МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫНАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТимени А.А. БОГОМОЛЬЦА«Утверждено» на методическом совещании кафедры педиатрии № 1 Заведующий кафедрой Профессор О.В. Тяжкая ____________ «____» ___________________ 200 г.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарскому занятию) Учебная дисциплина педиатрия Модуль № 1 Тематический модуль 5 Тема занятия №14 Функциональные и органические заболевания биллиарной системы у детей (дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди, холецистит, холецистохолангит, жёлчекаменная болезнь). Клиника, диагностика, лечение и профилактика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, органических заболеваний биллиарной системы. Курс 4 Факультет Медицинский Киев 2008^ 1. Актуальность темы: Характерной особенностью заболевания желчевыводящих путей у детей есть то, что они часто возникают на фоне разных аномалий развития как желчного пузыря, так и желчных протоков и могут быть существенным фактором возникновения холецистита, холангита, конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Необходимо отметить, что деформации желчного пузыря, встречаются одинаково часто (15-20%) как в здоровых, так и больных детей. Аномалии развития рассматривают как одну из причин дисфункциональных нарушений желчных путей. Их частота - 50-95% при заболеваниях органов пищеварения у детей. Наконец сложная диагностика острого холецистита, поскольку к настоящему времени отсутствуют единые критерии поражения этого органа. Дети, как правило, поступают в стационар с диагнозами «острый аппендицит», «острый живот», а девочки - с подозрением на гинекологические заболевания. Диагностика хронического безкаменного холецистита есть одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. ^ 2. Конкретные цели: анализировать причины и факторы риска возникновения дисфункции желчевыводных путей и хронического холецистита у детей; объяснять основные звенья патогенеза и влияние тригерных факторов на развитие заболевания; научиться диагностировать хронический холецистит и дисфункцию желчевыводящих путей; классифицировать клинические варианты болезни в зависимости от варианта нарушений моторики желчного пузыря и тонуса сфинктеров трактовать выявленные симптомы и синдромы, результаты лабораторно-инструментальных исследований составлять план лечения и реабилитационных мероприятий детям с заболеваниями биллиарной системы.^ 3. Базовые знания: Названия предыдущих дисциплин Полученные привычки 1. Нормальная анатомия Знание анатомических особенностей строения органов системы пищеварения. 2. Нормальная физиология Знание основных физиологических процессов, которые происходят в системе пищеварения: а) механизмы регуляции секреторного процесса; б) механизмы жовчеобразования и желчевыделения; в) механизмы регуляции кинетики желчного пузыря и желчевыводной системы. 3. Биология и генетика Значение генетических факторов наследования склонности к формированию нарушения функции органа или системы. 4. Основы ухода за детьми Применять знание по организации питания здоровых детей раннего возраста; уметь правильно организовать питание больных детей; знать лечебные столы. 5. Гистология Знание гистологического строения органов системы пищеварения. 6. Пропедевтическая терапия и педиатрия Знание соответствующей методики обследования органов желудочно-кишечного тракта. ^ 4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.4.1. Основные сроки к теме. Терминология Определение Дисфункция желчного пузыря Нарушение моторики желчного пузыря Дисфункция сфинктеров Нарушение тонуса сфинктеров Дискриния Нарушение всасывающей и секреторной функции желчного пузыря Сладж Повышенное количество и плотность желчи Дискинезия Недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, желчных протоков и/или сфинктеров. Холецистит Воспаление желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь Заболевание гепатобиллиарной системы, которое обусловлено нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и (или) желчных протоков ^ 4.2. Теоретические вопросы к занятию Классификация функциональных и органических поражений желчевыводных путей. Назовите характерные для детского возраста формы дискинезии желчного пузыря? Какие лабораторно-инструментальные исследования применяют для верификации дисфункции биллиарного тракта? Принципы лечения дисфункции биллиарного тракта в зависимости от типа дискинезии? Какая этиология острого холецистита у детей? Охарактеризуйте клинические симптомы острого холецистита? Какие лабораторные исследования проводят для верификации диагноза острый холецистит? Основные принципы лечения больных на острый холецистит? Дифференциальная диагностика дискинезии и холецистохолангита. Какие биохимические показатели крови характеризуют обострение хронического холецистохолангита? 