СОСТОЯНИЕ ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ НА ПРИМЕРЕ САНКТ–ПЕТЕРБУРГА. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РУССКОЙ ПРАВОСЛАВНОЙ ЦЕРКВИ И ГОСУДАРСТВА В ОБЛАСТИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В ХОСПИСЕ ПРОТОИЕРЕЙ СЕРГИЙ ФИЛИМОНОВ Доктор медицинских наук, председатель Общества православных врачей Санкт–Петербурга им. свт. Луки (Войно–Ясенецкого), духовник сестричества милосердия св. мц. Татианы,сестра милосердия Елена Кабакова, главная сестра Сестричества св. прмц. Вел. Кн. Елизаветы в хосписе № 1 (Санкт–Петербург)1. История хосписов Слово «хоспис» имеет латинское происхождение. Латинское слово «hospes» первоначально означало «чужестранец», «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое - hospitium, означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии, и место, где эти отношения развивались. Эквивалент в древнееврейском языке имеет то же значение гостеприимства. В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом».Слово "хоспис", этимологически не связанное со смертью, в более поздние периоды получило ряд неожиданных значений, перекликающихся с целями и задачами сегодняшнего хосписа. Хотя большинство раннехристианских хосписов заботилось в большей мере о душевном покое своих гостей, в хосписах заботились и о теле заболевших, считали их паломниками на важном пути, пути духовного совершенствования. Конечно, первые хосписы не были созданы специально для ухода за умирающими, однако, без сомнения, их заболевшие гости были окружены заботой и вниманием до конца.Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий, в основном, раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в раннехристианской эре. Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в 19 веке. В 1842 г. ^ Jeanne Garnier, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Некоторые из них действуют и сейчас, и, по крайней мере, один из этих хосписов участвует в подъеме движения паллиативного ухода в этой стране.Тридцать лет спустя, в 1879 г. ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов ^ Jeanne Garnier основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих, который был первым местом, созданным специально для ухода за умирающими. К тому времени, когда орден открыл еще один хоспис, хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде в 1905 г., в городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (открылся в 1885 г.), «Гостиница Божия», позднее «Хоспис Святой Троицы» (открылся в 1891 г.) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (открылся в 1893 г.). Последний, основан Говардом Барретом и Методистской миссией в Восточном Лондоне. Именно в этот хоспис в 1948 г. пришла ^ Cicely Saunders, основательница современного хосписного движения. Она пришла к мысли о том, что если больного нельзя вылечить, то это не значит, что ничего нельзя сделать.Основным вкладом ^ Cicely Saunders в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима приема морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был действительно огромным и революционным шагом вперед в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу «Вы еще можете немного потерпеть» (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа святого Луки почти не испытывали физической боли. Хоспис использовал для снятия боли так называемый "Бромптонский коктейль", состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза.В 1935 г. ^ Альфред Ворчестер опубликовал маленькую книжку «Уход за больными и умирающими», впоследствии ставшую классической.Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным Фондом ^ Марии Кюри в 1952 г. Это доклад, составленный по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Он систематически описывает симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы.В 1947 г. доктор ^ Cicely Saunders пришла к убеждению, что необходимо создавать хосписы нового типа, обеспечивающие пациентам свободу, позволяющую найти собственный путь к смыслу бытия. В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок.В 1969 г. выходит в свет книга «О смерти и умирании», написанная ^ Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени. Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть - это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека.С начала 1980-х гг. идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. В России первый хоспис появился в 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза - английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам. В 1992 г. в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 г. при финансовой и административной поддержке правительства Москвы, в центре города, на улице Доватора открывается новое здание для Первого Московского хосписа. Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей России. Всего в России сейчас существует около 45 хосписов, в том числе в Казани, Ульяновске, Ярославле, Самаре, Кемеровской области и других городах.Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать в себя не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными (Mount).К понятию «хоспис» тесно примыкает понятие «паллиативная помощь». Система ухода, которая направлена на оказание больному помощи для облегчения его соматического и психического состояния, а также на поддержание его социального и духовного потенциала получила название системы паллиативной помощи. Паллиативная медицина, как самостоятельная специальность - достаточно молодой раздел в системе оказания медицинской помощи, ей всего около 50 лет. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «паллиативная помощь – это активная и полная помощь больным, чья болезнь не поддается соответствующему специализированному лечению. Контроль боли и других симптомов, коррекция психологических, социальных и духовных проблем имеющих важнейшее значение для больных. Целью паллиативной помощи является достижение возможного благоприятного качества жизни для больных и их семей» (слайд 1). Хоспис – это учреждение здравоохранения, предназначенное для оказания медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным, предусматривающее все аспекты заботы о пациентах – медицинский, социальный, психологический и духовный. Работа хосписов основана на паллиативном лечении, целью которого является создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни. Если пациент живет настолько активно и полноценно, насколько это только для него возможно до самого конца, весь период болезни и в момент смерти не оставлен один, а семье предоставлена система поддержки во время болезни пациента и в период утраты, то можно считать цель паллиативного лечения достигнутой. Существуют принципы оказания Паллиативной помощи, принимаемые всеми хосписами мира без импровизаций.Основные принципы оказания Паллиативной помощи:Рассматривать смерть, как нормальный процесс;Облегчать боли и страдания пациентов;Не торопить, но и не замедлять наступление смерти;Учитывать психологические и духовные аспекты оказания медицинской помощи;Помогать больному по возможности активно жить до смерти;Оказывать поддержку семье больного в связи с предстоящей утратой близкого. В полном объеме паллиативное лечение может обеспечить только много профессиональная группа людей, работающих одной командой, в которую входят врачи, медсестры, священники, волонтеры, социальные работники, родные и близкие больного. Пациент рассматривается как член команды. Важно давать возможность пациенту принимать активное участие в своей судьбе – в принятии решений социальных и духовных вопросов, объяснять его состояние с медицинской точки зрения, помогать ему в бытовых и санитарно-гигиенических действах, не отнимая у него желание делать все самому.^ 2. Организация хосписной службы в России и Санкт–ПетербургеВ России первый «Хоспис» был открыт в октябре 1990 г. в Приморском районе Санкт-Петербурга для оказания медицинской помощи тяжелым онкологическим больным, это событие положило начало организации в городе системы оказания паллиативной помощи. Первый хоспис был создан по модели британского хосписа св. Елены, имеет стационар на 30 коек и выездную службу, которая обслуживает всех онкологических больных терминальной стадии заболевания в Приморском районе Санкт-Петербурга, насчитывающим более 400 тыс. жителей. На сегодняшний день в городе функционирует 7 хосписов, в форме самостоятельных больничных учреждений, в Приморском, Выборгском, Калининском районах и г. Колпино, 4 хосписных отделения в составе многопрофильных больниц в Кировском, Московском, Адмиралтейском районах и г. Кронштадт и 2 самостоятельные выездные службы для оказания паллиативной помощи на дому в Петроградском и Красногвардейском районах. Этого количества вполне достаточно для обслуживания всех онкологических больных терминальной стадии заболевания в Санкт-Петербурге. Хосписы обслуживают больных по территориальному принципу. Имеют стационар на 30-50 коек и выездную службу, которая обслуживает больных на дому. Во всех хосписах имеется молитвенная комната, священники близлежащих храмов посещают больных. В хосписе № 1 с 1994 г. организовано сестричество во имя святой преподобномученицы Великой Княгини Елизаветы. В настоящее время, пока на благотворительной основе, открыт семейный детский дом для детей, чьи родители скончались в хосписах СПб, но в перспективе планируется, что этот детский дом станет государственным. Окормляет хоспис № 1 протоиерей Георгий Артемьев. В соответствии с Распоряжением комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга № 393-р от 03.11.2005 г. за хосписами и хосписными отделениями оказывающими стационарную помощь закреплены различные административные районы. При наличии свободных коек возможна госпитализация больных из любого района Санкт-Петербурга. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений» Хосписы отнесены к категории больничных учреждений и включены, согласно Распоряжению комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в структуру сети специализированной онкологической службы. Например, численность жителей Калининского района Санкт-Петербурга по данным на 31.12.2004 г. составляла 467205 чел, более 50% жителей составляют жители старше 50 лет имеющий более высокий риск развития онкологических заболеваний. В структуре онкологической заболеваемости (ежегодная выявляемость свыше 1500 человек) 29,7% составляют больные IV группы, с целью оказания паллиативной медицинской помощи данной категории больных, оказания им и членам их семей психологической и духовной поддержки, в Калининском районе в 1996 г. было начато и в 2004 г. завершено строительство специализированного здания для размещения хосписа. Открытие Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Хоспис № 4» находящегося в ведении Администрации Калининского района состоялось 26 января 2005 г. В хосписе построена домовая церковь во имя иконы Божией Матери «Пантанасса». Служение осуществляет священник Александр Ларин. Мощность круглосуточного стационарного отделения – 40 коек. Мощность стационарного отделения дневного пребывания – 10 коек. Отделение Выездной службы хосписа – 2 бригады (врач и медицинская сестра) работающие по графику с 9-00 до 21-00.Система хосписной службы, порайонно обслуживающей население (1 Хоспис на 400 000 человек) практически оправдывает себя. Аналогичным образом согласно «Положения о типовом хосписе» Приложение № 1) создаются подобные учреждения в России.Пропорция 30 коек на район, на которые берутся больные с некупирующимся на дому болями и бригады патронажных сестер, из которых каждая сестра приписана к одной поликлинике и обслуживает около 30 — 36 больных, позволяет осуществлять как медицинскую, так и социально-психологическую помощь.Около двух третей больных, пациентов фактически умирают в стационаре, т.к. социальные причины в виде малогабаритных квартир, наличия маленьких детей, отсутствие возможности ухода на дому мешают возвращению пациентов домой. Специфически тяжелые условия работы в Хосписе определяются как наличием значительного процента (60—70) психических нарушений среди пациентов, неврологической патологией (спинальные больные с парезами и параличами 30—40), также, так называемыми «грязными больными» с разлагающимися опухолями, выводами прямой кишки, свищами и т.д., а также постоянным соприкосновением персонала со смертью. Эти особенности вызывают значительную текучесть кадров.Следует отметить профессиональную заболеваемость персонала: невротические состояния, депрессии, психосоматическая патология.Очень важно отметить, что с появлением хосписов среди населения заметно уменьшился страх смерти. Следует оговориться, что этот страх в большей мере связан с опасением не столько самой смерти, сколько страх «больной смерти», мученической. Вероятно, это обстоятельство является мощным фактором, провоцирующим суицидные тенденции среди онкобольных. По предварительным данным суицидные тенденции в районах обслуживаемых хосписами у онкологических больных снизились почти вдвое.Психологическая поддержка и помощь родственникам больных достоверно снизили заболеваемость и психическую травматизацию среди последних. В связи с этим следует подчеркнуть, что возрождение церковных традиций играет огромную психотерапевтическую роль в компенсации людей, перенесших стресс»1.