На правах рукописиЕЛФИМОВПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧНаучное обоснование современных технологий и организации травматологической помощи в многопрофильной больнице14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранениеАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наукМосква– 2010 Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральский научно-практический центр медико-экономических и социальных проблем здравоохранения Министерства здравоохранения Свердловской области» и Муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская клиническая больница № 23» г. Екатеринбурга.^ Научный консультант доктор медицинских наук Кузьмин Ю.Ф.Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, д.м.н., профессорКучеренко Владимир Захарович член-корр. РАМН, д.м.н., профессор^ Полунина Наталья Валентиновна доктор медицинских наук, профессорСкороглядов Александр ВасильевичВедущая организация: ЦНИИ организации и информатизацииздравоохранения РосздраваЗащита состоится « » 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1). Автореферат разослан « » 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В. Степанов ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы. Травматизм является одной из актуальных медико-социальных проблем общественного здравоохранения, как отражение социально-экономической ситуации в обществе, приводя к инвалидности, смертности населения и непоправимым медико-социальным последствиям. Травмы создают для общества колоссальные человеческие, финансовые и другие издержки. В Европейском регионе по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневно в результате травм (класс XIX по МКБ-10: «травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин») погибает более 2 тыс. человек. Растет смертность от травм и внешних причин, которые выходят за пределы ответственности здравоохранения и являются предметом внимания социальных служб и правоохранительных органов (убийства, самоубийства, ДТП, случайные отравления алкоголем и т.п.). Смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста стоит на первом месте в общей структуре смертности населения России (52%) (Бабенко А. И., 2003). В 2005 году уровень смертности российского населения от травм составил 204,2 на 100 тыс. населения. Очевидно, что основные усилия в этой области должны быть направлены на снижение смертности от таких неестественных причин, как производственный и бытовой травматизм, убийства на бытовой почве и транспортные несчастные случаи, алкогольные и прочие отравления (Щепин О.П., 2006). Кроме потерь за счет смертности, травматизм сопровождается высокой инвалидизацией (Пузин С.Н., Гришина Л.П., 2005). Инвалидность в связи с последствиями повреждений занимает 3-е место в структуре причин стойкой нетрудоспособности; при этом отмечается ежегодный прирост данного показателя на 10% (Стародубов В.И., 2004). В задачи травматологической службы входят проведение мероприятий по профилактике травматизма в соответствии с современным состоянием науки и техники; оказание первой помощи при травмах на месте происшествия; лечение больных на всех этапах; учет пострадавших и диспансерное наблюдение; плановая подготовка по травматологии кадров врачей и среднего медицинского персонала, повышение их квалификации; разработка и внедрение рациональных способов лечения повреждений, а также реабилитация больных после травмы. Амбулаторно-поликлиническая помощь при травмах – наиболее массовый вид медицинской помощи населению. Большинство больных с временной утратой нетрудоспособности вследствие травм начинают и завершают лечение в этих условиях. Около 97 % больных с травмой, поступивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках. В настоящее время из 10 тыс. населения ежегодно госпитализируется в среднем 105,4 травматологических больных. Сегодня к числу наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения относится расширение рамок специализированной медицинской помощи за счет внедрения новых современных технологий и организации травматологической помощи параллельно с увеличением объема амбулаторной стационарозамещающей помощи в условиях центров хирургии одного дня. Изыскания новых методических подходов к анализу и оценке распространенности травм, а также мониторинга за объемами и структурой травматологической помощи, развития травматологической службы в системе здравоохранения страны, продолжают оставаться актуальными. Это и стало обоснованием для проведения настоящего исследования.^ Ц ель исследования. Научное обоснование современных технологий и организации травматологической помощи в многопрофильной больнице. Задачи исследования: 1. Провести изучение организации травматологической помощи в национальных системах здравоохранения по данным литературы в России и за рубежом. 2. На основе мониторинга провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению. 3. Разработать алгоритмы и методические подходы к формированию системы организации специализированной медицинской помощи травматологическим больным. 