11. Назовите характерные эхографические признаки хронического холецистита? 12. Назовите показание к антибактериальной терапии при лечении хронического холецистита? 13. Причинные факторы развития жёлчекаменной болезни у детей? 14. Назовите клинические проявления холелитиазу в зависимости от стадии развития заболевания? 15. Какие лабораторно-инструментальные исследования применяют для диагностики физико-химической стадии жёлчекаменной болезни? 16. Назовите направления терапии жёлчекаменной болезни в зависимости от стадии холелитиаза?^ 4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии: 1. Участие в демонстрации больного преподавателем. 2. Самостоятельная курация больного. 3. Составление плана обследования. 4. Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно-инструментальных исследований. 5. Составление плана лечения. 6. Оформление результатов практической работы.^ 5. Содержание занятия Согласно Римским критериям ІІ (Рим, 1999р), функциональные нарушения биллиарной системы определяют как комплекс клинических симптомов, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического поражения. В основе нарушений функции жёлчевыводящей системы лежат дискинезии - несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, желчных протоков и/или сфинктеров.Классификация 1. По этиологии: первичные, вторичные 2. По локализации: дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди 3. По функциональному состоянию: гиперфункции: гиперкинезия желчного пузыря, гипертонус (спазм) сфинктера Одди; гипофункции: гипокинезия желчного пузыря, гипотонус (недостаточность) сфинктера Одди. 4. Клинические варианты течения дисфункции сфинктера Одди: биллиарный, панкреатоподобный, смешанный. В основе первичных дисфункций желчного пузыря лежат функциональные нарушения желчевыводящей системы, которые возникли вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции на фоне невроза и гормональных нарушений, который приводит к нарушению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических поражений. Вторичные дисфункции желчного пузыря возникают на фоне аномалии строения желчного пузыря или рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов, и встречаются в 90-95% случаев при разных заболеваниях органов брюшной полости. В развитии дисфункций сфинктера Одди играют роль как первичные нарушения функции гладких мышц самого сфинктера, так и вторичные нарушения после холецистэктомии, на фоне хронического холецистита, ЖКБ, при хроническом дуодените, язвенной болезни желудка и ДПК.^ КлиникаГиперкинезия желчного пузыря: Болевой синдром: Характер боли: интенсивный, приступами, кратковременный Локализация боли: в правом подреберье Причина боли: появляется после физической нагрузки, эмоционального стресса Пальпация живота: резко положительные пузырные симптомы, размеры печени не увеличены Диспептичний синдром: нудота, реже рвота Синдром интоксикации: бледность кожи, головная боль, раздражительность, эмоциональная лабильность^ Гипокинезия желчного пузыря: Болевой синдром: Характер боли: неинтенсивный, продолжительный, ноющий Локализация боли: в правом подреберье Причина боли: связанна с погрешностью в питании Пальпация живота: умеренно выраженные пузырные симптомы, размеры печени увеличены, печень при пальпации мягко-эластичной консистенции, подвижная, безболезненная Диспептический синдром: нудота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита, неустойчивые испражнения Синдром интоксикации: бледность кожи, головная боль, снижение физической активности. Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди согласно Римскому консенсусу определены как комплекс функциональных нарушений, которые наблюдаются свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которых есть рецидивирующие приступы сильной боли продолжительностью 20 и больше минут, которые локализуются в эпигастрии, правом подреберье (биллиарный тип); в левом подреберье, которые уменьшаются при наклоне тела вперед (панкреатический тип); опоясыващие (смешанный тип), при отсутствии данных о структурных изменениях.