Систематическая десенситизация и имплозивные методики

Федеральноеагентство по высшему образованию РФ

УГЛТУ

КАФЕДРАСОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
 
Рефератпо предмету: «Психодиагностика».
 
Тема:«Систематическая десенситизация и имплозивные методики».

Екатеринбург2008.
Пл а н.
1. Систематическаядесенситизация.
1.1. Три этапа методикисистематической десенситизации.
1.2. Систематическаядесенситизация invivo(в реальной жизни).
1.3. Оценкаэффективности систематической десенситизации.
1.4. Факторы лечебногодействия систематической десенситизации.
2. Имплозивные техники.
 

1. Систематическая десенситизация.
Теоретическоеобоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Как синонимнередко используется термин «систематическая десенсибили­зация». Метод основанна принципе реципрокного по-давления, который может быть сформулирован сле­дующимобразом: страх может быть подавлен, если за­меняется активностью, котораяантагонистична стра­ху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов можетбыть осуществлена реакция, подавляющая тре­вогу, то она ослабит связь междуэтими стимулами и реакцией тревоги».
Присистематической десенситизации негативное поведение, тревога, напряжениезамещаются позитив­но окрашенной реакцией, релаксацией, спокойствием, чувствомконтроля над событиями и др. Поэтому ряд авторов называют систематическуюдесенситизацию техникой замещения.
Ктехникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особуюподгруппу, по­скольку они замещают негативное, преимуществен­но с точки зренияокружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, та­коекак алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведениеи др.
Техникизамещения показаны для работы с преувеличенными,нереалистическими негативными ре­акциями на объективно нейтральные илидаже пози­тивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля), но чаще всего они используются для работыс тревогой и страхами.
При систематической десенситизации клиент посте­пенно, систематически соприкасается сситуациями, вызывающими страх, приадаптивном поведении, ко­тороенесовместимо с тревогой. Пациент обучается ре­агировать на эти ситуациидругим поведением, а не только тревогой,страхом. В результате он становится десенситизированным,десенсибилизированным по отношению к ним.
Работа склиентом начинается с интервью. Интер­вьюпроводится в атмосфере, создающей и углубляю­щей взаимное понимание,раппорт (контакт).
Задачи интервью — проанализировать историю бо­лезни пациента, чтобы сделатьпонятным для обоих участников взаимодействияфакторы, которые способ­ствовали и способствуют сохранению тревоги, стра­хов.Эта информация, проясняя модель болезни па­циента, также позволяет решить,какой из методов терапии страхов будет избран.
Впроцессе интервью согласовывается цель тера­пии, последовательность работы сопределенными симптомами, определяется, скакими страхами в пер­вую очередьнадо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациентаполиморфных фобий).
Цельтерапии —уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевтне ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента,достижение им более высокого уровняэмоционального и психоло­гического функционирования и др. Эти задачинахо­дятся вне компетенции поведенческого терапевта.
1.1. Три  этапа методики систематическойдесенситизации.
В самой процедуре систематической десенситиза­ции можно выделить три этапа:овладение методи­кой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций,вызывающих страх; собственно десенси­тизация (соединение представлений оситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Остановимся на каждом этапе подробнее. Трениров­ка в мышечной релаксации проводитсяускоренным темпом сравнительно склассической методикой Джекобсона итребует около 8-9 сеансов. Методика прогрес­сивной мышечной релаксации по Джекобсону предпо­лагает курстренировки: с помощью концентрации вниманиявыработка способности улавливать чувство напряжения в мышцах, когда оноимеется, и чувство мышечного расслабления, а также снижение порога восприятия этих противоположных состояний мышц; обучение произвольному расслаблению напряженных мышечных групп, даже если напряжение в них незна­чительно.Для облегчения решения этих задач все мышцы тела делятся на 16 групп,Предоставляется инструкция, помогающаядобиться напряжения мышц  данной группы.
1.  Доминантная кисть и предплечье: максимально сожмите кулак.
2.  Доминантное плечо: максимально надавите лок­тем на подлокотник, вызовитенапряжение в двугла­вой мышце плеча.
3.  Недоминантная кисть и предплечье.
4.  Недоминантное плечо.
5.  Мышцы верхнейтрети лица: поднимите брови как можно выше.
6.  Мышцы средней трети лица: сведите какмож­но сильнее глаза к носу и максимально наморщите нос.
