Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии На правах рукописиТРАХТМАН Павел ЕвгеньевичАЛЛОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ НЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ14.01.21 – гематология и переливание крови 14.01.08 - педиатрияАвтореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква 2011 Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.^ Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Масчан Алексей Александрович Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич^ Официальные оппоненты: Академик РАМН, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Володин Николай Николаевич Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Савченко Валерий Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Новик Андрей Аркадьевич^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита диссертации состоится «___»__________________2011 г. на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (117997, Москва, Ленинский просп., 117, корп. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат разослан __________________________ 2011 годаУченый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов ^ Общая характеристика работыАктуальность проблемы. Ежегодно в Европе проводится более 5000 аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) с использованием всех типов доноров. Из этого числа примерно половина приходится на трансплантации, проведенные в детском и юношеском возрасте. Значительная часть этих трансплантаций проводится для коррекции тяжелых незлокачественных врожденных и приобретенных заболеваний. Развитие глобальной сети клеточных банков и международных регистров позволило существенно сократить время поиска неродственных гистосовместимых доноров для проведения аллоТГСК. Широкое внедрение методов деплеции гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) привело к значительному расширению пула возможных доноров, в частности, гаплоидентичных родителей, что, в некоторых случаях, позволяет ускорить проведение аллоТГСК, не дожидаясь прогрессии заболевания и развития тяжелых осложнений (Румянцев А.Г., Масчан А.А., 2003). Проведение аллоТГСК с использованием различных источников ГСК, полученных от гистосовместимых родственных, либо неродственных доноров, приводит к коррекции, и, зачастую, является единственно возможной терапией таких заболеваний, как: приобретённая апластическая анемия, различные виды врожденных цитопений (анемия Фанкони, анемия Даймонда-Блекфана), гемоглобинопатии (талассемия и серповидно-клеточная анемия), заболевания иммунной системы (тяжелый комбинированный иммунодефицит, другие виды иммунодефицитов, первичная форма гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза), некоторые болезни накопления (мукополисахаридоз, адренолейкодистрофия, глобоидно-клеточная лейкодистрофия). Агрессивность течения некоторых из упомянутых выше незлокачественных заболеваний, частота и тяжесть осложнений, связанных с риском для жизни больного, требуют проведения аллоТГСК в максимально сжатые сроки от момента диагностики (Marmont A., 1994; Durken M. et al., 2001; Storb R. et al., 2001; Malatack J. et al., 2003; Socie G. et al., 2003; Афанасьев Б.В. и соавт., 2004; Buckley R., 2004). В подавляющем большинстве случаев, для клинического успеха аллоТГСК требуется использование режима кондиционирования, обладающего достаточным иммуносупрессивным и миелоаблативным эффектом, чтобы подавить активность иммунной системы реципиента и обеспечить стойкое приживление трансплантата. К сожалению, использование высоких доз химиотерапевтических препаратов часто сопряжено с выраженной органной токсичностью, являющейся одной из причин неудовлетворительного исхода аллоТГСК. В отличие от онкогематологических заболеваний, при которых успех аллоТГСК зависит от полной эрадикации опухолевого клона за счет проведенной химиорадиоподготовки и, как результат, иммунологических реакций «трансплантат-против-опухоли», при терапии многих