На правах рукописи.Астраханцева Татьяна Олеговна«Результаты использования глиссоновой капсулы печени при коррекции сложных врожденных пороков сердца» (Кардиология - 14.00.06)Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМосква – 2009 г.Диссертационная работа выполнена в Научном Центре Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.Научные консультанты: Академик РАМН, доктор медицинских наук,профессор Бокерия Лео Антоновичдоктор медицинских наук Каграманов Испихан Исмаил-ОглыОфициальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиологии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Никитина Татьяна Георгиевна Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патологии сердечно-сосудистой системы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России ^ Белозеров Юрий МихайловичДоктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением врожденных пороков сердца РНЦХ им. Академика Петровского РАМН ^ Иванов Алексей Сергеевич Ведущая организация: Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф.Владимирского.Защита диссертации состоится «_____»__________200_ г в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Автореферат разослан «____» _________________ 2009 года.Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук Д.Ш.Газизова^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.Актуальность проблемы. На современном этапе развития кардиохирургии разработано множество методик коррекции сложных врожденных пороков сердца с применением различных биологических тканей. Экспериментальные и клинические разработки направлены на поиск такого биологического материала, наиболее приближенного к естественным тканям, применение которого свело бы к минимуму специфические осложнения, возникающие после операции (кальцификация биоткани, из которой формируется биопротез, ее недолговечность) и улучшило качество лечения этой категории больных. При коррекции сложных врожденных пороков сердца наиболее часто применяются биологические протезы атриовентрикулярных клапанов, легочные моностворчатые трансплантаты, ксеноперикардиальные клапаносодержащие кондуиты. Прототипом для протеза клапана сердца является широко применяемый в клинической практике биологический клапан, сформированный из перикарда теленка - «Бионикс» (БиоЛАБ- В/П), предложенный проф. Н.Б. Добровой. Его недостатками являются кальцификация через 3-4 года и разрывы в местах наибольшего напряжения биологического материала, обусловленное свойствами перикарда телят (большая толщина и ригидность). Моностворчатые трансплантаты в течение последних 15-20 лет широко применяются при коррекции сложных врожденных пороков сердца для расширения легочной артерии, предупреждения послеоперационной регургитации и возникновения тяжелой сердечной недостаточности, для улучшения состояния больных в отдаленные сроки после операции. Необходимость использования моностворчатой заплаты при радикальной тетрады Фалло не вызывает сомнения (Константинов Б.А.,1990; Подзолков В.П.1990). Заплаты, содержащие створку, должны приблизить внутрисердечную гемодинамику к естественной, которая достигается адекватным подбором типа, размера моностворки, фиксацией створчатого механизма с расчетом соответствия его свободного края свободным краям оставшихся створок клапана легочной артерии, что во многом определяет степень остаточной легочной регургитации после операции (Киселев Н.А., 1989, Дехканов О.Х.,1996; Подзолков В.П., 1990; Jacobs M., 2000; Pozzi M., 2000). При коррекции сложных цианотических врожденных пороков сердца (тетрада Фалло, атрезия легочной артерии с ДМЖП, отхождение аорты и легочной артерии от одного из желудочков сердца, общий артериальный ствол) необходимо создание выводного отдела правого желудочка, что достигается использованием различных типов кондуитов (биологические или синтетические, клапанные или бесклапанные, алло - или ксенографты). Биологические кондуиты имеют очень большую стоимость, они трудоемки в заборе, обработке, хранении, приготовлении к использованию, они имеют ограниченную длину (обусловленную анатомией органа). Синтетические протезы с биологическим клапаном подвергаются быстрой кальцификации и стенозированию, что в большинстве случаев приводит к необходимости реоперации - замене кондуита. У большинства протезов этой группы отсутствует клапан, что создает тотальную легочную регургитацию и определяет тяжелое течение послеоперационного периода. Большое количество