7.  />Мышцы нижней трети лица: максимально сожмите челюсти иотведите углы рта назад.
8.  Мышцы шеи:наклоняйте подбородок к груди ив то же самое время препятствуйте этому, напрягая задниемышцы шеи.        
9.  Грудь, мышцынадплечий и спины: максимально сведите лопатки вниз и к середине.
10. Мышцы живота: напрягите максимально всемышцы брюшного пресса, как будто вас сейчасударят в живот.
11. Доминантное бедро: максимальнонапрягите передние и задние мышцы бедра.
12. Доминантная голень: максимальноподтяните на себя ступню и разогните большой палец ступни.
13. Доминантная ступня: согните ступнювнутрь, одновременно согните пальцы ступни.
14. Недоминантноебедро.
15. Недоминантнаяголень.
16. Недоминантная ступня.
Упражненияначинают с приобретения навыков дифференциации состояний максимального напряже­нияи возникающего вслед за этим физиологическо­горасслабления. Упражнения обычно проводят в удоб­ном наклонном кресле,иногда лежа на кушетке или даже на полу на матах. Положение тела должно бытьтаким, чтобы избежать напряжения отдельных мышечных групп, например, мышц спины.Все мешаю­щее сосредоточению (галстук,тугой пояс, часы, обувь) должно быть устранено. Психотерапевт начинаетуп­ражнение с 1-й мышечной группы. В течение 5-7 се­кунд пациент максимальнонапрягает мышцы, затем полностью их расслабляет и в течение 30-45 секундсосредоточивает внимание на возникающем расслаб­лении. В процесс занятий нанапряжение — расслаб­ление психотерапевт помогает пациенту сосредото­читься наэтом ощущении, особенно при групповых занятиях. Например: «Сконцентрируйтесь намыш­цах правого предплечья и кисти,максимально сожмите кулак… Заметьте, как напряглись мышцы и в ка­ких мышцахсуществует напряжение… Теперь рас­слабьтемышцы, постарайтесь полностью расслабить мышцы… улавливайте, как онирасслабляются все больше… сконцентрируйтесь на приятном чувстверасслабления… Заметьте, как параллельно развива­ется расслабление иуспокоение»,
Упражнениедля одной группы мышц может быть повторенонесколько раз, пока пациент не почувству­ет полного расслабления. Затем переходят к следующей мышечнойгруппе. В конце упражнения несколько минутможно отвести достижению полного расслабле­ния всего тела. После занятий врач отвечает на вопро­сыпациентов.
Для успешного овладения методикой пациент дол­жен выполнять упражнениясамостоятельно в тече­ние дня дважды, затрачивая на каждое упражнение по 15-20минут. Последние упражнения лучше про­водить в постели перед сном (табл. 1).
По мере приобретения навыка в расслаблении мы­шечные группы укрупняются, силанапряжения в мышцах уменьшается ипостепенно все более исполь­зуетсяметод воспоминаний. Пациент научается разли­чать напряжение в мышцах, припоминая, как запечат­лелось у негов памяти расслабление в этой группе мышц, иснимать его, сначала несколько усиливая на­пряжение в мышцах, а потом — без дополнительного напряжения.
Описанныйвыше вариант методики Джекобсона получил название активной прогрессивноймышеч­ной релаксации,поскольку при нем релаксация до­стигаетсячерез мышечное напряжение.
Впоследнее время все чаще используется другой вариант методики —пассивнаямышечная релакса­ция.При нем мышечное напряжение практически неиспользуется.
Техника заключается в следующем. Пациент зани­мает удобную позу, сидя на стуле,закрывает глаза, расслабляет все мышцытела. Запрещается перекрест рук и ног. Если он ощущает напряжение мышц вка­кой-либо области, то предлагаетсянапрячь эту группу мышц и через предварительное напряжение достичь расслабления мышц. Потом проверить правильностьпо­ложения языка в полости рта. Ондолжен быть расслаб­лен и не касаться стенок полости рта.