4. Разработать информационный банк данных системы организации травматологической помощи в многопрофильной больнице. 5. Провести анализ современных инновационных организационных и информационных технологий и выявить оптимальное соотношение между амбулаторным и стационарным звеном объемов медицинских услуг, предоставляемых населению. 6. Разработать организационно-информационную систему орга-низации травматологической помощи населению. 7. Дать медико-социальную и экономическую эффективность организационно-информационной системы оказания специализированной травматологической помощи.^ Научная новизна. Представлен анализ распространенности травматизма в крупном промышленном центре и его административно-территориальных образованиях за период с 1995 по 2007 г. Разработана и научно обоснована система оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы, позволяющая проводить профилактику последствий травм и их осложнений. Предложена информационно-аналитическая программа для управления медицинской помощью травматологическим больным на региональном уровне. Создан пакет алгоритмических моделей системы организации травматологической помощи.^ Практическая значимость. Полученные результаты позволили научно обосновать и совершенствовать систему организации травматологической помощи больным многопрофильной больницы крупного индустриального центра. Внедрение системы организации специализированной медицинской помощи способствовало стабилизации уровня распространенности травматизма, снижению летальности и инвалидности от травм, повышению качества оказания травматологической помощи, а также уменьшению экономических затрат на лечение пострадавших и реабилитацию инвалидов от травм. Внедрение стационарзамещающих технологий (Центр амбулаторной хирургии) дало возможность минимизировать затраты муниципальной больницы на лечение больных травматологического профиля путем переноса акцента на оказание амбулаторной помощи. Предложенная система организации медицинской помощи больным травматологического профиля может не только быть использована в отношении травматизма, но и адаптирована на другие виды социально значимых заболеваний. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципального учреждения ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, ГУЗ ДБВЛ НПРЦ «Бонум», МСЧ ОАО «УЭТМ», Министерства здравоохранения Свердловской области, Городского управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, Министерства социальной защиты Свердловской области, кафедры травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е.А. Вагнера Росздрава». По материалам исследований подготовлены и изданы: Городская целевая комплексная программа «Травматология» от 05.01.2000 г.; Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. «О реализации целевой программы “Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе”»; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. «О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе»; Областная целевая программа «Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области». По теме диссертации опубликовано 68 научных работ, из них 2 монографии, 8 публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК.^ Апробация работы. Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2001 г.); на юбилейной Международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001 г.); на научно-практической конференции «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах» (г. Екатеринбург, 2002 г.); на Международной конференции «10-летие социальной работы в России» (Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции «Медицина будущего» (г. Краснодар, 2002 г.); на конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (г. Москва, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции: «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.); на региональной научной конференции «Специализированная скорая медицинская помощь» (г. Екатеринбург, 2005 г.); на Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Уральский государственный технический университет-УПИ» (г. Екатеринбург, 2006 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Инженерия и инновационные технологии в медицине» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Новое в травматологии» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы травматологии» (г. Екатеринбург, 2007 г.), на II Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007 г.), на XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области «Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (г. Екатеринбург, 2005 г.), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005 г.), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (г. Москва, 2005 г.), на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (г. Москва, 2007 г.), на конференции «Фармация и общественное здоровье» (г. Екатеринбург, 2008 г.), на конференции «Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе» (г. Екатеринбург, 2008 г.), межотдельческой конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г.