TORCH - інфекціїНавчально-методичний посібникСуми Сумський державний університет 2011УДК 616.9 ББК 55.1 Т 61 Авторський колектив:В.Е.Маркевич, доктор медичних наук, професор СумДУ; О.К.Редько, кандидат медичних наук, асистент СумДУ;І.В.Тарасова, кандидат медичних наук, доцент СумДУ; А.М.Лобода, кандидат медичних наук, доцент СумДУ; М.П.Загородній, кандидат медичних наук, доцент СумДу; І.Е.Зайцев, кандидат медичних наук, доцент, СумДУ. Рецензенти:Є.Є.Шунько - доктор медичних наук, професор Національної медичної академії ім. П.Л.Шупика; С.В.Попов - доктор медичних наук, професор СумДУ^ Рекомендовано Вченою радою Сумського державного університету(протокол № 11 від 14 квітня 2011 р. ) Т 61 TORCH-інфекції: навчально-методичний посібник для студентів ВНЗ / В.Е.Маркевич, О.К.Редько, І.В.Тарасова, А.М.Лобода, М.П.Загородній, І.Е.Зайцев. – Суми: Сумський державний університет, 2011. – 143 с. ISBN 978-966-657-362-2 У навчальному посібнику висвітлено узагальнений досвід вітчизняних та закордонних фахівців з питань сучасних методів діагностики та лікування TORCH-інфекцій. Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, неонатологів, акушер-гінекологів, педіатрів, сімейних лікарів, лікарів-інтернів. УДК 616.9 ББК 55.1 Маркевич В.Е., Редько О.К., Тарасова І.В., Лобода А.М., Зайцев І.Е., Загородній М.П., 2011 ISBN 978-966-657-362-2 Сумський державний університет, 2011 ЗМІСТ с.1. Вступ………………………………………..................................4 2. Загальні уявлення про внутрішньоутробні інфекції….............14 3. Уроджений сифіліс …………………………………...............31 4. Уроджена краснуха…………………………………...............45 5. Цитомегаловірусна інфекція………………………….............49 6. Уроджений токсоплазмоз…………………………….............60 7. Лістеріоз………………………………………………............73 8. Уроджений мікоплазмоз……………………………...............77 9. Уроджений хламідіоз…………………………………............81 10. Неонатальна герпетична інфекція…………………..............91 11. Уроджена ВІЛ-інфекція……………………………............102 12. Уроджені гепатити…………………………………............124 13. Туберкульоз…………………………………………...........130 14. Приклади підсумкового тестового контролю……..….…...137 15. Приклади ситуаційних задач………………………...……139 16. Додаток А………………………………………….………142 17. Список літератури ………………………………………...1431. Актуальність темиОднією з найбільш вагомих проблем сучасної неонатології є інфекційна патологія плода та новонародженого. Частота даної патології збільшилася, що зумовлено підвищенням інфікованості жінок фертильного віку збудниками, здатними викликати внутрішньоутробні інфекції плода. Внутрішньоутробні інфекції (ВУІ) займають від 10 до 61% у структурі неонатальної смертності. Внутрішньоутробні інфекції зумовлюють невиношування вагітності, передчасні пологи, мертвонародження, вроджені вади розвитку. Немовля може народжуватися з неспецифічними клінічними проявами інфекції, що в разі відсутності етіологічної діагностики значно ускладнює лікування та визначає несприятливий прогноз для подальшого розвитку дитини. Особливий інтерес викликають інфекції групи TORCH. Це пов'язано з високою питомою вагою інфекцій групи TORCH серед перинатальних інфекцій, тяжкістю клінічного перебігу захворювання, складністю діагностики, профілактики. Унікальність цих інфекцій полягає як в особливостях їх клінічного перебігу, здатності до довічного персистування, так і у викривленні імунної відповіді з формуванням вторинного імунодефіцитного стану. Лікарі-неонатологи, дільничні педіатри та сімейні лікарі повинні знати клініку, діагностику, засоби лікування, питання диференціальної діагностики та профілактики ВУІ. Загальна мета – навчитися визначати фактори ризику та етіопатогенез ВУІ, диференціювати різні типи ВУІ, складати план обстеження, знати особливості лікування та профілактику ВУІ у новонароджених. ^ 2. Навчальні цілі Студент повинен знати: визначення та діагностичні ознаки ВУІ; етіологію та патогенез ВУІ; принципи діагностики та лікування ВУІ; клінічну симптоматику ВУІ залежно від збудника; особливості терапії ВУІ залежно від збудника; принципи профілактики та диспансеризації дітей з ВУІ Студент повинен уміти: скласти алгоритм діагностики ВУІ; визначити провідні клініко-анамнестичні фактори ризику ВУІ; визначити клінічні прояви ВУІ у новонародженого; скласти план додаткового обстеження для підтвердження діагнозу; оцінити результати лабораторних досліджень; оцінити результати ІФА, ПЛР; продемонструвати огляд хворого новонародженого з ВУІ; скласти план лікування новонародженого з ВУІ; написати клінічну історію хвороби; застосовувати деонтологічні навички спілкування з батьками хворої дитини.