Таблица 1
Примерная схема проведения занятий по методике Джекобсона№ занятий 'Группы мышц
Средняя
длительность
занятия
1,2,3
4, 5

6, 7
7, 8
16 мышечных групп
7 мышечных групп
1.    Доминантная кисть, предплечье, плечо
2.    Недоминантная кисть, предплечье,  плечо
3.   Мышцы лица
4.   Мышцы шеи
5.    Грудь, надплечье, спина и живот
6.    Доминантное бедро, голень, ступня
7.    Недоминантное бедро, голень, ступня
4 мышечные группы
1.    Обе руки (кисть, предплечье, плечо)
2.   Мышцы лица и шеи
3.    Грудь, надплечье, спина и живот
4.   Обе ноги
Повторение занятий с четырьмя мышечными группами
45-60 мин
20-30 минут
10-15 минут
10-15 минут
Далее пациент должен установить свободное, спо­койное дыхание.Ему не навязывают какое-либо фик­сированное соотношение между 4 фазами дыхания (вдохом, задержкой, выдохом, задержкой), он дышит спокойно,не спеша. После успокоения дыхания па­циентупредлагается отбросить все посторонние мыс­ли, если они есть, представить, как вместе с выдыха­емым воздухомони покидают его и вместе с ними его покидает напряжение.      
Затем пациенту необходимо сконцентрироваться на ощущениях,возникающих в носу при дыхании, ощу­щении прохлады при вдохе и тепла привыдохе, сде­лать 10-42 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать эти ощущения тепла и прохлады.
Потом надо обратить внимание, как эти ощущения могут опуститься по дыхательным путямдо уровня щитовидной железы. Если у пациентапоявились чет­кие ощущения прохладыи тепла в этой области, то он должен полностью сфокусироваться на области щито­видной железы, представить, будто он начинаетдышать через эту область, как будтоего нос, через который он обычноосуществляет дыхание, переместился в область щитовидной железы, сделать 10-12 вдохов и выдохов, ярко прочувствоватьощущение прохлады при вдохе и тепла при выдохе в этой области. Далеепереместить внимание на область солнечного сплетения и начать дышать через нее. Также хорошо ощутить прохладу в этой области при вдохе и тепло при выдохе.
Затемпациент кладет руки на колени ладонями вверх и представляет, что он дышит черезладони, также ощущая прохладу при вдохе итепло при выдо­хе. Потом дыханиеосуществляется через стопы. После чего ему предлагается мысленным взоромпросмот­реть все тело и отметить, не задержались ли где-ни­будь остаткинапряжения. Если таковые будут обна­ружены,пациенту необходимо сконцентрироваться на них и представить, как черезэто место (исключая области сердца и головы) осуществляется дыхание.
Данный вариант методики осваивается относительно быстро.Овладение этой техникой дает возможность пациенту использовать дыхание для расслабления и снятия напряжения при проведении систематической десенситизации,а также в повседневных ситуациях.
Следующийэтап методики — составление иерархии ситуаций, вызывающих страх.
Практическоезначение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малымишагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха сподъемом по лестнице, иерархия делает лестницу доступной для подъема.
Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболеесильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будемработать, страхе, который вы реально испытывалиили можете вообразить, и оцените его в 100 (10) баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этотстрах полностью отсутствует, выспокойны и поставьте 0 бал­лов. Затем вспомните ряд других конкретныхситуа­ций, в которых вы испытали этот же страх, но друго­го уровня.
Пациентупредлагается записать максимальное числоситуаций, в которых он испытывал страх. Спи­сок ситуаций должен быть достаточнодлинным, что­бы потом пациент имелвозможность проранжировать их по 100- или 10-балльной шкале. Меньшаяшкала не должна использоваться. Обязательным условием составления спискаситуаций является реальное пе­реживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконст­руированной).
Составление иерархии ситуаций страха в ряде слу­чаевможет быть очень быстрой процедурой. Это бы­вает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано содним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр такжелегко выделяется, например, страх пауков — с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше,чемпо одному параметру. Даже «простые» фобии могут различатьсяпо нескольким характеристикам. Ужеупомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще егоинтенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха.В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках,а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций — это чаще всего субъективнаяшкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могутоказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например,нахождение в лифте и надевание на шею узкогоожерелья. Примеры таких иерархий пред­ставлены ниже.
Фобии, связанные но смертью,
1.  Нахождение рядомс гробом покойника — 100.
2.  Участие впохоронах на небольшом расстоянии от гроба— 90.
3.  Участие в похоронах на отдалении от гроба— 80.
4. Получение известия о смерти молодого челове­ка от сердечного приступа — 70.