Москва, апрель 2009 года).^ Положения, выносимые на защиту. Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать организационно-функциональную систему травматологической службы. Разработанные алгоритмы, позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности лечебного учреждения, направлены на повышение эффективности функционирования лечебного учреждения. Созданный и внедренный информационный банк данных в виде компьютерного инструментария обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи. Внедрение современных инновационных организационных и информационных технологий дает возможность сократить число неудовлетворительных исходов при последствиях и осложнениях травм, сократить инвалидность, летальность, добиться повышения экономической эффективности лечения. Модифицированная организационно-информационной система оказания травматологической помощи адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациентам с травмами. ^ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомен- даций, списка использованной литературы, включающего 148 русскоязыч - ных и 63 иностранный источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 34 рисунками. По теме диссертации опубликовано 64 работы, в т.ч. 2 монографии, 8 публикаций в изданиях рекомендованных ВАК, 4 патента на изобретения и свидетельства на интеллектуальный продукт.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВо введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту. В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный системе организации медицинской помощи травматологическим больным в национальных системах здравоохранения. Рассмотрены организационные модели оказания травматологической помощи Российской Федерации и за рубежом.^ Во второй главе изложены материалы и методы исследования. При составлении программы исследования в целом и по ее разделам в частности применена методология, базирующаяся на использовании методических приемов социально-гигиенического и медико-организационного исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных с помощью электронно-вычислительной техники. Программа исследования (рис. 1) включала формулирование целей и задач, определение предмета, объекта исследования и единицы ^ Цель исследования Научное обоснование современных технологий и организации травматологической помощи в многопрофильной больнице. Провести изучение организации травматологической помощи в национальных системах здравоохранения по данным литературы в России и за рубежом. На основе мониторинга провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению. На основе мониторинга провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению. Разработать алгоритмы и методические подходы к формированию системы организации специализированной медицинской помощи травматологическим больным. ^ Задачи исследования Разработать информационный банк данных системы организации травматологической помощи в многопрофильной больнице. . Провести анализ современных инновационных организационных и информационных технологий и выявить оптимальное соотношение между амбулаторным и стационарным звеном объемов медицинских услуг, предоставляемых населению. Разработать организационно-информационную систему организации травматологической помощи населению. Дать медико-социальную и экономическую эффективность организационно-информационной системы оказания специализированной травматологической помощи. ^ Методы исследования Аналити-ческий Регрессион- ный анализ Экспертных оценок Моделиро-вание Оценка медико-экономической эффективности Статистический Амбулаторные карты и истории болезни травматологических больных – 8 160. Программа сбора материала и объем исследования Годовые отчеты за период с 1997 по 2007 г. по станции скорой медицинской помощи, травматологическим пунктам, поликлиническим учреждениям. Годовые отчеты за период с 1997 по 2007 г. по травматологическим отделениям МУ «ЦГБ № 24», МУ «ГТБ № 36» г. Екатеринбурга Годовые отчёты и анализ деятельности за период с 1997 по 2007 г. по МУ «ЦГБ № 23» г. Екатеринбурга. Данные Областной лицензионной комиссии, Министерства здравоохранения Свердловской области, Министерства социальной защиты населения Свердловской области за 1997 – 2007 гг. Рис. 1. Программа исследований по формированию системы травматологической помощи в крупном индустриальном центре наблюдения, описание методов, сбора первичной информации, выбор критериев оценки, анализ результатов исследования и их объективную характеристику, выводы, рекомендации и предложения, направленные на совершенствование объекта исследования и повышение эффективности его работы. В работе использованы материалы официальной статистики, отчетная документация лечебно-профилактических учреждений травматологического профиля, службы скорой медицинской помощи, Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, Министерства здравоохранения Свердловской области, Министерства социальной защиты населения Свердловской: области, первичные медицинские документы. Предмет