^ 3. Матеріали для доаудиторної самостійної роботи3.1. Базові знання, навички, вміння, потрібні для вивчення теми (міжпредметна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти ^ Мікробіоло-гія, епідеміоло-гія Характеристику основних збудників внутрішньо-утробної інфекції Оцінювати результати мікробіологічних та серологічних досліджень Патологічна фізіологія Патогенез запалення, особливості його у новонароджених Пропедев-тика дитячих хвороб, неонатоло-гія Анатомо-фізіологічні особливості доношеної та недоношеної новонарод-женої дитини, фізіологія періоду ранньої адаптації; особливості імунної системи новонародженого Зібрати пери-натальний анамнез, провести об’єктив-не обстеження новонародженого, оцінити тести першого рівня імунологічних досліджень Акушерство та гінекологія Особливості перебігу вагітності та пологів на фоні інфікування Клінічна фармако-логія Фармакологія антибіотиків Підібрати анти-біотик залежно від виявленого збуд-ника, розрахувати дози антибіотиків для новонарод-женої дитини УЗ та променева діагностика, ЕКГ Нормативні показники при УЗ- та рентгенологічних дослідженнях, особливості ЕКГ Оцінювати результати ЕКГ, ультразвукового та рентгенологічного дослідження у новонароджених Факуль-тетська педіатрія Основи курації хворих Оформлювати історію хвороби дитини ^ 3.2. Матеріали для перевірки вихідного рівня знань Запитання для самоконтролю: 1) особливості імунітету плода та новонародженого; 2) етіологія інфекцій; 3) патогенез ВУІ; 4) типові клінічні прояви ВУІ; 5) діагностика гострого і латентного процесів; 6) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування, диспансеризації дітей з уродженим сифілісом; 7) фактори ризику. Клініко-діагностичні критерії, принципи лікування, диспансеризації новонароджених з ВІЛ; 8) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування, диспансеризації немовлят з токсоплазмозом; 9) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування, диспансеризації дітей з уродженим хламідіозом; 10) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування дітей з лістеріозом; 11) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування цитомегаловірусної інфекції у новонароджених; 12) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування уродженої герпетичної інфекції; 13) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування уродженої краснухи; 14) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування, диспансеризації вірусних гепатитів у новонароджених; 15) клініко-діагностичні критерії, принципи лікування, диспансеризація новонароджених з туберкульозом; 16) принципи профілактики ВУІ. ^ 3.3. Тести та задачі для самоконтролю Щоб з’ясувати, чи відповідає вихідний рівень ваших знань-вмінь необхідному, розв’яжіть тести та задачі. Правильність розв’язання тестів і задач перевірте, зіставивши з еталоном відповідей.А Тести для самоконтролю^ 1. Активність гуморального імунітету перших 3-5 днів життя дитини переважно забезпечує: 1) імуноглобулін G; 2) імуноглобулін М; 3) імуноглобулін А; 4) цитокіни; 5) фізіологічний лейкоцитоз.^ 2. До специфічних збудників інфекцій перинатального періоду не відносять: 1) цитомегаловірус; 2) токсоплазму; 3) стафілокок; 4) вірус краснухи; 5) бліду трепонему.^ 3. Інфікування ембріону в перші 6-9 тижнів гестації призводить до: 1) самовільного переривання вагітності, формування уроджених вад розвитку; 2) розвитку запальної реакції плода; 3) народження з ознаками гострої інфекції; 4) гіперпродукції Ig A при народженні; 5) мікросомії.