5.  Проезд мимо кладбища (в зависимости о рассто­яния) — 55-65.
6.  Столкновение с похоронной процессией — 40-50.
7.  Столкновение счеловеком, несущим похорон­ный венок — 30-40.
8.  Получение информации о смертипожилого че­ловека — 25.
9.  Посещение больницы — 20.
10.    Проезд или проход мимо больницы — 10.
11.    Столкновение с санитарнымтранспортом — 5.
В связис тем, что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающиестрах, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группыпациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызы­вающихвыраженный страх.
Ранжированиеситуаций по степени испытывае­мого страха желательно проводить вместе сврачом.  В случае если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуютситуации, оцениваемые определеннымбаллом, надо предложить пациентуеще раз вспом­нить и записать ситуации, которые будут сопровож­даться страхамитакого уровня (например, при про­пуске в шкале 5 и 6 баллов, примернооцениваемые в 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких приполиморфных фобиях) второй этап заканчивается.
Собственнодесенситизация — третий этап мето­дики.
Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика полученияобратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъяв­ленияпроблемных ситуаций. Чаще всего информа­ция о тревоге дается путем подъемауказательного пальца правой руки. Такой способ получения обрат­ной связииспользуется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациентинструктируется о необходимости сообщать о наличии у него малейшей тревогипосле любого представления ситуации.
Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокогопокоя и рас­слабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегуморя или реки, или лежащим в постели в состоянии полного расслабления, или си­дящим в таком состоянии в кресле и т. д.Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тре­вогу иотвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучениепредставления кон­трольных сцен используется для облегчения вообра­женияпроблемных ситуаций из списка.
Циклначинается с представления цервой, ситуации из списка. Пациент представляетситуацию 5 — 7 секунд. Далее следует расслабление в течение 30 секунд. Потомпациент дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимаяуказатель­ный палец правой руки.  Тогда предъявляется контрольная ситуация втечение примерно 20 секунд, и весь циклповторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает предъявлениеситуации, расслабле­ние. Представлениеситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога невозникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, бо­лее труднойситуации из списка.
Втечение одного занятия пациенту дается 2-4 си­туации из списка.
Если при переходе к более трудной ситуации из спис­ка у пациентавновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешнойсцене.
Пациентинструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находитсяв ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой ре­лаксации. Чтобы облегчить представление сцены, те­рапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее,постараться увидеть отдельные еедетали, максималь­но наполнить цветом и светом, как будто она нахо­дится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнитьвсе запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле,которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модаль­ностей восприятия для восстановления наиболее пол­ного образа сцены обычно проводится наконтрольных сценах. Если эта задачарешена на контрольных сце­нах, топредставление сцен, вызывающих страхи, про­текает без особых трудностей.
Средняяпродолжительность сеанса около 30 ми­нут.Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу дляобсуждения сложностей, кото/>рые возникают у пациента. Частотасеансов — в среднем 2 раза в неделю.
Чтобыуменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезночерез определенные интервалы, напоминать ему: «Помните, что при появлениималейшей тревоги вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта ксамому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создаватьу пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должензаканчиваться всегда на позитивном опыте, сцене, которая успешно преодолена.
В началеэтапа собственно систематической десенситизации пациент должен особоинструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией ввоображении десенситизацию в реальной жизни.
Систематическаядесенситизация может проводиться в группе. Тогда все осваивают прогрессивнуюмышечную релаксацию в группе. После составления индивидуальных списков иерархииситуаций, вызывающих страх, составляется список групповой иерархии ситуаций,вызывающих страх. При работе на третьем этапе при предоставлении сцен терапевториентируется на «слабейшего» члена группы. Если невозможно составить списокиерархии всей группы, то каждый член группы работает со своим списком.
Окончаниесеанса обычно проводят стандартным путем. Терапевт предлагает клиентамрасслабиться как можно полнее. Побыть в этом состоянии, пока не  последуеткоманда открыть глаза (например, «постарайтесь оставаться в таком состояниипокоя и рас­слабления, пока я не сосчитаю до 5; когда я сосчитаю до 5, откройтеглаза, ощущая себя спокойным и от­дохнувшим, 1 — приятное чувство покоя, 2 —при­ятное чувство спокойствия и восстановления сил, 3 — очень приятное чувствоспокойствия, 4 — чувство глу­бокого восстановления сил, 5 —открыть глаза».