^ 3. Проблемы пациентов, их родных и персонала хосписа В настоящее время наука в онкологии добилась значительных успехов, но в сознании людей пока еще все равно существует связь двух представлений – рак и смерть. Онкологический больной испытывает травмирующие моменты, связанные с постоянной угрозой рецидива заболевания, появление метастазов, специфику оперативного вмешательства, имеющих у онкологических больных калечащий характер. К тяжелым симптомам, возникающим у онкологических больных, обусловленных развитием злокачественных опухолей, считаются боли, тошнота, рвота, а также чувство тревоги. Очень часто переживания пациентов связаны с неопределенностью и неуправляемостью будущего, боязни быть покинутым, остаться одиноким. Кроме того:Сужается круг общения больного;Изменяются социальные роли в семье;Происходит переосмысление жизненных ценностей. Существенными для пациента и его семьи остаются финансовые проблемы, поскольку заболевание, требующее медицинского лечения на протяжении длительного времени, как правило, коренным образом подрывает бюджет семьи. Умирание и смерть – часть нашей жизни, та ее часть, осознание которой дается с огромным трудом в связи с особенностью нашего воспитания. Наука об умирании выделила несколько стадий, через которые проходит больной при терминальном заболевании:^ Первая стадия – отрицание, неприятие трудного факта. Эта стадия нужна, она смягчает шок. Без нее страх и горе были бы слишком большими.Вторая стадия – протест. Когда стихает первый шок, появляется гнев, возмущение, «Почему я?». Негодование больного может быть направленно на врачей, родных и близких, на Бога. «Почему Бог несправедлив?» Часто это неизбежная стадия. Она трудна, но она проходит.^ Третья стадия – просьба об отсрочке. Обычно на этой стадии больной приходит к вере в Бога, даже если раньше никогда не обращался к Нему. Теперь он понимает, насколько серьезна его болезнь, но просит об отсрочке – «не сейчас, еще немного…»^ Четвертая стадия – депрессия. Больной слабеет и видит это. Протеста больше нет, а есть жалость и горе. Он уже готовится принять смерть, он становится спокойнее, часто хочет остаться один, не любит пустых разговоров.^ Пятая стадия – принятие. «Теперь уже скоро и пусть будет». Это не состояние счастья, но и несчастья здесь нет.Далеко не всегда эти стадии идут по порядку одна за другой, и не всегда больные проходят все стадии. Митрополит Антоний Сурожский писал о том, что с больными, а с умирающими в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться «сосредоточенному присутствию», тогда в совместном молчании больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда приходят нужные темы для разговоров, беседы и находятся нужные слова. Специалисты в области паллиативного лечения подчеркивают, что у умирающих пациентов в определенном смысле можно возродить и поддерживать надежду. Владыка Антоний Сурожский пишет: «Надежда – это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели. Может быть, нужно разделить конечную (нереальную) цель на серию нескольких, более реалистичных, «мини-целей». Поэтому врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на бытии, чем на деятельности и на отношениях с окружающими и Богом. Когда остается совсем мало для надежды, можно надеяться на не одинокую смерть, спокойную смерть. В 1967 г. Сесилия Сондерс ввела понятие «комплексной» хронической боли, которая включает наряду с физическими болями, эмоциональные и духовные переживания. Среди множества проявления боли, переживаемых человеком перед лицом смерти, остро проявляется духовная боль – смятение ума, души и духа, когда ужас от чувства беспомощности перед внешними силами захлестывает человека, а осознание, что жизнь заканчивается, когда множество надежд и устремлений еще не осуществлены, вызывает сильнейшие эмоциональное, духовное беспокойство усугубляющее физическую боль.^ 4. Нравственно-христианские и психологические аспектыслужения в хосписе«Экстремальная ситуация встречи с любым серьезным заболеванием вызывает к жизни целый ряд стрессорных и адаптивных реакций: тревогу, страх, тоску, отчаяние. Однако следовало бы очень осторожно подходить ко всему, что переживает пациент. Даже вышеперечисленные явления имеют свой позитив. Тот же страх носит, разумеется, отрицательный, парализующий психику характер, но может нести и мобилизующий, активный компонент. Пожалуй, позитивная сторона страдания больше всего выявляется в том, что человек вдруг просыпается от бытовой стереотипии текущей жизни и начинает думать о смысле жизни, ее цели и назначении. Конечно же, вопрос о смысле бытия не может быть разрешен без размышлений о Боге. Альтернатива смерти является не просто надеждой на продление количества жизни, но прежде всего ее качества. Христианские идеалы, опыт церкви, силы молитвы, прощения, любви ждут тех, кто приходит на путь искания. Соединение медицинской деятельности с христианским служением имеет особые перспективы в работе с