^ 4. До провідних критеріїв ВУІ не відносять: 1) висипи на шкірі в першу добу після народження; 2) імунну водянку плода; 3) наявність при народженні щільної, збільшеної печінки; 4) внутрішньоутробну гіпотрофію; 5) жовтяницю з першої доби народження за відсутності ГХН.^ 5. Для етіологічної діагностики ВУІ не має значення: 1) імуноферментний аналіз; 2) полімеразна ланцюгова реакція; 3) біохімічне дослідження крові; 4 електронна чи пряма мікроскопія; 5) культуральний метод.^ 6. Використуйте «І» чи «Х» , щоб засвідчити, що наведене твердження істинне або хибне: Підвищений рівень Ig М у новонароджених у перші 3-5 днів життя зумовлений: 1) ___внутрішньоутробною інфекцією; 2) ___перинатальною інфекцією; 3) ___підвищеною проникністю плаценти; 4) ___Постнатальною інфекцією.^ 7. Використуйте «І» чи «Х» , щоб засвідчити, що наведене твердження істинне або хибне: Провідним збудником перинатальних вірусних інфекцій є: 1) ___ цитомегаловірус; 2) ___ віруси герпесу І, ІІ типу; 3) ___ вірус краснухи; 4) ___ аденовірус.^ 8. Використуйте «І» чи «Х» , щоб засвідчити, що наведене твердження істинне або хибне: Тяжкість і характер клінічних проявів ВУІ залежить від 1)___кількості та перебігу попередніх вагітностей; 2)___шляху проникнення збудника в організм вагітної; 3)___ виду збудника; 4)___ терміну гестації в момент інфікування.^ 9. Використуйте «І» чи «Х» , щоб засвідчити, що наведене твердження істинне або хибне: Для наслідків ВУІ не характерно: 1) ___ загибель плода (при інфікуванні ембріона); 2)___ народження дитини з гемолітичною хворобою новонародженого; 3)___ фетопатія; 4)___ народження здорової дитини.^ 10. Визначте три шляхи передачі інфекції від матері до плода. В Задачі для самоконтролю: 1) Немовля народилося від 5-ї вагітності (попередні вагітності переривалися в І триместрі), що мала перебіг з гестозом, анемією вагітних; у матері - хронічний сальпінгоофорит. При народженні у дитини спостерігали аномалію розвитку очей (природжена катаракта лівого ока), агенезію зовнішнього слухового отвору, природжену ваду серця. Внаслідок чого найбільш можливе виникнення зазначених аномалій розвитку: А Впливу професійної шкідливості. Б Внутрішньоутробної інфекції. В Генних аномалій. Г Впливу екологічно забрудненого середовища. Д Хромосомних аномалій. 2) У доношеного новонародженого хлопчика від І пологів, які сталися вдома, при огляді неонатологом через 3 години після народження спостерігалася з жовтяничним відтінком шкіра, печінка + 2,5 см, кефалогематома, пригнічення рефлексів. Мати під час вагітності на обліку в жіночій консультації не перебувала. При обстеженні: кров хлопчика – 0(І)Rh+; Нв - 180 г/л; загальний білірубін – 65мкмоль/л, зв’язана фракція – 38 мкмоль/л. Чим може бути спричинена жовтяниця дитини в першу чергу: А Фізіологічною жовтяницею. Б Внутрішньочерепною пологовою травмою. В Кефалогематомою. Г Гемолітичною хворобою новонародженого. Д Уродженим гепатитом? 3) У дитини від ІІ вагітності з гестаційним віком 32 тижні після народження констатовано стабільний стан. На 6-ту добу життя з’явилися жовтяниця, пастозність м`яких тканин, зригування, незасвоєння ентерального харчування, судомна готовність, апное. Зі слів матері, вагітність проходила без особливостей. Чим може бути зумовлено погіршення стану дитини в такому віці: А Внутрішньоутробною інфекцією. Б Неонатальною жовтяницею. В Синдромом дихальних розладів. Г Уродженою вадою серця. Д Госпітальною пневмонією? 4) Хлопчик народився від І бажаної вагітності в терміні гестації 40 тижнів, з оцінкою за Апгар – 8/9 балів, з масою тіла 2650 г. Самопочуття матері під час вагітності було задовільним. Жінка спостерігалася в жіночій консультації з 8-го тижня вагітності. Під час останнього УЗД (37 тижнів гестації) у плода запідозрено гідроцефалію. Відомо, що на початку вагітності чоловік подарував майбутній мамі кота, якого вона завжди хотіла мати. У новонародженого немовляти при обстеженні виявлено «тріаду» симптомів: гідроцефалію, внутрішньочерепні кальцифікати і хоріоретиніт. Чим зумовлена ця патологія: А Лістеріями. Б Вірусом краснухи. В Токсоплазмами. Г Цитомегаловірусом. Д Блідою трепонемою. 