Психолого-психиатрический обзор проблемы
Исходные клинико-психологическиепредпосылки
Организм не располагает специальным наборамявлений для каждого исследователя.
Э. Гельгорн, Дж. Луфборроу
Самыйпростой и ни к чему не обязывающий способ рассмотрения ИСС в психиатрии — этообращение к ним как к состояниям, еще не оформившимся в синдромологическуюструктуру. Выделяется множество так называемых промежуточных, переходных,смешанных, малодифференцированных состояний сознания, располагаемых междусиндромологически очерченными. Любой клиницист знает, как трудно бывает точноквалифицировать многие расстройства исходя из имеющейся систематики патологиисознания, насколько неустойчивы и динамичны картины синдромов расстроенногосознания. В связи с этим вводится серия новых клинических терминов(делириозно-онейроидное, делириозно-аментивное состояние сознания,неразвернутый онейроид и т.д.), либо в свободном словоупотреблении простоговорят об изменении сознания. При этом под выражением «измененныесостояния сознания» и ранние, и поздние авторы понимают широкий круграсстройств — от недифференцированного состояния инициальной растерянности досиндромов помрачения, сужения и выключения сознания [1]. В это не вкладываетсяникакой другой информации, кроме той, что сознание преобразуется.
Необходимопризнать, что квалификация ИСС как переходных между синдромальными состояниямиили как инициальных расстройств сознания не имеет ценности для диагностики,лечения и прогнозирования. Более того, проблема ИСС может выглядеть крайненеудобной для клиницистов, поскольку напоминает об остро переживаемыхзатруднениях внутри клинической парадигмы. Проиллюстрируем это следующимипримерами.
Ещев ранней рефлексологической школе так называемые гипноидные фазы — нейрофизиологические предпосылки ИСС — оценивались как выражение нормальнойжизнедеятельности и одновременно — как физиологическая основа неврозов ипсихозов, в том числе шизофрении. «Гипнотические фазы, как былоустановлено, всегда имеют место там, где появляется разлитое торможение — независимо от того, возникает ли оно в нормальных или патологических условиях;разница заключается только в том, что гипнотические фазы в патологическихусловиях имеют значительно более длительный и стойкий характер, чем в норме,где они мимолетны» (Шизофрения, 1975, с.149-150). При изучении ИСС вЛСД-эффектах поднимался вопрос, следует ли называть возникающиепсихопатологические явления психозом или нужно остановиться на менееобязывающем термине «модельный психоз». Е.Гузулис с соавторами(Gouzoulis et al., 1994) в этой связи пишет, что ИСС, вызванные психоделиками,могут служить моделью лишь для начала острого эндогенного психоза, но не дляшизофрении, рассматриваемой как нозологическая единица. Т.Оксман с соавторами(Oxman et al., 1988) для сравнения субъективного опыта в различных формах ИСС проанализировалсамоотчеты, лексические средства, используемые в описании своих состоянийбольными шизофренией, субъектами, применявшими галлюциногены, и лицами,пережившими так называемый мистический опыт. В результате авторы пришли кзаключению, что субъективный опыт в трех группах имеет больше различий, чемобщих черт.
Вопросо психолого-психиатрической квалификации ИСС стоял перед исследователями ИСС вэкстремальных условиях существования и в экспериментах по сенсорной изоляции.Отечественные авторы О.И.Кузнецов и В.И.Лебедев (1972) отмечали, что ИСС(«необычные психические состояния») суть явления психологические и спсихопатологией имеют только внешнее сходство. Отличие необычных психическихсостояний от собственно психозов они видели в наличии психологически понятныхсвязей, в полной редукции необычных переживаний и появлении критики к ним самихсубъектов.
Психологическиетрактовки содержания ИСС были подвергнуты критике со стороны психиатров. В.М.Банщиков и Г.В. Столяров (1966) фиксируют, что описанные в экспериментеиллюзии, смешение сновидений с реальностью, идей отношений, чувство присутствияпостороннего не отличаются от сходных симптомов у психически больных, и если«у психически здорового человека возникают необычные, не свойственные емупсихические явления, внешне не отличающиеся от психопатологических симптомов,есть все основания считать такую реакцию патологической». То же, ноотносительно ЛСД-состояния писал М.Ринкель (1963), утверждая, что любоепсихическое расстройство, характеризующееся глубокими психическими изменениямии аномалиями поведения, должно именоваться психозом.