различных материалов, применяемых для изготовления биологических клапанов сердца, заплат, содержащих створчатый механизм, и различных типов кондуитов свидетельствует о том, что большинство из них не соответствуют требованиям, которые предъявляются к биологическим материалам из-за развития кальциноза и дегенеративных изменений. Специфические осложнения являются причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения и приводят к необходимости выполнения повторных операций (Kapllan S. et al.,1973; Merin G. еt al.,1973; Sarawelli O. еt al.,1980). Использование глиссоновой капсулы печени для формирования створок биологического клапана, заплат, содержащих створку и клапаносодержащих протезов дает вышеперечисленным изделиям ряд преимуществ: створки, сформированные из нее тонкие, легкие, более устойчивые к механическим повреждениям, гораздо менее подвержены кальцинозу (Бухарин В.А.,1996, Каграманов И.И., 1997, Бокерия Л.А,1999, 2002). Все эти качества создают предпосылки для их длительной работы в организме. ^ Целью исследования стало изучение результатов хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца с использованием клапаносодержащих протезов из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота. Соответственно этому поставлены следующие задачи: Провести сравнительный анализ результатов протезирования трикуспидального клапана протезами «Биоглис» и «Бионикс». Оценить отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло с использованием комбинированной ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой из глиссоновой капсулы печени и стандартной моностворчатой заплатой.3. Дать сравнительную оценку хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца при помощи ксеноперикардиального безкаркасного клапаносодержащего кондуита со створками из глисоновой капсулы печени крупного рогатого скота и других типов кондуитов.4. Оценить внутрисердечную гемодинамику и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после коррекции сложных ВПС с использованием клапаносодержащих протезов из глиссоновой капсулы печени.5. Проанализировать причины осложнений и летальных исходов, выявить возможные факторы, приводящие к неудовлетворительным результатам коррекции. ^ Научная новизна. В исследовании, проведенном автором, выявлены и проанализированы результаты использования глиссоновой капсулы печени при коррекции сложных врожденных пороков сердца. Впервые в России дана оценка комплексная сравнительная оценка применения глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота при коррекции сложных врожденных пороков сердца. Клиническим результатом данного исследования стало более широкое применение изделий из нового биологического материала - глиссоновой капсулы печени: биологический клапан «Биоглис», ксеноперикардиальный легочный моностворчатый трансплантат со створкой из глиссоновой капсулы печени, ксеноперикардиальный бескаркасный трехстворчатый кондуит со створками из глиссоновой капсулы печени. Выявлено, что: 1) створки биопротеза из глиссоновой капсулы печени в отдаленные сроки сохраняют свою подвижность и эластичность и к 11 году наблюдения не выявлено признаков кальциноза и дегенерации протеза. 2) сравнительный анализ отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло установил достоверно меньшее количество случаев выраженной легочной регургитации через 12 лет после операции у больных с моностворчатым трансплантатом из глиссоновой капсулы печени по сравнению с имплантированной ксеноперикардиальной моностворкой. 3) моностворчатый трансплантат из глиссоновой капсулы печени находится в лучшем функциональном состоянии, более подвижен, отсутствуют признаки утолщения и кальциноза. Основной причиной дисфункции легочного моностворчатого трансплантата со створчатым элементов из ксеноперикарда является ее утолщение и кальциноз. ^ Практическая значимость. Выполнен сравнительный анализ результатов протезирования трикуспидального клапана протезами «Биоглис» и «Бионикс» как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, проанализированы причины послеоперационной и отдаленной летальности. Проанализированы результаты радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у групп пациентов с использованием комбинированной ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой из глиссоновой капсулы печени и стандартной ксеноперикардиальной моностворчатой заплатой. Выполнен анализ причин неудовлетворительных результатов, обусловленных легочной и трикуспидальной регургитацией в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Выполнен сравнительный анализ хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца при помощи ксеноперикардиального бескаркасного клапаносодержащего кондуита со створками из глисоновой капсулы печени крупного рогатого скота и других типов кондуитов. Проведен анализ внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после коррекции сложных ВПС с использованием клапаносодержащих протезов из глиссоновой капсулы печени.Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца, ДРВ, ЭХИТ, ОХЛИП НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.^ Апробация исследования Основные положения исследования доложены и обсуждены на VI Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2002г. VII Всероссийском съезде Сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002г. Х Всероссийском съезде Сердечно- сосудистых хирургов, Москва, 2004г. ХI Всероссийском съезде Сердечно- сосудистых хирургов, Москва, 2005г. ХII Всероссийском съезде Сердечно- сосудистых хирургов, Москва, 2006г. ХII Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2008г.^ Основные положения, выносимые на защиту. Биологический клапан сердца из глиссоновой капсулы печени «Биоглис» не уступает по своим упругопрочностным свойствам клапану «Бионикс», а в отдаленные сроки после операции менее подвержен структурной дегенерации. Комбинированный легочный трансплантат с моностворкой из глиссоновой капсулы печени по своей конструкции и механическим свойствам соответствует стандартному ксеноперикардиальному трансплантату; в отдаленные сроки после операции выявляются его преимущества в виде большей подвижности, гибкости створки из глиссоновой капсулы, отсутствии признаков утолщения, кальциноза и лучшего функционального состояния легочного трансплантата. 3. Ксеноперикардиальный безкаркасный клапаносодержащий кондуит со створками из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота не уступает по своим свойствам другим типам кондуитов и может быть использован для коррекции сложных врожденных пороков сердца. Публикации По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них в центральной печати - 11 журнальных статей.^ Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, обсуждения, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 339 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками, содержит 88 таблиц. Указатель литературы включает 370 источников, из них 92 – отечественных и 278 зарубежных авторов. ^ Содержание работы В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 1995 по 2008г обследован 191 пациент, у которых при коррекции сложных врожденных пороков сердца была использована глиссоновая капсула печени крупного рогатого скота. Пациенты, которым при радикальной коррекции порока использовался стандартный ксеноперикард, составили контрольную группу (162 человека). В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 1997 года по 2008 год протезирование трикуспидального клапана (ТК) протезом «Биоглис» (БиоЛАБ-В/Г) выполнено 42 пациентам. У 21 больного (50%) выявлена аномалия Эбштейна, ревматическое поражение ТК у – 8 (19%), врожденная недостаточность ТК – у 8 (19%), ятрогенная недостаточность ТК - у 1 (2,4%), поражение ТК инфекционным эндокардитом - в 4 случаях (9,5%). У 8 (38%) пациентов аномалия Эбштейна сочеталась с ДМПП, у 3 - и с ДМПП, и с синдром WPW. В одном случае недостаточность ТК дополнялось ИБС с поражением правой коронарной артерии. У всех пациентов с ревматизмом поражение клапанов было сочетанным - двух - у 6 (75%) пациентов, трех - у 2 (25%). У всех пациентов имелись нарушения ритма. Возраст пациентов на момент операции в среднем составил 28,6±1,3 лет (2г.8 мес. - 68 лет). Мужского пола было 19 пациентов (45,2%), женского – 23(54,8%). У 16 (38%) пациентов оперативное лечение было повторным, из них вмешательство на ТК - у 6 (14,3%) больных. Коррекция сочетанной клапанной патологии выполнялись ранее 2 пациентам. Интервал между операциями составил 1 - 28 лет, в среднем - 15,4±3,4 лет. Все пациенты до операции относилась к III - IV ФК по классификации NYHА. К III ФК относились 32 пациента (76,2%), к IV ФК - 10 (23,8%). Контрольную группу составили 52 больных с имплантированным биопротезом из ксеноперикарда "Бионикс" (БиоЛАБ-В/П). Среди них 25 (48,0%) мужчин и 27 (42,0%) женщин, в возрасте от 4 до 47 лет (в среднем - 15,2±1,7 