5) Вагітна в першому триместрі перенесла грипоподібне захворювання. Дівчинка народилася в терміні гестації 33 тижні. При огляді та додаткових обстеженнях виявлено: ЗВУРР, відкриту артеріальну протоку, хоріоретиніт, гепатоспленомегалію, анемію, глухоту. Ваш діагноз: А Токсоплазмоз. Б Краснушна ембріофетопатія. В Герпетична інфекція. Г Уроджений сифіліс. Д Гепатит В.^ Відповіді до завдань:А Тести для самоконтролю 1 - 1) 2 - 3) 3 - 1) 4 - 2) 5 - 3) 6 - 1) І, 2) І, 3) І, 4) Х 7 - 1) І, 2) І, 3) І, 4) Х 8 - 1) Х, 2) І, 3) І, 4) І 9 - 1) І, 2) Х, 3) І, 4) І 10 а) трансплацентарно-гематогенний; в) контаміна-ційний; с) при проходженні плода через пологові шляхи (інтранатальний)^ В Задачі для самоконтролю 1 – Б, 2 – Д, 3 – А, 4 - В, 5 - БІнформацію, яка необхідна для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах: Конспект лекції з даної теми. Фізіологія і патологія новонароджених: Медицина дитинства / за ред. П.С.Мощича.- Київ: Здоров'я, 1994. Госпітальна педіатрія / за ред. І.С.Сміяна, В.Г.Майданника. – Тернопіль, Київ, 1997. Шабалов Н.П. Неонатология: учебник для студентов, интернов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. - Т.1, Т.2 – СПб.: Специальная литература, 2002. Маркевич В.Э. Практическая неонатология / В.Э. Маркевич, И.В.Пилипец, И.Э.Зайцев [и др.]. - Сумы, 2003. Зайко Н.Н. Патологическая физиология / Н.Н.Зайко, Ю.В.Быц. – Киев: Логос, 1996. Линденбратен А.Д. Медицинская радиология / А.Д.Линденбратен, И.П.Королюк. – М.: Медицина, 2000. Чеботарьова В.Д. Пропедевтична педіатрія / В.Д.Чеботарева, В.Г.Майданник. – К., 1999. Чекман І.С. Фармакологія. – К., 2001.Після засвоєння необхідних базисних знань вивчіть таку додаткову літературу: 1. Посібник з неонатології / за ред. Дж.Клоерті, Є.Старк.- Київ: Фонд допомоги дітям Чорнобиля.-2002.- С.241-331. 2. Цинзерлинг А. В. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений / АВ.Цинзерлинг, В.Ф.Мельникова. - СПб.: Элби СПб, 2002. - 348 с. 3. Токсоплазмоз: методичні рекомендації / Г.М.Дубинська, О.М.Ізюмська, П.М.Козюк [та ін.]. –Полтава, 2002. - 24 с.Якщо ви пересвідчилися, що ваш вихідний рівень знань-вмінь відповідає вимогам цілей початкового рівня, переходьте до засвоєння змісту навчання.^ 4. Короткі методичні вказівки до роботи на практичному заняттіНа початку заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім – теоретичне опитування студентів за темою заняття. Надалі - курація студентами хворих дітей. Під керівництвом викладача буде проведено клінічний розбір історії хвороби. Наприкінці заняття - вирішення ситуаційних задач, оволодіння практичними навичками.^ 4.1. Технологічна карта проведення заняття Етап Трива-лість, хв. Навчальні посібники Місце проведення засоби навчання облад-нання 1 2 3 4 5 6 1 Визначення початкового рівня знань 15 тести комп’ютер-ний клас 2 Теоретичне опитування 30 таблиці навчальна кімната 3 Огляд хворих ново-народжених з ВУІ під контролем викладача 40 хворі палата 4 Клінічний розбір історії хвороби під керівницт-вом викладача 15 історії хвороби, алгоритми навчальна кімната 5 Обґрунтування поперед-нього діагнозу 10 таблиці, схеми, алгоритми навчальна кімната 1 2 3 4 5 6 6 Обґрунтування лікувальної тактики 10 таблиці, схеми, алгоритми навчальна кімната 7 Підсумковий контроль (розв’язання ситуаційних задач) 15 тести, ситуаційні задачі навчальна кімната 8 Оволодіння практич-ними навичками 20 фан-том навчально-тренув. клас 9 Підбиття підсумків роботи 5 навчальна кімната 4.2. Матеріали та графологічні структури до практичного заняття^ ЗАГАЛЬНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ ІНФЕКЦІЇВнутрішньоутробні інфекції (ВУІ) - це інфекційні захворювання, для яких характерне ураження плода збудниками до пологів або під час проходження через пологові шляхи, викликаючи в окремих органах запальний процес чи ознаки токсемії. За часом інфікування ВУІ можуть бути анте- чи інтранатальними. Небезпечність ВУІ полягяє в тому, що вони викликають 80% уроджених вад розвитку у дітей. Серед них провідне місце займає ураження ЦНС, уроджені вади серця та нирок. Інфікування плода в I триместрі вагітності призводить до розвитку у нього мікро-, гідроцефалії, вад серця, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, скелета, катаракти, глухоти. Інфікування