Ц.П.Короленко(1978, с.158-159), характеризуя психофизиологическое состояние мигрантов наКрайнем Севере как синдром «психоэмоционального напряжения», далописание, чрезвычайно близкое феноменологии ИСС, представленной другимиавторами[ 2]. При этом Ц.П.Короленко остановился на корректном заключении,согласно которому синдром психоэмоционального напряжения «непредставляется возможным сводить просто к варианту нормы или, тем более,рассматривать состояние в плане патологии» (там же).
Другиеслучаи ИСС, описанные отечественными авторами, демонстрируютпсихопатологическую симптоматику вплоть до психотических расстройств; наряду сэтим имеются работы, свидетельствующие о появлении такой симптоматики усовершенно здоровых лиц (Ларин, Космолинский, Душнов, 1970; Кузнецов, Лебедев,1972 и др.).
Такимобразом, в связи с проблемой ИСС поднимается вопрос о разграничении нормы ипатологии, психологического и психопатологического, причем выявляетсяусловность какой-либо разграничительной черты. В итоге на данном этаперассмотрения ИСС с определенностью можно говорить лишь о том, что они являютсянеспецифической реакцией. Вопрос же о квалификации феноменологии ИСС в рамкахдихотомии нормы и патологии требует поиска адекватных исследовательскихподходов.
ТемаИСС затрагивает и другую не менее насущную проблему — о соотношении экзо- иэндогенных расстройств, причем, опять же, выявляется условность общепринятогоразграничения. Так, О.Н.Кузнецов и В.И.Лебедев (1972, с.310-311), в согласии свзглядами большинства теоретиков и клиницистов считают, что необычныепсихические состояния (ИСС) могут переходить в настоящий психоз только приопределенной психической предуготовленности. В то же время они показывают, чтоизменения сознания у заключенных после десятилетней изоляции независимо отпредрасположенности в 90 % случаев переходили в необратимые психическиенарушения. Уместен вопрос: какова же должна быть длительность внешнегопатогенного воздействия, чтобы говорить о реализовавшейся внутреннейпредрасположенности? В связи с условностью разграничений экзоэндогений можновспомнить П.Б. Ганнушкина (1964, с.67-68), считавшего вполне правомернымговорить о психогенном происхождении «острых (закончившихся благополучно вболее или менее короткий срок) психозов шизофренического типа». О«шизофренических вспышках», возникших в связи с психотравмой, писалитакже Ясперс и Бонгефер (см.: Ганнушкин, 1964). Обсуждается вопрос о такназываемой симптоматической шизофрении, т.е. о шизофрении со всей симптоматикойхронического психоза, развивающейся вследствие злоупотребленияфармакологическими средствами, при гипоксии мозга и мозговых опухолях и т.д.(Huber, 1990).
Былообращено внимание на большие сложности симптоматологи-ческих разграниченийсодержания ИСС у здоровых от клинических проявлений шизофрении и указывалось,что «разница между картинами шизофрении у различных больных больше, чемразница между эффектами ЛСД и шизофренией» (Хофер, 1963, с.74-75).Несмотря на многолетние исследования, природа ЛСД-состояний так и не былаустановлена. За экзогенное происхождение свидетельствовало отмечаемое наканунеполное психическое здоровье всех испытуемых, а отсутствие характерных дляэкзогенных психозов расстройств сознания и выраженность эндогенной симптоматикиставили под сомнение исключительную роль экзогенных факторов.
Вэтой связи наиболее оправдано говорить о том, что изменения сознания,рассматриваемые как неспецифическая реакция, возникают независимо от экзо- либоэндогенного происхождения воздействий.
Приведенныезамечания, свидетельствующие о нейтральности понятия ИСС к нозологическимсхемам, синдромологическим квалификациям и другим клиническим условностям,подчеркивают невозможность аналитического составления этого понятия изэлементов (симптомов), отсутствие в нем собственного клинического содержания.Вероятность подмены новым понятием уже существующих, устоявшихся и болееконкретных понятий может служить поводом для заключений о нецелесообразностиего применения в психиатрии. Объединение под понятием ИСС широкого кругасостояний может выглядеть не только бесполезной, но и вредной операцией,поскольку вносит дополнительную путаницу в систематику, размывая границу междунормой и патологией.
Всвязи с этими серьезными доводами необходимо решить, стоит ли соглашаться сустоявшейся точкой зрения, согласно которой термин ИСС применим лишь в описаниипсихики здоровых людей (Ludvig, 1966; Dittrich et al., 1986; Kokoszka, 1987;Спивак, 1988), либо надо допустить, что в психиатрии проблема ИСС еще неосознана в должной мере и не имеет адекватных способов выражения.
