Рак предстательной железы — одно из наиболее часто встречающихсяновообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее времянаблюдается тенденция к лидерству этого заболевания среди мужского населенияРоссии. Ранее применявшиеся методы диагностики оказались малоэффективными и прижизни ранние стадии заболевания, как правило, не выявлялись. Учитываяанатомические особенности предстательной железы, специфику клинического теченияее опухолевых заболеваний, современные методы ультразвуковой диагностикисущественно улучшают выявляемость этого заболевания. Ультразвуковая томографиядолжна применяться в комплексе с пальцевым ректальным исследованием ииммунологическими методами диагностики. Наиболее информативным методомультразвуковой диагностики является трансректальное исследование содновременной секстантной биопсией предстательной железы.
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее частовстречающихся новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Внастоящее время наблюдается тенденция к выходу этого заболевания на лидирующееместо в структуре онкологической и онкоурологической заболеваемости у мужскогонаселения России и стран СНГ. В некоторых странах мира (США, Швеции, Германии)РПЖ прочно занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости умужчин.
По данным американских исследователей, РПЖ в 1992 г. составил23,4% от всех онкологических заболеваний и 67,9% от онкологических заболеваниймочеполовых органов.
В России РПЖ составляет 2,9% всех онкологических и 36%онкоурологических заболеваний. Эти цифры свидетельствуют о том, что, ксожалению, в России мужчины не доживают до РПЖ, так как их средняяпродолжительность жизни составляет всего лишь 64,8 лет, по сравнению с 82годами на Западе.
Выявляемость больных при профилактических осмотрахчрезвычайно низка и составляет для РПЖ всего 3,6%. Этот показатель говорит онизкой эффективности наших так называемых профосмотров — среди 1000 больных РПЖлишь у 36 он выявлен при проведении профессиональных осмотров. Это наряду соспецификой клинической картины РПЖ является одной из причин малого числа вновь выявленныхбольных с I — II cтадиями заболевания. Формально процент I и II стадий являетсяотносительно высоким, но мы все прекрасно знаем, что эта цифра получена убольных, перенесших аденомэктомию или ТУР, и у них случайно выявлен рак. Вповседневной же жизни раннии стадии заболевания, как правило, недиагностируются. Летальность на 1-м году жизни после установления диагнозасоставляет 32%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемости начальныхстадий заболевания. В связи с особенностями клинического течения и трудностямидиагностики около 60% больных на момент начала лечения имеют метастатическоепоражение лимфатических узлов или костей.
Представленные статистические данные свидетельствуют о том,что вопросы диагностики и лечения РПЖ продолжают оставаться одной изактуальнейших проблем современной онкоурологии.
РПЖ значительно отличается от ряда других злокачественныхновообразований своим биологическим потенциалом, вариабельностью клиническоготечения, возможностями использования различных методов лечения. Это объясняетсясложностью нейроэндокринной регуляции предстательной железы, нарушениеотдельных звеньев которой играет важную роль в патогенезе ее дисгормональныхзаболеваний — рака и доброкачественной гиперплазии.
В последние годы произошел значительный прогресс в развитииметодов диагностики РПЖ, направленных по пути выявления первичного очагаопухоли и ее распространения в регионарные лимфатические узлы и кости.Возможности диагностики возросли с внедрением в клиническую практику методов определениябиохимических маркеров опухолевого роста и развитием методов интроскопии. Темне менее, проблема РПЖ содержит целый ряд нерешенных вопросов, касающихсядиагностики, определения стадии заболевания, гистологической градации,чувствительности к лекарственной и лучевой терапии, показаний к оперативномулечению. Одним из важных клинических вопросов остается ранняя диагностика этогозаболевания, так как до сих пор высок процент его позднего выявления (в стадиираспространенных метастазов).
На сегодняшний момент трансректальное ультразвуковоеисследование в сочетании с прицельной биопсией имеет неоспоримые преимуществапо сравнению с другими методами интроскопии.
