На правах рукописиСоломахин Антон Евгеньевич«Хирургическое лечение острого калькулёзного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском»14.00.27 – хирургияАвторефератдиссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наукМосква - 2009Работа выполнена в государственном образовательном учреждениивысшего профессионального образования « Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей АндреевичВедущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского Защита состоится «7 » сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1Автореферат разослан «1» июля 2009 годаУченый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили^ Актуальность темы: В последние годы пристальное внимание хирургов приковано к вопросу улучшения результатов лечения больных преклонного возраста с острым калькулезным холециститом (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2003). Данная патология по-прежнему является наиболее распространенной в повседневной работе. Причем встречается она чаще именно среди пациентов пожилого и старческого возраста. Последние два десятилетия ознаменованы существенными переменами в лечении острого холецистита (Брискин Б.С. и соавт., 2004). Это стало возможным за счет внедрения новых технологий, оборудования, позволяющих пересмотреть сложившиеся представления о тактике ведения (Pisanu A et al, 2001). Широкое использование ультразвукового исследования дало возможность практически безошибочно устанавливать форму воспаления желчного пузыря даже при стертой клинической симптоматики заболевания уже на ранних этапах обращения больных за помощью и дифференцированно подойти к решению тактических вопросов. В группе больных с острым калькулезным холециститом и тяжелой соматической патологией в настоящее время хорошо зарекомендовало себя многоэтапное лечение с применением методик декомпрессии желчного пузыря на первом этапе оказания помощи (Баранов Г.А. и соавт., 2007; Гуляев А.А., 1996; Шорох С.Г. и соавт., 2005; Berger H et al, 1989). Однако остается открытым вопрос выбора варианта окончательного лечения. Желание повысить хирургическую активность и, вместе с этим, и число радикально пролеченных пациентов с острым калькулезным холециститом даже с тяжелой соматической патологией заставило хирургов применять в повседневной работе не только традиционную открытую холецистэктомию, но и искать альтернативные решения. Шире у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском стала применяться видеолапароскопическая холецистэктомия и вмешательство из «мини доступа» (Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Половков А.С., 2004; Тотиков В.З. и соавт., 2005; Штофин С.Г. и соавт., 2006). Данные операции пленили хирургов своей малой инвазивностью, хорошей переносимостью пациентами, возможностью ранней активизации, что особенно важно в группе больных пожилого и старческого возраста. Тем не менее, в литературе авторы подчеркивают имеющиеся проблемы в послеоперационном периоде, что подчеркивает неудовлетворенность применения холецистэктомии. В последние годы в литературе приходиться сталкиваться с упоминанием о разработке и практическом применении методик неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (Шаповальянц С.Г. и соавт., 1999 Михайлусов С.В. и соавт., 2006;). Это, прежде всего, методики санации желчного пузыря через сформированную фистулу (Карташов А.В. и соат., 2007; Мейлах Б.Л. и соавт., 2005; Asfar S. Et al, 1989). Рассматриваются вопросы извлечения конкрементов из полости пузыря, варианты облитерации его полости (Охотников О.И. и соавт., 2006). Однако не создается впечатления о широком применении методик, о ясности вопроса их радикализма и эффективности у больных с отягощенным соматическим статусом. Практические врачи ведут поиск места методик неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита, приемлемых и доступных в повседневной работе. Получение же обнадеживающих результаты первого опыта их внедрения у пациентом с высоким операционно-анестезиологическим риском подчеркивает актуальность проблемы. ^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском. ЗАДАЧИ: 1. Определить обоснованность проведения радикального лечения острого калькулезного холецистита при высоком операционном риске. 