канюли. Наряду с кислородотерапией возможно использование неинвазивной вентиляции лёгких (НВЛ). Её проведение особенно показано у лиц с гиперкапнической формой ОДН или сопутствующей сердечной недостаточностью. Режимы НВЛ: СРАР – 7 – 12 см вод ст. или PS(10 – 20) + PEEP(5 – 10) см вод ст Критериями эффективности поддержки спонтанного дыхания служит отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту) и Sp02 > 90%, что вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного. В этом отношении принципиально важным является мониторинг уровня сознания, Sp02, ЧД, ЧСС и артериального давления. Применение искусственной вентиляции лёгких показано при появлении малейших признаков нарушения сознания, снижении коэффициента оксигенации (PaO2\FiO2 При проведении искусственной респираторной поддержки необходимо придерживаться концепции протективной ИВЛ, соблюдая следующие условия: режим постоянного давления конца выдоха (ПДКВ), давление «плато» в дыхательных путях до 30 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО= 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху(не более 1,5:1,0). Подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: paO2 больше 60 мм рт.ст., SaO2 больше 92%. Проведение «протективной» ИВЛ возможно как в режиме управляемым по давлению (PCV), так и в режиме управляемым по объему (VCV). В настоящее убедительные данные о преимуществе одного из режимов респираторной поддержки отсутствуют. В случае рефрактерной гипоксемии для оптимизации газообмена целесообразно: - проведение сеансов ИВЛ в положении на животе (Prone рosition). Суммарная длительность нахождения в положении на животе должна составлять 12-16 часов в сутки. - сеансы высокочастотной осцилляторной ИВЛ^ II.Гемодинамическая поддержка Тяжёлое течение данного варианта гриппа может характеризоваться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В генезе нарушений гемодинамики играет роль, как снижение сосудистого тонуса, так и повреждение контрактильной функции сердца. Вклад каждого из механизмов будет варьировать в конкретной клинической ситуации, определяясь исходным фоном и стадией патологического процесса. В этой связи следует стремиться к оценке центрального венозного давления (ЦВД), а также определения фракции изгнания и давления в лёгочной артерии с помощью ультразвукового исследования сердца. Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz расширяет возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако доказательств повышения выживаемости при его использовании у пациентов с септическим шоком не получено. В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия и состояния лимфодренажа в легких, диастолической функции желудочков, а также влияния изменений внутригрудного давления, однозначно определить величину оптимальной преднагрузки затруднительно, она должна подбираться индивидуально. Во избежание излишней гидратации лёгких в условиях их тяжёлого повреждения на фоне воспаления необходимо придерживаться ограничительной тактики инфузионной терапии, строго контролируя гидробаланс, добиваясь его отрицательного значения в 500 мл\сутки. Приоритет отдаётся энтеральному пути введения жидкости. С целью уменьшения объёма внесосудистой воды в лёгких оправдано пролонгированное введение лазикса - 5-10мг\час. В качестве целевых рекомендуются следующие значения физиологических параметров: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср более 65 мм рт.ст., диурез 0,5мл/кг/ч, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. У пациентов на ИВЛ, лиц с исходной лёгочной гипертензией и диастолической дисфункцией верхней предел ЦВД может составлять 15 мм рт ст.. Полезно принимать во внимание характеристики газообменной функции легких - Ра02 и РаО2/FiO2 и динамику рентгенологической картины. Исходя из результатов экспериментальных и клинических исследований, на сегодняшний день, нет оснований, отдавать предпочтение какой-то из инфузионных сред. Инфузия альбумина, вероятно, будет полезной только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций. Решение о трансфузии компонентов крови в виду высокого риска усугубления повреждения лёгких должно приниматься с позиций критерия – риск\польза. Применение криоплазмы показано при клинических проявлениях коагулопатии потребления. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 70- 90 г/л. Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов повышающих сосудистый тонус и \или инотропную функцию сердца. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Адреналин обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. По этой причине действие адреналина может сопровождаться тахиаритмией, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. Для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки в сочетании со снижением насыщения гемоглобина кислородом в крови из верхней полой вены (ScvO2)в схему гемодинамической коррекции целесообразно включение добутамина в дозе 2,5-10 мкг\кг\мин. ^ III. Противовирусная и антибактериальная терапи Доза озельтамивира (тамифлю) увеличивается до 150 мг х 2 раза в сутки. В случае отсутствия клинического эффекта в течение 8-12 часов возможно использование комбинированной терапии – ингавирин 90 мг\сутки. Реленза ингаляционно 20мг\сутки. Высокая вероятность присоединения бактериальной инфекции требует назначения антибактериальных препаратов. Исходя из этиологической структуры внебольничной пневмонии и результатов контролируемых исследований применительно к данной нозологии предпочтение должно быть отдано комбинации цефтриаксона с макролидами (азитромицин или кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). При подозрении или получении клинико-лабораторных доказательств бактериального суперинфицирования в ходе ИВЛ, антибактериальная терапия должна быть скорректирована согласно предполагаемой этиологии возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и их фенотипа устойчивости в конкретном ОРИТ. Среди последних доминируют неферментирующие бактерии (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.), представители семейства Enterobacteriaceae продуценты беталактамаз расширенного спектра, метициллин-резистентный стафилококк. В целом наибольшую активность против данных возбудителей продолжают проявлять карбапенемы. Включение ванкомицина или линезолида в схему эмпирической терапии оправдано в случае высокой распространённости (более 20%) в этиологии ВАП MRSA. При отсутствии бактериологического подтверждения и стабильном состоянии пациента АБТ может быть приостановлена. ^ IV. Адъювантная терапия Главной причиной ОДН при пневмонии, связанной с вирусом гриппа АH1N1 служит прогрессирование острого лёгочного повреждения в тяжёлых случаях в варианте респираторного дистресс-синдрома. Общепризнанной специфической терапии направленной на ограничение либерации провоспалительных медиаторов, восстановление целостности эндотелия сосудов и альвеолярного эпителия не существует. Между тем, с позиций результатов ограниченного количества клинических исследований по бактериальному сепсису, при реализации базисных рекомендаций по проведению респираторной и гемодинамической поддержки и противомикробной терапии следует рассмотреть возможность назначения: «Низкие дозы» глюкокортикостероидов(ГКС) – гидрокортизон 200-300мг или метилпреднизолон – 1мг\кг в режиме суточной инфузии. Длительность введения гидрокортизона – до 7 суток, метилпреднизолона – определяется продолжительностью ИВЛ. ГКС в указанных дозировках сокращают общую продолжительность респираторной поддержки Ацетилцистеин, внутривенно 70 –80 мг\кг Небулизация сальбутамола 2,5 мг х 4 – 6 раз\сутки Селенит натрия (Селеназа), внутривенно 1000мкг\сутки, длительностью до 2-х недель 5. Нефракционированный гепарин, или низкомолекулярный гепарин с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений.^ Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта посредством применения блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы V. Энтеральная нутритивная поддержка специализированными смесями При проведении искусственного питания у больных на ИВЛ приоритет должен отдаваться энтеральному питанию. Обосновано использование специализированных смесей, предназначенных для пациентов с ОПЛ, обогащённых омега-3 жирными кислотами, гамма-линоленовой кислотой и антиоксидантами (Oxepa), доказавших свою клиническую эффективность, которая выражалась в более быстром уходе от агрессивных режимов ИВЛ, сокращении её длительности и повышении выживаемости.VI.Критерии перевода из ОРИТ - Регресс системной воспалительной реакции - Стабильные показатели гемодинамики - Отсутствие необходимости в искусственной респираторной поддержке