2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сетиМотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%). С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ. ^ Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показаны впервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза). Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее). В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты. ^ 2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов- Группы риска: 1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты. 2. деформирующий артроз. 3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами. 4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника. 5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д. 6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др. - ^ Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления: 1 .Туберкулеза позвоночника — интоксикационный синдром; — локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины; — ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков; — иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов; — наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных). — Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике). 2. Туберкулеза суставов — интоксикационный синдром; — постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений); — вынужденное положение конечности; — возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава; — сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи; — болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры; — параартикулярные абсцессы, свищи. - Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.Выявление туберкулеза мочеполовой системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря)- Группы риска: 1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь. 2. Хронический цистит. 3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии. 4. Аномалии развития почек и мочевых путей. 5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы. 6. Хронический простатит. 7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита. - Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления: — интоксикационный синдром; — артериальная гипертензия; — боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря; — положительный симптом Пастернацкого; — дизурические расстройства; — кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия. - Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике). ^ 2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков). - Группы риска: 1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы). 2. Хронический простатит. 3. Опухоли (без гистологической верификации). 4. Дизурические расстройства неясной этиологии. - Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом: — первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка; — при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный; — наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса; — при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе. -^ Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика. ^ 2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов - Группы риска: 1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации. 2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе. 3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии. 4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями. 5. Женщины с половым инфантилизмом. 6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии. 7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза. 8. Женщины, перенесшие внематочную беременность. 9. Женщины с подозрением на аденомиоз. 10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста. 11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными). 12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации. 13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы. - Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническимметодом:— интоксикационный синдром; — поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея; — первичное и вторичное бесплодие. - Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике). ^ 2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.- Группы риска: Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации. - Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом: — интоксикационный синдром; — увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%); — при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре; — при обострении образование свищей, локально повышается местная температура. - Обязательный объем специальных методов исследования: результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.