2. Уточнить технические аспекты практического проведения методики чресфистульной санации желчного пузыря после микрохолецистостомии при остром флегмонозном холецистите. 3. Сравнить результаты практического применения макрохолецистостомии, холецистэктомии и чресфистульной санации желчного пузыря у пациентов с IV степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA). 4. Оценить эффективность практического применения неоперационного хирургического лечения острого калькулезного холецистита при высоком операционном риске. ^ Научная новизна. Разработана и внедрена в повседневную работу методика неоперационного хирургического лечения острого холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. В рамках активной тактики ведения больных с острым воспалением желчного пузыря калькулезной природы сформулированы показания к проведению методики. Уточнены технические аспекты санации желчного пузыря в комплексном многоэтапном лечении пациентов с IV степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA). Определен алгоритм оказания помощи, облегчающий достижение желаемого результата. На основе оценки результатов лечения больных острым холециститом проведен анализ ошибок, осложнений. Отмечены преимущества методики чресфистульной санации желчного пузыря при остром флегмонозном калькулезном холецистите перед открытой и лапароскопической холецистэктомией. Обоснована рациональная схема лечения деструктивного острого холецистита у соматически отягощенных больных. ^ Практическая ценность. Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов лечения острого калькулезного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. Даны четкие рекомендации по применению методики чресфистульной санации желчного пузыря в рамках многоэтапной тактики. На основе комплексного подхода к лечению приведен рациональный вариант радикального лечения острого холецистита. Вследствие анализа клинического материала, определены ценность и место многоэтапной методики хирургического неоперационного лечения острого калькулезного холецистита у лиц с IV ст. операционно-анестезиологического риска (по ASA). На основе аргументации четких показаний к применению чресфистульной санации желчного пузыря и деталей техники представлена рациональная схема ведения пациентов и преимущества ее перед открытой и видеолапароскопической холецистэктомиями. Проведено сравнение результатов применения различных вариантов радикального лечения. Обоснована целесообразность использования дифференцированного подхода.^ Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф. профессор В. А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА (ректор, академик Н.Н. Володина) на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач, к.м.н. Э.И. Николаева).^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Течение острого холецистита у соматически отягощенных больных сопровождается высокой частотой рецидивов с развитием, в том числе, перитонита. 2. В лечении больных с острым калькулезным холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска необходимо искать пути радикального лечения после купирования воспаления в желчном пузыре на фоне микрохолецистостомии. 3. Чресфистульная санация желчного пузыря при флегмонозном калькулезном холецистите является доступным для практического применения и эффективным методом хирургического лечения. 4. Для достижения наилучших результатов лечения острого калькулезного холецистита неоперационная санация желчного пузыря через сформированную фистулу (микро и макрохолецистостому) должна включать в себя извлечение конкрементов и облитерацию просвета органа с обязательной эндоскопической коррекцией патологии билиарного тракта и большого дуоденального сосочка. 5. Неоперационный способ хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском можно считать альтернативой открытой и лапароскопической холецистэктомии.^ Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на: научно-практической конференции Городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова в 2007 г.; IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Омск. 2004 г.^ Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе варианты лечения больных острым холециститом внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ.Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ. ^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами, 60 рисунками и 11 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 266 источников, из которых 164 отечественных и 102 – иностранных.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:Характеристика больных. В работе представлены результаты лечения 318 пациентов с острым флегмонозным калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском (IV ст. по ASA). Они разделены на группы. (Рис.1) I группу составили больные (77 человек), которым произведена микрохолецистостомия (МХС). После стабилизации состояния они выписаны из стационара. Во II группу включены 23 больных с макрохолецистостомией и последующей чресфистульной санацией желчного пузыря (ЧФСЖП). В III и IV группы вошли оперированные после МХС с помощью открытой (ОХЭ) и видеолапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) (соответственно 35 и 27 пациентов). V группа – это больные (156 человек), окончательным методом лечения которых явилась ЧФСЖП, после МХС (41 – на этапе освоения методики и 115 – основная анализируемая группа).Критериями исключения из исследования служили: наличие не корригируемой с помощью лечебной дуоденоскопии патологии со стороны билиарного тракта и большого дуоденального сосочка, перитонит, билиодигестивные свищи, панкреонекроз и заболевания, в том числе, со стороны органов желудочно-кишечного тракта, требующих специального хирургического лечения. Женщин в представленной группе было 226 (71,1%), мужчин – 92 (28,9%) различного возраста (от 52 до 98 лет). До 65 лет пациенты составили 11,3% (36 человек), от 65 до 75 – 59,7% (190), старше 75 – 28,9% (92). Средний возраст больных составил 74,5±8,6 года. В группах оперированных и подвергнутых ЧФСЖП статистических различий по возрасту не выявлено. Соответственно, до 65 лет, от 65 до 75 и старше 75 лет их было 14,5% и 1,1% (p=0,638); 38,7% и 53,6% (p=0,060); 46,8% и 35,2% (p=0,143). Все больные госпитализированы в стационар в экстренном порядке в различные сроки от момента ухудшения состояния: в первые 72 часа – 213 человек (67%), на 4-5 сутки – 74 (23,3%) и позднее 5-х суток – 31 (9,7%). (Рис. 2)Рис.2 Давность заболевания больных с острым калькулезным холециститом. 276 (86,8%) пациентов поступили в стационар с острым холециститом повторно. Причем для 56 человек – настоящая госпитализация оказалась третьей. 42 больным ранее производилась МХС. Лишь в 28 случаях – ранее предлагалась операция по поводу калькулезного холецистита, от которой они отказались. 19 пациентов из 318 (6%) ранее по поводу желчнокаменной болезни к врачам не обращались. Несмотря на подтверждение у всех больных представленной группы флегмонозной формы ОКХ, клиническая картина не всегда имела типичные для данной формы клинические проявления. Боль в правом подреберье различной интенсивности отмечали 91,2% пациентов. Почти в 7% случаев боли локализовались за грудиной. Почти у каждого десятого было чувство тяжести в правом подреберье. Лишь в 57 % наблюдений имела место лихорадка. У 85,5% больных отмечены различной степени выраженности диспепсические явления. При физикальном обследовании желчный пузырь пальпаторно определялся в 68,2% случаев. В 275 случаев (86,5%) отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки, в 46 (14,5%) – инфильтрат в правом подреберье. 75 больных (23,6%) ранее оперированы на органах брюшной полости (32 – при патологии органов верхнего этажа). В 134 случаях (42,1%) отмечено ожирение III-IV ст. (у оперированных – в 41,9%, у больных с ЧФСЖП – в 43,6%) (p=0,939)). Острому холециститу чаще всего сопутствовала патология сердечно-сосудистой и легочной систем. Различные формы ишемической болезни сердца подтверждены в 85,8% случаев, гипертоническая болезнь – в 68,9%. Почти у половины пациентов верифицированы заболевания дыхательной системы (46,9%) и ЦНС (41,5%). Почти у каждого пятого (20,4%) подтвержден инсулинозависимый сахарный диабет и патология почек (22,6%) и в 6,9% - ревматизм. 