На правах рукописиМАМАЕВВиктор ИвановичОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙС ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ АЛГОРИТМОВ14.01.15 – травматология и ортопедияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукКурган2010 Работа выполнена в травматолого-ортопедическом отделении Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Научный консультант:Доктор медицинских наук, профессор Стелла Вагериосовна Гюльназарова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г. Екатеринбург. доктор медицинских наук Борзунов Дмитрий Юрьевич ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск. Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава. Защита диссертации состоится «___» _____________2010 года на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» по адресу: 640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6). Автореферат разослан «___»_______________2010 г.Ученый секретарь диссертационного совета ДМ 208.079.01 доктор медицинских наук, профессор А.Н. ДьячковВведениеАктуальность проблемы. В Российской Федерации в структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы костей занимают третье место (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 1996, 2002; С.М. Журавлев, 1997; А.С. Акопян с соавт., 1999; Т.М. Андреева, В.В. Троценко, 2006; С.П. Миронов с соавт., 2007; В.П. Шестаков с соавт., 2007). При этом нетрудоспособность от травм среди общей инвалидности достигает 13,1-22 % (В.В. Троценко, 2003; С.П. Миронов с соавт., 2003, 2005). Важно отметить, что на инвалидности в течение нескольких лет пребывают, в основном, лица молодого и среднего возрастов (А.Г. Гончаренко с соавт., 2006). Имеется тенденция к её устойчивому увеличению в последние годы (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 2002; В.В. Агаджанян, 2003; С.П. Миронов с соавт., 2006; Н.Л. Кардаков, 2007), поэтому снижение инвалидности у этой категории пострадавших является актуальной социальной проблемой. В настоящее время улучшение результатов лечения последствий переломов костей и, соответственно, уменьшение числа инвалидов достигается, главным образом, совершенствованием техники оперативных пособий и использованием новых лечебных технологий. Вне сферы внимания травматологов остаются хронические соматические заболевания, которые влияют на течение патологического процесса у пострадавших от травм (Р.А. Зулкарнеев, 1991, 1993; В.И. Мамаев, 2006; А.А. Свешников с соавт., 2000). При последствиях переломов костей исход лечения во многом зависит от состояния естественной защиты организма, нарушение которой повышает чувствительность больных к инфекциям, замедляет процессы регенерации костной ткани (Д.А. Бурляева, 1973; А.А. Аскалонов с соавт., 1983; В.Н. Александров с соавт., 1989; Е.Ю. Ермолович, 1993; В.И. Мамаев, 1993; В.М. Розинов с соавт., 1997; С.Л. Гольвидис, Н.М. Зайцев, 2000). В клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сегмента (В.И. Стецула с соавт., 1984) и реактивности организма самого пациента (С.В. Гюльназарова, 1985). Поэтому проблема прогнозирования исходов лечения последствий переломов трубчатых костей представляется значимой (С.В. Гюльназарова с соавт., 1987; В.Ф. Прокопчук, 1990; А.А. Корюков, 1993; С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, 1995; 2001; В.И. Шевцов с соавт., 1996; В.А. Щуров, Б.И. Кудрин, 1998; В.К. Носков с соавт., 2002; А.А. Фирсов с соавт., 2004). В Уральском НИИТО ранее проведенные исследования позволили выявить факторы риска (В.И. Мамаев, 1992), некоторые прогностические клинико-рентгенологические и лабораторные показатели на раннем этапе дистракционного остеосинтеза (С.В. Гюльназарова с соавт., 1984, 1992, 1993, 1998). Использование прогнозирования при лечении дистракционным методом пациентов с последствиями переломов костей способствовало снижению числа неблагоприятных исходов и тем самым повышению эффективности лечения (С.В. Гюльназарова с соавт., 1987; С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, 1995). Однако до сих пор прогнозирование возможного исхода лечения при несращениях костей в клинической практике используется недостаточно. Лечение ложных суставов проводится по традиционным схемам, а его индивидуализация применяется лишь некоторыми энтузиастами (Ю.П. Балдин с соавт., 1995; В.И. Шевцов, Е.М. Ермак,1995; В.И. Шевцов с соавт., 1996; Т.М. Машинская, С.