Неврозив дорослих
Починаючи зюнацького віку й у періоді зрілості розподіл неврозів по окремим нозологічнимформам, нечітке в дитячому віці, стає більше вираженим, що дозволяєдиференціювати цю загальну групу захворювань по особливостях патогенезу,клінічної картини й плину. Все-таки ця диференціація не є абсолютної, і границіміж окремими видами неврозів не можна вважати споконвічно чітко фіксованими.Найбільше часто в психіатрії виділяють наступні види цього захворювання.
Неврастенія єнайпоширенішою формою неврозу. Безпосередньою причиною її служать сімейні,побутові й виробничі конфлікти, що представляють погрозу для суспільногопрестижу суб'єкта, що негативно впливають на його самоповагу й ранятьсамолюбство. У цілому, можна сказати, що причиною неврастенії служатьконфліктні ситуації, що представляють погрозу для Я-концепції індивіда. Подібнаситуація складається звичайно в людей з гіперсоціальними рисами особистості,високим рівнем самоповаги, що прагнуть шляхом мобілізації всіх своїх фізичних ідуховних ресурсів домогтися визнання й поваги з боку навколишніх. Вони берутьсяза безліч справ й, маючи розвинене почуття відповідальності, прагнуть виконатиїх, працюючи постійно в умовах дефіциту часу. Якщо такі зусилля перевищуютьїхньої можливості, а недостатня з їхнього погляду оцінка їхньої діяльності вродині й на роботі глибоко ранить самолюбство, виникає важкорозв'язнийвнутрішній конфлікт, що приводить до розвитку неврозу.
Астенічні розладипри неврастенії тісно пов'язані з переживанням тривоги. Хворі постійноскаржаться на утому, млявість, відчуття розбитості. Працездатність їх, пооцінках навколишніх, істотно не страждає, але колишню роботу їм вдаєтьсявиконувати шляхом більшої напруги сил. Це створює у хворих неправильне уявленняпро зниження своєї соціальної корисності. Вони стають нетерплячої йдратівливими, реакції подразнення супроводжуються вегетативними симптомами:почервонінням або зблідненням шкірних покривів, серцебиттям, пітливістю,тремором пальців рук. Характерна слізливість, більше виражена в жінок. Учоловіків на перший план виступає невротична депресія з песимізмом, нудьгою,буркотливістю, невдоволенням собою й навколишніми.
Із тривогоюзв'язана невротичне безсоння, що у третині випадків становить один з головнихпроявів неврастенії. Порушення сну проявляються труднощами засипання,неглибоким й укороченим сном. Однак повної відсутності сну, на яке інодіскаржаться хворі, не буває. Як показали дослідження з безперервним записом ЕЕГпротягом ночі, тривалість сну у хворих рідко становить менш 5 годину в добу. Упацієнтів, які скаржаться на «повне безсоння», мова йде пронедізнавання (агнозії) сну, коли в періоди нетривалого і якісно зміненого снувін не сприймається й не запам'ятовується ними. Неповноцінний нічний сон неприносить почуття бадьорості, і хворі в ранкові годинники почувають себеособливо втомленими й розбитими.
Настільки жчастим симптомом неврастенії є головні болі. Біль звичайно буває помірної, алехворі неврастенією із властивої ним тривожністю й нетерплячістю бувають схильніперебільшувати її вага. Головний біль може мати пульсуючий характер, пульсаціївідчуваються в скронях, в області очних яблук, іноді супроводжуються нудотою йлегким запамороченням. У подібних випадках передбачається її зв'язок з судиннимимеханізмами (спазм мозкових судин). В інших випадках біль локалізуєтьсяпереважно в потилиці й сполучається із хворобливою напругою шийних м'язів. Утім або іншому випадку головні болі легко усуваються прийомом аналгезивнихзасобів (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, анальгін).
