На правах рукописи ПАРАНДЕЙОКСАНА РОСТИСЛАВОВНАВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ ВЫБРОСА КРОВИИ ЕЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА14.00.06 – кардиологияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукПермь 2008Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава»^ Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Зубарев Михаил АнатольевичОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Василец Любовь Михайловна (ГОУ ВПО « ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» ) доктор медицинских наук Щербенев Владимир Михайлович (ПККБ № 2 « Институт Сердца», филиал НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) ^ Ведущая организация ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»Защита диссертации состоится «___» __________ 2008 г. в ______ час. на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26. Автореферат разослан « ___ »_______2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы Вариабельность сердечного ритма (ВСР) и артериального давления (АД) интенсивно изучается на протяжении последних 30 лет во всем мире. На сегодняшний день доказано, что пониженная ВСР в острую фазу инфаркта миокарда (ИМ) является достоверным независимым предиктором развития аритмических осложнений, в том числе внезапной смерти (Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Методические рекомендации Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1996 г.). Повышенная вариабельность артериального давления (АД) у больных гипертонической болезнью (ГБ) прямо коррелирует с ранними повреждениями органов – мишеней ( Ж.Д. Кабалава, 2002). В последние годы появились работы, посвященные изучению вариабельности ударного объема (УО) сердца ( B. Shramek, V.Valenta, 1998, К.Toska, 1993; J. Zibert, 1999; А.А. Антипова, В.В.Щекотов, М.А. Зубарев, 2004). Понятие «ударный объем сердца» эквивалентно понятию «выброс крови за одно сердечное сокращение» (А. Katz, 1977; O.Kedem, 1999; P.L.Marino, 1991). Являясь одним из важнейших параметров гемодинамики, УО не является неизменным в покое при измерении его от сокращения к сокращению сердца (beat-to-beat) (B.Shramek, V.Valenta, 1998; К.Toska, 1993). Из всех инструментальных методов мониторирования гемодинамики от сокращения к сокращению в течение определенного времени наиболее приемлемым является импедансометрический метод (R.J. Gastfriend, J.Van de Water ,1986; M.L.Appel, R.D. Berger,1989; C. Gancy , 2003). Изучение вариабельности выброса крови (ударного объема сердца) от сокращения к сокращению в покое у больных ГБ импедансометрическим методом, а именно с помощью тетраполярной грудной реографии, показало, что вариабельность УО зависит от стадии заболевания и этот показатель может быть использован с целью оценки диастолической функции сердца и степени ремоделирования (А.А. Антипова, В.В.Щекотов, М.А. Зубарев, 2004). Было доказано, что вариабельность ударного объема изменяется под влиянием терапии ГБ и определение вариабельности УО в динамике может быть использовано для оценки эффективности проводимого лечения. Однако использованная в то время методика имеет недостаток, так как импедансометрическая формула определения УО включает в себя показатель времени изгнания крови (Ти), точность вычисления которого затруднительна (Ю.Т.Пушкарь, 1977; М.А.Зубарев, 1993; В.М. Хаютин c соавт., 2007). Вариабельность выброса крови от сокращения к сокращению в покое при ИБС, и, в частности, при инфаркте миокарда, на сегодняшний день практически не изучена. Учитывая социальную и экономическую значимость ИМ, необходимость ранней оценки риска развития его осложнений, представляется актуальным изучение проблемы вариабельности выброса крови от сокращения к сокращению в покое у больных ИМ. Это предопределило цели и задачи нашего исследования. ^ Цель исследования Разработать простой метод определения вариабельности выброса крови от сокращения к сокращению в покое и изучить ее особенности у здоровых лиц и у больных инфарктом миокарда.