В. Гюльназарова, 1996, 2002). В настоящее время отсутствуют сведения о применении прогнозирования при лечении последствий переломов костей открытым чрескостным остеосинтезом, отсутствуют какие-либо данные об использовании прогноза возможного исхода лечения на дооперационном этапе, не определены методики предоперационной подготовки таких больных в зависимости от выявленной соматической патологии и иммунодефицитных состояний. Не разработан алгоритм динамического прогноза возможного исхода лечения на этапах постоперационного периода наблюдения, нет и четких рекомендаций по изменению тактики лечения при выявлении нарушений костеобразования у этой категории больных. Все это свидетельствует об актуальности разработки проблемы прогнозирования для повышения эффективности хирургического лечения последствий переломов длинных костей конечностей. ^ Цель исследования: оптимизировать хирургическое лечение последствий переломов трубчатых костей на основе разработки и использования прогностических алгоритмов в индивидуальной тактике ведения больных.^ Задачи исследования: 1. Изучить состояние инвалидности от травм опорно-двигательной системы у жителей Свердловской области на основе официальной статистической документации. 2. Исследовать фоновые и динамические клинико-рентгенологические, гематологические, иммунологические, биохимические показатели и осуществить выбор информативных данных, характеризующих состояние регенерации костной ткани на различных этапах лечения больных с последствиями переломов костей. 3. Выявить лабораторные прогностические критерии течения костеобразования и на их основе разработать новые способы прогнозирования исходов хирургического лечения несращений костей конечностей. 4. Разработать варианты индивидуальной тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с последствиями переломов трубчатых костей на фоне сопутствующих хронических заболеваний, в том числе при гепатитах и нарушениях иммунного статуса. 5. Разработать тактику послеоперационного ведения больных с последствиями переломов костей в зависимости от данных этапного прогноза возможного исхода лечения. 6. Изучить исходы лечения последствий переломов костей конечностей и оценить эффективность индивидуальной тактики их лечения на основе использования прогностических алгоритмов.^ Научная новизна На основе информативных клинических, рентгенологических и лабораторных показателей созданы новые способы прогнозирования, позволяющие предсказать возможный характер течения костеобразования у пациентов с последствиями переломов костей. Разработанные способы прогнозирования течения костеобразования при лечении больных с несращениями костей осуществляются на основе общедоступных лабораторных тестов, отражающих индивидуальные возможности пациента к восстановлению целости и функции поврежденного костного сегмента. Впервые разработаны способы прогнозирования, которые позволили на дооперационном этапе выявлять пациентов с возможным неблагоприятным течением регенерации костной ткани, в том числе и при сопутствующей патологии. Это обеспечило возможность осуществления у них патогенетически направленной предоперационной подготовки. Новая концепция индивидуальной тактики лечения больных с последствиями переломов костей конечностей, основанная на использовании прогностического алгоритма, позволила в послеоперационном периоде выявлять пациентов с нарушением костеобразования, отказаться от стандартного ведения таких больных и обосновать использование у них приемов оптимизации остеогенеза. В динамике анализированы показатели клеточного состава крови, иммунного статуса, энергетического, пептидного и минерального обменов, позволяющие оценить активность процессов костеобразования при хирургическом лечении последствий переломов костей конечностей. Эффективность лечения больных с последствиями переломов костей методом чрескостного остеосинтеза на основе использования прогностического алгоритма подтверждена сравнительной оценкой результатов лечения аналогичных больных, лечившихся чрескостным методом. Применение прогностического алгоритма в системе лечения больных с последствиями переломов трубчатых костей, позволило обосновать и применить у них индивидуальную тактику лечения, что способствовало повышению эффективности лечения этой категории больных. Мировая новизна новых способов прогнозирования защищена авторским свидетельством и патентами Российской Федерации: «Способ диагностики состояния регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (А.с. №1837229 СССР), 1993г. «Способ оценки регенерации костной ткани при удлинении костей» (Патент №1800364 РФ), 1993г. «Способ прогнозирования регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (Патент №2121689 РФ), 1998г. «Способ оценки костеобразования при лечении ложных суставов и несросшихся переломов» (Патент №2156462 РФ), 2000г. «Способ прогнозирования течения костеобразования при лечении ложных суставов» (Патент №2177619 РФ), 2001г. «Способ лечения реактивных синовитов и гемартрозов» (Патент №2341302 РФ) 2008г. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006612636. Автоматизированное предоперационное прогнозирование исходов лечения больных с последствиями переломов костей «Риск», зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006г.^ Практическая значимость Разработаны новые способы дооперационного прогноза возможного исхода лечения больных с последствиями переломов костей, базирующиеся на общедоступных лабораторных тестах. Разработаны показания для медикаментозной коррекции у больных при несращениях длинных костей и сопутствующих нарушениях иммунного статуса и хронического гепатита. Внедрена новая схема дооперационной патогенетической подготовки пациентов с хроническими гепатитами с использованием интерферонов в сочетании с противовирусными препаратами, позволяющая значительно сократить продолжительность хирургического лечения и улучшить исходы. Разработанные способы динамического прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей целесообразно использовать у больных с выявленными факторами риска, иммунологическими нарушениями и хроническими гепатитами. Доказана необходимость индивидуального подхода к лечению больных с последствиями переломов костей, основанного на данных дооперационного и динамического прогнозирования. Практические предложения изложены в двух методических рекомендациях:«Прогнозирование исходов дистракционного остеосинтеза по Илизарову» (1992), «Прогнозирование течения репаративного процесса костной ткани на этапах лечения последствий переломов трубчатых костей» (1999) и в двух пособиях для врачей МЗ РФ:«Иммунный статус больных при дистракционном остеосинтезе по Г.А. Илизарову и коррекция его нарушений» (1996), «Лабораторные исследования при остеопорозе» (2003). Создана и внедрена в клиническую практику автоматизированная система «РИСК» (№ 2006612636, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006 г.) для предоперационного прогнозирования возможных исходов хирургического лечения больных с последствиями переломов костей. ^ Основные положения, выносимые на защиту Многоаспектная клинико-лабораторная оценка исходного состояния больных с последствиями переломов костей конечностей является основой построения фонового прогноза для выявления возможного нарушения остеогенеза и проведения у таких пациентов патогенетически обоснованной предоперационной подготовки. Разработанный алгоритм динамического прогнозирования обеспечивает своевременное выявление на этапах лечения больных с нарушениями репаративного процесса, что позволяет осуществлять у них индивидуальную лечебную тактику, направленную на оптимизацию течения костеобразования. 3.Дифференцированная тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, основанная на данных фонового и динамического прогнозирования, способствует снижению числа осложнений и улучшению исходов хирургического лечения последствий переломов костей.^ Апробация работы Материалы диссертации доложены на различных международных конференциях: XXX съезде польских травматологов-ортопедов (Вроцлав, 1994), международной конференции «Актуальные проблемы остеопороза» (Евпатория, 1999), X украинской школе «Биология и патология опорно-двигательного аппарата» (Харьков, 2000), IX международной научно-практической конференции (Florida, USA, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрической ортопедии» (Тернополь, 2002), III международной конференции ASAMI (Стамбул, 2004), IV международной конференции A.S.A.M.I. (Киото, 2006), V международной конференции A.S.A.M.I. (СПб., 2008). Сделаны доклады на конференциях российского уровня с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (СПб., 1999), «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (М., 2000), республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург, 2001), научно-практической конференции «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» (Курган, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004), международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004). Полученные данные доложены на конференциях регионарного уровня: итоговой научной сессии (Екатеринбург, 1995), заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1994, 1998, 2002), симпозиуме «Современные аспекты лечения остеопороза» (Екатеринбург, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Ф.Р. Богданова «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2000), уральской регионарной конференции «Диагностика, лечение и профилактика остеопороза» (Екатеринбург, 2000), областной конференции изобретателей и рационализаторов (Екатеринбург, 2004), I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2005), областной научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2006). ^ Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 247 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы (313 отечественных и 112 иностранных источников). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 80 фотографиями рентгенограмм и 14 рисунками. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» (номер государственной регистрации 01950001375).Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ: из них 38 в центральной печати, 6 – в зарубежной, 7 – в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК, изданы методические рекомендации (2) и пособия для врачей (2).^ Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в I травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», отделении лечения переломов и их последствий ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена», травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина», травматологическом отделении ГКБ № 1 г. Первоуральска, Ревды Свердловской области, ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени, травматолого-ортопедическом отделении ГМЛ ПУЗ Челябинской ОКБ, лаборатории биохимии ЦИТО, лаборатории биохимии и иммунологии УНИИТО, кафедры клинической лабораторной и бактериологической диагностики УГМА. Материалы диссертационного исследования используются при постдипломном обучении травматологов-ортопедов на курсах усовершенствования врачей ЦИТО, кафедре последипломного образования I ММА, Тюменской ГМА ГОУ ВПО, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Уральской ГМА.^ Личный вклад автора. Автором определена цель работы, задачи для её выполнения, проведено обследование, лечение и последующее наблюдение в отдаленные сроки больных с последствиями переломов длинных костей, сбор материала, проанализированы данные результатов исследования. Автор разработал и обосновал алгоритм прогнозирования исходов лечения последствий переломов длинных костей. Автором на основании прогностических данных предложены и внедрены варианты предоперационной подготовки и индивидуальной тактики ведения пациентов при нарушениях остеогенеза у больных с последствиями переломов длинных костей.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫГлава I. Инвалидность в Российской Федерации, вызванная последствиями переломов костей, и вопросы прогнозирования в лечении ортопедо-травматологических больных состоит из 2 разделов. В первом разделе освещена структура инвалидности от травм в Свердловской области за 2001-2008 г.г. Представлены данные, свидетельствующие об увеличении числа граждан как признанных инвалидами от травм впервые, так и при их повторном освидетельствовании. Установлено, что в течение изученного временного периода в структуре инвалидности от травм последствия переломов костей в Свердловской области прочно занимают 4-е ранговое место и представлены в основном неблагоприятными исходами лечения переломов длинных костей конечностей. В этом же разделе приведены данные о частоте встречаемости плохих результатов при лечении переломов длинных костей, отмеченные в Российской Федерации в эти же годы. Показан неуклонный рост инвалидности от травм, составивший в последнее десятилетие в Российской Федерации почти 20 %. Второй раздел 1 главы посвящен вопросам использования прогнозирования в травматологии и ортопедии с целью профилактики осложнений и повышения эффективности проводимого лечения. Литературные данные свидетельствуют о достаточно активном применении прогнозирования в неотложной травматологии, при ортопедических заболеваниях и крайне редко – при лечении последствий переломов костей. У большинства пациентов с последствиями переломов длинных костей имеются как местные, так и общие факторы риска, которые оказывают неблагоприятное влияние на регенерацию костной ткани. Однако до сих пор в практическом здравоохранении лечение пациентов с последствиями переломов костей проводится шаблонно, без учета влияния таких факторов и сопутствующих соматических заболеваний, которые могут оказать существенное влияние на течение репаративных процессов, не анализируются индивидуальные возможности пациента к репаративному костеобразованию. В настоящее время отсутствуют какие-либо сведения о возможности построения дооперационного прогноза исхода лечения у этой категории пациентов. Не разработаны схемы предоперационной подготовки больных к плановым оперативным вмешательствам в зависимости от выявленной соматической патологии, иммунодефицитных состояний, отсутствуют обоснованные критерии выбора времени оперативного пособия. Остаётся неразработанным алгоритм динамического прогноза в послеоперационном периоде наблюдения, на основе которого при неблагоприятном прогнозе было бы возможно изменение тактики лечения больного. Все это свидетельствует об актуальности разработки данной проблемы.