1.2. Систематическая десенситизацияinvivo(в реальнойжизни).
 
Систематическаядесенситизация в воображении имеет ряд преимуществ по сравнению с системати­ческойдесенситизацией in vito.
Во-первых,она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие жеситуации в ре­альной жизни.
Во-вторых,при проведении систематической десенситизации в воображении можно представитьта­кие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например,ситуацию пожара, ава­рии, нападения с нанесением физических: поврежде­ний и т.д.).
В-третьих,использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а такжеденьги (напри­мер, при страхе полета в самолетах).
Вместе стем она обладает рядом ограничений. Не­которые пациенты имеют трудности всоздании ярких воображаемых событий. Отчет о четкости представле­ния сцены невсегда соответствует реальному положе­нию дел, а у врача нет другого способаполучения ин­формации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчетапациента. Особенно искажается информа­ция при представлении пациентомэмоционально не­приятных сцен.
Ещеодним существенным недостатком система­тической десенcитизации в воображении является не всегда происходящий эффектгенерализации на ре­альные ситуации.
Скоростьдесенеитизации негативных реакций в воображении происходит медленнее, чем in vivo.
Поэтомусистематическая десенситизация in vivo используется как следующий этапработы с пациен­том после проведения систематической десенситизации в воображении. Но она может проводиться сразу безпрохождения этапа систематической десенситизации в воображении.
Техникасистематический десенситизации in vivo состоит также из трёх этапов.
Однакона первом этане пациент должен овладетьвариантом методикиДжекобсона, который получил название дифференциальнойрелаксации.Пациент долженнаучиться расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют вреальном действии, а также расслаблятьучаствующие в реальном действий группымышц до степени, которая не мешает совершать дей­ствие.
 Перед проведением третьего этапа(погружение реальные жизненные ситуации)пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая черезопределенные ситуации. Переход к следующей, ситуации в списке разрешается,только если пациент будет чувствовать себяуверенно в предшествую­щей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к во­зобновлениюстрахов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контактыс врачом, хотя пациент остается основным контроле­ром собственного лечения.
Систематическаядесенситизация в реальной жиз­ни составляет существенную часть программы лече­ниясексуальных дисфункций Мастерса и Джонсона. Вэтой методике сексуальное возбуждение использу­ется как заместительтревоги, которая сама является поддерживающимфактором сексуальной дисфункции.
Припроведении этой техники пациент вовлекает­ся в физический контакт только доуровня, при кото­ром он начинает испытывать страх. Только когда пациент чувствуетсебя комфортно, он переходит к следующей ситуации из списка. Переход к ней тре­бует в свою очередь более активного сексуальногопо­ведения. Это становится возможным, если пациент следует правилу:целью терапии является более яр­кий и приятный физический контакт, а несексуаль­ное поведение.
Систематическая десенситизация in vivo проводимая с детьми, не предполагаетосвоения методики Джекобсона, то есть состоит только из двух этапов.
Вариантомметодики систематической десенситизации является контактная десенситизация,которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ситуаций, ранжированных по сте­пени испытываемого страха. Однако на втором этапекроме побуждения врачом пациента к телесному кон­такту с объектом,вызывающим страх, присоединя­ется еще и моделирование (выполнение другим па­циентом,не страдающим данным страхом; действий по составленному списку).
Еще одним вариантом десенситизации, приспособ­ленным для лечения детей, является эмотивноевоображение. Приэтом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легкоотождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которыхучаствует этот герой. Врач при этом на­правляет игру ребенка таким образом,чтобы он в образе этого героя постоянносталкивался с ситуациями,вызывающими страх. Методика эмотивного во­ображения включает 4 стадии.
1. Составлениеиерархии вызывающих страх объек­тов или ситуаций.
2. Выявлениелюбимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал.Желательно, что­бы это был сильный, активный герой, умеющий пре­одолевать опасности, не уходящий отних. Выясне­ние фабулы возможных действий,которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.
3.       Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребен­ка просят вообразить ситуацию близкую к повседнев­ной жизни, и постепенно вводят в нее его любимогоге­роя, достигая отождествленияребенка с этим героем.
4.Собственно десенситизация. После того как ребенокдостаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводитсяпервая ситуация из списка. Если при этом уребенка не возникает страх, продолжают развивать фабулу игры, переходя кследующим ситуациям, и т. д.
Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена in vivo (в реальной жизни). Она состоит изтех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизацияпроводятся in vivo с возможным уча­стием в игре терапевта и другихдетей.
1.3. Оценка эффективности систематическойдесенситизации.
Клиентыоценивают систематическую десенситизацию (десенсибилизацию) как весьма приемлемуюформу терапии. Такая оценка связана с тем, что они погружаются в ситуации страха только до уровня, при котором они чувствуют себя комфортно.
Систематическаядесенситизация может приме­няться при широком круге фобий, однако есть огра­ниченияв ее использовании. Если тревога и страх связаныс реальным дефицитом определенных навы­ков,охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступатьк систематической десен­ситизации, пациентдолжен освоить соответствующие навыки, например, при страхе знакомства.
Систематическая десенситизация оказалась эффек­тивной для решения таких проблем, какбоязнь экза­мена, страх выступления перед аудиторией, соци­альные тревоги истрахи, сексуальные нарушения;
Систематическаядесенситизация эффективна при леченииразнообразных фобических состояний. Этот метод демонстрирует меньшую эффективность для уп­рочения нового адаптивного или изменения дезадаптивного,поведения.
Систематическаядесенситизация в классическом вариантебольше подходит для работы со взрослыми. Для применения этого метода у детей нужны опреде­ленныемодификации.
 
1.4. Факторы лечебного действия систематическойдесенситизации.
Многочисленные исследования посвящены вопро­су о том,какие факторы лечебного действия опреде­ляют эффективность данного метода, какие из них являются необходимыми и достаточными для эффек­тивного проведения систематической десенситизации.
Исследователи отвечали на этот вопрос, последова­тельно исключаяиз метода и сравнивая эффективность такой усеченной техники с полнойпроцедурой систе­матической десенситизации. Если эффективность ока­зывалась сравнительно одинаковой, тоисключенные условия оценивались как несущественные.
Этиисследования показали, что необлигатными компонентамитехники являются постепенное прибли­жение к ситуации, вызывающей страх,заместитель­ное поведение во время сеанса(например, релаксация), хотя ониявляются важными факультативными компо­нентамипроцедуры. В сравниваемых группах было по­казано, что систематическую десенситизацию можно начинать с предъявления наиболее стрессовых ситуа­цийиз списка, при этом эффективность такой сокра­щенной процедуры существенно неуступает полной процедуре. Также былопоказано, что систематическая десенситизация без мышечной релаксации может бытьстоль же эффективна, как и полная процедура.
Критическим компонентом систематической десен­ситизации является столкновение сситуацией, вы­зывающей страх (в воображенииили в реальной жиз­ни) без испытанияреальных негативных последствий. Однако в реальной практике факультативныекомпоненты включаются в технику, поскольку дают пациенту большее ощущениеконтроля и позволяют легче преодолеть ситуации, когда из-за сильного страха ииспытываемых негативных эмоций возникает же­нив прекратить терапию.
Другимидостаточно значимыми факторами лечебного действия методики оказались: контакт с терапевтом,соответствие поведения терапевта ожидай ям клиента и некоторые другие.

2. Имплозивные техники.
Если присистематической десенситизации столкновениес ситуацией, вызывающей страх, происходит постепенно, то в имплозивных методиках подчеркивается ценностьбыстрого столкновения, переживания сильнойэмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем онодлительнее, чем интенсивнее эмоциястраха, сопровождающая это стол­кновение,тем больше оснований назвать эту процеду­ру имплозивной.
В практической работе отнесение той или иной методики кимплозивной процедуре наводнения или де­сенситизации во многих случаях является условным. Всеметодики подобного рода можно представить в виде континуума, народном полюсекоторого нахо­дится систематическаядесенситизация, на другом на­воднение. Параметры, по которым различаютсяэти полюса, следующие:
—быстрая илимедленная конфронтация (столк­новение) со стимулом, вызывающим страх;
—возникновениеинтенсивного или слабого страха;
—длительность иликратковременность столкно­вения.
Приметодике наводнения замещающее страх по­ведение(например, мышечная релаксация) не используется, поэтому пациент ненуждается в освоении методики прогрессивной мышечной релаксации.