Еслидогматически отстаивать позицию, согласно которой «необходимо создаватьнауки, специфические для определенных состояний сознания»[ 3] (Тарт,1996), то, видимо, нужно принять, что в психологии есть тема ИСС, а впсихиатрии — клинический раздел патологии сознания, т.е. оставить все на своихместах. Психология будет изучать отведенную ей группу состояний сознания уздоровых лиц, а психиатрия, пользуясь клиническим методом, заниматься случаямирасстройств сознания. При таком подходе широкий спектр состояний сознанияостается за пределами внимания психиатров. Традиционно психиатрическиесостояния сознания, представляя собой малую часть общей картины, будут изучатьсяв соответствии с методами психопатологии вне общего контекста психологическогои философского понимания сознания.
Мысовершенно определенно имеем дело с условностью, и вопрос только в том, чтодает принятие рассмотренных выше доводов для выделения нормальных ипатологически измененных состояний сознания. Не приведет ли это в очередной разк ошибке, описанной в известной джайнской сказке о слоне и семи слепцах: тот изних, кто касался ноги слона, думал, что слон похож на ствол дерева; тот, ктоприкасался к хвосту, считал, что слон похож на мочалку и т.д. (Бонгард-Левин,1993, с.71). Подобную познавательную близорукость было бы неправильно приписатьЧ.Тарту — ученому с явным холистическим видением. Нужно отметить, что, выступаяза необходимость различения дисциплин, наук и метаязыков для адекватногорассмотрения ИСС, Ч.Тарт (1996) имеет в виду «прерывные состояниясознания», отражающие дискретный (константный) аспект сознания.
Дискретнымаспектом сознания обусловлена дисциплинарная раздробленность многих современныхучений. На основании содержательных частных дескриптивных характеристиксознания строится и клиническая систематика. Описание и анализ константныхсостояний сознания служат прикладным целям, на их выделении основываютсядиагностический поиск и нозологические верификации в клинике. Следует указатьтакже, что представление о дискретности сознания имеет прочныефило-софско-научные основания и отражает несомненную реальность. Гегель«обнаруживал в этом „текущем настоящем“ (в сознании) моментыдискретности» (Черносвитов, 1978, с.149), В.Джемс (1992) выделял«устойчивые потенциальные состояния сознания», «различаемуюпроявленность единого Сознания». К.Юнг(1993а, с.13-14) писал, что«сознание не просто требует ограничений, но по самой своей сути естьстрогое ограничение, редукция к немногому… Расщепление на отдельности,односторонности, фрагменты — суть сознания». В этих и других возможныхзамечаниях отражается значимость клинических исследований сознания,обоснованность клинической систематики его расстройств, но не исключается ивторой аспект сознания — его непрерывность (целостность, текучесть),функциональные качества и ценностные характеристики.
Какизвестно, наиболее удачной или, по крайней мере, наиболее широко используемойметафорой непрерывности сознания является выражение «поток сознания».Непрерывность выражается способностью постоянно изменяться, переходить изодного состояния сознания в другое (динамика сознания); непрерывность задаетсяразнообразием взаимосвязанных «потенциальных форм сознания» (Джемс,1992); обусловливает изменчивость и полиморфность феноменологии ИСС (широкийдиапазон внешних проявлений от состояния легкой задумчивости и самоуглубления срассеянностью внимания до тотальной интроверсии с психопатологическойпродукцией); непрерывность сопряжена с активностью сознания и постоянствомнаправленности актов сознания (интенциональностью); определяет общиефункциональные и смысловые характеристики сознания. Этим перечнем задаетсяинтересующая нас проблематика ИСС, до Hactofliuero времени недостаточнораскрытая в психиатрии.
Актуальностьизучения ИСС обусловлена сохранением однобокой интерпретации феноменов сознаниясо стороны их дескриптивных содержательных характеристик и необходимостьюпреодоления возникающих вследствие этого проблем. Речь идет о неразработанностипроблем соотношения состояний сознания с психопатологическими феноменами,состояний сознания и самосознания между собой, о проблемах неадекватногоизучения самосознания в психопатологии. Это, в свою очередь, вызывает не толькометодологические затруднения, но и сказывается в практической деятельности.