17 человек из 318 больных (5,3%) переведены в хирургическое отделение стационара из отделений терапевтического и неврологического профиля, куда они были госпитализированы с клинической картиной декомпенсации соматических заболеваний. На фоне указанной патологии в результате совместного осмотра больных терапевтом, эндокринологом, неврологом и анестезиологом и отмечена высокая степень операционно-анестезиологического риска. Статистически достоверных различий в группах больных, перенесших холецистэктомию и ЧФСЖП, по частоте выявления различной соматической патологии не отмечено (ИБС (p=0,389), ГБ II-III (p=0,948), заболеваний органов дыхания (p=0,673), сахарного диабета II типа (p=0,895), заболеваний почек (p=0,830), ревматизма (p=0,942), заболеваний ЦНС (p=0,946)). Таким образом, как видно из представленных данных, группы больных представлены достаточным количеством пациентов, что позволяет предполагать достоверность полученных в работе данных.^ Методы исследования. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы BIOSTAT (Стентон А. Гланц). Оценивались лабораторные показатели анализа крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, белок, билирубин, амилаза, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, мочевина, креатинин). Биохимические исследования крови проводились на анализаторах: автоматический «Марс» (Корея), автоматический Cobas Emira Roch (Швейцария), фотометрический ФП – 901 Labsystems (Финляндия). Клинические анализы крови получены при использовании: «Cobas Micros – 18», «Abx» (Швейцария), «KX –21» (Япония). Подсчет лейкоцитарной формулы производился с помощью микроскопии. Подтверждение факта инфицирования желчи достигалось с помощью бактериологических исследований (полуколичественного анализа), в том числе «Автоматизированного рабочего места микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron» (Финляндия)) и системы микробиологического мониторинга «Микроб» (СМММ и СМММ-2) и «Микроб-Автомат». Ультразвуковые исследования органов брюшной полости проводились в режиме серой шкалы и реального времени на аппаратах Aloka SSD-630, Aloka SSD-1100 и Toshiba SSA-550A (Япония). Диагностика патологии желчного пузыря основывалась на ранее разработанной эхсемиотике (Васильев В.Е. и соавт., 1989; Михайлусов С.В., 1996; Постолов П.М., 1990; Ротонов О.П. и соавт., 1989; Шантуров В.А., 1986). Всего выполнено 2297 исследований. Дренирующие чрескожные манипуляции под контролем ультразвука проводились при помощи специального пункционного линейного датчика 3,5 Мгц (UST - 501 8P - 3,5). Их произведено 397. Применялись рентгенологические исследования - ретроградная панкреатохолангиография (65 наблюдений), фистулография (398 наблюдение), обзорная рентгенография грудной (422 случая) и брюшной полости (46 человек), рентгеноскопия желудка (63 человека) на аппаратах с электронно-оптическими преобразователями "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия). В план обследования больных включены такие эндоскопические методы как эзофагогастродуоденоскопия (у 318 человек) аппаратами "JF-20", "JF-1T30", "GF-10", "JF - B4", "GIF P3", "GIF Q" фирмы "Olympus" (Япония) и лапароскопия (у 12) с помощью комплекта инструментов фирмы "STORZ" (Германия). Особенности проведения обследования больных, хирургических манипуляций и оперативных вмешательств у больных с острым калькулезным холециститом и высоким операционно-хирургическим риском. Неинвазивное ультразвуковое исследование проводилось сразу при госпитализации больных в стационар без предварительной подготовки с соблюдением принципов полипозиционности с обязательным осмотром желчного пузыря (ЖП) (стенки, содержимого, перипузырной клетчатки), билиарного тракта и других органов. При этом гипертензия в ЖП выявлена в 95% случаев, признаки перипузырного инфильтрата в 34,9%. Выбиралось место введения первого троакара при запланированной ЛХЭ у оперированных и не оперированных. Перед ОХЭ отмечали проекцию ЖП на брюшную стенку, что учитывалось при выборе разреза брюшной стенки, уменьшая травматичность предстоящего доступа. Возможность получения достоверной информации о содержимом ЖП (наличии свободной части органа от конкрементов) позволяла оценить перспективность пункционного дренирования (микрохолецистостомии).