исследования население, получившее травматологическую помощь. Объектом исследования была система организации оказания травматологической помощи в г. Екатеринбурге и Свердловской области на различных социально-экономических этапах развития страны. За единицу наблюдения брался зафиксированный случай травмы. Дополнительно в каждом временном интервале анализ проводился с учетом района проживания пациентов. Этапы реализации программы включали изучение: причинных факторов возникновения травм и структуры различных видов травматизма в г. Екатеринбурге; системы организации травматологической помощи и их эффективности. В работе применялись методы исследования статистический, аналитический, регрессионного анализа, экспертных оценок, моделирования. Для изучения причинно-следственных закономерностей здоровья населения проводилось статистическое исследование, при этом выделены факториальные (причинные) и результативные (следственные) признаки. Аналитический метод исследования использовался для поиска внутренних резервов и выбора приоритетных направлений развития профилактического направления травматологии. В нашей работе использовались следующие виды аналитического метода: внешний анализ применялся для характеристики распространенности по отдельным видам травматизма и административным районам; внутренний анализ использовался при расчете эффективности травматологической системы; комплексный анализ позволил определить положительные и отрицательные стороны организации травматологической помощи населению и возможности ее развития при использовании межсекторального подхода.^ В третьей главе рассматриваются этапы развития травматологической службы г. Екатеринбурга и обоснование целесообразности формирования системы оказания специализированной помощи населению крупного административного центра. Проведено изучение частоты, структуры, характера, особенностей травм, их последствий и осложнений, разработка и внедрение системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра. У Схема 1 ровень травматизма в г. Екатеринбурге колебался в пределах от 123,0 на 1000 населения в 1995 г. до 143,6 на 1000 населения в 2006 г. Установлено, что количество травматологических вызовов службы скорой медицинской помощи возросло на 16% и составило в общей структуре 12% (2 место в удельном весе вызовов после терапевтических). Летальность от травм на догоспитальном этапе имела тенденцию к росту с 0,98 до 1,1 (на 10%). Показатель погибших до приезда бригады скорой помощи возрос с 0,9 до 0,98 (на 9,1%), характеризуя тяжесть повреждений. За исследуемый период число пациентов, нуждающихся в госпитализации, увеличилось на 30%. Начиная с 1995 г., количество криминальных травм увеличилось – в 2,4 раза, уличных – в 3,2, транспортных – в 2,7 и производственных – в 1,9 раза,. Число сочетанных повреждений - на 32%. Среди лиц трудоспособного возраста смертность от травм составила 3,23 на 1000 населения в 1995 г. и 3,49 на 1000 в 2006 г. и заняла первое ранговое место (42% от общего числа умерших). Отмечен значительный прирост трудопотерь в результате преждевременной смертности у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет, у женщин этот показатель возрос с 8,4 до 16,4. По срокам временной нетрудоспособности травматизм вышел на третье место, а в удельном весе стойкой нетрудоспособности – на второе. Анализ повторной инвалидности показал рост ее уровня от 15,1 до 16,9. При изучении распространенности и структуры травматизма в г. Екатеринбурге установлено, что за весь период исследования наиболее частыми видами травматизма были бытовой и криминальный. Анализ работы травматологической службы проводился в течение двух временных интервалов: до создания специализированных травматологических отделений (с 1995 г. до 1997 г.) и после их открытия (с 1998 по 2006 г.). Проведённые исследования по распространённости травматизма и системе организации травматологической помощи населению крупного индустриального центра послужили основанием для разработки новой программы, в основу которой было заложено создание технологической модели, объединяющей все её этапы по замкнутому циклу (рис. 2). С целью создания оптимальной модели взаимодействия службы скорой медицинской помощи и травматологических пунктов, программой предусматривался анализ потоков госпитализации, их коррекция, введение медицинского районирования. Были четко разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи, стал использоваться мониторинговый контроль. Все травмпункты города организационно-методически были закреплены за травматологическими стационарами. Этим была достигнута преемственность в работе амбулаторного и стационарного этапов лечения. Перенесен акцент деятельности травмпунктов с оказания экстренной помощи на долечивание больных и реабилитацию. Нами разработано и утверждено городским управлением здравоохранения “Положение о травмпункте”, подготовленное с учётом особенностей амбулаторной службы, в котором отражены единые подходы к организационным, лечебно-диагностическим, методическим, экспертным