незлокачественных заболеваний, даже частичное приживлениe донорского кроветворения - устойчивый смешанный химеризм приводит к стабилизации и полной коррекции патологических проявлений. Два фактора, возраст пациентов и необходимость сохранения возможности нормального физического и психомоторного развития в дальнейшем, во многом определяют стратегию проведения аллоТГСК у этой категории больных. Гетерогенность тяжелых незлокачественных заболеваний делают невозможным использование единого режима предтрансплантационной подготовки для проведения аллоТГСК. Поэтому, адаптация протоколов трансплантации для определенного вида заболевания приводит к снижению риска развития посттрансплантационной токсичности, снижению вероятности отторжения трансплантата и увеличению качества жизни больных после проведенного лечения (Sanders J., 1991; Slavin S. et al., 1998; Новик А.А., 2008). В настоящее время частота отторжения трансплантата после проведения аллоТГСК значительно снизилась, но требуется дальнейшее совершенствование методик профилактики и идентификация факторов риска для данного осложнения. Наиболее грозным осложнением аллоТГСК остается развитие острой реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), являющейся основной причиной гибели больных. Более того, у пациентов с незлокачественными заболеваниями РТПХ не оказывает положительного эффекта на снижение частоты развития рецидива заболевания, в отличие от онкологических больных, где РТПХ является отражением реакции «трансплантат – против- опухоли». Необходимость профилактики РТПХ привела к созданию множественных медикаментозных и немедикаментозных методов, которые, однако, остаются нестандартизованными (Martin P. et al., 1990; Arranz R. et al., 2002). Терапия РТПХ представляет собой тяжелую и, по прежнему, не до конца решенную проблему. Течение острой РТПХ приводит к росту частоты развития посттрансплантационных инфекционных осложнений, длительной трансфузионной зависимости и угнетению иммунной системы. К сожалению, до 40% больных с острой РТПХ после проведения трансплантации не отвечают на первичную терапию стероидами, что сопряжено с плохим прогнозом в отношении их длительной выживаемости. Лечение острой РТПХ, рефрактерной к первичной терапии стероидами, не стандартизирована и требует изучения и модернизации вследствие по прежнему неудовлетворительных результатов (Martin P. et al., 1990; Vogelsang G., 2000). Необходимость усовершенствования протоколов проведения аллоТГСК у пациентов с незлокачественными гематологическими заболеваниями и ИДС, отработка схем профилактики и лечения РТПХ, инфекционных и других осложнений послужили основанием для проведения настоящего исследования. ^ Целью исследования явилось улучшение результатов лечения незлокачественных врожденных и приобретенных заболеваний у детей и подростков с помощью разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных протоколов проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с учетом основных факторов риска и осложнений проводимой терапии. Задачи исследования: Провести анализ эффективности аллогенных ТГСК у детей и подростков с приобретенной апластической анемией: выявить оптимальные режимы предтрансплантационного кондиционирования и источники ГСК, сравнить безопасность и эффективность проведения родственной и неродственной аллоТГСК, выявить факторы риска, влияющие на приживление трансплантата и выживаемость пациентов, оценить вероятность восстановления гемопоэза после проведения повторной аллоТГСК. Оценить и проанализировать факторы риска, связанные с развитием острой и хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА. Сравнить эффективность различных режимов профилактики развития острой РТПХ, у пациентов с приобретенной АА. Провести оценку результатов аллоТГСК при врожденных синдромах костно-мозговой недостаточности, выявить и охарактеризовать основные факторы риска, влияющие на ранние и отдаленные результаты ее проведения, сравнить эффективность и безопасность