^ Диагностическая лапароскопия вынужденно проведена лишь в 12 наблюдениях из 318 (3,8%) из-за несоответствия клинических, ультразвуковых данных и тяжести состояния больных, а также при невозможности осуществления УЗИ по техническим причинам. В 5 случаях проведение исследования приостановлено из-за ухудшения состояния на фоне пневмоперитонеума. В 7 случаях из 12 оценить состояния стенки желчного пузыря не представлялось возможным на фоне перипузырного инфильтрата. Все это подчеркивает ограниченные возможности лапароскопии у соматически отягощенных больных с ОКХ. Из 318 наблюдений анализируемой группы в 295 (92,8%) в качество первого этапа лечения ОКХ успешно произведена пункционная микрохолецистостомия (МХС) под контролем ультразвука под местной анестезией с помощью зонтичных стилет-катетеров. В 23 наблюдениях (7,2%) осуществлена макростомия «на протяжении». Подобная тактика была связана с тем, что в 3-х случаях по техническим причинам выполнить МХС не представилось возможным, в 8 - попытка пункционного дренирования оказалась неэффективной, в 12 – просвет ЖП был полностью выполнен конкрементами. При проведении МХС у соматически отягощенных пациентов следует отметить ряд особенностей. Для достижения высокой точности дренирования желчного пузыря манипуляция проводилась под постоянным визуальным контролем на экране монитора ультразвукового прибора с помощью пункционного датчика по заданной фиксированной траектории. Оптимальная траектория проведения дренажа (стилет-катетера) выбиралась при перемене положения тела больного (на спине, на левом боку). При этом учитывается несколько моментов: а) проведение дренажа должно осуществлялось через край печени для исключения подтекания содержимого пузыря в свободную брюшную полость; б) обязательно учитывался поперечный размера ЖП по траектории дренирования. Это расстояние было не менее 35 мм, что позволяло избежать повреждения задней стенки его при проведении стилет-катетера; в) для адекватной декомпрессии дренаж устанавливался в свободную от конкрементов часть просвета ЖП; г) при дренировании ЖП предпочтение отдавали проведению стилет-катетера в правом подреберье (237наблюдений). В 66 случаях дренаж проведен вынужденно через межреберные промежутки; д) после дренирования вводили по катетеру физиологический раствор и констатировали факт наличия вихревых движений жидкости в полости ЖП, что подтверждало правильность установления дренажа; е) после дренирования проводили микробиологическое исследование желчи для идентификации флоры и определения чувствительности ее к антибактериальным препаратам; ж) в процессе лечения полость ЖП промывалась растворами антисептиков. Соблюдение указанных принципов в представленной группе позволило избежать развития фатальных осложнений. В процессе лечения после дренирования желчного пузыря проводили фистулографию для получения информации о состоянии внепеченочного желчного дерева.^ Видеолапароскопическая холецистэктомия стала последним этапом лечения 25 больных на основе соблюдения принципов вмешательства, разработанных при лечении хронической формы холецистита. Использована лапароскопическая стойка (видеокамера: Olympus OTV-S7V, Storz Telecam DX-Pal 20232020; осветитель: Olympus CLV-S40, Olympus CLV-S; монитор: Sony PVM-20M7MPE; инсуффлятор: Olympus A5646-1; коагулятор: ValeyLab Force 300; аквапуратор: Dufner Dilavator type 5100). В 19 наблюдениях вмешательство произведено под эндотрахеальным наркозом, в 6 – под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с потенцированием. У 6 пациентов, перенесших ранее вмешательства на органах брюшной полости, первый троакар проведен в точке, оптимально выбранной при УЗИ, в стороне от места фиксации петель кишечника к брюшной стенке. При этом инструмент вводился слева в эпигастрии (2 больных), в мезогастрии слева (2 человека), и справа в мезогастрии (2 больных). У больных с избыточной массой тела троакар для видеокамеры вводится по средней линии на 5 – 15 см выше пупочного кольца (8 наблюдений), что способствовало улучшению обзора брюшной полости, в том числе подпеченочного пространства. У ранее оперированных больных модифицирована и топография введения других инструментов. Перед ЛХЭ с помощью УЗИ контролировалась выраженность спаечного процесса. Из-за спаек от ранее перенесенных оперативных вмешательств после ультразвукового исследования изменены были места введения 2-го инструмента (2 больных), 3 – го (2), 4 - го (1), 2 и 3 (1). Максимальное давление карбоксиперитонеума, с точки зрения профилактики развития сердечно-легочных осложнений и дыхательной недостаточности, у соматически отягощенных больных соответствовало 7 – 8 мм. рт. ст. В процессе проведения ЛХЭ у пациентов с высоким операцинно-анестезиологическим риском на первых этапах не было случаев