Диагностика дисфункциональных нарушений биллиарного тракта основывается на верификации типа дискинезии, исключении воспалительных заболеваний биллиарной системы и со стороны поджелудочной железы. Лабораторные методы исследования. - в клиническом анализе крови изменения не определяются. - биохимическое исследование крови: при дисфункции сфинктера Одди отмечают повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, амилазы в 2 раза - фракционное многомоментное дуоденальное зондирование разрешает определить тонус сфинктеров, кинетику желчных ходов и пузыря. При гиперкинетическом типе дискинезии желчного пузыря отмечается ускоренное его опорожнение (сокращение времени выделения порции В, меньше чем 20 минут). При гипокинетическом типе дискинезии желчного пузыря - замедленное его опорожнение, желчь порции В отходит медленно (удлиненное время 4 фазы). После введения второго раздражителя, снова появляется пузырная желчь, за счет неполного опорожнения желчного пузыря в 4 фазе. Для гипертонуса сфинктера Одди характерно увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера (более как 30 минут), удлиненное время ІІ фазы (более как 8 минут). Порция «В» поступает медленно. При гипотонии сфинктера Одди желчь появляется в порции дуоденального содержимого в начале исследования - биохимический анализом желчи: проводится визуальная оценку дуоденального содержимого: цвет, консистенция, наличие слизи, осадка, исследование порций В и С с определением концентрации холестерина, фосфолипидов, билирубина, щелочной фосфатазы, суммарного содержимого желчных кислот. При гиперкинетической дискинезии имеет место снижения этих показателей в порции В, а при гипокинетической – концентрация холестерина, билирубина, желчных кислот повышается. Инструментальные методы исследования: - ультразвуковое исследование: при дисфункции сфинктера Одди по биллиарному типу характерным есть расширения общего желчного протока более как 2мм. При дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу характерным есть расширение панкреатического протока поджелудочной железы более как на 2мм. Для определения типа дискинезии сравнивают площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (желтки или сметана). При условии уменьшения площади желчного пузыря наполовину от первоначальной, двигательная функция расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе - желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема; при гипокинетическом - менее чем на 1/2. Для оценки тонуса сфинктера Одди проводится фракционное многомоментное УЗИ. Эта методика аналогичная фракционному многомоментному дуоденальному зондированию. - динамическая гепатосцинтиграфия есть наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики разных форм биллиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить не функционирующий желчный пузырь. Однако у детей использования данного метода возможно только с 12 лет. - пероральная холецистография применяется при подозрении на аномалии развития биллиарного тракта, наличие конкрементов, опухолей - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография изучает функционирование сфинктерного аппарата желчного пузыря и протоки поджелудочной железы - манометрия может служить «золотым стандартом» в диагностике дисфункциональных нарушений сфинктера Одди, применяют у детей старше 12 лет. Дифференциальная диагностика дискинезии проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и протоковЛечения начинается из нормализации режима и характера питания (частые приемы небольшого количества пищи - 5-6 раз в сутки; исключение из рациона копченых, жирных и жаренных блюд, приправ, газированных напитков) - Диета № 5 по Певзнеру. Алгоритм лечения дисфункциональных нарушений биллиарного тракта^ При гиперкинетической форме • седативная терапия: настойка валерьяны • холеспазмолитики: гимекромон, но-шпа, галидор, платифиллин миотропные спазмолитики - одестон, дюспаталин (избирательное действие на сфинктерный аппарат биллиарной системы) • холеретики Холеретики делятся на истинные холеретики, что усиливают секрецию желчи в гепатоцитах, гидрохолеретики, что увеличивают выделение желчи за счет водного компонента. В группе истинных холеретиков выделяют препараты, которые содержат