^ Глава II. Материал, методы исследования и способы хирургического лечения больных с последствиями переломов костей В основу работы положены результаты лечения методом чрескостного остеосинтеза 239 больных с последствиями переломов длинных костей, составивших основную и контрольную группы. Больных обследовали: клиническим, рентгенологическим, гематологическим, иммунологическим и биохимическим методами до операции и в динамике лечения. Сроки исследования больных составили: до операции, через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. Лабораторные исследования выполнены унифицированными методами на селективном биохимическом анализаторе Specific basic (KONE) и ионоселективном анализаторе Microlyte 3+2 (KONE) с использованием фирменных наборов реагентов, контрольных материалов и калибраторов. Статистическая обработка материалов диссертации проводилась с использованием программы «Statistica 6,6». Достоверность различий оценивали по t-критерию. Уровень пороговой значимости считали достоверным при р Больные с последствиями переломов костей были разделены на две группы. В основную группу методом случайной выборки были отобраны 132 больных с последствиями переломов длинных костей, которых лечили методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову с применением индивидуальной тактики их ведения на основе разработанного алгоритма прогнозирования. Половина пациентов (63) лечилась по поводу ложных суставов, 28 – с неправильно сросшимися переломами и 41 – с несросшимися переломами длинных костей. Среди больных было 72 % мужчин и 28 % женщин в возрасте от 17 до 62 лет, причем более 4/5 составили пациенты трудоспособного возраста. Инвалидность была у 47,7 % пациентов, у 38,6 % – временная нетрудоспособность, а 16,7 % составили учащиеся и пенсионеры. Дополнительными средствами опоры при ходьбе пользовались 74,3 % больных, а 3,8 % могли передвигаться только с помощью инвалидной коляски. Различные деформации поврежденного сегмента были у 87,9 % больных, укорочения костей отмечены у 92,8 %, а у большинства пациентов (90,2 %) были контрактуры смежных суставов. У 18 человек основная патология была осложнена хроническим остеомиелитом, у 6 – сосудистыми расстройствами, у 8 – обширными кожными рубцами, у 15 – посттравматическими невропатиями. Контрольную группу составили 107 человек с последствиями переломов костей, также отобранных методом случайной выборки. При лечении больных контрольной группы прогностический алгоритм не применялся. У 66 пациентов были ложные суставы, у 20 – неправильно сросшиеся переломы и у 21 – несросшиеся переломы длинных костей. Среди больных был 71,1 % мужчин и 28,9 % женщин в возрасте от 17 до 60 лет, из них более 2/3 были в трудоспособном возрасте. Дополнительными средствами опоры при ходьбе пользовались 89,5 %, а 14,5 % могли передвигаться только с помощью инвалидной коляски. Различные деформации поврежденного сегмента были у 75,7 % больных, укорочения костей – у 71 %, а контрактуры смежных суставов – у 83,2%. У 19 человек основной патологии сопутствовал хронический остеомиелит, у 11 – сосудистые расстройства, у 9 – обширные кожные рубцы, у 12 – посттравматические нейропатии. Таким образом, основная и контрольная группы больных с последствиями переломов длинных костей были сопоставимы по основным параметрам: полу, возрасту, характеру деформаций костных сегментов, укорочениям, виду патологии и выраженности контрактур. Для ликвидации последствий переломов трубчатых костей, осложненных укорочениями и различными видами деформаций, с целью восстановления оси и длины кости, нормализации функции и опороспособности конечности применяли различные виды чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Закрытый дистракционный остеосинтез использовали у больных с гипертрофическими ложными суставами и несросшимися переломами, осложненными угловыми деформациями и укорочениями. При неправильно сросшихся переломах применяли корригирующие остеотомии и стабилизацию отломков аппаратом Илизарова. Вставать и ходить с частичной нагрузкой больным разрешали в первые-третьи сутки после операции после уменьшения отека и болевого синдрома. После открытых оперативных вмешательств проводили перевязки в сочетании с препаратом тизолем и магнитотерапией в течение 8-10 дней (Пат. 2341302 РФ). В первые сутки после операции назначали дыхательные упражнения, а в последующем ЛФК суставов и изометрическую гимнастику мышц здоровой и оперированной конечности. Фиксацию костных отломков аппаратом Илизарова продолжали до рентгенологически выявленного их сращения. После снятия аппарата Илизарова никакие дополнительные средства фиксации конечностей у больных не использовались. С учетом клинико-рентгенологических признаков течения костеобразования пациенты с последствиями переломов костей были разделены на две группы больных: 1 группа с благоприятным течением регенерации костной ткани, 2 группа – с замедленным костеобразованием и 3 группа – с нарушенным костеобразованием. Всего было изучено 6827 клинико-рентгенологических и анамнестических факторов риска и проведено 9350 гематологических исследований, 9072 – биохимических и 5225 – иммунологических.