^ Задачи исследования 1. Разработать метод оценки вариабельности выброса крови в покое «от сокращения к сокращению» ( beat-to-beat). 2. Оценить вариабельность выброса крови в покое у лиц без заболеваний сердечно- cосудистой системы. 3. Оценить вариабельность выброса крови в покое у больных ИМ, в том числе в зависи- мости от его локализации, наличия или отсутствия зубца Q и наличия осложнений. Определить вариабельность выброса крови в покое у больных ИМ в динамике течения заболевания. ^ Научная новизна исследования Впервые разработан импедансометрический метод оценки вариабельности выброса крови от сокращения к сокращению в покое по вариабельности объемной скорости выброса крови (ОСВ). С помощью разработанного метода изучены особенности вариабельности ОСВ у здоровых лиц и больных ИМ. Изучены особенности вариабельности ОСВ у больных ИМ в зависимости от его локализации, наличия или отсутствия зубца Q, наличия осложнений. Изучены особенности вариабельности ОСВ у больных ИМ в динамике течения заболевания. ^ Практическая значимость исследования Разработан импедансометрический метод оценки вариабельности объемной скорости выброса крови в покое от сокращения к сокращению. Метод может применяться для оценки динамики течения заболевания в подостром периоде ИМ и для оценки прогноза развития повторных эпизодов острого коронарного синдрома (ОКС) в течение последующего года после перенесенного первого ИМ. ^ Основные положения, выносимые на защиту Разработан и апробирован импедансометрический метод определения вариабельности объемной скорости сердечного выброса на основании изменчивости амплитуды первой производной грудной тетраполярной реограммы. С помощью данного метода установлено наличие вариабельности объемной скорости выброса крови в покое у здоровых лиц и больных инфарктом миокарда, при этом у больных в остром и подостром периодах инфаркта миокарда имеет место достоверно более низкая вариабельность этого показателя. Вариабельность объемной скорости выброса крови у больных инфарктом миокарда зависят от обширности некроза, проведения тромболитической терапии в первые сутки ИМ, от наличия осложнений в остром и подостром периодах заболевания. Оценка вариабельности объемной скорости выброса в динамике перед выпиской из стационара позволяет судить о возможности развития повторных острых коронарных событий в течение последующего года после перенесенного инфаркта миокарда. ^ Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения для лечения больных инфарктом миокарда городской клинической больницы № 4 г. Перми и процесс преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава». ^ Степень личного участия Вклад автора заключается в непосредственном участии в разработке методики определения вариабельности объемной скорости выброса крови импедансометрическим способом, в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании больных, проведения анализа кардиоритмограмм и анализа вариабельности объемной скорости выброса крови, статистической обработке результатов, анализе полученных данных, подготовке публикаций по теме диссертации. Апробация Апробация диссертации проведена на заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр: госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 4 июня 2008 г. Основные положения работы были изложены в материалах и обсуждены на I Всероссийском конгрессе физиологов ( Сочи, 2005 г.), заседании юбилей-ной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2006), XIII Меж-дународной конференции по Электрическому Импедансу (Грац, Австрия, 2007), Первой Российской конференции по импедансометрии ( Пермь, 2008). Получено решение о выдаче патента от 19.05.2008 по заявке № 200 712 1030/14 от 04.06.2007 «Способ определения вариабельности сердечного выброса» Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журналах цитируемых ВАК - 1 статья, а также тезисы доклада - в зарубежной печати. ^ Объем и структура работы Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 125 печатных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы, который содержит 182 наименования работ, в том числе 63 отечественных и 119 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 18 рисунками, 1 схемой. ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Обследован 91 пациент, находившийся на лечении в специализированном отделении для лечения больных инфарктом миокарда городской клинической больницы № 4 г. Перми (ГКБ № 4) за период с октября 2004 по декабрь 2006 года; а также 26 человек без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы (ЗССС). В соответствии с поставленной целью и задачами при подборе пациентов для исследования определялись следующие критерии включения в основную группу: 1) мужской пол; 2) подтвержденный первый инфаркт миокарда; 3) синусовый ритм; 4) письменное добровольное согласие на участие в исследовании. Пациент исключался из исследования в случае: 1) несоответствия критериям включения; 2) наличия в анамнезе перенесенных ранее ИМ и/или ОНМК; 4) наличия сахарного диабета, нарушений функции щитовидной железы, тяжелой дыхательной или печеночно-почечная недостаточность, злокачественных новообразований; 5) наличия нарушений ритма и проводимости сердца на момент исследования; 6) наличия острой сердечной недостаточность II-IV ФК по Killip и Kimball (1967) или застойной сердечная недостаточности на момент включения в обследование; 7) возраста старше 66 лет; 8) отказа от участия в исследовании. Диагноз ИМ считался достоверным при наличии 2-х из 3-х общепринятых критериев: 1) возникновение приступа боли в грудной клетке, характерной для ишемии миокарда длительностью 30 минут и более; 2) характерная динамика ЭКГ; 3) положительный тропониновый тест (Национальные Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома, 2001). Диагноз Q–позитивного ИМ был установлен в 71 случае (78,0 %), диагноз Q-негативного ИМ – в 20 случаях (22%). ЭКГ- признаки ИМ передней стенки ЛЖ наблюдались у 43 обследованных (47,3 %), а ЭКГ- признаки ИМ задней стенки ЛЖ – у 48 (52,7%). Течение ИМ в ранний период заболевания привело к развитию осложнений у 30 больных (33 %). У 21 больного из 91 (23,08 %), во время госпитализации течение ИМ осложнилось развитием ранней постинфарктной стенокардии (РПСт), причем чаще (в 61,9 %) это осложнение возникало у больных ИМ передней локализации, в то время, как при ИМ задней стенки ЛЖ оно было отмечено лишь в 38,1%. Замедленная динамика ЭКГ и/или появление дискинезии на ЭХО КГ как признаки формирующейся острой аневризмы сердца зарегистрированы у 6 больных (6,6%), все - при локализации ИМ на передней стенке ЛЖ. У 3 из обследованных нами пациентов течение ИМ в острейшую фазу осложнилось развитием альвеолярного отека легких, что составило 3,3%. Все пациенты основной группы получали стандартную терапию инфаркта миокарда, включавшую в том числе и бета-адреноблокаторы ( метопролола тартрат в суточной дозе от 50 до 150 мг, под контролем ЧСС), тромболизисная терапия была выполнена 19 пациентам (20,9%) Группу сравнения составили 26 человек, не страдающих ЗССС, сопоставимых по возрасту и индексу массы тела. Для достижения поставленной цели наряду с общеклиническими исследованиями применяли следующие методы. ^ Исследование центральной гемодинамики. Всем пациентам ИМ и лицам группы сравнения проводилось полиреокардиографическое исследование гемодинамики (ПРКГ). Полиреокардиографическое исследование гемодинамики осуществлялось по методике М.А. Зубарева (М.А. Зубарев, 1993) с помощью программно-аппаратного диагностического комплекса Полиреокардиограф- 01- Пермь, серийно выпускаемого АО Пермская научно- производственная приборостроительная компания (сертификат РОСС RU. ИМО 2. В08519, лицензия № 10471104). Запись и оценка ПРКГ осуществлялись непосредственно автором данного исследования под руководством проф. М.