желчные кислоты, синтетические средства и препараты растительного происхождения - холахол, холензим, алахол, холагон, конвафламин, фламин, галстена, оксифенамид. Гидрохолеретики - уротропин, салициловый натрий, минеральные воды. Гидрохолеретики назначают после истинных холеретиков. Холеретики обязательно объединяют со спазмолитиками, циклами на 2 недели со следующей заменой препаратов. • Минеральная вода низкой минерализации с небольшим содержимым газа (Славянска, Смирновская, Ессентуки). Назначается в теплом виде, натощак. • Физиотерапия: ультразвук высокой интенсивности, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение^ При гипокинетической форме • тонизирующие препараты: элеутерококк, экстракт алоэ, настойка женьшеня, витамины группы В • холецистокинетики: сульфат магния, сорбит, ксилит, растительное масло. Холецистокинетики повышают тонус и вызывают сокращение желчного пузыря. Все они стимулируют выделение клетками 12-перстной кишки холецистокинина. • тюбажи по Дем'янову (слепое зондирование) проводятся 2-3 раза в неделю. • минеральные воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде • физиотерапия: електрофорез сульфата магния, ультразвук низкой интенсивности. При дисфункции сфинктера Одди назначают селективные миотропные спазмолитики: дуспаталин, дебридат, одестон, курсом до 14 дней. Диспансерный учет 3 года внеприступного периода. Профилактические курсы лечения в весенне-осенний периоды внеприступного периода: фитотерапия, физиотерапия и водолечение. Профилактика: соблюдение режима питания, сбалансированное рациональное питание: санация вторичных очагов инфекции, дозированные физические нагрузки Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 3-6 месяцев после обострения (Трускавец, Закарпатская группа курортов).^ Воспалительные заболевания биллиарного тракта.Холецистит - воспаление желчного пузыря.Острый холециститЭтиология: - бактериальная инфекция: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, ентерокок, протей - вирусная инфекция: энтеровируси, вирусы инфекционного гепатита - патогенные грибы - гельминты Патогенез. Застой желчи формируется на фоне аномалий развития желчного пузыря, протоков, дискинетических нарушений под влиянием нарушений режима питания, ритма, количества и качества пищи - переедание, злоупотребление жирной пищи; психоэмоциональные нагрузки, наличие хронических очагов инфекции. Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате раздражения СО литогеной желчью (желчь с измененными физико-химическими свойствами); Инфицирование желчного пузыря условно-патогеной флорой происходит с кишечника лимфогенным и гематогеным путём, и гематогенным путём из полости рта, носоглотки, легких что приводит к развитию воспалительного процесса в желчевыводящей системе.Классификация: катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Осложнение: абсцесс, перфорация желчного пузыря, перитонит разной распространенности, желчные свищи, острый панкреатит, механическая желтуха и холангит.Клиника. При катаральном холецистите: Болевой синдром: боль интенсивная, приступами, локализуется в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, усиление боли в положении на правом боку. Диспептичний синдром: анорексия, тошнота, рвота, которая не приносит облегчения; горечь во рту, отрыжка; нарушение испражнений, чаще в виде неустойчивого. Астено-Вегетативный синдром: головная боль, фебрильная температура тела, кожа и слизистые оболочки сухие. При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожного покровов, обложенность языка. При пальпации живота определяется мышечное напряжение по всему животу, максимально выраженная болезненность в области правого подреберья, наличие патологических пузырных симптомов: Кера, Харитонова, Захарьина, Яновера, Ортнера; увеличение печени до 3см, при пальпации печень плотная и болезненная. В случаях развития флегмонозного и гангренозного процессов дальнейшее состояние ребенка ухудшается: нарастает интоксикация, правая половина живота отстает в акте дыхания, пальпация живота невозможная в участке правого подреберья, развивается картина острого живота. В этом случае необходимое хирургическое вмешательство.