------------------------------------------------------------------- | Дата подання заявки | Номер заявки | |---------------------------+-------------------------------------| | Заява |МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ | |про реєстрацію топографії |Державний департамент | |інтегральної мікросхеми в |інтелектуальної власності Державне | | Україні |підприємство "Український інститут | | |промислової власності" | | |вул. Сім'ї Хохлових, 15, м. Київ, | | |04119 | |-----------------------------------------------------------------| |Подаючи нижчезазначені документи, прошу (просимо) зареєструвати | |зазначену в заявці топографію ІМС на ім'я заявника(ів) | |-----------------------------------------------------------------| |1. Заявник (и): | Код за ЄДРПОУ | | | (для українських | | | заявників) | |-----------------------------------------------------------------| |(зазначається повне ім'я або найменування заявника(ів), його | |(їх) місце проживання або місцезнаходження та код держави | |згідно зі стандартом ВОІВ ST.3. Дані про місце проживання | |авторів-заявників наводяться в розділі 9) | |-----------------------------------------------------------------| |2. Підстави щодо виникнення права на подання заявки й одержання | |свідоцтва на топографію ІМС (без подання документів), якщо | |заявник (и) не є автором (ами): | | | |--- є документ про передачу прав --- є документ про право | |--- автором (ами) або роботодавцем --- спадкування | | (ями) правонаступнику (ам) | |-----------------------------------------------------------------| |3. Повне ім'я та реєстраційний номер представника у справах | |інтелектуальної власності або повне ім'я іншої довіреної особи | |-----------------------------------------------------------------| |4. Назва інтегральної мікросхеми, що виконана за топографією | |ІМС, яка заявляється (скорочена та повна) | |-----------------------------------------------------------------| |5. Альтернативна назва топографії ІМС | |-----------------------------------------------------------------| |6. Відомості про найближчий аналог топографії ІМС | |-----------------------------------------------------------------| |7. Дата та місце першого використання топографії ІМС | | | |___ число _________ місяць _____ рік ___________________ країна | |-----------------------------------------------------------------| |8. Відомості про топографії ІМС, права на які охороняються і які | |були використані при створенні топографії ІМС, що заявляється | |-----------------------------------------------------------------| |9. Повне ім'я, місце проживання автора | |(якщо авторів більше ніж один, то відомості про інших авторів | |наводяться на додатковому аркуші) | |-----------------------------------------------------------------| |10. Перелік документів, що додаються |Кількість |Кількість | | |арк. (для |прим. | | |фотошабло- | | | |нів, шт.) | | |-------------------------------------+-----------+---------------| |Матеріали, що ідентифікують | | | |топографію ІМС: | | | | | | | |--- комплект одного з наступних | | | |--- видів матеріалів, включаючи | | 1 | | специфікацію: |-----------+---------------| |--- | | | |--- фотошаблони |-----------+---------------| |--- | | | |--- збірне топографічне креслення | | | | та/або пошарові топографічні | | | | креслення |-----------+---------------| |--- | | | |--- фотографії кожного шару | | | | топографії ІМС, зафіксованої в | | | | ІМС |-----------+---------------| |--- | | | |--- зразки інтегральної мікросхеми, | | 4 | | що містять топографію ІМС | | | | у тому вигляді, в якому вона | | | | була виготовлена | | | |-------------------------------------+-----------+---------------| |--- | | 2 | |--- реферат | | | |-------------------------------------+-----------+---------------| |--- | | 1 | |--- копія документа, що підтверджує | | | | дату та місце першого | | | | використання топографії ІМС | | | |-------------------------------------+-----------+---------------| |--- | | | |--- документ про сплату збору за | | | | подання заявки | | | |-------------------------------------+-----------+---------------| |--- | | | |--- копія документа, що підтверджує | | 1 | | право на пільгу щодо | | | | сплати збору | | | |-------------------------------------+-----------+---------------| |--- | | | |--- документ, що підтверджує | | | | повноваження представника | | | | (довіреність) | | | |-----------------------------------------------------------------| |11. Адреса для листування | | | |Телефон: Телеграф: Факс: | |-----------------------------------------------------------------| |Підпис(и) заявника(ів) _________________________________________ | |-----------------------------------------------------------------| |Дата підпису |Якщо заявником є юридична особа, то підпис особи, | | |що має повноваження, із зазначенням посади | |М.П. |скріплюється печаткою. | ------------------------------------------------------------------- _______________ Примітка. Потрібне позначити значком "Х".