ятрогенного повреждения органов брюшной полости. В 1 случаях (4 %) отмечено кровотечение из места введения лапароскопа, которое остановлено без лапаротомии. Перед введением инструментов в брюшную полость производилось отсечение дренажа (микрохолецистостомы) у кожи больного снаружи. С учетом имеющейся предварительной декомпрессии желчного пузыря ни в одном наблюдении интраоперационно не потребовалось его пункции. При ЛХЭ соблюдались принципы послойного выделения стенки желчного пузыря из инфильтрированных тканей, «сухого» операционного поля, препаровки малыми порциями, «стаскивания» тканей с пузыря вниз и в сторону. В 5 случаях из 25 при плотном инфильтрате в шейке желчного пузыря и трудностях идентификации элементов треугольника Кало произведена холецистэктомия «от дна». Особенностью препаровки в данной ситуации являлся более тщательный гемостаз. Выделение желчного пузыря из ложа осуществлялось с четкой ориентацией на его стенку, а удаление его - через эпигастральную рану. При крупных конкрементах проводилась механическая литотрипсия (12 наблюдений), а в 8 случаях - расширение раны для удаления желчного пузыря. Перед удалением инструментов производилась санация брюшной полости, туалет ее. ^ Открытая холецистэктомия (ОХЭ) (35 человек) в 12 наблюдениях произведена под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с потенцированием, в остальных случаях (23) – под эндотрахеальным наркозом (в 28 – «от шейки», в 7 – «от дна»). Во всех случаях разрез кожи производился параллельно правой реберной дуге над местом проекции ЖП на брюшную стенку. ^ Чресфистульная санация желчного пузыря (ЧФСЖП) после микрохолецистостомии в основной группе производилась, исходя из разработанных принципов на этапе освоения методики (41 больной). Все этапы ЧФСЖП проводились под местной анестезией. Больным после МХС должна выполняться рентгенологическая фистулография для оценки проходимости пузырного протока, состояния билиарного тракта и сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, перспективности ЧФСЖП. При отсутствии убедительной информации о состоянии желчного дерева (в том числе при «отключенном» ЖП) следует проводить ретроградную панкреатохолангиографию. Методика может быть применима лишь в ситуациях, когда возможна эндоскопическая коррекция патологии холедоха и большого дуоденального сосочка. Для создания адекватного доступа к просвету желчного пузыря должно проводиться последовательное бужирование дренажного канала (после стабилизации соматического статуса больного) с помощью металлических гильз диаметром от 0,5 до 2 см с учетом положения тела при пункционном дренировании желчного пузыря и его траектории. Особенностью техники выполнения бужирования свищевого хода явились: в катетер (МХС), находящийся в желчном пузыре, устанавливали металлический стилет, который фиксировали на корзинке. Стилет исключал возможность повреждения дренажа краем вводимой гильзы, и обеспечивал необходимую траекторию канала. Это способствовало направленности бужирования и снижению травматичности процедуры. Введение металлической гильзы в полость желчного пузыря осуществлялось по дренажу со стилетом медленными, дозированными вращательными движениями, контролируя действия на экране монитора ультразвукового прибора. После установления факта «провала» гильзы в полость желчного пузыря она извлекалась. По ходу оставленного в желчном пузыре стилет-катетера по каналу и заданной траектории устанавливается силиконовый дренаж, соответствующий диаметру металлического бужа. Дренаж из полости желчного пузыря (микрохолецистостома) удаляется. Количество бужирований зависит от размеров конкрементов в полости ЖП с учетом запланированного извлечения камней различного размера. После создания адекватного доступа к просвету ЖП осуществляется эндоскопическое исследование через фистулу с помощью холедохоскопа. При этом оценивается размер и количество конкрементов, перспективность их удаления, состояние слизистой ЖП, устья пузырного протока и характера содержимого. Выявление детрита, фибрина осуществляется санация полости пузыря под визуальным контролем. Обязательным этапом ЧФСЖП считается извлечение конкрементов. Для этого использовали холедохоскоп или операционный лапароскоп. Мелкие единичные конкременты извлекались корзинкой Дормиа. При наличии множественных, либо