умирающими людьми. Это обосновано наблюдением за пациентами в хосписе. В сравнительно короткие периоды остающейся жизни у пациентов отмечается удивительный духовный рост, переоценка земных житейских ценностей. Открываются способности слышать и понимать серьезную классическую музыку, чувствовать искусство, саму жизнь. Просыпается чувство любви, сопереживания, великодушия и т. д. Но главное, пробуждаются религиозные чувства. Интересно, что появление в больнице священника положительно оценивается даже атеистически настроенными людьми. В этих условиях знакомство с Евангелием, крещение, причастие, исповедь имеют особое значение, буквально преображая больных. Подходя к этим таинствам с психотерапевтических позиций, нельзя не удивляться глубине и точности воздействий на пациента. Взять хотя бы пример исповеди. Депрессия, обычно возникающая у онкобольных, сопровождается чувством вины, и здесь таинство прощения и отпущения грехов приносит облегчение. Также и таинство причастия, дающее надежду если не на исцеление тела, то души. Глубоко психотерапевтично воздействие заупокойной панихиды "Со святыми упокой" на родственников усопшего. Слезы, вызываемые словами и мотивом молитвы, облегчают горечь души. Однако самое поразительное свидетельство эффекта христианских таинств - это действенность молитвы. Очень часто у умирающих больных отмечаются состояния затяжной агонии. Фактически они не живут и не умирают, что так мучительно и для них самих, и для окружающих. Однажды использованная молитва "о разлучении души с телом" вдруг стала одной из самых действенных мер. После прочтения молитвы пациенты легко и спокойно умирали. В конце концов даже санитарки, видя затяжные страдания агонизирующих, обращались к врачам с предложением прочесть эту молитву. Этот феномен психологически можно объяснить необходимостью получить от окружающих как бы "разрешение на смерть". Конечно же, следует отметить, что совместная молитва группы медиков оказывается сильнее и эффективней. Рассмотрим еще одну особенность хосписной службы, работающей в союзе с церковью. Известно, что среди онкологических больных очень велико число суицидов. Страх боли, отсутствие гарантий обезболивания приводят к суицидным тенденциям не только среди обычного населения, но и среди медиков, в том числе и онкологов. Они не попадают в статистику самоубийств, т. к. ни участковые врачи, ни родственники больных не заинтересованы в огласке. Около 14% онкологических больных совершают или пытаются совершить самоубийство (по данным проф. А.В. Гнездилова). Интересно отметить, что суицид обладает так называемой "заразностью". Совершая этот акт, человек не думает, что провоцирует на подобный шаг других людей, в первую очередь - своих близких. В частности, в группу риска попадают дети суицидента. Работа с больными и их родственниками, психологическая поддержка тех и других совершенно необходима. Создание хосписной службы как альтернативы эутаназии изменяет ситуацию… Велико то значение, какое мы придаем личности каждого человека, подходящего к умирающему больному. Не секрет, что не каждый священник способен к общению с больным или его родственником. Опять вспоминается случай, когда мать психически больного человека, покончившего с собой в состоянии депрессии, подошла к священнику. Тот торопливо отшатнулся от нее: "Иди, иди, мать. Он самоубийца. Век у Бога не отмолишь свое чадо". Стоит ли говорить, что он психологически убил несчастную женщину. Принципы милосердия, любви и внимания, подкрепленные верой и молитвой - вот те основы, на которых строится хосписная забота о ближнем. Несчастный человек ждет прощения, не обусловленного никакими мотивами. Оно исходит не от людей, а от Бога, и, разумеется, не человеческому разуму судить о том, кто достоин его, а кто нет. Община сестер милосердия … осуществляет помощь больным и христианскую заботу об их близких. Наверное, наиболее ценным в их деятельности является "терапия присутствием", "лечение самим собой". Те, кто работают в хосписе, знают, что такое быть лекарством для пациента. При выборе персонала для работы в хосписе прежде всего, по опыту хосписа № 1, необходимо такое качество, как духовность. Разумеется, эти подходы в подборе штата не всегда могли применяться, но жизнь вносила коррективы, происходил естественный отбор и становилось видно, кто может, а кто нет работать с умирающими. В конечном итоге именно сами больные принимали или не принимали ухаживающих за ними в качестве референтных лиц. Следует отметить, что иерархия отношений в хосписе строится так, что на верхнем полюсе