лет). Аномалия Эбштейна выявлена у 43(82,6%) больных, врожденная аномалия развития ТК - у 5(9,6%), поражение ТК инфекционным эндокардитом - у 2(3,8%), ятрогенная недостаточность ТК - в 2 случаях (3,8%). У 39 (75%) больных отмечалось сочетание порока ТК с другими врожденными пороками сердца. ДМПП - у 19 (36,5%) пациентов, ООО – у 10 (19,2%), ДМЖП – у 6 (11,5%). Все пациенты контрольной группы до операции относились к III - IV ФК по NYHA, и имели признаки НК II-А и II-Б стадий. К III ФК относились 34 пациента (65,4 %), к IV ФК – 18 (34,6 %). Пациентам основной группы выполнено протезирование ТК биологическим протезом «Биоглис». Длительность ИК составила в среднем 125,7±34,1 мин, время пережатия аорты - 71,3±31,3 мин, минимальная температура тела – 27,3±2,2ºС. У 24 пациентов (57,1%) оперативное вмешательство было многокомпонентным. В раннем послеоперационном периоде умерли 4 пациента (9,5%). Все погибшие пациенты были госпитализированы в тяжелом состоянии, с признаками НК 2-Б – 3ст., нарушениями сердечного ритма, относились к IV ФК и имели комплекс сопутствующих заболеваний. У 13 пациентов (31%) из 38 выживших госпитальный период был осложненным, у 5 из них было сочетание нескольких осложнений. Осложнения не являлись протезозависимыми и были следующими: НК 2Б стадии, гидропериркард – у 4 больных, нарушения ритма сердца - у 5 больных, а так же дыхательная недостаточность, неврологические нарушения; частичное нагноение послеоперационной раны, пневмония, кровотечение из послеоперационной раны. Все больные пролечены и выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, без жалоб и признаков НК. Средняя продолжительность госпитального периода в основной группе составила 18,5 койко-дня. По данным ЭхоКГ во всех случаях створки биопротеза были тонкими и подвижными, транспротезная регургитация отсутствовала или была незначительной, парапротезная фистула (1-2 мм) выявлена в 3 случаях (7,9%). Пиковый диастолический градиент в среднем составил 4,3±0,4 мм.рт.ст., среднедиастолический градиент - 2,1±0,2 мм. рт. ст. Выявлено уменьшение параметров ПЖ, минимальные изменения объемов ЛЖ. Фракция выброса правого желудочка в среднем составила перед выпиской 45,2%. В контрольной группе на госпитальном этапе умер 1 (1,9 %) больной. Нелетальные осложнения наблюдались у 22 больных (43,1 %) из 51 выжившего пациента и имели следующий характер: кровотечение из послеоперационной раны, НК, пневмоторакс, нарушения ритма сердца, ОНМК, гнойные осложнения, субфебрилитет. У 10 (45,4%) пациентов осложнения госпитального периода были сочетанными. Все выжившие пациенты были выписаны без жалоб и проявлений НК через 6 - 45 день после операции. Средняя продолжительность госпитального периода в контрольной группе составила 24,6 койко-дня. По данным ЭхоКГ перед выпиской у всех пациентов движения створок биопротеза осуществлялись хорошо, транспротезная регургитация отсутствовала, парапротезная регургитация (до 2 мм) выявлена в 2 (2,2%) случаях. Пиковый диастолический градиент в среднем составил 4,5±0,3 мм.рт.ст., среднедиастолический градиент давления - с 2,0±0,1 мм. рт. ст. ФВ правого желудочка составила перед выпиской в среднем 44,1%. Таким образом, статистически значимых различий в течении госпитального периода, спектре и частоте возникших осложнений у пациентов после имплантации сравниваемых биологических клапанов «Биоглис» и «Бионикс» не выявлено (p > 0,01). В отдаленном периоде изучены данные 20 пациентов основной группы. Срок наблюдения составил в среднем 9,1±1,1 лет (6 мес.- 11 лет). В отдаленном послеоперационном периоде погиб 1 пациент (5%) через 6 месяцев после операции. Смерть пациента была обусловлена развившимся инфекционным эндокардитом и не была связана непосредственно с материалом, из которого изготовлены створки биологического клапана. В основной группе в сроки наблюдения до 3 лет обследовано 20 пациентов. На ЭКГ у 3 пациентов регистрировался ритм ЭКС, у 3 выявлена мерцательная аритмия (имевшаяся исходно), у остальных пациентов регистрировался синусовый ритм. Функция клапана «Биоглис» оценивалась как хорошая – створки протеза были тонкими, подвижными, регургитация на протезе отсутствовала, и только в 1 случае достигала I степени (парапротезная фистула). Пиковый градиент на протезе составил от 2 и 7 мм рт.ст, в среднем - 3,8±1,4 мм рт.ст., средний диастолический градиент – от 1,1 до 2,4 мм рт.ст., в среднем – 1,5±0,6 мм рт.