крупных конкрементов возможно эффективное применение операционного лапароскопа, с помощью которого удаляются конкременты жестким манипулятором. Для фрагментации камней значительных размеров выполняется механическое разрушение камней (щипцами), либо электролитотрипсия (монополярным коагулятором). Коагулятор с тонким заостренным (в виде тонкой пластины) концом подводится под контролем видеоскопии непосредственно к крупному конкременту. В режиме коагуляции (8 мА) осуществлялась фрагментация крупных конкрементов, с последующим удалением осколков. После этого прибегали к конечному этапу чресфистульной санации: коагуляции слизистой оболочки органа с помощью электрохирургического блока PSD-2, работающего в режиме 3-4-8 мА. При этом применяется как мягкий холедохоскоп, так и операционный лапароскоп. Перед коагуляцией, прежде всего, идентифицируется устье пузырного протока, которое выглядит в виде овального или округлого углубления в области шейки желчного пузыря. Коагуляция осуществляется, начиная с устья пузырного протока по стенкам органа спиралевидными движениями. Одним из критериев эффективности коагуляции является прекращение поступления желчи по дренажу после нескольких сеансов, после чего стенки желчного пузыря выглядят в виде участков посткоагуляционного некроза. Со стенок желчного пузыря при холецистоскопии берется материал для гистологического исследования, что позволяет контролировать адекватность коагуляции. При этом в материале отсутствовали клетки эпителия ЖП. После прекращения поступления желчи по дренажу выполняется коагуляция слизистой всего желчного пузыря также по спирали. Эффективность ЧФСЖП, оценивается по нескольким критериям: 1). По дренажу не поступала желчь; 2). При контрольном УЗИ полость желчного пузыря не визуализировалась; 3). При фистулографии контрастировалась только дренажная трубка; 4). Результат гистологического исследования – грануляционная ткань.Результаты исследования.^ Микрофлора и антибактериальная терапия при остром калькулезном холецистите у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском после микрохолецистостомии. Провели микробиологические исследования желчи, полученной на первичном этапе сразу после декомпрессии желчного пузыря, с оценкой не только характер флоры, но и определением чувствительность ее к антимикробным препаратам (АМП) в 226 наблюдениях. Анализируя результаты первичных микробиологических исследований, проводимых в 90-тые годы (121 случай) и с 2000 года (у 105 больного). В желчи чаще всего определялась Escherichia coli (E.coli). Подобный результат получен, соответственно, в 63 наблюдениях из 121 (52%) и в 50 из 105 (47,6%) (p=0,594). Всего E. coli обнаружена в 113 случаях из 226 (50%). В последние годы значительно реже выявлялась Klebsiella pneumoniae. Всего ее получили в 36 случаях из 226 (15,9%). Данный микроорганизм обнаружен в желчном пузыре, соответственно, у 30 больных из 121 (24,8%) и у 6 из 105 (5,7%) (p=0,001). Как известно, оба микроорганизма являются грамотрицательными палочками и относятся к факультативным анаэробам. Помимо этого из наиболее часто встречающейся флоры следует выделить Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus feacalis. Данные результаты посевов получены, соответственно, в различные периоды времени, в 9 наблюдениях (7,4%) и в 7 (6,7%) (p=0,972) и в 7 (5,8%) и 6 (5,7%) (p=0,778). В 90-е годы в 47,9% наблюдений (в 58 из 121 случаев) верифицирована ассоциация микроорганизмов. При этом получен положительный результат на наличие анаэробов у 87 больных (71,9%). Почти в 2/3 наблюдений (у 54 пациентов) степень выраженности анаэробного компонента в исследуемом содержимом ЖП пузыря была высокой, в остальных - присутствие анаэробов определялось на основании следовых концентраций их метаболитов. В последние семь лет подобная ситуация отмечена в 23 наблюдениях (21,9%) (p=0,001). С 2000 года ассоциации, состоящие из двух микробов, выявлены в 152 наблюдениях (67,3%). Подтверждены случаи обнаружения и 3-х микроорганизмов при первичном бактериологическом исследовании желчи (у 33 человек (14,6%)) и даже четырех – у 13 (5,7%). В подобных ситуациях отмечается особая тяжесть течения заболевания. Содержимое ЖП в этих наблюдениях характеризовалось гнилостным запахом, наличием гнойно-геморрагического компонента, а также пузырьков