Вданном проблемном контексте ставится вопрос о специфике темы ИСС, и посколькуздесь понятие ИСС не конкурирует с какими-либо другими из клиническойсистематики, его введение в психиатрический лексикон вовсе не нуждается впарадигматическом выделении «психологических» и«психиатрических» состояний сознания, в разделении контингентовбольных и здоровых. Синдромологические характеристики процесса изменения сознанияостаются как статистическая фиксация внешних признаков, как клиническиобъективируемое субъективное. В свою очередь понятие «ИСС»предлагается использовать для описания изменений сознания в их функциональной,ценностной интерпретации, то есть со стороны переживающего субъекта. В этомслучае понятие применимо и к нормальным, и к психопатологическим случаям. Такимобразом, мы принимаем, что принципиальное клиническое положение о различениинормы и патологии не означает их полной разделенности в вопросах изменениясознания. Сознание и в патологии продолжает функционировать по тем жеосновополагающим законам, что присущи ему в норме. Оставляя эту проблему кактребующую специального изучения, отметим лишь, что адекватное изучение проблемыИСС требует расширения рамок клинической психиатрии и включения в анализдополнительных подходов.
А.Диттрих- один из наиболее известных исследователей ИСС, отстаивающий положение опринадлежности ИСС только психике здоровых индивидов, в своей более позднейработе (Dittrich, 1996) вносит существенную, на наш взгляд, коррективу. По егомнению, определение ИСС как патологических не имеет под собой биологические илифеноменологические критерии, а зависит от степени социального контроля.г.Кромбах (Crombach, 1974) отмечает, что ИСС теряют свой иррациональный, странныйхарактер, если рассматриваются как «другой» путь получения знания или«оформления реальности». По Г.Кромбаху, ИСС определяются какпатологические лишь в том случае, если возникают спонтанно и отвечают следующимхарактеристикам: 1) становятся доминирующим опытом повседневной жизни; 2)исключают решения, адекватные повседневной жизни; 3) если в том контексте, гдеони развиваются, отсутствуют когнитивные или социальные структуры длявзаимодействия с ИСС.
Последняяхарактеристика относится к обществам, где наряду с использованием спонтанныхили вызванных ИСС в культурных представлениях отсутствует интерпретацияэго-диссолюции как шизофренического опыта (Sharfetter, 1990). На протяжениидлительного времени индукция ИСС практиковалась в различных культурах, вмагико-религиозном контексте. Неслучайно в кругу этнографов, культурологоввместо термина «измененные состояния сознания» имеет хождение термин«иные состояния сознания» — тем подчеркивается их«вписанность» в общую систему представлений о нормативности. В связис этим сравнительное изучение ИСС в различных этнических группах всегдаприводит к исследованию существующих культурных различий.
РассмотрениеИСС в западном обществе, претендующем на статус демифологизированного социума,встречается с проблемой изучения современных мифологий. Они не толькопроявляются в социальном взаимодействии, но и влияют на научные парадигмы,являющиеся частью культуры. Таким образом, изучая ИСС, следует помнить, что,отказавшись от религиозного мировоззрения, мы не должны попасть под влияниематериалистической метафизики и научно оформленного субъективизма в восприятииИСС.
Еслиже говорить об актуальности исследования ИСС, то она неизбежно связана сважностью изучения целостности сознания, предполагающей объединение и разныхнаучных дисциплин, и философского познания с наукой. Только в таком контексте,который может быть назван антропологическим[ 4], раскрывается вопрос обактуальности задач исследования.
Рассмотреннаяноменклатурная дискуссия по вопросу о соответствии проблемы ИСС познавательнымпсихиатрическим задачам может быть закончена следующими замечаниями:
1)ИСС являются «родовой характеристикой» психики человека (Спивак,1988, с.138);
2)изучение ИСС предполагает не междисциплинарное деление, а поиск разграничений исинтеза двух основных исследовательских позиций — внешней изучающей (близкой кестественнонаучной), основанной на регистрации, описании, анализе внешнихпризнаков, и внутренней (понимающей), для которой более существенныконтинуальные аспекты сознания, их субъективная интерпретация и роль динамикипереживаний.
Примечания
[1] См.: Гиляровский В.А. (1935); Рончевский С.П. (1941); ГерцбергМ.О. (1961); Беленькая Н.Я. (1968); Брагинский В.Л. (1979); АлександровскийЮ.А. с соавт. (1991); и др.
[2] См.: Спивак (1976; 1988); Кузнецов, Лебедев (1972); Лебедев(1989).
[3] В психиатрии это синдромологически очерченные состояния сознания.
[4] Под антропологическим контекстом понимаетсяэкзистенциально-антропологическая психология, антропологическая психиатрия ифилософия, а также область гуманитарных наук .(история, этнология, социология).
ДрёмовС.В., Сёмин И.Р. Измененные состояния сознания: Психологическая и философскаяпроблема в психиатрии. -