ст. Фракция выброса ЛЖ составила в среднем 63±2,8%, ПЖ – 48±1,8%, все пациенты были отнесены к I и II ФК. Результат операции у этих пациентов можно считать хорошим. За период от 4 до 6 лет после протезирования ТК в основной группе обследовано 7 больных. Трое из них (42,9%) не предъявляли жалоб, были социально адаптированы, лекарств не принимали, относились к I и II ФК, а результат операции можно считать хорошим. Четверо (57,1%) пациентов предъявляли жалобы на одышку при нагрузке, утомляемость, отеки ног, нарушения ритма. Пациенты постоянно принимают поддерживающую терапию. Мерцательная аритмия сохраняется у 3 больных, они отнесены к III ФК. Результат операции расценен как удовлетворительный. Необходимо отметить, что это больные старшей возрастной группы, с ревматическими многоклапанными пороками сердца. Функция биопротеза была хорошей у всех больных, движение створок в полном объеме, признаки кальциноза отсутствуют, имелась регургитация 1-2 степени, в 1 случае выявлена незначительная парапротезная фистула с регургитацией до 1,5 степени. Пиковый градиент у этих больных составил 6,2±1,5 мм рт.ст, средний диастолический – 3,1±0,5 мм рт.ст. Таким образом, результаты операции в основной группе в сроки 4 – 6 лет оценены как хорошие в 3(42,9%) случаях (I–II ФК), и удовлетворительные – у 4(57,1%) пациентов (III ФК). Признаков дисфункции протеза не выявлено. В срок наблюдения 7 - 11 лет в основной группе обследовано 11 пациентов. Семеро из них были отнесены к II ФК, они не предъявляли жалоб, были социально адаптированы, не принимали лекарств. Функция биопротеза хорошая, движение створок в полном объеме, в 1 случае выявлена незначительная парапротезная фистула (2 мм) с регургитацией до 1,5 степени. Пиковый градиент в этой группе больных составил 8,2±1,5 мм рт.ст, средний диастолический градиент – 3,1±0,5 мм рт.ст., регургитация - I-II степени, фракция выброса ЛЖ в среднем составила 52,2±1,8%, фракция выброса ПЖ – 38,2±3,1%. Результат операции расценен как хороший. У одного больного из 7 по данным ЭхоКГ отмечается увеличение градиентов на биопротезе с признаками умеренного стеноза (пиковый градиент – 9 мм рт.ст., средний - 5 мм рт.ст., регургитация - 1,5 степени, имеются очаги вкраплений кальция на створках), однако он предъявляет минимальное количество жалоб и ведет активный образ жизни, курсами принимает кардиотрофики, витамины, стационарно не лечится. Четверо пациентов этой группы предъявляли жалобы на утомляемость, одышку, нарушения ритма (мерцательная аритмия), одной пациентке из них через 2 года после операции был имплантирован ЭКС в связи с преходящей атриовентрикулярной блокадой, все они отнесены к III ФК. Указанные пациенты составили старшую возрастную группу, находятся на пенсии по возрасту, имеют инвалидность. Их состояние было исходно тяжелым, обусловленное ревматическим поражением клапанов сердца, а оперативное вмешательство - многокомпонентным. Наличие вышеперечисленных жалоб связано не с функциональным состоянием именно ТК, а с сочетанной патологией и нарушениями ритма сердца, и сопутствующими заболеваниями. Во всех случаях функция клапана «Биоглис» удовлетворительная. Створки биопротеза несколько уплотнены, подвижные, без признаков фиброзного утолщения, разрывов, деформаций, вкраплений кальция, отмечается регургитация до 1,5 степени, пиковый градиент систолического давления на протезе составил 6,5±2,5 мм рт.ст., средний – 4,4±0,6 мм рт.ст., ФВ ЛЖ – 60±1,2 %, ПЖ – 48±2,3 %. Признаков дисфункции протеза и кальциноза не выявлено, результат операции признан удовлетворительным. Таким образом, отдаленные результаты протезирования ТК биологическим протезом со створками из глиссоновой капсулы печени «Биоглис» следующие: хороший результат операции выявлен у 11 пациентов (55%), удовлетворительный - у 8 (40%), неудовлетворительный – у 1 (5%). Неудовлетворительный результат операции у 1 пациента был обусловлен развитием у ребенка септического эндокардита, что потребовало повторного оперативного вмешательства. В группе пациентов с удовлетворительным результатом операции (III ФК) 4 пациента (20%) из основной группы курсами периодически принимают поддерживающую терапию, еще 4 (20%) терапию получают постоянно. Признаков дегенерации и кальциноза протеза не выявлено ни в одном случае. Двое пациентов (10%) наблюдаются с парапротезными фистулами 1-2 мм, которые не являются гемодинамически значимыми. В контрольной группе обследовано 38 пациентов (73%) после операции протезирования ТК биологическим протезом «Бионикс» со створками из ксеноперикарда. Все пациенты контрольной группы в отдаленном периоде живы. В период наблюдения 1 – 3 года не предъявляли жалоб и были социально адаптированы 33 (86,8%) пациента, отнесенные к I – II ФК. По данным эхокардиографии створки протеза были тонкими, пиковый градиент на протезе был в среднем – 5,8±0,5 мм рт.