А. Зубарева и доц. А.А. Думлера. Полиреокардиограмма (ПРКГ) включает в себя синхронную регистрацию следующих кривых: 1) объемной реограммы (РЕО), 2) дифференциальной реограммы (ДР), 3) рео-граммы ускорения (РУ), 4) разностной реограммы (РР), 5) фонокардиограммы (ФКГ), 6) одного отведения ЭКГ. Анализируя кривые ПРКГ, определяли ударный объем крови по формуле гетерогенной модели грудной клетки И.А. Гундарова и соавт. ( И.А. Гундаров. 1983). Объемную скорость выброса крови определяли по формуле: ОСВ = УО/ Ти , мл/c ( С.Б. Фельдман, 1976 г., Л.Б.Иванов, В.А.Макаров, 2000 г.). Оценка вариабельности объемной скорости выброса крови (ОСВ) проводилась на основании анализа пятиминутной записи вариабельности амплитуды систолической части кривой ДР, при этом вычислялось значение ОСВ в каждом кардиоцикле, а вариабельность ОСВ за 5 минут оценивалась с помощью математического анализа по показателям Мо, АМо, ВР и SDNN (рис 1). Рис. 1. Вид рабочего окна определения вариабельности ОСВ с построением ГГ и СГ ^ Анализ вариабельности ритма сердца методом кардиоритмографии (КРГ) Одновременно с оценкой вариабельности ОСВ по кривой ЭКГ осуществлялся анализ продолжительности всех интервалов RR за 5 минутный период непрерывной записи. Динамический ряд значений RR, полученных за этот период, подвергался статистической обработке с помощью математического анализа ( Р.М. Баевский, 1984) по показателям Мо RR, АМо RR, ВР, SDRR. На основании полученных за 5 минут данных с помощью программного обеспечения « Полиреокардиографа- 01- Пермь» строились гистограммы (ГГ) и скатерограммы (СГ) распределения интервалов RR, а также ГГ и СГ распределения ОСВ. ^ Условия проведения исследования вариабельности объемной скорости выброса крови и вариабельности сердечного ритма были следующими: исследование проводили натощак или спустя 1,5 - 2 часа после еды в первую половину дня (с 11 до 13 часов), в тихом помещении, где поддерживалась постоянная температура на уровне 20-22 градусов Цельсия ( Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1996). Для достижения равномерного дыхания с частотой 16 дыхательных движений в 1 минуту использовался метроном. Перед началом исследования имел место 5 минутный период адаптации, после чего в течение следующих 5 минут производилось непосредственно исследование.^ Эхокардиографическое исследование. Всем обследованным было произведено эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ). Исследования проводились врачами ультразвуковой диагностики, специализирующимися на ЭХОКГ, использовался аппарат «Aloka-500», Япония. Обследование проводилось из общепринятых позиций по стандартным методикам, производилась оценка региональной сократимости ЛЖ методом сегментов в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии, производилась оценка клапанного аппарата (Н.Шиллер, М.А. Осипов, 1993 г.).^ Тест шестиминутной ходьбы. В качестве нагрузочного теста с целью оценки функционального статуса пациентов основной группы использовался тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) по стандартной методике. ТШХ оценивался в соответствии с рекомендациями New-York Heart Association (NYHA, 1964) и Американского Торакального Общества (ATS, 2002) . ^ Дизайн исследования. Исследование являлось открытым проспективным параллельным. В соответствии с поставленной целью и задачами после проведения первичного комплекса обследования, оценки критериев включении и исключения, пациентам проводился ТШХ, ПРКГ, оценивалась вариабельность ОСВ и вариабельность сердечного ритма. Методом простой рандомизации были выбраны 30 больных (33% от общего числа обследованных основной группы), у которых исследование выполнялось дважды: на 5-7 сутки и на 12-14 сутки от развития ИМ, перед выпиской из стационара, перед каждым исследованием проводился ТШХ. Контроль повторных госпитализаций в отделения кардиологического профиля по поводу развития повторных эпизодов острого коронарного синдрома (ОКС) производился в течение последующего года после перенесенного ИМ путем телефонного опроса пациентов основной группы, а также по поиску в единой компьютерной базе данных ГКБ № 4. ^ Статистическая обработка материалов исследования. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программных продуктов «Biostat», «Statistica 6.0» . При выборе метода анализа учитывался характер нормальности распределения признака. Для описания данных при нормальном распределении использовались средние значения и стандартное отклонение средней (M ± σ) в случае отклонения распределения от нормального для характеристики групп и различий между ними в каждой выборке использовались непараметрические методы. Для проверки гипотезы о равенстве средних использовались: t-критерий Стьюдента при нормальном распределении, а при распределении, отличном от нормального - непараметрический критерий Манна-Уитни. Достоверность различий частот оценивали с помощью критерия χ². Различия признавались значимыми при уровне р ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для оценки сократимости сердца мы использовали объемную скорость выброса крови (ОСВ) - один из гемодинамических показателей, отражающих сократимость миокарда и определяющийся по формуле: ОСВ = УО/Ти (Фельдман С.Б.,1976г., Иванов Л.Б, Макаров В.А., 2000г.). Импедансометрическим методом УО определяется по формуле И.А. Гундарова (1983): УО = 0,9∙К ∙ρ∙Q²· L· Ad· Ти/Z ², где 0,9 – поправочный коэффициент, обусловленный наложением электродов, К – размерный коэффициент, ρ - величина удельного сопротивления крови ( Ом ·см), Q – периметр грудной клетки ( см), L – межэлектродное расстояние ( см), Z – базовый импеданс (Ом), Аd – амплитуда систолической части ДР ( Ом/c), Ти – длительность фазы изгнания крови (с). Таким образом, формула для определения ОСВ импедансометрическим методом может быть записана в виде : ОСВ = 0,9∙К ∙ρ∙Q²· L· Ad / Z ², где все показатели соответствуют таковым формулы И.А. Гундарова для определения УО. Исходя их вышеизложенного, величина ОСВ может быть легко оценена с помощью ПРКГ (М.А. Зубарев, 1993), так как для ее оценки не требуется определение Ти. По результатам 5-ти минутного мониторирования ПРКГ проводился анализ вариабельности ОСВ. Полученные нами результаты определения вариабельности ОСВ представлены в таблице 1. Учитывая не Гауссовский характер распределения полученных данных, для оценки достоверности различий между группами по вариабельности ОСВ был использованы непараметрический критерий Манна – Уитни. Установлено, что вариабельность объемной скорости выброса крови в покое имеет место в обеих группах, но в группе больных ИМ на 12-14 сутки от начала заболевания имеется статистически значимо более высокий показатель АМо ОСВ (р=0,001), что свидетельствует о меньшей вариабельности ОСВ у больных ИМ. Таблица 1^ Вариабельность объемной скорости выброса у больных инфарктом миокарда и в группе сравнения Показатели вариабельности Больных ИМ n = 91 Группа сравнения n = 26 р(Манн-Уитни) ВР ОСВ, мл/c 48,68 ± 24,86 47,19 ± 29,2 NS SD ОСВ, мл/ с 8,89 ± 4,4 7,86 ± 4,87 NS АМо ОСВ, (%) 38,8 ± 23,85 22,8 ± 10,95 0,001 Учитывая не Гауссовский характер распределения полученных данных, были определены медиана (Ме), а также верхний и нижний квартили для значений АМо в обеих группах. Результаты представлены в таблице 2. Таблица 2 Распределение АМо в обследованных группах по медиане и квартилям Показатели Больные ИМ, n = 91 Группа сравнения, n = 26 Амо, % 38,8 ± 23,85 22,8 ± 10,95 Медиана, % 32,72 17,85 Верхний квартиль, % 18,41 14,25 Нижний квартиль, % 51,22 33,0 Установлено, что АМо у половины обследованных больных ИМ находилась в пределах от 