З більшоюсталістю при неврастенії спостерігаються порушення діяльності внутрішніхорганів функціонального характеру. Вегето-судинна дистонія проявляється увигляді підвищення частоти серцевих скорочень — аж до тахікардії, коливаннямиартеріального тиску убік його підвищення або зниження, помірними колючимиболями й відчуттям тиску в області серця при відсутності характерних дляішемічної хвороби серця змін ЕКГ. Відзначаються також пітливість й акроцианоз.Деякі хворі скаржаться на відчуття недостачі повітря, хоча при об'єктивномуспостереженні порушень дихальної функції не відзначається. З бокушлунково-кишкового тракту буває зниження апетиту, але іноді також йогопідвищення, що приводить до збільшення маси тіла. Частими є скарги на печію. Збільшою сталістю зустрічаються запори. Всі ці зміни звичайно буваютьнестійкими, «примхливими». Так, хворий скаржиться на виникнення печіїй нудоти при вживанні в їжу рослинного масла або тваринного жиру, але черездеякий час починає вживати ці продукти, не випробовуючи ніяких хворобливихвідчуттів. Варто також указати на можливість виникнення функціональнихсексуальних розладів у вигляді зниження полової потенції або передчасної еяколяціїв чоловіків і половою холодності у жінок.
Можна простежитизв'язок між виразністю вегетативних розладів і загостренням конфліктноїситуації. Але цей зв'язок не буває простій і прямолінійної. Часте посиленнясимптомів дистонії наступає не в момент чергової психічної травми, а черездеякий час, коли починається систематичне обмірковування хворим сформованоїситуації, виникають нові побоювання із приводу несприятливих наслідківконфлікту для власної долі й престижу й підсилюється тривога. Іноді один лишеспогад про пережитий раніше конфлікті викликає до життя колишні образи йпідсилює внутрішнє напруження, що у свою чергу приводить до посилення розладів.Таким чином, зв'язок функціональних соматичних порушень із психічним конфліктомзавжди супроводжується коливаннями рівня тривоги. Джерелом її можуть бути нетільки поточні життєві труднощі й стресові реакції, але й неусвідомлюванісуб'єктом переживання, що беруть початок у минулому, включаючи психічні травмидитячого віку.
Тривога, як булораніше сказане, є біологічним (вітальним) почуттям. Пристосувальне її значенняполягає в тім, що внутрішнє напруження вимагає пошуку додаткової інформації пронебезпеку, що грозить, і способів її уникання. У сучасних умовах таким способомє несвідоме перенесення тривожних побоювань на той або інший об'єкт. Їм можестати можливість важкого захворювання, найчастіше розповсюдженого й «модного»(інфаркт міокарда, злоякісний новотвір і т.п.). Приписуючи собі важку хворобу,хворий несвідомо прагне виступати в новій якості важко страждаючої людини й тимсамим як би захищає себе від нестерпної тривоги й почуття провини, пов'язанихіз ситуацією, що травмує. Такий механізм формування невротичної іпохондрії, щочасто виступає на перший план у картині неврастенії. Роль «важкогозахворювання» можуть також займати тривожні побоювання із приводу «пристріту»,«псування» й інші ідеї одержимості «молдовськими чарами»,звичайно викликані знахарями з метою залякати хворого й витягти із цього длясебе вигоду. Іпохондричні ідеї й ідеї одержимості «псуванням»спочатку бувають нав'язливими, хворі самі намагаються відігнати їх і навітьжартують над своїми побоюваннями. Але при несприятливому плині неврозу критичневідношення до цих ідей втрачається, і вони здобувають для хворий характеродержимості, чому може сприяти безпосереднє сімейне й побутове оточення, щопідтримує переконаність пацієнта в обґрунтованості його тривожних побоювань.Причиною іпохондрії може також стати ятрогенія.
Невроз нав'язливихстанів прийнято розділяти на фобічний (невроз страху) і обсессівно-компульсивний.По частоті він значно уступає неврастенії, але схильність до тривалого,затяжного плину, що нерідко приводить до інвалідності хворих, резистентність допроведеної терапії визначають його велике клінічне й соціальне значення.