Технология ультразвуковогоисследования предстательной железы
Трансректальную ультразвуковую томографию нельзя назватьновой методикой исследования. Первые сообщения об использовании ректальныхультразвуковых зондов относятся к 1955 г. Однако получаемые изображения былидалеки от совершенства. В начале 70-х годов был разработан ректальный зонд,позволяющий получать двухмерные изображения, но они также были сложны дляинтерпретации. Только в начале 80-х годов, когда был разработан датчик частотой5 МГц, удалось получить ультразвуковое изображение предстательной железыудовлетворительного качества. Современные трансректальные датчики, работающиена частоте 7,5 МГц и выше, обеспечивают очень высокое качество изображения ипозволяют детально визуализировать структуру простаты и окружающих ее органов итканей. Трансректальный датчик компактен, имеет длину рабочей части 12 — 15 сми диаметр 15 мм и меньше. По конструктивным особенностям датчики можноразделить на три группы: 1) датчики, работающие в одной плоскости; 2)биплановые датчики, имеющие два трансдьюсера, расположенные тандемом и позволяющиеполучать изображение железы в поперечной и продольной плоскостях; 3)многоплановые датчики с возможностью плавного изменения плоскости сканированияна 180Ў.
Как известно, для получения качественного ультразвуковогоизображения необходим надежный акустический контакт рабочей поверхности датчикас исследуемой областью. С этой целью на датчик одевают специальный резиновыйбаллон или обычный презерватив, который плотно фиксируют резиновым кольцом.Через специальный штуцер в баллон вводят небольшое количество жидкости (воды) ичерез другой штуцер удаляют пузырьки воздуха. Пациент располагается лежа налевом боку с согнутыми в коленях ногами. После введения датчика в прямую кишкуможно несколько увеличить объем жидкости в баллоне для более надежного контактарабочей поверхности датчика со стенкой прямой кишки. Постепенно продвигаядатчик, осматривают предстательную железу, перипростатическую клетчатку, обл.семенных пузырьков, шейку и дно мочевого пузыря.
На сегодняшний день не утратил актуальности и трансабдоминальныйспособ исследования простаты. Методика позволяет оценить размер железы ивыявить грубые изменения со стороны тазовых органов. Однако большое количествоартефактов и ряд объективных причин (например, недержание мочи) не позволяютполучить качественное изображение структуры предстательной железы. Тем не менеемы считаем, что начинать исследование простаты необходимо именнотрансабдоминальным доступом, чтобы получить общее представление о состоянииорганов таза, а затем переходить к трансректальному исследованию.
Нормальная ультразвуковая анатомияпредстательной железы
Неизмененная предстательная железа имеет треугольную формузначительно меньшим переднезадним размером по сравнению с поперечным. Основаниежелезы плотно спаяно с шейкой мочевого пузыря. Узкая часть или верхушкаобращена к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность железы слегка вогнута иобразует так называемую междолевую борозду. В норме поперечный размер железысоставляет 40 — 45 мм, переднезадний — 20 — 27 мм и продольный — 35 — 40 мм. Наультразвуковой томограмме можно различить центральную и периферическую зоныпростаты. Периферическая зона (занимающая в норме большую часть железы)характеризуется отражениями средней интенсивности и имеет однородную структуру.Центральная зона, расположенная вокруг простатического отдела уретры ипредставленная периуретральными железами, по эхогенности ниже периферическойзоны и имеет ячеистую структуру. В области шейки мочевого пузыря можно выделитьгипоэхогенную фибромускулярную строму, не содержащую желез, которая формируетпереднюю часть простаты. Следует отметить, что с возрастом при развитиидоброкачественной гиперплазии и при воспалительных заболеваниях центральная ипериферические зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отделуретры определяется в виде гипоэхогенного тяжа, проходящего через центральнуюзону железы.
Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой ифасцией, которые формируют гиперэхогенный «пограничный слой»,описываемый многими исследователями как капсула железы. Истинная капсулажелезы, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкойгипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы. Жировая клетчатка ифасция отграничивают заднюю поверхность железы от прямой кишки.
Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричныхгипоэхогенных тяжей, расположенных между простатой и мочевым пузырем. Размерысеменных пузырьков весьма индивидуальны, в норме длина их может достигать7,5см, а переднезадний размер — 1,9 — 2,0 см.