пирамиды стоит пациент, а дальше располагаются все те, кто ближе всего стоит к нему, независимо от того, врач это или санитарка. Идея служения практически была привнесена в хоспис из Общества милосердия и поддержана сестрической общиной. Разумеется, в принципах хосписного движения, нацеленных на создание не столько количественной стороны, сколько "качества жизни", эти ориентиры заложены как основополагающие. Хоспис оказывает медицинскую помощь, осуществляя в первую очередь обезболивание и беря под контроль многие другие симптомы, возникающие в терминальной стадии онкологического заболевания. Психологическая помощь в адаптации и примирении с судьбой носит подчас проблемный характер в связи со сложившейся в советский период традицией не говорить больному правду о диагнозе, а тем более о прогнозе. В хосписе эта проблема решается индивидуально в зависимости от установки и желания пациента. Но в любом случае существует положение "не лгать". Социальная поддержка больных и их родственников заключается, прежде всего, в бесплатности услуг хосписа. Ни в стационаре, ни при выездах и опеке больных на дому с них не берутся деньги. Гуманистический принцип - за смерть нельзя платить, как и за рождение - свят, и только его соблюдение дает право учреждению, оказывающему помощь умирающим, называться хосписом. ^ 5. Духовная помощь в хосписеОсновой духовной заботы является стремление как можно легче провести пациента через серию личностных реакций, как-то: вытеснение, отрицание, агрессия, депрессия, к стадии принятия, примирения с судьбой. Помочь больному увидеть позитивный аспект страданий и потери, простить судьбу и окружающих и самому быть прощенным ими. В свете этих ценностей смерть предстает не как разрушение, но как освобождение и возвращение, как рождение в иную жизнь»2. Христианское отношение к смерти обусловлено тем, что смерть – это великое таинство. Она рождение человека из земной жизни, временной жизни в вечность. Святой Нил Сорский учил: «В болезнях, прежде врачей и лекарств, пользуйтесь молитвой». Православные люди знают, как важно, когда настигла нас болезнь с молитвой обращаться к Господу, исповедоваться, причаститься святых Христовых Таин, взять благословение священника на лечение, молиться за своего лечащего врача, чтобы Господь умудрял его. Духовные потребности человека, стоящего на пороге смерти, активно возрастают. Бывает, что родственники настаивают на том, чтобы скрывать до последней минуты близость смерти. Оптинские старцы считали, что врач обязан предупреждать больного о приближении смерти. А святая преподобномученица Великая Княгиня Елисавета говорила: «Безнравственно утешать умирающих ложной надеждой на выздоровление, лучше помочь им по-христиански перейти в вечность». Кроме того, умирающий христианин должен быть предуготовлен к преодолению бесовских искушений в смертный час . В последние годы было опубликовано много трудов, посвященных терминальной болезни. Ученые, наблюдавшие таких больных, пишут, что современный образ жизни ради удовольствий к росту личности не ведет и что во время терминальной болезни, когда меняются и образ жизни и интересы, человек живет глубже и полнее, чем когда-либо перед заболеванием. Смерть подстегивает переоценку тех ценностей, которыми жил человек и требует отчета о смысле прожитой жизни. За время последней болезни можно узнать и понять больше, чем за всю предыдущую жизнь.Молодой человек 23 лет блудодействовал с сожительницей. Развилась саркома бедра. В таинстве Крещения ему было отказано в связи с греховной нецеломудренной жизнью. Покаялся и выбрал жизнь с Богом, покрестился и умер верующим человеком. За это время его мама покрестилась, обратилась от прежней греховной жизни, сейчас работает в храме.Можно привести несколько примеров из высказываний наших пациентов: «Мне Бог открыл такое, что и умирать не страшно», - сказала одна женщина. «Как жаль, что этот мир открылся только тогда, когда его уже нужно покидать», - слова другой. Возможности милосердного служения преобразуют «рабочие» взаимоотношения с пациентами в сердечные и глубоко духовные. Ценность откровений, которые рождаются как у пациентов, так и у тех, кто за ними ухаживает, тем более значима, что основана на христианской любви и близости, которые порой перекрывают родственные отношения. Знаменательны высказывания больных на эту тему: «Я была так одинока, и в хосписе вдруг обрела семью», «Мы страдаем за грехи наши, а вы-то за что страдаете вместе с нами?», «Спасибо вам, родные, через вас Сам Бог помогает пережить последние дни и не упасть духом».