в II і III триместрах викликає у плода гепатоспленомегалію, анемію, жовтяницю, гіпотрофію, пневмонію, менінгоенцефаліт, сепсис. У структурі смертності новонароджених найчастіше зустрічаються: - мікоплазмоз – 12%; - герпес -10%; - хламідіоз – 8%; - ГРВІ – 8%; - цитомегаловірусна інфекція – 6%; - кандида – 2-3%; - гепатит В, лістеріоз 1-2%. При доношеній вагітності частота клінічно виражених форм внутрішньоутробних інфекцій становить 0,5-1%, при передчасних пологах – 3,5-16%. ТермінологіяІнфекція (пізнє латинське infectio – зараження) - проникнення та розмноження мікроорганізмів у макроорганізмі з подальшим розвитком складного комплексу їх взаємодії – ліквідація мікроорганізмів, носійство (латентна інфекція), виражена хвороба, що визначається властивостями збудників та реактивністю макроорганізму. Внутрішньоутробне інфікування:- факт проникнення в організм плода збудника з розвитком або без розвитку хвороби ( при мобілізації імунітету та захисних механізмів у системі мати – плацента – плід); - внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби.Внутрішньоутробна інфекція (ВУІ): - інфекційні хвороби плода і новонародженого, джерелом яких є мати в анте-, інтранатальному періодах або відразу після народження. Це підтверджений факт проникнення мікроорганізмів в організм плода, що призводить до запального процесу в окремих органах або токсемії у плода та новонародженого. ^ Що означає термін «TORCH-синдром»? Ураховуючи, що для ВУІ різної етіології притаманна сукупність однотипних у ранньому неонатальному періоді проявів (патологія ЦНС, вади серця, катаракти, вади розвитку шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, глухоти та ін.), Андре Наміас у 1971 році запропонував термін TORCH-агенти. Сьогодні в англомовній літературі використовується термін «TORCH-синдром». У даному скороченні визнається: Т - Toxoplasmosis, R - Rubeolla, C - Cytomegalovirus, H - Herpes simplex virus, O - Other (інші). До «інших» інфекцій належить сифіліс, вірусні гепатити, лістеріоз, вітряна віспа, ентеровірусна інфекція. До «можливих» відносять кір, епідемічний паротит. «Гіпотетичні» інфекції – грип А, лімфоцитарний хоріоменінгіт, вірус папіломи людини. У багатьох країнах абревіатура TORCH змінена на^ STARCH, включаючи інфекцію, викликану вірусом імунодефіциту людини (AIDS). Які існують чинники ВУІ?Етіологія (як правило, змішана, зустрічаються вірусно-вірусні, вірусно-бактеріальні, бактеріально-бактеріальні асоціації) Перинатальну інфекцію викликають: - патогенні збудники гострих, хронічних, латентних інфекцій; - умовно патогенні мікроорганізми в умовах зниження захисної функції імунної системи вагітної або наявності патологічних станів плаценти; - 10 % дітей внутрішньоутробно інфікується різними вірусами, мікроорганізмами, мікоплазмамами, грибками; віруси – цитомегаловірус, вірус краснухи, вірус простого герпесу 1-2 типів, кір, ентеровіруси, віруси гепатиту, епідпаротиту, вітряної віспи та ін.; бактерії - стрептококи В, D, кишечна паличка, ентеробактерії, трепонема, лістерії, мікобактерії Коха та ін.; мікоплазми; паразити – токсоплазма; хламідії.Інфекції періоду вагітності, які здатні ушкодити плід або новонародженого Вірусні Бактеріальні Краснуха Цитомегаловірус Herpes simplex вірус Varicella-zoster Парвовірус В19 Гепатити В і С Папіломавірус Лімфоцитарний вірус хоріміненгіту ВІЛ-1,2 HTLV-1,2 ^ Toxoplasma gondii Treponema pallidum Cтрептококи групи В Listeria monocytogenes Які особливості реалізації внутрішньо-утробної інфекції?: - у більшості випадків збудником інфекції в антенатальному періоді є віруси (найбільше значення мають цитомегаловіруси, ентеровіруси, віруси герпетичної та респіраторної групи, краснухи, гепатиту В, імунодефіциту людини; 80-90% ВУІ обумовлені збудниками хронічних персистуючих в організмі матері вірусних хвороб); - в інтранатальному періоді збудниками інфекції можуть бути і віруси, і мікроорганізми (бактеріальне інфікування плода можуть зумовити мікобактерії туберкульозу, спірохети, стрептококи, стафілококи, лістерії, ентеробактерії (клебсієла, протей, ентеробактер, кишкова паличка), мікоплазми, хламідії, які займають проміжне положення між вірусами і бактеріями, а також токсоплазми і пневмоцисти; - залежно від характеру збудника розрізняють специфічні і неспецифічні ВУІ; - найбільший ризик інфікування плода спостерігається при первинній інфекції у вагітної жінки; - екстрагенітальні захворювання матері послаблюють захисні властивості плода і сприяють його інфікуванню. Патогенез Шляхи передачі інфекції від матері:1.