различных протоколов аллоТГСК, разработать методы минимизации риска развития ранних и отсроченных посттрансплантационных осложнений. Провести оценку результатов аллоТГСК у пациентов с первичными ИДС: выявить принципы ее проведения при различных видах ИДС, охарактеризовать факторы, влияющие на восстановление функции иммунной системы после проведения аллоТГСК, разработать и внедрить методику Т-клеточной деплеции для проведения аллоТГСК от гаплоидентичных доноров, оценить факторы риска, влияющие на конечный результат проведенной терапии. Охарактеризовать факторы, влияющие на исход проведения аллоТГСК у пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГЛФГ). Разработать и внедрить методику проведения аллоТГСК у детей с «болезнями накопления»: мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофиями; выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость и отдаленные результаты аллоТГСК. Научная новизна Впервые в России проведена оценка результатов использования аллогенной ТГСК для терапии заболеваний, не носящих злокачественного характера, у детей и подростков. Выполнена ретроспективная оценка многолетнего опыта проведения аллоТГСК у детей и подростков с приобретенными апластическими анемиями. Проведена комплексная оценка влияния различных факторов риска, включающих возраст пациентов, тяжесть заболевания, тип донора и источника ГСК, на приживление трансплантата и вероятность долгосрочной выживаемости. Разработаны, апробированы и внедрены в практику новые режимы проведения кондиционирования со сниженной токсичностью и профилактики развития острой РТПХ при проведении аллоТГСК от HLA-совместимого родственного и HLA-совместимого неродственного доноров. Впервые разработан и успешно апробирован метод проведения аллоТГСК пациентам с приобретенной апластической анемией от сингенных доноров с использованием кондиционирования, не содержащего циклофосфамид. Разработан и внедрен новый метод терапии вторичной недостаточности трансплантата у детей с приобретенной апластической анемией и высоким риском развития острой РТПХ с использованием частичной Т-клеточной деплеции трансплантата. Впервые в России проанализированы результаты проведения аллоТГСК у пациентов с врожденными гематологическими заболеваниями. Разработан и внедрен в практику протокол проведения аллоТГСК от HLA-совместимого родственного донора у пациентов с конституциональной анемией Фанкони, позволивший достичь 85% уровня длительной общей выживаемости. Впервые в России выполнен ряд неродственных аллоТГСК для лечения пациентов с анемией Фанкони, не имеющих совместимого родственного донора, проанализированы и обобщены результаты этих трансплантаций. Впервые в России проведен ряд успешных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с врожденными заболеваниями иммунной системы. Разработана и внедрена методика проведения гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с врожденными заболеваниями иммунной системы, проведена оценка ее эффективности и возможных осложнений, а также идентифицированы факторы риска развития ранних и отдаленных осложнений терапии. Впервые в России проведен ряд успешных аллоТГСК для терапии «болезней накопления». Проведена комплексная оценка факторов риска, оказывающих влияние на исход проведенной терапии у пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофиями. Практическое значение Внедрены в клиническую практику оптимизированные режимы проведения аллоТГСК у детей с незлокачественной врожденной и приобретенной патологией, позволяющие снизить раннюю и отсроченную токсичность и повысить показатели выживаемости. Определены показания и сроки выполнения аллоТГСК при этих заболеваниях, охарактеризованы основные факторы риска и методы возможной профилактики развивающихся ранних и поздних осложнений. Внедрены в клиническую практику методики проведения аллоТГСК с использованием альтернативных (HLA-совместимых неродственных, гаплоидентичных) доноров для терапии широкого круга заболеваний, не