18,41 до 51,22 %, при медиане равной 32,72 % и амплитуде ряда от 10,2 до 90,4 %, в то время как АМо у половины обследованных лиц без признаков заболеваний сердечно- сосудистой системы находилась в пределах от 14,25 до 33,0%, при медиане равной 17,85% и амплитуде ряда от 9,18 до 44,2%, различия достоверны ( р = 0,001). По результатам 5-ти минутного мониторирования ЭКГ проводился анализ вариабельности сердечного ритма на коротких отрезках записи. Установлено, что вариабельность ритма сердца у больных ИМ на 12-14 сутки от начала заболевания статистически значимо ниже, чем у лиц без заболеваний сердечно- сосудистой системы по показателям ВР R-R и SDRR (р=0,0001), это соответствует данным литературы. По показателю АМо R-R различия статистически не достоверны (р = 0,66). Результаты представлены в таблице 3. Таблица 3 Вариабельность интервалов R-R у лиц у больных инфарктом миокарда и группы сравнения ( М ± σ) Показатели вариабельности Больные ИМ n = 91 Группа сравнения n = 26 р ВР RR, c 0,15 ± 0,02 0,32 ± 0,07 0,0001 SDRR, с 0,02 ± 0,002 0,06 ± 0,004 0,0001 АМо RR (%) 55,11 ± 16,97 45,50 ± 15,06 NS Изучение повторяемости разработанного нами импедансометрического метода оценки вариабельности ОСВ в покое на коротких записях показало, данный метод обладает высокой повторяемостью как у лиц без заболеваний сердечно- сосудистой системы, так и у здоровых лиц. Результаты представлены в таблице 4 и таблице 5. Таблица 4 Оценка повторяемости метода определения вариабельности объемной скорости выброса крови у обследованных лиц группы сравнения Измерение М ( среднее) σ F р № 1 23,71 20,1 0,98 № 2 23,58 18,8 Таблица 5^ Оценка повторяемости метода определения вариабельности объемной скорости выброса у больных ИМ Измерение М ( среднее) σ F р № 1 41,69 18,9 0,002 0,96 № 2 41,97 19,17 Изучение повторяемости метода оценки вариабельности сердечного ритма на 5 минутных записях также обнаружило высокую повторяемость метода в обеих группах обследованных ( р = 0,9 в группе сравнения и р = 0,73 в группе больных ИМ). Анализ графических форм гистограмм ( ГГ) распределения ОСВ в обеих группах показал, что ГГ ОСВ больных ИМ и ГГ ОСВ лиц без патологии сердечно- сосудистой системы различались по форме. Были выделены следующие типы ГГ ОСВ: 1) тип I, cимметричные ГГ (рис.2) и 2) тип II, ассимметричные ГГ (рис.3). При этом ГГ I типа встречались преимущественно (в 96,2 %) у лиц без ЗССС, в то время как ГГ II типа – преимущественно (в 82,4 %) больных ИМ на 12-14 сутки от развития заболевания, различия статистически значимы (χ² = 51,45; p Таблица 6 Распределение ГГ по типам у больных ИМ и в группе сравнения Типы ГГ Больные ИМ, n = 91 Лица без ЗССС, n =26 Χ² р I тип, симметричные 16 25 51,45 II тип, асимметричные 75 1 Рис.2. ГГ ОСВ I типа : симметричная ГГ Рис.3. ГГ ОСВ II типа : ассиметричная ГГ Ассимметричные ГГ, в свою очередь, были представлены несколькими вариантами:1)резко мономодальная (эксцессивная) ГГ, где АМо≥50%; 2) мономодальная ГГ, где 30%Таблица 7 Распределение патологического резко мономодального варианта ГГ II типа у больных ИМ и в группе сравнения Резкомономодальный Больные ИМ, n = 91 Лица без ЗССС, n =26 Χ² Р Есть 21 0 51,45 Нет 70 26 Таблица 8 Распределение патологического амодального варианта ГГ II типа у больных ИМ и в группе сравнения Амодальный Больные ИМ, n = 91 Лица без ЗССС, n =26 Χ² P Есть 29 1 51,45 Нет 62 25 Рис.4. ГГ ОСВ II типа : резко мономодальный вариант ГГ ( АМо > 50%) Рис.5. ГГ ОСВ II типа : амодальный вариант ГГ ( мода отсуствует) Скатерограммы (СГ) распределения ОСВ в обеих группах также различались по форме. По аналогии с типами форм СГ RR нами были выделены следующие формы СГ ОСВ: 1) облаковидное рассеяние точек по всему полю, с нечеткими краями–облаковидная форма СГ, 2) плотное сгущение точек на периферии поля с четкими краями–точкообразная форма CГ, 3) промежуточная между облаковидной и точкообразной форма (рис.6-8).