Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор
Пивень Б.Н.
Руководитель: доцент Строганов А.Е.
Куратор: Ведяшкина О.П.
Группа: 535.
Академическая история болезни.
Больная М, 6 лет.
Клинический диагноз: органическоезаболевание головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром.Задержка психического развития. общее недоразвитие речи 3 уровня.
Начало курации 24.03.08.
Окончание 28.03.08.
Барнаул 2008.
Общие сведения
1. больная М.
2. возраст: 6 лет
3. посещает дет.сад.
4. имеет лиинвалидность, группа: нет
5. кем направлена встационар: уч. больницей.
6. причина госпитализации:с целью лечения
7. дата поступления:24.03.08.
Жалобы: со слов бабушки:
Отставание в речевом развитии (начала говорить после 5 лет, многие слова произноситне правильно, не выговаривает слова и буквы), вспыльчивость, раздражительностьсвязанные с трудностью произношения, во время гневных вспышек кусает свои руки,начинает заикаться, периодически вздрагивает и разговаривает во сне.
История заболевания
По поводу данного заболевания госпитализация в АКПНДД в 3 раз. Первая в2006г. до 5 летнего возраста родителей не беспокоило то, что девочка неразговаривает, были жалобы на эмоциональную лабильность, энурез в ночное время,по направлению участкового врача обратились в АКПНДД где был поставлен диагноз:задержка психического развития резедуально-органического генеза, общеенедоразвитие речи. Было проведено лечение луцетамом, прозерином,церебролизином, глицином, и, со слов бабушки, отмечалась положительная динамикав психоречевом развитии, энурез прекратился. Амбулаторно в 2007г. получалалечение кортексином, отмечалась положительная динамика в психоречевом развитии.В последнее время в семье стали отмечать, что девочка стала вспыльчивой,появились приступы раздражения при неудачный попытках произнести какие-либослова, предложения, отмечали заикание и кусание рук в эти моменты, девочка втакие дни беспокойно спала, разговаривала во сне. Данная госпитализация связанас выше перечисленными жалобами и тем, что ребенок готовится к поступлению вобщеобразовательную школу.
История жизни: со слов бабушки
Члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманиейтуберкулезом, сифилисом, сердечно – сосудистыми заболеваниями, эндокриннымизаболеваниями, болезнями обмена веществ, злокачественными новообразованиями нестрадали. Суицидальные попытки, странности в поведении в семье не отмечались. Матьбольной 25 лет, общительна, жизнерадостная, альтруистичная, занимаетсявоспитанием детей. Отец 38 лет, спокойный, уравновешенный. В семье еще двоедетей, мальчик 14 лет, от первого брака отца, здоров, девочка 5 лет, здорова. Деятельностьродителей с вредным производством в прошлом и настоящем не связана. Отношениямежду родителями хорошие, ко всем детям отношение равное, положительное.
Ребенок от 1 беременности на фоне пиелонефрита. Роды 1, срочные. По шкалеАпгар ребенок родился 8б, масса 3470, длина 53. при рождении поставлен диагнозППЦНС гипоксически-ишемического генеза, пирамидальная недостаточность. К грудиприложена на 2-е сутки. Выписана из род.дома на 7 сутки домой. В периодбеременности психическое состояние матери было в норме.
Больная находилась на естественном вскармливании. Головку начала держатьв 2 месяца, сидеть в 6 месяцев, ходить в 10 месяцев. До года несколько разперенесла ОРЗ. В 1,5 года перенесла пневмонию. ОРЗ неоднократно.
Начала посещать детский сад в 4 года, сначала посещала младшую группу всвязи с недоразвитием речи, в данное время посещает группу соответственновозрасту. В дет. сад ходит с удовольствием, со слов девочки имеет там многодрузей, занятия и игры нравятся.
Состояние больной в настоящее время
Соматическое состояние
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положениебольной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанкаправильная, телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы светло-розовогоцвета, умеренной влажности. Тургор кожи, эластичность в норме. Отеков и сыпинет. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено.Периферические лимфоузлы не увеличены.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности приощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа,позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движенияв суставах свободные, без ограничений.
Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половинысимметричны, участвуют в акте дыхания. границы легких в пределахфизиологической нормы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При осмотре области сердцапатологий и атипической пульсации не обнаружено, сердечный толчок не виден.Границы относительной сердечной тупости в пределах физиологической нормы. Аускультативно:ритм правильный, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 90 уд/мин,артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Печень по краю реберной дуги,селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обей сторон.Стул и мочеиспускание в норме.
Неврологическое состояние
Сознание больной ясное.Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Ориентирована впространстве и во времени, общителена. Координация движений не нарушена. Навнешние раздражители реагирует адекватно. Общемозговые симптомы (тошнота,рвота, головокружение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) непроявляются. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофийи фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в рукахи ногах в полном объеме.Двигательная активностьне снижена, диадохокинез, гипокинезий и гиперкинезий, насильственных движенийне отмечается. Судорожные припадки не наблюдались. Сухожильные периостальныерефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены.Патологических рефлексов (на руках — рефлекс Россолимо-Вендеровича, на ногах — рефлексы Оппенгейма, Гордона и Бабинского) нет.
Поверхностная, глубокаячувствительность сохранена. При пальпации кожи паравертебрально участковгиперестезий и болезненности не выявлено.Болезненности при перкуссии черепа и позвоночниканет.
Движения конечностей плавные иточные, тремора нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоитнормально, пальценосовую пробу выполняет. Координация сохранена, пяточно-коленнуюпробу выполняет.
Данные основных лабораторныхисследований
ОАК:
Гемоглобин- 120 г/л
Эритроциты 3,9*10/л
Лейкоциты- 5*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
ОАМ:
Цвет – желтый
Реакция – кислая
Белок – отр.
Уд. вес – 1013
Лейкоциты – 0-1 в п/з
Эпителий плоский – 1-2 в п/з
Кал на я/г – отр.
Консультации:
Окулист: глазное дно безпатологии.
Физиотерапевт: рекомендовано –электросон
Реабилитолог: рекомендовано –массаж воротниковой зоны
Логопед: общее нарушение речи3 уровня с симптомами дизартрии. Рекомендовано – логопедические занятия вусловиях диспансера.
Психическоесостояние
Во время опроса девочкадержится спокойно, уверенно. Внешне опрятна, волосы прибраны, одежда чистая,аккуратная. Поведение упорядоченное. Контакту доступна, общительна. Сознаниеясное. Речь с аграмматизмами, словарный запас скудный. Ориентирована вокружающей обстановке, месте и времени. Общая осведомленность скудная, адресзнает не точно, не называет номер дома, улицу, дату рождения. Называет основныецвета. Считает до десяти. Складывает мозайку. Интеллект снижен, соответствуетвозрасту. Абстрактное мышление понижено. На вопрос как она понимает смыслпословицы «без труда не вытащишь и рыбки из пруда» больная ответить не могла, объяснив,что раньше такого не слышала. На вопрос «что тяжелее – килограмм гвоздей иликилограмм пуха», уверенно ответила, что килограмм гвоздей тяжелее, так как «онижелезные, а пух легкий». Темп ассоциаций замедлен. Явления разорванности,бессвязности отсутствуют. Негативизма, застывания в позах и различныедвигательные возбуждения не наблюдаются. Нарушение восприятия не выявлено.Внимание рассеянное. На вопрос о том, хочет ли в будущем посещать школу,ответила положительно, охотно.
Предварительныйдиагноз
Органическое заболеваниеголовного мозга сосудистого генеза. Формирование психоорганического синдрома.Задержка психического развития, общее недоразвитие речи 3 ст.
План дополнительныхметодов исследования
Ø Общий анализкрови, мочи
Ø ЭЭГ
Ø МРТ
Ø Консультацияокулиста, психолога, логопеда, реабилитолога, физиотерапевта
ДневникДата Течение болезни. Лечение. 24.03.08. Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены.
— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в.
— милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д.
— кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д.
вит. В12 1мл 1р/д в/м. 25.03.08. Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Сон спокойный. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены
— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в.
— милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д.
— кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д.
вит. В12 1мл 1р/д в/м.
— электросон
— массаж воротниковой зоны
— логопедические занятия 26.03.08. Состояние больной удовлетворительное. Поведение спокойное, в стационаре адаптирована, контактна. Сон спокойный. Объективно: АД 110/70, тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, стул и мочеиспускание не нарушены
— Пирацетам 20%-5мл 1р/д, в/в.