Диагноз 1) клинический анализ крови: отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов; 2) биохимия крови: при наличии синдрома холестаза повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы. 3) ультразвуковое исследование: утолщение стенок желчного пузыря, перифокальное воспаление, большое количество хлопьев желчи в проекции желчного пузыря^ Дифференциальный диагноз проводится с острым аппендицитом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, кишечной непроходимостью. Лечение - показан постельный режим, голод на протяжении 2-3 дней; обильное питье. При улучшении состояния - диета стол №5; - анальгетики: баралгин, анальгин, спазмолитики гладкой мускулатуры: папаверин, но-шпа, галидор; миотропные спазмолитики: дюспаталин; холинолитики с преобладающим спазмолитическим действием: платифилин, бускопан, метацин - антибактериальная терапия назначается строго по показаниям: воспалительные изменения крови, выраженные признаки хронической интоксикации. Используют антибиотики широкого спектра действия, которые хорошо проникают в желчь и создают там высокую концентрацию: антибиотики пеницилинового ряда: оксацилин, ампиокс, амоксиклав, оспамокс; цефалоспорины ІІ-ІІІ поколений: цефамандол, цефодизим, цедекс, кетоцеф, клафорим, макролиды: эритромицин, клацид, нитрофурановые препараты: фурадонин, фуразолидон, фурагин. - холеретики и холекинетики назначаются с учетом типа дискинезии и назначаются после курса антибактериальной терапии.^ Хронический холецистит Воспалительный хронический процесс у детей редко поражает только один желчный пузырь, в большинстве случаев происходит поражение желчевыводящих путей, и заболевание протекает по типу холецистохолангита. Хронический холециститохолангит - хронический рецидивуючий воспалительный процесс желчного пузыря и внутрипеченочных желчных ходов, который сопровождается нарушением моторики желчевыводных путей и изменениями физико-химического состава желчи. Хронический холециститохолангит всегда есть вторичным и развивается на фоне врожденной аномалии желчного пузыря, протоков, дискинезии, дисхолии и острого воспаления биллиарного тракта. Воспалительный хронический процесс желчевыводящей системы развивается вследствие снижения неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма ребенка.Клиника обострения хронического холецистохолангита отвечает приступу катарального воспаления желчного пузыря. Период субремисии: жалобы отсутствуют, но сохраняется болевая чувствительность при пальпации правого подреберья. Период ремиссии: жалобы отсутствуют, пальпация живота безболезненная.Диагноз 1) клинический анализ крови в период обострения: отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов; 2) биохимия крови: при наличии синдрома холестаза чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы. 3) дуоденальное зондирование проводят в период стихания обострения со следующим микроскопическим исследованием желчи - показатели воспаления (повышенное содержимое клеток эпителия, лейкоцитов в порциях В і С) и биохимическим исследованием желчи - явления дисхолии (снижение концентрации желчных кислот и фосфолипидов, повышение концентрации холестерина в порции В) 3) ультразвуковое исследование: утолщение стенок желчного пузыря, перифокальное воспаление, большое количество хлопьев желчи в проекции желчного пузыря^ Дифференционный диагноз проводится с острым аппендицитом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, кишечной непроходимостью. Лечение Терапия зависит от периода заболевания. Период обострения как острый холецистит Период субремісії: - диета стол №5; - холеретики и холекинетики назначаются с учетом типа дискинезии (см. лечение дискинезии) Период ремиссии: в зависимости от типа дискинезии: фитотерапия на 1 месяц и бальнеотерапия на 1 месяц Диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет внеприступного периода. Проведением противорецидивного лечение 2 раза на год курсом 4-6 недель: желчегонная терапия, фито-физиотерапия. Санаторно- курортное лечение через 6 месяцев после обострения: Трускавец, закарпатская группа курортов. Противорецидивное лечение: 2 раза на год.^ Желчекаменная болезнь у детей. Желчекаменная болезнь у детей - заболевание гепатобилиарной системы, которое обусловлено нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и (или) желчных протоках.Патогенез. В основе формирования холелитиаза играют роль три основных фактора: дисхолия печеночного генеза, холестаз и воспалительные изменения в желчном пузыре. Классификация: Физико-химическая стадия; латентная стадия; хирургическая стадия.Клиника.