Одним из наиболее распространенных заболеваний простатыявляется аденома или, по современной номенклатуре, доброкачественнаягиперплазия (ДГП). Признаки ДГП можно выявить у мужчин в возрасте 40-45 лет. Ввозрасте старше 50 лет около 50% мужчин страдает этим заболеванием. В болеестаршей возрастной группе частота ДГП возрастает и у мужчин старше 60 летзаболевание встречается в 50 — 75% случаев, а в возрасте старше 80 лет — у 85%мужчин. Ультразвуковая картина ДГП характеризуется диффузным увеличениемжелезы, преимущественно в переднезаднем размере. В связи с этим железаприобретает округлую, шаровидную форму. При значительном увеличении объемажелезы гиперэхогенный «пограничный слой» истончается и в ряде случаевможет не дифференцироваться. В связи с пролиферацией железистых и стромальныхэлементов периуретральной ткани (или центральной зоны) и появлением узловгиперплазии, оттесняющих ткань простаты, формируется так называемаяхирургическая капсула, которая приобретает вид кортикальной зоны, примыкающей кзоне гиперплазии. Простатический отдел уретры удлиняется, деформируется исдавливается, что является причиной нарушения мочеиспускания.
Несмотря на значительное увеличение размеров железы,сохраняется ее симметрия и относительная однородность, за исключением случаев,связанных с наличием амилоидных телец, кальцификатов, очагового простатита исочетания ДГП и рака. В некоторых случаях узлы гиперплазии развиваютсянеравномерно, в результате чего нарушается симметрия железы и ее размерыувеличиваются за счет одной из долей. Однако контур железы остается ровным.Ультразвуковая структура простаты при доброкачественной гиперплазииопределяется преобладанием в ней железистых или стромальных элементов.
При значительной стромальной пролиферации железистая тканьразделяется большим количеством стромы и коллагеновых волокон, что проявляетсяв виде множества линейных отражений средней и высокой интенсивности. Припреобладании железистой пролиферации эхогенность железы снижается, ткань ееприобретает ячеистую структуру со множеством мелких кистоподобных включений.Амилоидные тельца, представляющие собой желеобразное вещество, выделяемоеацинусами, и кальцификаты определяются в виде гиперэхогенных включений,располагающихся по границе хирургической капсулы или в толще железы. В отличиеот кальцификатов амилоидные тельца не дают акустической тени. Несмотря наразличие гистологической и ультразвуковой картины, при доброкачественнойгиперплазии предстательная железа сохраняет шаровидную форму и гладкий контур.
Так же как и доброкачественная гиперплазия, рак простатыявляется дисгормональным заболеванием. Под влиянием эндокринных сдвигов впредстательной железе возникает прогрессирование частоты атипичной гиперплазии,которая развивается чаще в периферической зоне простаты. Это коррелирует сфактом повышенной чувствительности периферической зоны к развитию в ней рака.Учитывая это, при оценке результатов ультразвуковой томографии можетиспользоваться простой и достаточно надежный дифференциально-диагностическийпринцип. Структурные изменения, локализующиеся в пределах центральной зоны, сбольшей вероятностью могут быть отнесены к проявлениям доброкачественногопроцесса. Изменения, локализующиеся в периферической зоне, чаще соответствуютзлокачественной опухоли. Периферическая зона занимает 75% объема простаты и вэтой части железы рак возникает в 80% случаев. Большей частью опухольрасполагается на глубине 3-4 мм от пограничного слоя. Центральная зона занимаетоколо 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественныхновообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкийучасток железистой ткани — так называемая переходная зона. В норме онапрактически не дифференцируется от центральной зоны и занимает всего 5% объемапростаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев.
Опухоль, локализующаяся в периферической зоне простаты, частолегко пальпируется и хорошо определяется при ультразвуковом исследовании. Таккак образование располагается на небольшой глубине от поверхности железы и невызывает сдавления простатического отдела уретры, заболевание нередкодиагностируется на стадии распространения на перипростатические ткани. Наиболеехарактерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне,является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженнойэхогенности. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняетсяфиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающейопухолевый очаг. К характерным особенностям рака простаты относится бугристыйконтур железы с признаками пенетрации пограничного слоя. Выявлениеультразвуковых признаков прорастания пограничного слоя позволяет правильноустановить степень локального распространения опухолевого процесса, особеннопри инфильтрации переднебоковой поверхности железы, которая не определяется припальцевом исследовании.