Трансплацентарно-гематогенний - інфекція може проникати через пошкоджену плаценту безпосередньо із крові матері в кров плода, або збудник спочатку осідає в плаценті, і в ній розвивається запальний процес. 2. Контамінаційний (через інфіковані навколоплідні води і виділення із пологових шляхів); інфікування навколоплідних вод може бути: - у результаті гематогенного занесення збудника в плаценту, розвитку в ній запального процесу з подальшим інфікуванням навколоплодних вод: - висхідним шляхом із піхви чи шийки матки; - низхідним шляхом із черевної порожнини через труби; - контактним шляхом при запальних процесах у матці; - самим плодом, який інфікований гематогенно і виділяє збудника з сечею і калом.^ 3. При проходженні через пологові шляхи: - при аспірації і ковтанні інфікованих навколоплідних вод, слизу цервікального каналу (подальше поширення інфекції може відбуватися через дихальні шляхи, шлунково-кишкову систему, шкіру, гематогенно); - - інфікуванню навколоплідних вод сприяють: передчасне відходження вод, затяжні пологи, істмікоцервікальна недостатність, кримінальні втручання. Поширення інфекції: - зараження плода вірусами відбувається трансплацентарно-гематогенним шляхом, рідше - через інфіковані навколоплодні води (запалення плаценти → інфікування вод → дихальні шляхи чи травна система); - бактерії потрапляють в організм плода через інфіковані води (висхідним, низхідним, контактним шляхом через уражену плаценту), трансплацентарно-гематогенним шляхом чи під час проходження через пологові шляхи. При трансплацентарно - гематогенному зара-женні бактеріальною інфекцією ряд мікробів (наприклад, лістерії) проникають в організм плода через непошкоджену плаценту; для гематогенного поширення інших збудників необхідне її попереднє запалення. Внаслідок цього розвивається фетоплацентарна недостатність, яка призводить до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, передчасних пологів, мертвонародження, народження дитини з малою масою. Висхідний шлях поширення інфекції - найчастіший, характерний для інфекцій, що набуваються статевим шляхом. Шлях поширення інфекції визначає і локалізацію уражених органів плода: - при трансплацентарно-гематогенному зараженні найчастіше пошкоджується головний мозок; - при інфікуванні через навколоплідні води - легені або травна система.Проникнення інфекції в організм плода може мати різні наслідки: - особливістю запальної реакції у ембріонів є наявність лише альтеративного її компонента і відсутність реакції фібробластів; - у плода в ранньому фетальному періоді разом із альтеративним є проліферативний компонент, який переважає і призводить до надлишкового склерозу; - у плода в піздньому фетальному періоді відмічаються вже всі три компоненти запальної реакції (альтеративний, проліферативний і судинний, хоча останній виражений слабо), але немає плазматичної реакції. Важливо знати, що головний мозок - це орган, формоутворення якого триває всю вагітність. Тому вади розвитку мозку (гідроцефалія, мікроцефалія, поренцефалія, гліоз та ін.) можуть виникати при ВУІ у будь-якому терміні вагітності. Правилом є те, що чим раніше відбулося інфікування плода, тим тяжчими є наслідки.^ Механізми взаємодії вірусів і клітин при ВУІ - віруси є внутрішньоклітинними паразитами. Нуклеїнова кислота вірусу проникає в ядро клітини хазяїна і надає генетичному апарату клітини свою генетичну інформацію. Клітинна ДНК починає синтезувати вірусні частинки - нуклеотиди, а потім у цитоплазмі або в ядрі клітини відбувається накопичення вібріонів. Після цього зрілі віруси виходять з клітини і можуть заселяти нові неінфіковані клітини організму. Із самого початку репродукції вірусу виникають порушення клітинного метаболізму, внаслідок чого глибоко пошкоджується генетичний апарат клітини.