Методикасобственно наводнениясостоитв том, что пациента побуждают столкнуться среальной си­туацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (на­пример, смерти от сердечного заболевания убольного с кардиофобическим синдромом или падения в обмо­рок больного с агорафобическим синдромом и т.д.). Для этого пациент должен находиться в этой ситуа­ции как можнодольше и испытывать как можно бо­лее сильную эмоцию страха.
Методиканаводнения эффективна только при вы­полненииряда условий. Во-первых, пациенты, имеющие органическую патологию,которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоциональ­ного стресса, не должны подвергаться лечению спомо­щью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца,бронхиальной астмой и др.). Во-вторых, с самого начала лечения пациент долженстать активным его участником. Ответственность за выбор именно этого методалечения принимает сам пациент. Для этогоперед началом лечения он должен получитьнеобходимую информацию о механизмах дей­ствия этого метода, о причинах длительности его стра­ха. Обсуждаютсяконкретные задачи, которые пациент соглашается реализовать, возможнаяинтенсивность конфронтации со стимулом,вызывающим страх; пре­имущества быстрой или постепенной конфронтацииприменительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможностьмеханизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реаль­ной ситуацией пациент может удаляться от нее,уходя в мир фантазий или впостороннюю активную деятель­ность. Например, он рассказывает, что вовремя поез­дки в транспорте старается думать о чем-нибудь при­ятном или окаких-либо важных делах, которые ему предстоит сделать, весь уходя в этиразмышления. Или, если поездка происходит скем-нибудь, то он вступает вразговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаяхпациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижаетинтенсивность своей тревоги и страха.Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание, снижение субъективного уровня страха подкрепляет этоизбега­ние. Механизм здесь близок к тому, который форми­рует страх ифобию (поведение избегания приобрета­ется и подкрепляется на основе редукцийстраха, приобретение ответа избеганияподкрепляет поведение, избегания). Пациент должен быть также предупреж­ден о том, что в процессе пребывания в ситуациистра­ха он должен испытать несколько волн прилива стра­ха и оканчивать тренинг, испытывая снижениеуровня страха.
Проведение методики наводнения требует настой­чивости состороны терапевта, последовательности и планомерности при выполнении. Присутствие тера­певта являетсяобязательным при первых погруже­ниях в ситуацию страха. Оно выполняет функцию облегчающего страх фактора, подобно замещающему поведениюпри систематической десенситизации.
С начала лечения члены семьи должны также быть ознакомлены с его задачами иучаствовать в их реа­лизации, и уж во всяком случае не противодейство­ватьлечению. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельныхтренировок в перио­ды между сеансами,выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки проводят­сяс группой пациентов, имеющих сходную симпто­матику,то следует максимально использовать эффект моделирования.
Имплозия— это методика наводнения в воображе­нии. В отличие от систематическойдесенситизации при проведении имплозии не нужно осваивать мето­дику Джекобсона.Пациенту предлагается сразу по­грузить себя(вообразить) в наиболее страшные ситуации в течение максимальнодлительного периода. Цель имплозивнойтерапии состоит в том, чтобы вы­зватьинтенсивный страх, который приведет к умень­шению страха в реальнойситуации. Угасание страха происходит врезультате длительного столкновения с ситуацией,ранее сопровождавшейся страхом, посколь­ку теперь эта ситуация неприводит к последствиям, вызывающим страх. При этой методике врач актуа­лизирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на который зафиксировалсястрах, заставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако безсопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.