вопросам. Предложенная нами реформа госпитального этапа шла с учётом специализации коечного фонда. Для проведения расчёта потребности населения в стационарной травматологической помощи, применялись методы математического моделирования. Процесс госпитализации рассматривался как система массового обслуживания и расчёт необходимого коечного фонда производился с помощью формулы Эрланга. Основная роль в системе оказания травматологической помощи была отведена трём лечебным учреждениям крупного индустриального центра г. Екатеринбурга. Потоки поступления неотложных больных формировались на основании распоряжений ГУЗО с учётом районирования и радиуса доставки скорой медицинской помощи. Учитывая частоту сочетанных повреждений в структуре травм при наличии специализированных отделений многопрофильной больницы, основная часть пострадавших (67 %) получали травматологическую Травматологическая служба г. Екатеринбурга Условия функционирования: Законодательная база по здравоохранению законы, приказы, постановления. Регламентирующие документы по травматологической службе целевые программы, положения о структурных подразделениях, штатное расписание, функциональные обязанности специалистов Координация работы между главными специалистами и структурными подразделениями службы. Взаимодействие структурных подразделений между собой и другими ведомствами. Структурные подразделения: Управление Специализированные бригады скорой медицинской помощи. Амбулаторная служба (травмпункты). Стационарная служба (узкоспециализированные отделения, городские и областные центры). Реабилитационная служба (восстановительные центры, отделения реабилитации). Травматологическое бюро медико-социальной экспертизы. Функции травматологической службы: Оказание квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Оказание специализированной травматологической помощи на амбулаторном этапе. Ранняя диагностика и оказание узкоспециализированной помощи на госпитальном этапе. Профилактика последствий травматизма (летальности, осложнений, инвалидности). Внутриведомственный контроль качества оказания травматологической помощи. Мониторинг уровня травматизма. Разработка и внедрение новых технологий диагностики и лечения пострадавших. Разработка целевых программ. Виды специализированной помощи: Неотложная травматологическая. Узкоспециализированная. Реабилитационная. Консультативная. Показатели эффективности работы службы: Объемные показатели: количество пролеченных больных, средний койко-день, работа койки, оборот койки. 2. Качественные показатели: уровень летальности, уровень инвалидности от травм, хирургическая активность.Рис. 2. Организационно-функциональная модель травматологической службы г. Екатеринбурга медицинской помощи при различных её видах. помощь в МУ ЦГБ № 23. Исследования показали, что многопрофильная травматологическая больница имеет серьёзные преимущества перед другими лечебными учреждениями, оказывающими травматологическую помощь. Это связано с наличием в её структуре специализированных отделений для больных с различной локализацией повреждений, сочетанными травмами, гнойными осложнениями и сопутствующей патологией. Первичная специализированная травматологическая помощь имеет ряд преимуществ: - сокращение сроков диагностики на 30 – 50 минут (в зависимости от количества повреждений) за счёт комплексного осмотра специалистами разного профиля; - уменьшение количества диагностических ошибок на 18%; - снижение количества тактических ошибок на 22%; - отсутствие необходимости приглашения внешних консультантов, вопросы диагностики и тактики лечения решаются оперативно своими штатными сотрудниками; - оптимальный уровень диагностики за счет высокотехнологичного оборудования; - обеспечение современным медицинским оборудованием позволяет применять высокотехнологичные лечебные методики, обеспечивающие скорое выздоровление с минимальными затратами; - оказание помощи пациентам по замкнутому циклу, что позволяет обеспечить контроль качества лечения. Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице представлена на рисунке 3. Для обеспечения первично-специализированной помощи в составе многопрофильной больницы сформированы блоки: диагностический, МУ «СМП» Травмпункты Поликлиники Самообращения Приемное отделение Диагностический блок Отделение лабораторной диагностики Отделение лучевой диагностики Отделение функциональной диагностики Эндоскопическое отделение Блок потоков поступления больныхЛечебный блокОперационное отделение Кабинет трансфузиологии ФТО АптекаРеанимационно-анестезиологическое отделениеБлок специализированной травматологической помощи Нейротравматоло-гическое отделение Отделение скелетной травмы Торакоабдоми-нальное отделение Отделение челюстно-лицевой хирургии Отоларингологи-ческое отделение Офтальмологи-ческое отделениеКонсультативный блок Специализированные отделения Профессора-консультанты Консультативная поликлиника Отделение неврологии Отделение кардиологии Отделение общей терапии Реабилитационный блок Поликлиника Дневной стационар Рис. 3. Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице лечебный, специализированной помощи, консультативный, реабилитационный. Круглосуточно специализированную медицинскую помощь пострадавшим оказывает бригада травматологов, хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, лор-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, лаборантов, терапевтов, согласно диагностическим и лечебным алгоритмам. Внедрение разработанной системы оказания травматологической помощи с 1998-2006 г.г. по сравнению с уровнем 1995-1997 гг. позволило достичь снижения летальности с 4,6% до 2,9% (в 1,6 раза), роста хирургической активности на 24,4%, увеличения количества пролеченных больных на 36%, сокращения среднего койко-дня с 17,9 до 14,1 в специализированных стационарах, сокращения сроков временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дней (на 27%). Количественные и качественные показатели работы травматологической службы с 2000-2002 гг. стабилизировались на уровне 2000 г., что требовало необходимости принятия других организационных решений. Нами была разработана и внедрена программа «Профилактика травматизма». Для решения такой медико-социальной проблемы как травматизм мы разделили направления, решение которых зависит от системы здравоохранения (профилактика последствий травматизма) и не зависящие от него, так называемое межведомственное направление (устранение факторов риска). За модель была принята система профилактики в Орджоникидзевском районе г. Екатеринбурга, с самым высоким по городу уровнем криминогенности травматизма и концентрацией промышленных предприятий. Предложенная комплексная научно-обоснованная система профилактики травматизма на основе межведомственного подхода, направленная на предупреждение возникновения травматических повреждений и их последствий, включена в областную программу профилактики травматизма. Внедрение ее позволило снизить уровень травматизма на 1%, стабилизировать показатели уличного, производственного, транспортного травматизма. Расчеты показали, что экономия от внедрения новых организационных и лечебно-диагностических технологий не покрывает растущий с каждым годом дефицит финансирования лечебных учреждений. Проведенный нами экспертный анализ работы травматологической службы крупного индустриального центра показал, что от 25% до 30% пациентов, госпитализированных в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, в тоже время не могут лечиться в условиях травмпункта. На основании проведенного исследования контингентов больных, получивших лечение в многопрофильном травматологическом комплексе, нами определены показания к лечению в условиях Центра амбулаторной хирургии и на этой основе разработана принципиально новая технологическая модель (рис. 3). Ее суть видится в использовании имеющихся материальных и кадровых ресурсов лечебного учреждения, практически не требующих дополнительных капитальных вложений. Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Расчеты показали возможность повышения самокупаемости в дневном стационаре за счет ежедневного сокращения расходов на содержание больных в среднем в 5 раз. Построена экономико-математическая модель функционирования многопрофильной больницы в структуре муниципального здравоохранения, сочетающая традиционную и инновационную формы оказания медицинской помощи, позволяющая достичь самоокупаемости в условиях рыночной экономики. С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточногостационаров - 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный 1. Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости многопрофильной больницы в системе муниципального здравоохранения. Открытие ЦАХ дало возможность увеличить объем предоставления нуждающимся требуемых услуг без ущерба для здоровья на амбулаторном этапе в 4,3 раза. Общее количество больных, получивших медицинскую помощь возросло в 1,5 раза. На основании результатов исследований были разработаны алгоритмы, которые позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности администрации лечебного учреждения, направлены на повышение эффективности функционирования лечебного учреждения. Формализация предложенной нами системы с разработкой концептуальных и алгоритмических моделей, а также построение иерархических моделей, структур, заинтересованных в процессе организации лиц, актуальны в период реформирования системы здравоохранения, когда большое количество пострадавших по различным причинам (экономическим, географическим и т. д.) оказываются отсеченными от современных высокотехнологичных методов оказания травматологической помощи.^ В четвертой главе представлена разработка информационного банка данных по системе организации травматологической помощи в многопрофильной больнице. Результаты методов исследования, алгоритмы и технологии организации системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра оформлены в информационный банк данных. Информационный банк данных реализован в виде компьютерного инструментария и может быть использован как системно-и