Глава III. Лабораторные наблюдения в динамике лечения больных с последствиями переломов костей После операции у больных отмечалась стереотипная послеоперационная реакция и все показатели периферической крови, кроме эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, достигали своих фоновых значений спустя 2-4 недели после выполненной операции. Установлено, что содержание эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов у больных с замедленной регенерацией кости достигало своих дооперационных значений в более поздние сроки, чем остальные показатели крови: эозинофилы к 6-му месяцу после операции, а моноциты и лимфоциты к 2-3 месяцам. Анализ динамики этих параметров периферической крови у больных с замедленным течением костеобразования выявил определенные закономерности их изменения на этапах лечения. Впервые было установлено, что через 10-14 суток после закрытого дистракционного остеосинтеза изменения лимфоцитов и моноцитов при благоприятном течении костеобразования были разнонаправленными, а одновременное и однонаправленное изменение количества лимфоцитов и моноцитов в сторону повышения или понижения свидетельствовало о неблагоприятном течении регенерации кости (Пат. 1800364 РФ). Это правило оказалось справедливым в те же сроки – 10-14 дней после операции и при открытом чрескостном остеосинтезе. Через месяц после открытого вмешательства отмечена тенденция к уменьшению количества эозинофилов до 40-50 %, которая сохраняется в течение 2-3 месяцев наблюдения у пациентов с замедленным сращением. На основе использования гематологического параметра впервые создан способ оценки течения процесса костеобразования при лечении больных с последствиями переломов костей (Пат. 2156462 РФ). При отсутствии изменения числа эозинофилов или при их увеличении до 30 % в первые месяцы лечения определяли благоприятное костеобразование, а при снижении их числа до 40-50 % относительно исходных данных с момента операции и до 3 месяцев наблюдения процесс костеобразования оценивали нарушенным. Таким образом, у пациентов с последствиями переломов трубчатых костей и благоприятным течением сращения показатели периферической крови как до операции, так и после нее достоверно не различались между собой на протяжении всего периода наблюдения. У больных с замедленной регенерацией костной ткани содержание эозинофилов достигало своих дооперационных значений в более поздние сроки – к 6 месяцам после операции, а содержание моноцитов и лимфоцитов – к 2-3 месяцам. Оценка иммунного статуса больных осуществлялась на основании комплекса стандартных и унифицированных тестов, предложенных Институтом иммунологии Росздрава. Показатели иммуноглобулинов G и M до операции значимо не отличались у пациентов с благоприятной и с нарушенной регенерацией костной ткани, но у определенной части пациентов концентрация Jg A до операции была повышенной. На этой основе был разработан способ дооперационного прогнозирования возможного течения остеогенеза по исходному содержанию Jg A (Пат. 2121689 РФ). В качестве показателя функционального состояния Т-звена, в частности Тh1 клеток (Т-хелперов лимфоцитов), определяли концентрацию интерлейкина-2 (ИЛ-2), а также изменение числа больших гранулярных лимфоцитов в сыворотке крови пациентов с последствиями переломов костей. Концентрация ИЛ-2 в сыворотке крови пациентов с замедленной регенерацией костной ткани имеет тенденцию к ее увеличению по сравнению с больными с благоприятным течением костеобразования как до оперативного вмешательства, так и на всех этапах наблюдения. Таким образом, изучение иммунного статуса больных до операции выявило увеличение концентрации JgA и ИЛ – 2 у больных с замедленным течением костеобразования, а в раннем дистракционном периоде (через 10 суток растяжения) по снижению БГЛ можно прогнозировать нарушение костеобразования у больных с последствиями переломов костей. При биохимическом исследовании пациентов с последствиями переломов костей определяли маркеры формирования и резорбции костной ткани, которые позволили выявить пациентов с нарушением процессов ремоделирования костной