ст., средний диастолический градиент – 3,4±0,3 мм рт.ст., ФВ ЛЖ в среднем составила 59±2,3%, ФВ ПЖ - 49±2,1%. Результат операции у этих пациентов хороший. У 1 (2,6%) пациента наблюдалось уплотнение створок клапана, без нарушения его функции, а в 1 (2,6%) случае выявлена парапротезная фистула до 5-6 мм с расширением полостей ПП и ПЖ. Результат операции у этих пациентов удовлетворительный. Еще в 1 случае выявлена парапротезная фистула 12 мм. с регургитацией до 3 степени, что потребовало репротезирования ТК. Трое (7,95%) больных предъявляли жалобы на утомляемость и одышку, периодически принимали поддерживающую терапию и относились к III ФК. В 2 (5,2%) случаях отмечалась дисфункция протеза (кальциноз) и регургитация до 3 – 4 степени. Результат операции в сроки больных до 3 лет были следующие: 33 (86,8%) пациентов можно оценить как хорошие, 2 (5,2%) - удовлетворительные, 3 (7,9%) – неудовлетворительные, что потребовало операции репротезирования. 33 пациента относились к I–II ФК, 3 – к III ФК, 2 пациента - к IV ФК. В срок через 4 - 6 лет после операции обследовано 17 больных. 10 из них (58,8%) жалоб не предъявляли, были социально адаптированы, лекарств не принимали, относились к I – II ФК. Результат операции у этих пациентов признан хорошим. Семь пациентов (41,2%) предъявляли жалобы: слабость, утомляемость, одышку при нагрузке отмечали 6 больных, из них 3 пациента с сохраненной функцией клапана, но уплотнением его створок в двух случаях, с парапротезной фистулой (2 мм) в третьем. Еще в 1 случае жалобы обусловлены снижением ФВ ПЖ (27%). Результат операции у этих 4 пациентов удовлетворительный, ФК III. Регургитация на протезе составляла не более 2 степени. Пиковый градиент в этой группе больных был 8,2±1,7 мм рт.ст, средний диастолический – 4,9±0,5 мм рт.ст., ФВ ЛЖ в среднем составила 58,2±3,3%, ФВ ПЖ – 42,1±2,1%. Отмечалось увеличение размеров ПП до 68 мм, расчетное давление в ПЖ составило 30-35 мм рт.ст. У 2 пациентов в этой группе выявлены признаки дисфункции протеза (кальциноз). В одном случае пиковый градиент давления составил 22 мм рт.ст., средний диастолический – 9 мм рт.ст., регургитация 4 степени, в другом пиковый градиент составил 13 мм рт.ст, средний диастолический – 4 мм рт.ст., регургитация – 2-3 степени. Первый пациент отнесен к IV ФК, второй – к III. Результат операции признан неудовлетворительным, пациенты нуждаются в оперативном лечении. Еще в одном случае преобладали жалобы на нарушения ритма сердца, что потребовало выполнения РЧА правого перешейка в связи с пароксизмальной формой ТП и ФП и реимплантации ранее установленного ЭКС. Результат операции у этой пациентки расценен как удовлетворительный. Таким образом, через 4 - 6 лет после операции результаты вмешательства были следующие: хороший результат операции выявлен у 10 пациентов (58,8%), удовлетворительный – у 5 (29,4%), неудовлетворительный – у 2 (11,8%). Функция биопротеза была сохранена у 15 больных (88,2%). Признаки кальциноза протеза выявлены в двух случаях (11,8%). Терапию длительно принимают 4 пациента, одной из них потребовалось стационарное лечение для коррекции нарушений ритма. В период 7- 11 лет после операции в контрольной группе обследовано 16 больных. Все пациенты предъявляли жалобы на одышку, утомляемость. Из них 6 пациентов (40%) отнесены к II ФК, 7 (46,6%) – к III ФК, 2 (13,3%) - к IV ФК. Результат операции признан хорошим у 7 пациентов (II ФК), имевших сохранную функцию клапана (отмечалось уплотнение створок клапана с сохранением их подвижности, регургитация до 2 степени, пиковый градиент на протезе в среднем был 5,7±2,3 мм рт.ст., средний диастолический в среднем - 2,3 мм рт.ст.). Функция клапана «Бионикс» была неудовлетворительной у 9(60%) пациентов, створки протеза кальцинированы, регургитация до III степени. Средние показатели пикового градиента на протезе составили 18,1±2,6 мм рт.ст., среднего диастолического градиента – 12,5±2,2 мм рт.