носящих злокачественной природы, что позволило значительно расширить возможности использования аллоТГСК для эффективной терапии детей и подростков. Апробированы и внедрены новые методы лечения и профилактики некоторых наиболее частых ранних и поздних осложнений, характерных для проведения аллоТГСК при врожденной и приобретенной патологии не злокачественной природы. Положения, выносимые на защиту - Аллогенная ТГСК у детей и подростков, страдающих врожденными и приобретенными заболеваниями гемопоэза незлокачественного характера, а также врожденными болезнями накопления, является единственным клинически эффективным методом лечения, позволяющим достичь высоких показателей общей долгосрочной выживаемости (врожденные и приобретенные депрессии кроветворения – 81%, первичные иммунодефицитные состояния – 48%, лизосомальные болезни накопления – 74%). - Проведение аллогенной ТГСК от родственного либо неродственного донора позволяет достичь высоких показателей общей и бессобытийной выживаемости (85 и 88%, соответственно) у пациентов с приобретенной апластической анемией. Основными факторами, влияющими на длительную выживаемость пациентов с приобретенной апластической анемией являются длительность заболевания до проведения трансплантации и первичное приживление трансплантата. - Оптимизация и снижение интенсивности режимов кондиционирования и профилактики развития острой РТПХ при проведении родственных и неродственных аллоТГСК у пациентов с врожденными и приобретенными депрессиями кроветворения позволяют существенно снизить показатели токсичности, увеличить вероятность приживления трансплантата, снизить вероятность развития ранних и поздних осложнений и увеличить общую и бессобытийную выживаемость пациентов. - Проведение аллоТГСК у пациентов с врожденными заболеваниями иммунной системы являются единственным способом достижения длительной выживаемости. К факторам, влияющим на результаты проводимой терапии относятся тип донора, выбранный режим кондиционирования и клинический статус (статус ремиссии) на момент проведения аллоТГСК. Выбор гаплоидентичного донора в качестве источника ГСК при проведении трансплантации у пациентов с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (ТКИН) не является оптимальным с точки зрения полноты и скорости восстановления клеточного и гуморального иммуннитета. - Своевременное выполнение аллогенной ТГСК у пациентов с лизосомальными болезнями накопления позволяет не только достичь высоких показателей общей выживаемости, но и значительно увеличить вероятность психомоторной коррекции. При оценке факторов, влияющих на отдаленный исход лечения пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) необходимо учитывать характер генетической мутации. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ ФНКЦ ДГОИ МЗСР РФ, отделения трансплантации костного мозга ФГУ РДКБ МЗСР РФ. По материалам диссертации опубликовано печатных работ. На основе материалов, изложенных в работе, разработано и опубликовано практическое пособие для врачей гематологов и трансфузиологов «Методы мобилизации периферических стволовых клеток», М. 1996 г., методические рекомендации «Подбор доноров и показания к проведению трансплантаций костного мозга у детей», М 1999 г. Разработаны и внедрены в практику методические указания «Оптимизация методов трансплантации кроветворных клеток у детей с опухолевыми заболеваниями, депрессиями кроветворения и врожденными болезнями крови и иммунной системы», Москва, 2000 год. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Всероссийских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999-2003), Всероссийской конференции «Современные методы поддерживающего лечения при проведении химиотерапии» (Москва, 1998), 5, 9 и 10 конгрессах Европейской ассоциации гематологов (Бирмингем, 2000; Женева, 2004, Стокгольм, 2005), конгрессе Европейской ассоциации трансплантологов (Барселона, 2004), ежегодных общероссийских рабочих совещаниях детских гематологов/онкологов (Москва, 2007 - 2010). По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ. Диссертационная работа апробирована 09 февраля 2010 г. на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, отделений ТКМ, гематологии, онкогематолгии ГУ РДКБ Минздравсоцразвития России, кафедры онкологии и гематологии ГОУ ВПО РГМУ им. Пирогова. Структура и объем диссертации Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследований, четыре главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 330 страниц машинописного текста. Результаты работы иллюстрированы таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 291 источник литературы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных собственным результатам, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя и списка сокращений. Диссертационная работа выполнена в отделе трансплантации костного мозга (зав. отделом – доктор медицинских наук Скоробогатова Е.В.), ФГУ ФНКЦ ДГОИ МЗСР РФ (директор – член-корр. РАМН, профессор Румянцев А.Г.) на базе отделения ТКМ РДКБ (гл. врач – доктор медицинских наук, профессор Ваганов Н.Н.). ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлиническая характеристика пациентов и методов лечения В работе представлен анализ ранних и отдаленных результатов аллоТГСК, выполненных в период с января 1994 по май 2010 г.г., у 165 пациентов, страдавших приобретенными или врожденными заболеваниями кроветворной либо иммунной системы незлокачественного характера. Медиана возраста пациентов на момент проведения аллоТГСК составила 10,5 лет (4 месяца – 19 лет). Средний период времени от момента постановки диагноза до выполнения аллогенной ТГСК составил 17.7 мес. (0.3 – 153 мес.). Распределение пациентов по диагнозу, возрасту и полу представлено в табл. 1. У 165 пациентов было выполнено 194 аллоТГСК; проведение повторной аллоТГСК потребовалось 26 пациентам, у 2 пациентов было проведено по 3 аллоТГСК, у 1 пациента – 4 аллоТГСК. Таблица 1. Распределение пациентов по диагнозу, возрасту и полу Диагноз Кол-во детей Возраст, лет Пол ^ Синдромы костно-мозговой недостаточности 3 - 15 15 - 19 м ж Апластическая анемия 95 2 73 20 46 49 Анемия Фанкони 20 - 19 1 8 12 ^ Заболевания иммунной системы ТКИН 12 12 - - 11 1 Гемофагоцитарный лимфогстиоцитоз 11 5 6 - 10 1 синдром Вискотта-Олдрича 6 4 2 - 6 - гипер-IgM-синдром 2 - 2 - 2 - Хроническая гранулематозная болезнь 1 1 - - 1 - ^ Болезни накопления МПС I типа (синдром Гурлера) 14 11 3 - 10 4 Лейкодистрофия 3 1 2 - 3 - ^ Врожденные гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия 1 - 1 - 1 - Всего 165 36 108 21 98 67 Сто пациентов были трансплантированы от родственного донора (РСД) (из них 5 пациентов – от сингенного донора), в остальных случаях был использован альтернативный донор (у 50 пациентов - гистосовместимый неродственный донор (НСД), у 15 пациентов - гаплоидентичный родственный донор, у 2 пациентов – частично совместимый родственный донор). В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток использовали костный мозг (КМ) (113 трансплантаций; 73 – родственные, 37 – неродственные, 3 - гаплоидентичные), стволовые клетки периферической крови (СКПК) (71 трансплантаций; 40 – родственные, 15 – неродственные, 17 - гаплоидентичные), пуповинная кровь (ПК) (7 трансплантаций; 2 – родственные и 5 - неродственных); 2 пациента были трансплантированы от HLA-совместимого родственного донора с использованием комбинации костного мозга и пуповинной крови; у 1 пациента в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток использовалась комбинация КМ и СКПК. ^ Приобретенная апластическая анемия. Медиана возраста пациентов на момент диагностики заболевания составлял 11,5 лет (0,52 – 18,93 года). Диагностика заболевания проводилась на основании клинических картины, лабораторных данных (панцитопения, гипоклеточность костного мозга по данным миелограммы и трепанобиопсии, отсутствие злокачественного поражения костного мозга, отсутствии врожденного заболевания (дискератоз, анемия