Техникаимплозии включает несколько этапов. На первомдиагностическом этапе составляется иерархия страхов. Больному объясняют механизм лечебного дей­ствия метода, подчеркивается важность егоактивного участия в лечении. Он должен будет представлять в воображенииряд сцен, в которые ему нужно макси­мально вовлечься эмоционально, как можноточнее представить ситуацию или объект зрительно, почув­ствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристикиситуации или объекта, вызвавшего страх.Второй этап — это представление ситуаций (соб­ственно имплозия). Больнойпредставляет ситуации, вызывавшие ранеенаибольший страх. Об уровне вов­леченности больного и вследствие этого обинтенсив­ности испытываемого имстраха врач делает заключе­ние наосновании наблюдения за поведением пациента. Сильный страх вызывает моторную активность: общее напряжение мышц всего тела и отдельных мышечных групп,например, жевательной мускулатуры, ограни­ченныедвижения или сокращения каких-либо мышц, мимические реакции и т. д. Кроме того,могут наблю­даться вегетативные реакции (сосудистые реакции на лице,потливость), сердцебиение, улавливаемое по пульсации каротид, височных артерийи т. д. Задача психотерапевта — поддерживатьдостаточно интенсивный уровеньстраха. Если уровень тревоги снижается, то врач вводит дополнительныеописания ситуации, чтобы усилить страх. Этовмешательство врача повторяется втечение сеанса несколько раз и до тех пор, пока уровень тревогисущественно не будет снижаться. Задачапсихотерапевта состоит в том, чтобы поддерживать высокий уровень тревогив течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждают помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности.Пациент получает самостоятельное задание на дом:проводить подобные тренировки один раз в день. В последующих сеансах могут использоваться в представлении другиеситуации, вызывающие страх, поскольку угасание уже проигранных ситуаций происходитубыстряющимся темпом. Обычно все лечение занимает несколько сеансов, после чегоможно переходить к технике наводнения. Ниже, в качестве примера, приводимвербализацию, помогавшую поддерживать высокий уровень страха при страхе пристрахе покраснения.
«Представьтесебе ситуацию, когда вам предстоит выступление перед аудиторией… Вы видитеполностью заполненный зал… слышите шум, гудение голосов… Объявлено вашевыступление… Вы идете к трибуне… Вы видите, как центрируете все больше вниманиек себе… Вы уже на трибуне… Окружающие начинают разглядывать вас… Вымолчите… Вы видите ехидные улыбки некоторых… Часть публики начинаетперешептываться… Некоторые люди показывают соседям пальцем на вас… Вы молчапродолжаете стоять на трибуне… Напряжение в зале нарас­тает… Большинствоперестало заниматься чем-то посторонним… Все пристально разглядывают вас…Начинается обсуждение вас… Кто-то смеется по ва­шему поводу… Вы слышитеотдельные реплики от­носительно вас…Самые негативные оценки… Вы про­должаете молча стоять на трибуне…Зал начинает смеяться...» 
Издругих методик, близких к наводнению, следует указать натехникупарадоксальной интенции. При этой методике пациенту предлагаютпрекратить «борьбу с симптомом» и умышленно вызывать или же увеличивать его.Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению ксимптому своей болезни. Вместо установки пассивноготипа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своихопасений», —пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать насвой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как даетвозможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». В. Франкл, автор этого метода, предлагалусилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свойсим­птом, как на нечто мешающееполучению удовлетво­рения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, ноя буду смеяться над своими симптомами». Измене­ние отношения к своей болезни, изменение представ­ления больного о своих возможностях — важнейшие механизмыдействия этой техники.
Методикавызванного гневаиспользуетгнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гневи страх — это эмоции, ко­торые не могут длительно сосуществовать одновре­менно,так как активизируют различные физиологи­ческие структуры. Методика проводитсяпо типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просятпредставить себе, что в этот моментего оскорбили, или в окруже­нии его произошло нечто такое, что вызвало унего сильный гнев.
Общаяоценка методик наводнения, имплозии и другихсходных техник. Применение этой группы тех­ник дает высокие результаты. Однакоони применя­ются сравнительно редко. Это вызвано несколькими причинами.Использование этих методик сопряжено с переживаниями отрицательных эмоцийпациентом поэтому уже на этапе полученияинформации об этих техниках многие пациенты отклоняют их.
Этиметодики требуют полного прохождения процедуры, в противном случае естьпотенциальная опасность сделать пациента еще более тревожным испытывающим еще более сильные страхи, чем прежде.Прерывание лечения закрепляет или даже усиливает реакцию избегания столкновенияс объектом или ситуацией страха. Полная процедура этих методик предполагаетпрохождение пациентом этапа усилениястрахов и тревоги и часть клиентов прерывает лечение именно на этомэтапе.
Внекоторых случаях неэффективность методик может быть связана с установкойтерапевта не причинять клиенту дополнительных неприятных переживаний, в связи счем его настойчивость и требовательность оказываются недостаточными.

Список используемой литературы.
 
1. Федоров А. П. Когнитивно –поведенческая психотерапия. – СПб: Питер, 2002.
2. Немов Н. И., Психодиагностикаличности: Теория и практика. —
М.: Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС, 2001г.
3. Первин Л., Джон О., «Психологияличности: Теория и исследования, — М.: Аспект пресс, 2000г.