ст. У этих больных отмечались снижение ФВ ПЖ в среднем до 38%, расширение ПП до 6,2–8,1 см. Трем больным выполнено репротезирование ТК (2 - из-за кальциноза, одному - из-за инфекционного эндокардита). Таким образом, через 7 - 11 лет после операции получены следующие результаты: хороший - у 7 пациентов (43,75%), удовлетворительных результатов не было, неудовлетворительный – у 9 (56,25%). Функция биопротеза сохранена у 7 больных (43,75%). Признаки дисфункции протеза выявлены в 9 случаях (56,25%). Двое из них реоперированы, 7 пациентов подросткового возраста находятся под наблюдением. В целом отдаленные результаты протезирования ТК биологическим протезом со створками из ксеноперикарда «Бионикс» следующие: хороший результат выявлен у 17 пациентов (44,9%), удовлетворительный - у 7 (18,4%), неудовлетворительный – у 14 (36,8%) пациентов, из них репротезирование выполнено 6 больным (15,8%): 4 - с тотальным кальцинозом 1 – с инфекционным эндокардитом, 1 с парапротезной фистулой 12 мм; 8 пациентам операция потребуется в ближайшие годы. Парапротезные фистулы 1-2 мм выявлены у 3 пациентов. Терапевтическое лечение длительными курсами получают 9 пациентов (таблица 1). Все наблюдаемые пациенты живы.^ таблица 1. Результаты протезирования трикуспидального клапана в основной и контрольной группах. Основная группа(n =20) Контрольная группа (n = 38) Хороший результат 11 (55%) 17(44,9%) Удовлетворительный результат 8(40%) 7(18,4%) Неудовлетворительный результат 0 14(36,8%) Реоперации 1(5%) 5٭(13,15%) Отдаленная летальность 1(5%) 0 *^ Одному пациенту репротезирование ТК выполнялось дважды Таким образом, анализ отдаленных результатов использования протеза «Биоглис» при протезировании ТК показал, что клапан демонстрирует стабильные морфологические характеристики, устойчив к возникновению деструктивных изменений (дегенерации и кальцификации) на протяжении длительного периода времени. Выявленные свойства ткани глиссоновой капсулы печени позволяют в подавляющем большинстве случаев получить благоприятные результаты коррекции порока. В Научном центре сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с 1995 года по 2008 год коррекция сложных ВПС с использованием комбинированного легочного моностворчатого трансплантата со створкой из глиссоновой капсулы печени была выполнена 110 пациентам. Тетрада Фалло выявлена у 89 (81%) пациентов, двойное отхождение магистральных сосудов от ПЖ – у 6(5,45%), АЛА с ДМЖП - у 6(5,45%), ДМЖП со стенозом ЛА у 4(3,6%), АЛА с интактной межжелудочковой перегородкой – у 1 (0,9%), изолированный стеноз ЛА – у 1(0,9%), сочетание аортального стеноза и стеноза ЛА - у 1(0,9%), КТМС – у 1(0,9%) пациента и сочетание стеноза ЛА с недостаточностью ТК и ОАП – у 1(0,9%) больного. Возраст пациентов колебался от 3 до 42 лет (в среднем - 11,7±1,3 лет). Мужского пола было 62 пациента (56,3%), женского – 48 (43,7%). Предварительно 49 пациентам выполнено 77 оперативных вмешательств, у 13 больных хирургическое лечение было многоэтапным. Уровень гемоглобина в основной группе в среднем был 139,7±4,2 г/л (107 – 213 г\л), насыщение артериальной крови кислородом – 92,1±2,3% (71 - 95%). До операции ко II ФК были отнесены 25 пациентов (22,7%), к III ФК – 73 (66,4%), к IV ФК - 12 (10,9%). Всем 110 пациентам основной группы выполнена коррекция сложных врожденных пороков сердца с использованием комбинированного легочного моностворчатого трансплантанта со створкой из глиссоновой капсулы печени. Длительность ИК составила в среднем - 124,7±31,4 минуты (50 - 260 мин.), время пережатия аорты в среднем - 78,8±32,2 минут (22 – 171 мин.), минимальная температура тела колебалась от 23ºС до 33ºС в среднем - 26,2±2,2ºС. После операции давление в ПЖ составило менее 30% от системного у 29 пациентов (26,4%), 31- 60% - у 67 (60,9%) и более 61% - у 14 (12,7%). Контрольную группу составили 84 пациента, у которых при радикальной коррекции использовался стандартный ксеноперикардиальный легочный моностворчатый трансплантат, среди них 46 (54,8%) мужчин и 38 (45,2%) женщин, в возрасте от 4 до 34 лет (в среднем – 9,42±4,1 лет). Предварительно 40 пациентам выполнены паллиативные операции. Пациенты до операции относились ко II - IV ФК. Ко II ФК относились 23 пациента (27,4%), к III ФК - 49 (58,3 %), к IV ФК – 12 пациентов (14,3 %). Уровень гемоглобина составил в среднем 131±3,9 г/л насыщение артериальной крови кислородом – 89±2,0%. Средняя продолжительность искусственного кровообращения составила 126,1±29,2. Объем оперативного вмешательства зависел от анатомии порока, наличия функционирующих системно - легочных анастомозов и