Фанкони). У 10 пациентов (10,5%) приобретенная АА имела постгепатитную природу, у остальных носила идиопатический характер. Тяжесть заболевания оценивалась в соответствии с модифицированными критериями Camitta: сверхтяжелая форма приобретенной АА (количество гранулоцитов в периферической крови Таблица 2. Характеристика больных с приобретенной апластической анемией. Тяжесть заболевания, n (%) Сверхтяжелая 57 (60%) Тяжелая 33 (34,7%) Средней тяжести 5 (5,3%) Возраст на момент ТКМ, годы, среднее (разброс) 11,73 (2,4 – 19,8) Пол м:ж 46:49 Длительность заболевания до проведения ТГСК, мес., медиана (разброс) 5 (0,27 – 153,1) Трансфузионный анамнез, n (%) > 20 трансфузий 38 (40%) 11-20 трансфузий 42 (44,2%) 1-10 трансфузий 15 (36,8%) нет 18 (18,9%) Предшествующая иммуносупрессивная терапия, n (%) 52 (54,7%) Стероиды, n (%) 14 (14,74%) Циклоспорин А, n (%) 12 (12,63%) Комбинированная ИСТ 26 (27,37%) Инфекции в анамнезе 57 (60%) Грибковая инфекция, n (%)возможный инвазивный микозвероятный инвазивный микоз 21 (22,1%)8 (8,4%) 95 пациентам выполнено 113 аллогенных ТГСК (15,8% пациентов – по 2 трансплантации; 2% – по 3 трансплантации; 1% – 4 трансплантации). В качестве донора ГСК у 77 пациентов использовался HLA-совместимый родственный донор (у 5 пациентов – сингенный донор), у 18 пациентов - HLA-совместимый неродственный донор, у 3 пациентов в качестве донора ГСК использовался частично совместимый (HLA 7/8) родственный донор (табл. 3). Таблица 3. Характеристика источника ГСК у больных апластической анемией Общее количество трансплантаций = 113 Источник ГСК, n (%) Костный мозг (КМ) 69 (61,6%) СКПК 43 (37,5%) КМ + СКПК 1 (0,9%) НК х108/кг КМСКПК 6.9±56.9±4.9 МНК x 108/кг КМСКПК 3.9±3.24.2±3.7 CD34+ x 106/кг КМСКПК 5.1±3.96.95±5.9 Несовпадение донор/реципиент по полу, n (%) 64 (57,1%) Несовпадение донор/реципиент по группе крови 51 (45,54%) Несовпадение донор/реципиент по резус-фактору 14 (12,5%) ЦМВ статус Донор+/реципиент+ , n (%) 92 (82,14%) Донор+/реципиент- , n (%) 1 (0,89%) Донор-/реципиент+ , n (%) 19 (16,96%) Донор-/реципиент- , n (%) 0 (0%) ^ Врожденная аплазия кроветворения - анемия Фанкони. В группу включено 20 пациентов в возрасте от 4.5 до 15 лет (медиана возраста 10 лет). Диагноз АФ у всех пациентов основывался на клинических данных, лабораторных признаках аплазии кроветворения, и был подтвержден проведением теста с диэпоксибутаном. Малые стигмы дисэмбриогенеза (микрогнатия, микроофтальмия, нарушения пигментации кожи, отставание в росте и физическом развитии) выявлялись у всех (100%) пациентов; у 25% пациентов отмечались врожденные пороки строения верхних конечностей; нарушение строения почек, не сопровождавшееся нарушением их физиологической функции отмечалось у 15% пациентов; врожденные пороки сердца выявлены у 15% пациентов; пороки строения ЖКТ отмечались у 10% пациентов; нарушение слуха – у 10% пациентов. У 2 из 20 пациентов (10%) к моменту проведения аллоТГСК отмечалась трансформация в миелодиспластический синдром (РАЕБ, РАЕБ-Т). 19 из 20 пациентов к моменту проведения аллоТГСК нуждались в заместительных трансфузиях компонентов крови, 6 больных были рефрактерны к трансфузиям тромбоконцентрата. У 20 пациентов с АФ выполнено 23 аллоТГСК (у 3 пациентов выполнена повторная аллоТГСК в связи с отторжением трансплантата). Данные о пациентах и характеристика источника ГСК представлены в табл. 4. Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с АФ Количество пациентов 20 Пол муж - 8, жен - 12 Время от диагностики до ТГСК, мес. (медиана, разброс) 29 (3 - 78) Количество трансфузий до ТГСК (среднее, разброс) 12 (4 - 29) Терапия стероидами до ТГСК, n (%) 8 (40%) Инфекции в анамнезе, n (%) 6 (30%) Характеристика трансплантата (количество аллоТГСК – 23) Источник ГСК, n (%) КМ 14 (60,87%) СКПК 7 (30,43%) КМ+ПК 1 (4,38%) ПК 1 (4,38%) НК х108/кг (разброс) 6,39 (0,8 - 9,8) МНК х108/кг (разброс) 1,61 (0,5 - 3,9) CD34+ x 106/кг (разброс) 7,34 (2,3 - 13) Несовпадение донор/реципиент по полу, n (%) 16 (69,6%) Несовпадение донор/реципиент по АВО 9 (39,1%) ЦМВ-серостатус (ЦМВ-позитивность) пациентов 20 (100%) ЦМВ-серостатус (ЦМВ-позитивность) доноров 5 (90%) ^ Заболевания иммунной системы. В данную группу были включены 32 пациента с различными первичными иммунодефицитными состояниями (ИДС). Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). Диагноз ТКИН был установлен на основании клинической картины, данных иммунологического исследования (иммунофенотипическое определение субпопуляций лимфоцитов в крови, определение количества сывороточных иммуноглобулинов); у 4 пациентов (33%) диагноз был подтвержден при молекулярно-генетическом исследовании (выявление специфической мутации). У 12 пациентов с ТКИН проведено 15 аллоТГСК. Данные о пациентах на момент проведения аллоТГСК представлены в табл. 5. Таблица 5. Клиническая характеристика пациентов с ТКИН. Количество больных 12 Пол м-11, ж-1 Возраст на момент диагностики, мес., медиана (разброс) 4 (1,5 - 8) Возраст на момент проведения ТГСК, мес., медиана (разброс) 8 (5 - 14) Вариант заболевания, n (%) Т-В+NК- 7 (60%) T-B-NK+ 2 (16%) Т-В+NK+ 1 (8%) Т-В-NK- (дефицит ADA) 1 (8%) Т+В-NK- (синдром Омена) 1 (8%) Инфекционные осложнения в анамнезе, n (%) 12 (100%) Диссеминированная БЦЖ-инфекция, n (%) 4 (33%) ЦМВ-статус реципиента, (нег/поз) Нег – 9; Поз - 3 Характеристика трансплантата (всего аллоТГСК – 15) Источник ГСК КМ 4 СКПК 11 НК x 108/кг 7,1 (0.1 – 11.2) CD34 x 106/кг 11 (5.9 - 13) CD3 х 104/кг* 6,8 (1-40) Методы Т-деплеции* негативная 2 позитивная 10 * в случаях гаплоидентичной трансплантации В качестве донора у 11 из 12 больных были использованы HLA-гаплоидентичные родственные доноры (отец – 54,5%; мать – 45,5%), 1 больной был трансплантирован от здорового HLA-идентичного сибса. У 12 пациентов выполнено 15 ТГСК (в 3 случаях – повторно). При проведении гаплоидентичных аллоТГСК (больные, трансплантированные от гаплоидентичных родителей) у 11 из 12 пациентов проводилась Т-деплеция либо CD34+селекция трансплантата. ^ Синдром Вискота-Олдрича. Проведено 6 аллоТГСК у пациентов с синдромом Вискота-Олдрича. Все пациенты были мужского пола, средний возраст к моменту диагностики заболевания составлял 9 месяцев (7 – 11 мес.). Диагноз у всех пациентов был установлен на основании данных клинической картины, гематологического, иммунологического обследования. Диагноз был подтвержден при молекулярно-генетическом обследовании (снижение экспрессии белка WASP лимфоцитами крови Таблица 6. Характеристика пациентов с синдромом Вискота-Олдрича Число пациентов 6 Возраст на момент ТГСК, лет 2,5 (0,9 – 7,8) Число трансфузий в анамнезе, медиана 7 (1-17) Рефрактерность к трансфузиям, n 2 (33%) Инвазивный микоз, n 2 (33%) Число ТГСК 6 Донор ГСК Родственный КМ - 2 Неродственный СКК – 2КМ – 1ПК - 1 Характеристика трансплантата НК х 108/кг 11,328,45 МНК х 108/кг 1,980,25 CD34+ х 106/кг 6,65,19 ^ Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. За время исследования были проанализированы данные 11 пациентов первичным ГФЛГЦ. 10 из 11 пациентов были мужского пола, средний возраст к моменту диагностики заболевания составлял 9 мес. (2,5 мес. – 7,1 лет). Диагноз у всех пациентов был установлен на основании данных анамнеза и клиники, лабораторных данных. Наследственный характер заболевания был выявлен у 3 из 11 пациентов (27,3%). Медиана длительности заболевания до момента проведения аллоТГСК составила 3,3 г. (0,5 – 10 лет). Девять из 11 пациентов (82%) перед аллоТГСК получали специфическую терапию (иммуносупрессивную + ПХТ), множественные заместительные трансфузии компонентами крови. У 2 пациентов (18%) к моменту проведения аллоТГСК имелись признаки вероятного ИМ, поражение ЦНС выявлены у 4 (36%) пациентов. К моменту аллоТГСК у 4 пациентов (36%) отмечалось обострение заболевания, остальные пациенты находились в состоянии ремиссии. Данные о пациентах представлены в табл. 7.