СГ облаковидной формы регистрировались чаще в группе сравнения, а точкообразные СГ регистрировались только в группе больных ИМ и не регистрировались в группе сравнения, различия статистически достоверны (p=0,006), эта форма СГ была названа «патологической». Рис.6. СГ ОСВ облаковидной формы Рис.7. СГ ОСВ точкооразной формы Рис.8. СГ ОСВ промежуточной формы Проводилось изучение показателей вариабельности cердечного ритма и вариабельности ОСВ в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на ЭКГ. Для этого больные ИМ были разделены на 2 подгруппы: подгруппу больных с Q-позитивным ИМ (n= 71) и подгруппу с Q-негативным ИМ (n=20). Обе подгруппы были сравнимы по возрасту и величинам УО крови, выявлена статистически значимая разница по показателю ФВ. Проводилось сравнение вариабельности сердечного ритма между подгруппой больных Q-позитивным ИМ и подгруппой больных Q- негативным ИМ по показателю АМо R-R и сравнение вариабельности ОСВ по показателю АМо ОСВ. Результаты представлены в таблице 9.Таблица 9 Сравнение АМо RR и АМо ОСВ в зависимости от наличия зубца Q на ЭКГ Показатель, % ИМ с зубцом Q ИМ без зубца Q р АМо R-R 54,26 ± 17,89 56,41± 15,10 0,63 АМо ОСВ 42,64 ± 23,96 30,2 ± 20,32 0,04 Как видно из таблицы, у больных Q-позитивным ИМ АМо ОСВ достоверно выше, чем АМо ОСВ у больных Q-негативным ИМ. В то же время, статистически значимых различий по величинам АМо R-R между подгруппами выявлено не было. Анализ распределения «патологических» вариантов ГГ ОСВ II типа в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на ЭКГ показал, что оба «патологических» варианта ГГ ОСВ одинаково часто встречались как у больных Q-позитивным ИМ, так и у больных Q-негативным ИМ, р=0,39. Проанализированы формы СГ ОСВ в зависимости от наличия зубца Q на ЭКГ. Установлено, что в обеих подгруппах регистрировались все формы СГ, р = 0,14. Проводилось изучение показателей вариабельности сердечного ритма и ОСВ в зависимости от локализации ИМ, для чего обследованные основной группы были разделены на две под- группы, при этом ИМ передней стенки ЛЖ был зарегистрирован у 43 больных, ИМ задней стенки ЛЖ – у 48. Обе подгруппы были сравнимы по возрасту и ИМТ, различались по величинам УО крови, р =0,01, и по значениям ФВ, р = 0,01. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что вариабельность сердечного ритма по показателям SD RR, ВР RR и АМо RR и вариабельность ОСВ по показателям SD ОСВ, ВР ОСВ и АМо ОСВ не зависят от локализации ИМ. Проанализированы ГГ ОСВ в зависимости от локализации ИМ на передней или задней стенках ЛЖ. вариант патологической ГГ ОСВ зависит от локализации ИМ : при ИМ передней стеки ЛЖ достоверно чаще регистрируется амодальный вариант ГГ ОСВ, при ИМ задней стенки ЛЖ – резко мономодальный вариант ГГ ОСВ, р = 0,01. В то же время, встречаемость «не патологических» вариантов ГГ ОСВ не зависит от локализации ИМ: полимодальный, мономодальный и бимодальный варианты регистрировались в обеих подгруппах, значимой разницы нет, р=0,79. Проанализированы СГ ОСВ в зависимости от локализации ИМ, преобладания какой-либо одной формы СГ ОСВ ни в одной из подгрупп не выявлено. Проводилось изучение показателей вариабельности ОСВ в зависимости от характера осложнений, для чего были выделены следующие подгруппы больных: 1) больные с острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН) при поступлении, 2) больные с развитием ранней постинфарктной стенокардии (РПСт), 3) больные с формирующейся аневризмой сердца (АС). Течение ИМ в ранний период заболевания привело к развитию осложнений у 30 больных (33 %), из них у 21 больного (70,0 %), во время госпитализации течение ИМ осложнилось развитием ранней постинфарктной стенокардии (РПСт), причем это осложнение возникло у 13 больных ИМ передней стенки ЛЖ ( 62%) и у 8 больных ИМ задней стенки ЛЖ ( 38 %). Замедленная динамика ЭКГ и/или появление дискинезии