ткани. Особый интерес представлял анализ расчетных показателей удельной экскреции кальция, неорганического фосфата и общего гидроксипролина ещё до оперативного вмешательства. Для прогнозирования на дооперационном этапе возможного течения костеобразования у пациентов с ложными суставами был разработан новый способ прогноза с использованием биохимических данных (Пат. 2177619 РФ). У больных определяли 3 расчетных показателя: К1 -отношение Щфо к ЩФк, К2 –отношение Са в моче к грамму Сr в мг/г, К3 – отношение НОР мочи к грамму Сr в мг/г. Если все расчетные показатели или хотя бы два из них составляют К1³2, К2³340 мг/г и К3³54 мг/г, то прогнозировали возможное нарушение костеобразования, а при расчетных показателях, составляющих К1 Для оценки метаболической активности клеток кости использовали определение активностей костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз. Проведенные исследования показали, что у больных с последствиями переломов костей, которых лечили методом дистракционного остеосинтеза, показатель соотношения активностей костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз имеет значимые отличия уже в первый месяц дистракции. При закрытом дистракционном остеосинтезе с благоприятным течением костеобразования соотношение ЩФтерм/КФтарт повышается до 4,7 раза по сравнению с фоном (р К одним из наиболее специфичных маркеров костеобразования относится остеокальцин (ОК). Анализируя его, не было обнаружено достоверных различий в процессе лечения между группами больных с различным течением костеобразования. Тем не менее, заслуживает внимания высокий уровень ОК до операции у пациентов с благоприятным течением костеобразования: средняя фоновая концентрация ОК равна 45 нг/мл, что от 1,5 до 2 раз превышает его содержание в норме. При изучении кальцитонина была получена различная картина его содержания в сыворотке крови уже до оперативного вмешательства. В группах больных с нормальной регенерацией кости средняя концентрация этого гормона была превышена от двух до пяти раз, чем его содержание при нарушенном течении костеобразования. При исследовании больных в динамике были выявлены особенности биоэнергетических реакций при различном течении костеобразования. Уже через один и три месяца после операции у пациентов со стабильным остеосинтезом был обнаружен различный уровень активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы) (р Получена корреляция динамики активности МДГ (малатдегидрогеназы) с динамикой и активностью костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз. О нормальном течении регенерации костной ткани через месяц после выполненного дистракционного остеосинтеза свидетельствует превышение МДГ свыше 300 Ед/л (р Были установлены информативные лабораторные показатели. К ним следует отнести: содержание эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулина А, больших гранулярных лимфоцитов, костных маркеров (щелочная общая и костная фосфатаза), показатели биоэнергетики (ЛДГ, МДГ), показатели минерального обмена (кальций, фосфат неорганический) и гидроксипролин. Таким образом, изучение в процессе лечения гематологических, иммунологических и метаболических параметров у пациентов с последствиями переломов костей, оперированных методом чрескостного остеосинтеза, выявило информативные показатели и определенные различия их динамики в зависимости от характера течения регенерации костной ткани, что было использовано при разработке новых способов прогнозирования. ^ Глава IV. Прогностические алгоритмы в выборе индивидуальнойтактики лечения больных с последствиями переломов костей Было установлено, что на предоперационном этапе при выборе технологии лечения у больных с последствиями переломов трубчатых костей у каждого конкретного пациента кроме клинико-рентгенологического типа патологии, степени укорочения и выраженности деформации целесообразно использовать прогнозирование исхода лечения. Наиболее простым является построение прогноза по факторам риска. Введение понятия «факторы риска» и использование их в практике прогноза позволяет направленно отбирать больных, потенциально «опасных» в плане возможного неблагоприятного развития репаративного процесса при лечении этой категории больных. На основании математической обработки анамнестических, клинических и лабораторных данных с использованием обобщенного показателя χ² (критерий Пирсона) были определены как общие (хронический гепатит и нарушения иммунного статуса), так и местные факторы риска (остеосклероз и хронический остеомиелит концов отломков в фазе ремиссии, обширные кожные рубцы, сосудистые нарушения и гипотрофия мягких тканей ≥4 см). Каждому из выявленных факторов риска в зависимости от степени ег