сопутствующей патологии. На госпитальном этапе умерло 8 пациентов (7,2%) основной группы. Все погибшие пациенты до операции относились к IV ФК. У 7 погибших пациентов (87,5%) хирургическое лечение ВПС было многоэтапным. Причиной летальных исходов послужили: легочное кровотечение – в 3 случаях, совокупность причин - в 2 (сердечно-легочная недостаточность, полиорганная недостаточность, отек головного мозга, пневмония), полиорганная недостаточность – в 1 случае, отек головного мозга с вклинением в 1 случае, аррозивное кровотечение из аорты – в 1. У 19 пациентов (18,6%) госпитальный период был осложненным. Все больные выписались из стационара в удовлетворительном состоянии, без жалоб, и отмечали значительное улучшение самочувствия. По данным ЭхоКГ исследования значимых изменений в соотношении размеров камер сердца не выявлено. К концу госпитального периода зафиксировано умеренное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ и ПЖ, при этом снижение показателей насосной функции ПЖ было более выраженным, что обусловлено исходной тяжестью порока, хирургической травмой и новыми условиями гемодинамики. При выписке систолическое давление в ПЖ было в среднем 45,7±0,5 мм рт.ст., градиент систолического давления ПЖ-ЛА составил 28,9±11,3 мм рт.ст. с колебаниями от 8 до 52 мм рт. ст. Систолическое давление в ЛА составило 23,7±6,3 мм рт. ст., диастолическое – 12,4±0,7 мм рт.ст. Недостаточность клапана ЛА колебалась от 1 до 3 степени, в среднем составила 1,7±0,8 степень, недостаточность трехстворчатого клапана составила 1,6±0,5 степень. В раннем послеоперационном периоде регургитация на уровне клапана ЛА выявлялась у всех пациентов. У 91 больного (89,2%) она была 1-2 степени. Тотальная легочная регургитация зафиксирована в 1 случае (0,9%), из-за фиксации створки в открытом состоянии. Выраженная легочная регургитация в 10 случаях (9,9%) обусловлена имплантацией моностворки ниже фиброзного кольца клапана ЛА. Регургитация на уровне ТК выявлялась у 91 (89,2%) пациента. У большинства из них 89 (87,3%) она была незначительной или отсутствовала. Заплата на межжелудочковой перегородке была фиксирована, небольшой резидуальный шунт (1,5 - 3 мм) выявлялся у 12 пациентов (11,8%). У 26 (30,9%) из 84 пациентов контрольной группы ранний послеоперационный период был осложненным. При выписке систолическое давление в ПЖ было в среднем 50,1±10,8 мм рт. ст., градиент систолического давления ПЖ-ЛА составил 29,6±14,2 мм рт. ст. Систолическое давление в ЛА составило 26,8±8,1 мм рт. ст., диастолическое – 12,4±0,7 мм рт.ст. Недостаточность клапана ЛА колебалась от 1 до 3 степени, в среднем составила 1,7±0,5 степень. Показатели недостаточности ТК составили в среднем 1,8±0,3 степень. Регургитация на уровне клапана ЛА в конце госпитального периода у 76 (90,5%) пациентов была 1 - 2 степени, 3 степени - у 12 (9,5%). Причинами выраженной регургитации были технические ошибки при имплантации. На ТК регургитация выявлена у 74 (88,1%) пациентов, у 63(75%) она была 1-2 степени. Резидуальный шунт на межжелудочковой перегородке выявлен у 4-х пациентов. Минимальная аортальная регургитация выявлена у трех пациентов. При сравнительном анализе основной и контрольной групп по всем анализируемым показателям достоверных различий не выявлено (p > 0,01). В отдаленном периоде обследованы 82 пациента основной группы, срок наблюдения составил от 1 года до 13 лет, в среднем – 9,2±1,3 года. 77 пациентов (94%) относились к I – II ФК; результат операции хороший. Пятеро пациентов (6%) отнесены к III ФК (результат удовлетворительный). Один пациент погиб в отдаленном периоде от автотравмы, по данным последнего обследования он был отнесен к II ФК. 75 пациентов (91,5%) вели активный образ жизни, 55 из них (73,3%) не предъявляли жалоб; 27 пациентов (33%) жаловались на утомляемость, одышку при нагрузке. Четверо предъявляли жалобы на периодические нарушения ритма сердца. Выявлено существенное увеличение КСО и КДО ЛЖ по сравнению с послеоперационными данными. КСО ЛЖ увеличился в среднем с 18,2±4,1 до 29,8±2,3 мл/м², КДО ЛЖ – с 47,1±5,2 мл/м² до 67,2±4,5 мл/м². Фракция выброса ЛЖ увеличилась в среднем с 56,8±5,3% до 63,6±3,9%. Фракция выброса ПЖ увеличивалась в среднем с 38,6±3,1 до 51,7±3,6% (Р < 0,05). В отдаленные сроки после операции средние показатели систолического давления в ПЖ составили 46,9±8,1 мм рт. ст., градиента систолического давления ПЖ-ЛА – 20,8±9,8 мм рт ст., систолического давления в Л