^ 6. Служение сестер милосердия в хосписе3Служение сестер милосердия в хосписе – это еще и миссионерское служение, так как среди пациентов большинство имеет смутное представление об основах христианской веры, о церковных Таинствах. Принести душе благую весть о Спасителе, привести ее к Богу покаянием – это очень непростая задача, требующая большого такта в отношении с больными. Нельзя навязывать своих взглядов, Господь даровал нам свободу воли, и мы обязаны соблюсти ее в отношении беспомощного больного, который во многом от нас зависит. Поэтому и образуются в наше время сестричества, сестры, которых несут служение в больницах, чтобы помогать больным и умирающим прийти к Богу, осознать и принять свою болезнь, помочь подготовиться к принятию святых церковных таинств. Приведу пример Сестричества св. прмц. Вел. Кн. Елизаветы в Хосписе № 1 (Санкт–Петербург):15 посвященных сестер, около 15 волонтеров;основная задача приготовление пациентов хосписа к христианской кончине;молитвенная комната, библиотека;требная сестра – дежурство по воскресеньям;поздравление персонала и пациентов с праздниками, днем Ангела;по субботам моют больных, санитарно-гигиенические мероприятия, прогулки, беседы;чтение канонов на исход и по исходу души из тела;чтение помянника, неугасимая лампада;ежемесячно сестры собираются в храме св. ап. Петра в Лахте на совместную молитву и исповедь у духовника сестричества. Дмитрий Владимирович Зинченко «О христианском милосердии»: Путь милосердия – это путь практического научения покаянию. Церковь Христова учит, что начало покаяния – это когда ты осознаешь сердцем, что тебе не должен никто в мире, а ты должен всем. Очень важно понять, что милосердие – это не цель, а лишь средство для научения любви, ведущей человека к спасению, т.е. в Царствие Божие, к вечному познанию Бога. Сестра милосердия не должна у постели больного закрывать собою Христа. Наша великая задача, чтобы больной, принимая нашу помощь, благодарил не конкретно сестру Нину или Машу, а благодарил Бога за то, что тот послал к нему на помощь сестер. Бывает, что люди «уходят» из этой жизни, так и не осознав, для чего они жили. Такие люди «уходят» очень неспокойно, и зачастую предсмертная болезнь для них является только бессмысленным страданием, а смерть воспринимается как физиологическое явление. О таких несчастных надо молиться, просить у Бога чудесного обращения их хотя бы в последнюю минуту.Н., 38 лет, отреклась от христианской веры и приняла мусульманство, выйдя замуж за мусульманина. Через несколько лет развилось злокачественное новообразование. Крестная рекомендовала ей покаяться и вернуться в православие. Больная колебалась и не прислушалась к совету крестной. Через некоторое время началось резкое ухудшение ее состояния, рак перешел в IV стадию, появились метастазы и нарушилось глотание. На пороге смерти больная поняла свое заблуждение и через специальный церковный чин перешла обратно в православную веру. Произошло это по молитвам матери и крестной, которые пеклись о своей дочери (2007 г.). Неверующая пациентка умирала в реанимации больницы и ругалась, хулила Бога и сестер милосердия (1997 г.), которые приходили к другим больным. Однако за несколько минут до смерти она раскаялась в своем поведении, изъявила желание принять таинство св. Крещения и по молитвам сестер умерла верующим человеком.Больная М., бывшая старшая сестра одного из отделений ЦМСЧ-122 была второй год прикована к постели из-за деструкции позвонков вследствие метастазов злокачественного новообразования. Несмотря на беседы со священниками, постоянное общение с сестрами милосердия, больная не предрасположилась к покаянию, исповеди и причастию. Стала выражать сомнения в существовании Бога и заявила, что не поверит, пока не удостоверится лично в реальности загробного мира и не пообщается с умершими. Видя такую дерзость по отношению к Богу и безуспешность добиться хоть какого-то понимания, духовное окормление больной было прекращено. Прошло около месяца и священник был экстренно вызван самой больной. Когда он вошел в палату, он увидел лицо совершенно другого человека: исчезли окаменелое нечувствие и складки гордости, высокомерия и пренебрежения. Больная жадно впитывала каждое слово, сказанное священником. Когда он попытался выяснить, что произошло, то оказалось, что в ночь перед праздником Введения во храм Пресвятой Богородицы Господь забрал душу больной в загробный мир, а затем вернул обратно. На «том свете» она общалась со сродниками, ей были открыты некоторые тайны в отношении будущих смертей ее близких, сотр