— милдронат 0,25 по 1капс. 2р/д.
— кавинтон 0,005 по 1/3т 3р/д.
вит. В12 1мл 1р/д в/м.
— электросон
— массаж воротниковой зоны
— логопедические занятия
Клинический диагнозс его обоснованием
На основании:
— жалоб на недоразвитие речи (начала говорить после 5 лет),вспыльчивость, раздражительность связанные с трудностью произношения, во времягневных вспышек кусает свои руки, начинает заикаться, периодически вздрагиваети разговаривает во сне, повышенную метеочувствительность, плохую переносимостьдушных помещений;
--данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни: ППЦНС, пирамидальная недостаточность,в прошлом энурез, эмоциональная лабильность, отмечалась положительная динамикана сосудистую терапию;
--данных обследования психостатуса; заключения логопеда;
можно поставить клиническийдиагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза, формированиепсихоорганического синдрома. Задержка психического развития, общее недоразвитиеречи 3 уровня.
Дифференциальныйдиагноз имбецильность Органическое заболевание гол. мозга Полная неспособность к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Снижение либо сохранность абстрактного мышления, познавательная деятельность развита. Речь косноязычная, заикание. Резко ограничен словарный запас, фразы односложны. Речь правильная, словарный запас расширен, полноценная фразовая речь. больные знакомы с названиями букв, цифр, но не умеют совершать операции с ними. Умение совершать операции с цифрами соответственно образованию, развито чтение, письмо. Нарушена координация движений, навыки самообслуживания редко развиты (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет) Самостоятельная полноценная деятельность, движения координированы. Формируется при рождении, либо во временном промежутке до 3 лет. Тяжелая умственная отсталость. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии . Формируется в любом возрасте в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, постоянное прогрессирование, хронизация процесса. Положительная динамика при медикаментозной терапии.
План лечения
Медикаментозная терапия: дляданной больной должна включать ноотропные, средства улучшающие мозговоекровообращение, препараты стимулирующие метаболические процессы, витамины.
1. средства улучшающие мозговое кровообращение
Rp.: Tab. Cavintoni 0,005
Dtd N 50
S: по1/3 таблетки 3 р/д.
Кавинтон – относительно избирательно расширяет сосуды головного мозга,улучшает кровоснабжение ишемизированных областей мозга, приводит к накоплению втканях цАМФ. улучшает микроциркуляцию головного мозга, тормозит агрегациютромбоцитов, уменьшает повышенную вязкость крови, улучшает переносимостьгипоксии клетками головного мозга.
2. препараты стимулирующие метаболические процессы
Rp.: Сaps. Mildronati 0,25
Dtd N 40
S.: по1 капсуле 2 раза в день
Милдронат – применяется для повышения устойчивости головного мозга кфизическим нагрузкам, для уменьшения явлений физического и эмоционального перенапряжения.Обладает способностью уменьшать экссудацию, улучшать регенерацию тканей,обладает анаболическим действием.
3. ноотропные препараты
Rp.: Sol. Piracetami 20%-5 ml
Dtd N 12 in amp.
S.:внутривенно 5мл. 1 р/д.
Пирацетам – оказывает положительное влияние на обменные процессы икровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы,улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках головного мозга.Повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям.
4. Витамины группы В
Rp.: Cyanocobalamini 0,01%-1ml
Dtd № 10 in amp
S.:внутримышечно по 1мл. 1 р/д.
Витамин В12 – является фактором роста, участвует в синтезе лабильныхметильных групп и в образовании холина, метионина, нуклеиновых кислот.
Прогноз.
В отношении выздоровления благоприятный.
Социально-профилактическиемероприятия и рекомендации
Рекомендуется:
Соблюдать режим сна и бодрствования, длительное пребывание на свежем воздухе.
Занятия ребенка с логопедом.
Консультация невролога, психиатра, психолога 1 раз в год.
Принимать поливитаминные препараты: мультитабс 1 капс 1р/д.
Литература:
Ø «Психиатрия»Жариков Н.М., Москва, Медицина, 2000
Ø «Психиатрия инаркология» Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Москва, Гэотар-Медицина, 2006.
Ø «Лекарственныесредства в 2х томах», Машковский М.Д., Москва, Новая волна, 2002 г.
Ø Справочник «Видаль».2005 год.