В физико-химической стадии специфические для желчекаменной болезни симптомы отсутствуют, а клиника определяется наличием дискинезии. Клинические проявления физико-химической стадии холелитиазу протекают по типу гипокинетической дискинезии. Однако развитие физико-химической стадии холелитиаза можно проявить лишь с помощью дополнительных методов исследования. Латентная стадия характеризуется такими же физико-химическими изменениями состава желчи, но имеют место уже сформированные камни, отсутствуют проявления печеночной колики, но имеют место признаки дискинезии, воспаления. Хирургическая стадия холелитиаза характеризуется развитием калькульозного холецистита с приступами желчной колики. Клиническая картина хирургической стадии холелитиаза у детей зависит от наличия или отсутствия воспалительного процесса, локализации конкремента и развивается в случаях проникновения камня в шейку желчного пузыря, устье пузырного протока или непосредственно в пузырный проток. Появляются классические симптомы болезни: острая интенсивная боль в животе, который локализуется в области пупка, в правом подреберье и эпигастральной области, которая иррадирует в правое плечо, шею, под правую лопатку. Продолжительность болевого синдрома - от нескольких минут до часов. Ребенок неспокойный, стонет. Одновременно отмечается тошнота, рвота, которая не приносит облегчения, лихорадка, иногда желтуха. Живот напряжен, при пальпации отмечается болезненность, максимально выраженная в правом подреберье и эпигастральной области, резко положительные пузырные симптомы, увеличения размеров печени, плотной консистенции, болезненная. При закупорке камнем общего желчного протока - светлые каловые массы, темная моча.Диагностика клинический анализ крови - при желчной колике возможны лейкоцитоз, ускоренное СОЕ биохимическое исследование функции печени - синдром холестаза, повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции микроскопия желчи в прямом свете - явления дискринии - нарушение всасывающей и секреторной функции (кристаллы холестерина, билирубинату кальция). Подобные изменения присущи физико-химической стадии желчекаменной болезни. микроскопия желчи в поляризованном свете - определяется моногидрат холестерина в виде ромбовидных кристаллов; микросферолиты карбоната кальция в виде кристаллических сфер; билирубинат кальция в виде гранул неправильной формы. биофимическое исследование желчи - снижение концентрации желчных кислот и фосфолипидов, повышение концентрации холестерина в порции В. ультразвуковое исследование органов брюшной полости Физико-химическая стадия: - «сладж» - повышенное количество густой желчи, акустическая тень отсутствующая - „хлопья ” желчи, желчный осадок дает слабую акустическую тень Латентная и клиническая формы: эхоположительные, гиперэхогенные включения - конкремент РентгендиагностикаЛечение Диета: направленная на профилактику образования конкрементов - частый прием пищи до 6 раз на день, который улучшает отток желчи - пища с оптимальным содержимым белка, белок стимулирует образование в печени желчных кислот - ограничение углеводов, животных жиров - это обогащенные холестерином продукты - увеличение употребления пищевой клетчатки, сырых фруктов, овощей, которые усиливают выход холестерина с каловыми массами - соева диета на 1-2 месяца с перерывом на 3-4 месяца - ненасыщенные кислоты, которые входят в состав соевых бобов имеют холекинетическое действие. А.Лечение физико-химической стадии холелитиаза препараты, которые влияют на литогенность желчи: зиксорин, лиобил, олиметин, розанол, ровахол, аскорбиновая кислота на протяжении 1-2 месяцев холеретики растительного происхождения, холеретики, которые содержат желчные кислоты Курсом 10-14 дней Холекинетики: тюбажи с яичными желтками, пищевым сорбитом и ксилитом. Холекинетики обязательно объединяют из холеспазмолитиками: но-шпа, галидор, платифилин, бускопан, одестон. литолитики: хенофальк, хенохол, хеносан, урсофальк - при наличии холестериновых камней. Продолжительность курса - от 6 до 12 месяцев. Витаминотерапия: пантотенат кальция, пиридоксин, аскорбиновая кислота, липоевая кислота. Физиотерапия: парафиновые и озокеритовые аппликации, индуктотермия на область печени, электрофорез магния сульфата на область правого подреберья. Фитотерапия. Санаторно-курортное лечение рекомендуется на бальнеологических курортах Украины - Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Миргород - при отсутствии признаков обострения заболевания. Б. Лечение латентной стадии препараты, которые влияют на литогенность желчи, назначают при размере конкремента до 5мм литолитики, назначают при рентгеннегативном холестериновом камне до 2см, необходимо проводить контроль биохимии крови и УЗИ 1раз в 3 месяца. При отсутствии динамики уменьшения размеров камня через 6 месяцев показаны хирургическое лечение. инструментальная литотрипсия показана ультразвуковая литотрипсия - только у детей старших 14 лет. Показание: латентная стадия холелитиазу, количество конкрементов до 4, при сохранении сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря, рентгеннегативные конкременты хирургическое лечение: холелитектомия или холецистектомия В. Лечение при хирургической стадии холелитиазу включает в себя 2 основных этапы: ликвидация приступа желчной колики и лечение внеприступного периода. При приступе желчной колики: - Диета: первые 2 сутки показанный голод, потом стол № 5 по Певзнеру с частыми приемами пищи, небольшим количеством с ограничением соли, белка и жира; - парантеральное введение анальгетиков и спазмолитиков: но-шпа, папаверин, спазмолитин, платифилин. - антибиотикотерапия: антибиотики, которые создают терапевтическое депо в желчном пузыре-эритромицин, кларитромицин, клацид, оспамокс, фуразолидон, нифуроксазид Лечение внеприступного периода как латентной стадии холелитиаза.^ Диспансерное наблюдение: пожизненно с обязательным 2 раза на год осмотром гастроэнтеролога, УЗИ, проведением желчегонной терапии или литолитиков, фитотерапии с учетом стадии процесса, наличия камней. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 6 месяцев после обострения: Трускавец, Закарпатская группа курортов. Противопоказанием к курортному лечению есть частые приступы желчной колики, наличие активной инфекции.^ 6. Материалы для самоконтроля:Тесты: 1. Функциональные заболевания биллиарной системы определяются как комплекс клинических симптомов, который развивается в результате:А. воспалительных изменений биллиарной системыВ. моторно-тонической дисфункции биллиарной системы С. дисхолии D. холестаза 2. Назовите основной патогенетический фактор формирования дисфункции сфинктера Одди у детей: А. холецистэктомия В. вегетоневроз С. первичные нарушения функции гладких мышц самого сфинктера D. гормональный дисбаланс3. К ультразвуковым признакам "хронического холецистита" относят все, кроме:А. уплотнение и утолщение стенок желчного пузыряВ. нарушение сократительной функции желчного пузыряС. наличие дополнительных эхосигналов вокруг желчного пузыряD. большое количество хлопьев желчи в проекции желчного пузыря4. Клиническая картина физико-химической стадии холелитиаза определяется наличием:А. дискринииВ. воспаленияС. секреторных нарушенийD. вегетативных дисфункций 5. Какая продолжительность диспансерного наблюдения за ребенком с хроническим холециститом? A. 1 год.В. 2 года. С. С года.D. 5 лет.^ Ответа: 1-В, 2 – С, 3- В, 4- А, 5- D.Задачи:ЗАДАЧА 1 Девочка 12 лет жалуется на ноющую боль в животе, которые возникают после употребления жареной пищи, тошноту, одноразовую рвоту, слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, не обследовалась и не лечилась. С 11 лет находится на диспансерном наблюдении у невролога по поводу вегетативной дисфункции. Наследственность отягощена: мать страдает на хронический холецистит (в прошлом году проведено холецистэктомию); отец: хронический гастродуоденит. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Живот обычной формы. В правом подреберье напряженность мышц и болезненность в точке желчного пузыря. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см, мягкая, эластичной консистенции. Испражнение 2 раза в сутки, неоформленные. УЗИ органов брюшной полости: печень – контуры ровные, паренхима изоэхогенная, однородная, сосуды не расширены, портальная вена не изменена. Желчный пузырь: стенки его не утолщены, гомогенный осадок. Общий желчный проток не расширен – 1мм. После желчегонного завтрака через час площадь желчного пузыря сократилась - менее чем на ½ своего первоначального объема. Задача: 1. Сформулируйте диагноз. Укажите причину заболевания. Дайте интерпретацию УЗИ. Назначьте лечение данному ребенку.Ответ: Дисфункция желчного пузыря за гипокинетическим типом. Вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции на фоне невроза