Іншою формою цитопатичної дії вірусу є пригнічення клітинного мітозу і виникнення хромосомних аберацій у вигляді поодиноких і множинних розривів хромосом, створення перетяжок або щілин у хромосомах, перебудови хромосом за типом делеції, транслокації і навіть зміни у кількісному складі хромосом [4]. Хромосомні аберації супроводжуються появою патологічних мітозів, що збільшує кількість нежиттєздатних клітин. Цей цитопатичний ефект дії вірусів є основою формування вад розвитку в ембріональному періоді ВУІ. Саме в клітинах ембріона віруси знаходять найбільш сприятливі умови для життєдіяльності, оскільки ці клітини мають високий рівень обмінних процесів і низькі захисні властивості.Цитопатична дія не є єдиним проявом складного процесу взаємодії вірусу і клітини. В деяких випадках клітина нібито "видужує" і навіть відновлює здатність до поділу. Але віруси ще довго зберігаються в ній, можуть передаватися дочірнім клітинам. Так формується приховане вірусоносійство, яке може дати клінічні прояви, коли ослабнуть захисні імунні сили організму.Можливий ще один механізм взаємодії вірусів і клітин. Вірус активує у клітині синтез ферментів, необхідних для його репродукції. Білки, що синтезуються в інфікованих клітинах і вивільняються в процесі їх лізісу, викликають імунну відповідь. При пошкодженні вірусом клітинних структур з'являються антигени (антигени Томсена). Вони сприяють утворенню антитіл, які в реакції з антигенами прискорюють руйнування клітин. При хронічних вірусних інфекціях внутрішньоутробного походження реакції імунного типу відіграють суттєву роль в розвитку патологічних процесів у головному мозку. Вони можуть сприяти формуванню лімфогістіоцитарної периваскулярної інфільтрації. Не завжди внутрішньоутробне інфікування призводить до генералізованої ВУІ. Відомо, що процес в організмі плода може обмежитися ураженням окремих органів, лише ферментних систем або біологічних субстанцій. Наприклад, частина випадків нефротичного синдрому у дітей обумовлена внутрішньоутробною цитомегалією чи краснухою, хронічного нефриту - парагрипом. Пошкодження глюкуроніл-трансферазної системи печінки супроводжується розвитком після народження дитини патологічної гіпербілірубінемії, порушення у системі сурфактанту призведе до синдрому дихальних розладів у неонатальному періоді. Наслідки ВУІ : 1 Загибель плода (найчастіше при інфікуванні ембріона); інфекційні ембропатії виникають з 3-го по 12-й тиждень гестації, найчастіше викликаються вірусами (тератогенний ефект – вади розвитку, ембріотоксичний ефект – ураження хоріона та загибель ембріона). 2 Захворювання плода (декілька варіантів): а) до народження запальний процес закінчився, дитина на даному етапі клінічно здорова, але морфологічні зміни в ЦНС та інших органах свідчать про перенесену ВУІ; б) до народження запальний процес пройшов, але залишилися його наслідки - інфекційні фетопатії виникають з 16-го тижня і до пологів - (облітерація жовчних шляхів після перенесеного внутрішньоутробно гепатиту, гідроцефалія чи інші органічні пошкодження ЦНС після менінгоенцефаліту), які суттєво позначаються на стані дитини; в) у дитини при народженні зберігаються клінічні прояви інфекції. 3 Розвиток у дитини неінфекційних патологічних станів (енцефалопатія, пневмопатія). 4 Бактеріальне (вірусне) носійство без клінічних і морфологічних ознак хвороби. 5 Народження здорової дитини.^ Які особливості має імунна відповідь плода і новонародженого?Імунітет плода та новонародженого: - продукція імуноглобулінів плодом низька і до момента народження в крові рівень Ig М становить 10-15 %, Іg G - 70-80 % від норми дорослого, a Іg А визначається в слідових кількостях; - В-лімфоцити виявляють в печінці на 9-му тижні гестації (Hayward, 1983); - на 14-му тижні T- і В-клітини здатні реагувати на антигени білків, що знаходяться в циркуляції плода; - повноцінна відповідь антитіл на антигени, особливо на полісахаридний антиген, залишається незрілою і в постнатальному періоді; - Ig M майже не проникає через плаценту, тому наявність його у плода свідчить про його реакцію на інфекцію. Це