Наиболее сложными для диагностики являются опухоли,локализующиеся в центральной и переходной зонах железы. Развиваясь на фонедоброкачественной гиперплазии, опухоль по эхогенности практически не отличаетсяот окружающих тканей, и диагноз часто устанавливается при гистологическомисследовании энуклиированных узлов после трансуретральной резекции по поводудоброкачественной гиперплазии.
При массивной опухолевой инфильтрации стромы железы меняетсяее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, сбеспорядочными отражениями низкой интенсивности. Как указывалось,ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию перипростатическихтканей, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки. В связи сэтим ультразвуковое исследование позволяет определить стадию заболевания иувеличить частоту выявления потенциально курабельного рака предстательнойжелезы. При прорастании опухолью пограничного слоя опухолевый инфильтратраспространяется по парапростатической клетчатке к стенкам таза, инфильтрируетсеменные пузырьки и дно мочевого пузыря. Характерным ультразвуковым признакомявляется деформация или отсутствие изображения семенных пузырьков,инфильтрированных опухолью.
Клиническое значение ультразвуковой томографии при ракепростаты определяется возможностью выявления минимальных изменений в структурежелезы. Это позволяет дать оценку локальному распространению так называемойфокальной опухоли, которая не дает клинической симптоматики и пальпаторно неопределяется.
Конечно, ультразвуковое исследование не являетсясамостоятельным методом диагностики рака простаты. Диагностический комплексдолжен включать в себя обязательное пальцевое ректальное исследование,определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови итрансректальное ультразвуковое исследование. На сегодняшний день ПСА являетсяодним из самых чувствительных биологических маркеров для ранней диагностики РПЖ.В норме уровень ПСА не превышает 2,5-4,0 нг/мл. Повышение уровня ПСА выше этихзначений требует дополнительных диагностических манипуляций. Однако следуетотметить, что уровень ПСА может повышаться и при неопухолевых заболеванияхпростаты, таких как простатит и доброкачественная гиперплазия, но значения егоне превышают 10-16 нг/мл. Повышение уровня ПСА, на наш взгляд, даже приотрицательном результате пальцевого и ультразвукового ректального исследованиятребует биопсии простаты под ультразвуковым наведением.
Биопсия простаты может быть выполнена двумя способами — промежностным доступом и трансректально. По нашему мнению, наиболее простым инеобременительным для больного является трансректальный доступ. Для этогонеобходим датчик с биопсийным каналом в его корпусе или специальная насадка длятрансректальной биопсии. При биопсии трансректальным доступом не требуетсявведения большого количества анестетика. Попадающие при этом в тканимикропузырьки воздуха значительно ухудшают изображение. Биопсию промежностнымдоступом можно проводить без специальных приспособлений, однако эта процедураболее травматична и дает худшие результаты по сравнению с трансректальной. Втех случаях, когда показаниями к биопсии является только повышение уровня ПСА ипри ультразвуковом исследовании не выявляются очаговые изменения в тканипростаты, биопсию берут из нескольких участков железы, как правило, по трифрагмента ткани из каждой доли (так называемая секстантная биопсия). Подобнаяметодика, включающая в себя ультразвуковую томографию, определение уровня ПСА ибиопсию, позволяет существенно повысить уровень ранней диагностики РПЖ.
Таким образом, учитывая анатомические особенностипредстательной железы и специфику клинического течения ее опухолевыхзаболеваний, ультразвуковая томография должна применяться в комплексе спальцевым ректальным исследованием и иммунологическими методами диагностики.При этом наиболее информативным методом является трансректальное ультразвуковоеисследование в сочетании с секстантной биопсией простаты.
Литература:
1. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства вдиагностике и лечении урологических заболеваний: Дис. докт. мед. наук. — М.,1989.
2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике подред. В.В. Митькова. М.,1996. — Т. 1.
3. McNeal J.E. Normal and pathologic anatomy of prostate.Urology 1981;17:11-16.