Таблица 7. Характеристика пациентов с ГФЛГЦ. Количество пациентов, n 11 Возраст на момент ТГСК, годы, медиана (разброс) 2,5 (1,1-14,7) Инфекции в анамнезе 11 Предшествующая терапия 9 Активность заболевания на момент проведения ТГСК активация 4 ремиссия 7 Количество ТГСК 12 Донор ГСК HLA - совместимый родственный 3 HLA- совместимый неродственный 7 Гаплоидентичный родственный 2 Источник ГСК КМ 5 СКПК 6 ПК 1 НК x 108/кг, среднее±ст.отклонение 11,1 7,1 CD34 x 106/кг, среднее±ст.отклонение 4,6 3,03 У 1 пациента, трансплантированного от гаплоидентичного родственного донора, в обоих случаях в качестве источника ГСК использовались СD34+ - селектированные СКПК.^ Хроническая гранулематозная болезнь. Впервые в России выполнена аллоТГСК у пациента с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ). Диагноз был установлен в возрасте 9 месяцев и подтвержден при проведении молекулярно-генетического исследования, выявлена мутация в гене CYBB: С. 1524_1527 del GACT 12 exon. В возрасте 11 месяцев пациент был трансплантирован от HLA-идентичного родственного АВО-совместимого донора. Режим кондиционирования, использованный при проведении аллоТГСК у больного с ХГБ: Треосульфан 42 гр/кг + Флударабин 150 мг/м2 + АТГ. В качестве источника ГСК использовался КМ; в день миелоинфузии перелито НК - 4,5 х 108/кг, CD34+- 4,2 х 106/кг. Профилактика острой РТПХ проводилась с использованием ЦсА в дозе 1 мг/кг с –1 дня + ММФ 30 мг/кг. ^ Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина M. Впервые в России выполнены 2 аллоТГСК пациентам с первичным иммунодефицитом с гиперсекрецией иммуноглобулина М. Возраст пациентов на момент диагностики заболевания составлял 2,8 и 3,1 г. Диагноз был установлен на основании данных анамнеза, клинической картины (гипотрофия, множественные эпизоды бактериальных инфекций, включая абсцедирующие лимфадениты, деструктивную пневмонию, гнойный отит, мастоидит, склерозирующий холангит), гематологического и иммунологического обследования (агранулоцитоз, лимфоцитоз с нарушением иммунорегуляторного индекса и преобладанием Т-супрессоров, гипогаммаглобулинэмия), и подтвержден при проведении молекулярно-генетического исследования (мутация в 1-2 экзоне гена CD40L). К моменту аллоТГСК возраст пациентов составлял 4,1 и 5,9 лет. В качестве доноров при проведении аллоТГСК использовались HLA-совместимый (9/10) АВО-несовместимый ЦМВ-негативный неродственный донор, и HLA-совместимый родственный донор, соответственно. В качестве источника ГСК использовались СКПК и КМ, соответственно; при проведении неродственной аллоТГСК для снижения вероятности развития острой РТПХ проводилась CD34+ селекция трансплантата. При проведении аллоТГСК было перелито: НК - 7,2 х106/кг, CD34+ 6х106/кг (НСД); НК – 6,5 х108/кг, CD34+ 3,5х106/кг, CD3 – 4,7x107/кг (РСД). ^ Болезни накопленияМукополисахаридоз I типа. Впервые в России трансплантировано 14 пациентов с МПС IH (синдром Гурлера). Диагноз МПС IH (синдром Гурлера) верифицировался на основании клинического фенотипа, данных лабораторных исследований (снижения уровня альфа-L-идорунидазы в крови, повышенная экскреция гепарансульфата и дермантансульфата с мочой) и определения специфической для данного заболевания мутации гена IDUA на четвертой хромосоме в позиции 4p16.3. У 13 пациентов выполнена одна аллоТГСК, у 1 пациента проведено две аллоТГСК от различных доноров (в связи с отторжением трансплантата после проведения первой аллоТГСК) (табл. 8). Таблица 8. Характеристика пациентов с МПС IH (синдром Гурлера) Количество пациентов, n 14 Возраст на момент ТГСК, медиана, лет (разброс) 2 (0,9 - 4) Донор ГСК HLA - идентичный родственный 3 HLA- идентичный неродственный 12* Источник ГСК КМ NC x 108, среднее ± ст.отклонение 7,03±4,16 CD34 x 106, среднее±ст.отклонение 8,30±2,51 ПК NC x 108, среднее ± ст.отклонение 1,59±0,70 CD34 x 106, среднее ± ст.отклонение 1,40±1,01 * - у одного пациента выполнено две аллогенные ТГСК от двух различных неродственных доноров. Активность аL-ИД определяли в лейкоцитах крови стандартным методом с применением коммерческого хром