спостерігається в випадках уроджених інфекцій: краснухи, цитомегаловірусу і T. gondii (Cunningham et al., 1997); - основну кількість Ig G плід отримує від матері трансплацентарно, починаючи з 5-го тижня гестації; - деякі Ig G зупиняються на плацентарному рівні - на рецепторах нетрофобластних клітин строми плацентарних ворсинок; - рецептори є своєрідним трапом для Ig G, які можуть бути спрямовані на антигени плода; -більшість Ig G матері потрапляють до плода в останні 4 тижня вагітності – це забезпечує пасивний імунітет для захисту дитини в перші тижні життя; - передчасно народжені малюки отримують меншу концентрацію імуноглобулінів, тому більш схильні до інфікування.^ Які загальні ознаки перинатальних внутрішньоутробних інфекцій TORCH-комплексу: інфекції мають невиражені клінічні прояви; перебіг хвороби персистуючий, має схильність до генералізації з високою ймовірністю супутньої патології; характер уражень визначається видом збудника та дією його токсинів; викликає тератогенний ефект у плода; висока ймовірність репродуктивних втрат та інвалідизації дітей.Клінічні прояви та ступінь впливу ВУІ залежить від: виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, інфікуючої дози; рівня імунної реактивності організму та стадії інфекційного процесу у вагітної; терміну гестації в момент інфікування; шляхів проникнення збудника в організм вагітної.Які новонароджені повинні бути віднесені до групи високого риз^ Клінічна класифікація раннього уродженого сифілісу Форма захворюван-ня Клінічні прояви Ранній уроджений сифіліс Сифілітична пухирчатка Сифілітичний риніт Дифузна папульозна інфільтрація Гохзінгера Ураження кісткової системи (періостити, остеохондрити, фалангіти) Ураження очей ( хореоретиніт) Ураження внутрішніх органів (печінки, нирок, легень, шлунково-кишкового тракту Ураження ЦНС ^ Який вигляд має клінічна картина уродженого сифілісу?Ранній уроджений сифіліс у сучасних умовах характеризується малосимптомністю, має прихований перебіг. Діти часто народжуються недоношеними (25-30% хворих), із пренатальною гіпотрофією (28 —30%), мають суху, зморшкувату шкіру «землистого» кольору.^ Ранні і специфічні симптоми:1. Сифілітична пухирчатка. Останніми роками виявляється часто, а у 11,4% хворих вона є єдиним симптомом уродженого сифілісу. Пухирі визначаються при народженні чи в перші дні (рідше в перші тижні) життя дитини. Вони локалізуються на долонях і підошвах, дуже рідко на інших частинах тіла. Виникають пухирі на ледь інфільтрованій основі, наповнені спочатку прозорим, потім каламутним секретом, легко розтинаються, і на їх місці утворюються симетричні, ізольовані, без тенденції до злиття елементи. У вмісті пухирів знаходять бліді трепонеми. Загальний стан дітей задовільний. У сучасних умовах пухирчатка стала проявлятися одиничними пухирями із незначною кількістю секрету, внаслідок чого вона є ледь помітною. Диференціальний діагноз необхідно проводити з епідемічною (стафілококовою) пухирчаткою новонароджених. Вона, як правило, розвивається на 3-5-й день життя. Пухирі локалізуються на спині, грудях, мають більші розміри, часто злипаються між собою. Навколо пухирів відсутній периферичний інфільтративний валик. Захворювання супроводжується високою температурою, тяжким загальним станом дитини.2. Сифілітичний риніт. Зустрічається у 25 - 30% дітей із уродженим сифілісом.Виникає ще у внутрішньоутробному періоді внаслідок специфічної інфільтрації передньоїчастини слизової оболонки носа, проявляється з народження, рідше - протягом першогомісяця життя. Виділяють 3 стадії сифілітичного риніту: 1) еритематозна стадія - мають місце набряк і ущільнення слизової оболонки. Це призводить до звуження носових ходів. Дихання стає гучним, свистячим. Через утруднене носове дихання порушується процес годування. 2) секреторна стадія - відмічаються значний набряк і гнійний секрет. Ця стадія спостерігається найчастіше. При ній ще більше утруднюється носове дихання. На вдиху голова дитини дещо відхиляється назад для полегшення доступу повітря. Годування дитини груддю стає неможливим. 3) виразкова стадія - розвиваються деструктивні процеси, які призводять