газа, диагностированных при УЗИ. Степень микробной обсемененности желчи составляла у всех пациентов 106-1010 микробных тел в 1 мл желчи. Причем показатель от 106 до 108 выявлен в 178 случаях (78,8%). Наиболее высокая степень микробной обсемененности желчи (1010) отмечена в 19 случаях (8,4%). Чувствительность высеваемой аэробной флоры к антибиотикам in vitro в 90-е годы составила к полимиксину в 113 случаях из 121 (93,4%); канамицину – в 107 (88,4%); гентамицину – в 111 (91,7%); цефалотину – в 98 (81%); тетрациклину – в 83 (68,6%). В 90-е годы в схему лечения ОКХ параллельно с проведением дренирующих ЖП манипуляций первично включали аминогликозиды. Дальнейшая же коррекция осуществлялась с учетом данных бактериологических исследований. С целью оценки эффективности лечения была проанализирована динамика степени микробной обсемененности желчи. После МХС с последующим использованием АМП на 3-и сутки от начала лечения выявлено, что снижение степени микробной обсемененности до 103-104 тел в 1 мл желчи отмечено у 67 больных из 106 (63,2%). В группе пациентов, у которых при промывании ЖП использован физиологический раствор, на 3-и сутки подобный результат получен лишь в 2 наблюдениях (13,3%) (p=0,000). На 5-е сутки после дренирования степень микробной обсемененности, равная 103-104 тел в мл желчи, отмечена, соответственно, у 96 больных (90,6%) и у 7 (46,7%) (p=0,000). Сопоставление полученных данных позволило установить достоверное снижение степени бактериохолии при использовании для промывания полости ЖП растворов АМП. Данные бактериологического исследования позволили сделать вывод о необходимости введения антибиотиков в ЖП в течение не менее 5 дней с обязательным бактериологическим исследованием. Так, на 3 сутки лечения бактериальная обсемененность желчи 103-104 тел в мл с использованием аминогликозидов в лечении после дренирования ЖП составила 63,2%, на 5-е сутки - 90,6% (p=0,001) Как уже упоминалось, при первичных бактериологических исследованиях желчи при ОКХ с 2000 года также чаще всего идентифицирована E. coli. Наиболее высокими оказались показатели чувствительности микроба к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам. Она составила, соответственно, к цефтазидиму – 93,7%, цефтриаксону – 95,3%, цефатоксиму – 94,3%, цефепиму – 98,5% и ципрофлоксацину – 94,3%. Исходя из данных микробиологического исследования и предыдущего опыта, мы постепенно отказались от широкого первичного применения аминогликозидов. После дренирования ЖП больным парентерально назначали цефалоспорины III и IV поколения и фторхинолоны. Местно (в полость желчного пузыря по дренажу) стали широко использовать диоксидин. При подобном подходе на 3 сутки лечения на фоне микрохолецистостомии бактериальная обсемененность желчи 103-104 тел в мл отмечена в 89 случаев из 105 (84,8%), на 5-е сутки - в 101 (96,2%) (p=0,010). С учетом полученных результатов очевидными оказались преимущества подобного подхода в лечении. Рассматривая эффективность различных схем ведения больных, обращает на себя внимание тот факт, что значимое снижение бактериальной обсемененности желчи при остром калькулезном холецистите у соматически отягощенных больных на 3-и сутки после МХС чаще отмечается при использовании цефалоспоринов, фторхинолонов с местным применением диоксидина, по сравнению с аминогликозидами. Соответственно, процент наблюдений в различных группах составил 84,8% и 63,2% (p=0,000). Что касается 5-х суток от начала лечения, в указанных группах результаты оказались статистически достоверно не различимыми. Бактериальная обсемененность желчи составила 103-104 тел в мл при использовании аминогликозидов в 90,6% случаев, а цефалоспоринов и фторхинолонов – в 96,2% (p=0,172). Однако, принимая во внимание, побочные эффекты аминогликозидов (нефротоксичность), мы считаем, что у соматически отягощенных больных от их приема следует отказаться. Это подчеркивает и тот факт, что в анализируемой всей группе больных с ОКХ и высокой степенью операционно-анестезиологического риска, в 72 наблюдениях из 318 (%) отмечены исходно манифестирующие проявления патологии почек. Все выше изложенное позволило нам сделать вывод об эффективности многоэтапного лечения острого калькулезного холецистита у соматически отягощенных больных. Таким образом, антибиотиками выбора в лечении соматичес