Типовий психічнийконфлікт, службовець безпосереднім приводом до розвитку неврозу нав'язливихстанів, складається у внутрішнім нерозв'язному протиріччі між міцнимиморальними принципами й почуттям боргу, з одного боку, і реальними вчинками йпочуттями людини — з іншої. Динамічна психіатрія, що використає принципипсихоаналізу 3. Фрейда, особливе значення надає дитячим конфліктам, щовиникають із протиріччя між прагненням дитини до самостійності й необхідністюпідкорятися авторитарним вимогам батьків, щоб зберегти їхню любов. Більшу рольу цьому конфлікті грає ригідна мати, що пред'являє стосовно дитини надмірнівимоги підтримки чистоти й порядку, що загрожує розлюбити дитини або покаратийого. Останній змушений придушувати свої імпульси до емансипації, щоб зберегтизв'язок з родителями. Виховання в умовах надмірної опіки, придушеннясамостійності формує особистість із розвиненим почуттям боргу, відповідальностіперед людьми й своєю совістю, але нездатну відстоювати свої моральні принципи йборотися за них у важкій життєвій ситуації. Все це породжує почуття непевностій своєї провини. Суть конфлікту, що безпосередньо приводить до розвиткуневрозу, полягає, як правило, у нездатності людини переборювати виникаючітруднощі або упокорюватися з ними. І. П.Павлов помітив характерну для хворихневрозом нав'язливих станів інертність нервових процесів, що приводить до «зациклення»на окремих психічних діях. Сам же хворий найчастіше не усвідомлює зв'язок міжпсихічним конфліктом і проявами захворювання. Тому виникаючі в нього нав'язливіпереживання здаються йому позбавленими змісту й психологічно не з'ясовними.
Поштовхом, щосприяє маніфестації неврозу, може послужити випадкова й малозначна обставина,що, проте, одержує відбиття в картині хворобливих переживань. Так, страх передпоїздкою в міському транспорті виникає після того, як по випадкових обставинах(жару, духота в автобусі, період менструації, що передує алкогольнаінтоксикація) у суб'єкта в автобусі з'являється вегетативна судинна реакція увигляді легкої непритомності. Із цього часу не тільки їзда в міськомутранспорті, але й сама думка про необхідність скористатися автобусом викликаєрізкий страх, тремтіння у всьому тілі, оніміння кінцівок, серцебиття, задишку,рясний холодний піт, у хворого виникає передчуття, що зараз він знепритомніє,упаде, умре, у нього зупиниться серце. Це змушує його повністю відмовитися відвикористання транспорту. По такому ж механізмі патологічного умовного рефлексув пацієнта може утворитися зв'язок між настанням нападу і яких-небудьвипадкових обставин, як наприклад, перебування на висоті, при переході вулиці,у тісному й наповненому людьми приміщенні. Не завжди цей зв'язок легко виявити,і в ряді випадків лікареві доводиться обмежуватися припущенням, що такийзв'язок існує, але вона не усвідомлюється самим хворим, внаслідок чого незнаходить відбиття в його самозвіті.
При менш гостромурозвитку захворювання появі фобій передує тривалий період тривожності,пов'язаної з іпохондричними побоюваннями занедужати важким, невиліковнимзахворюванням. На цьому тлі якась випадкова обставина, наприклад смерть родичавід раку, прочитана брошура про інфекційну теорію злоякісних новотворів, даютьпочаток нав'язливому страху заразитися такою же хворобою, доторкнувшись допредметів, з якими раніше мав справу покійний. Походження соціальних фобій(острах почервоніти, втратити думка при публічному виступі) буває пов'язане зпопередніми нав'язливими побоюваннями здатися смішним, неспритним у суспільствій постійних сумнівах у своїй здатності поводитися «як всі», бутиприйнятим суспільством. Чим менше буває емоційна напруга й гострота нападів,тим більше чітко виступає їхній нав'язливий характер: хворі активно борються зісвоїми нав'язливими страхами й побоюваннями й здатні критично оцінювати їхнєхворобливе походження. При важких афективних розладах самосвідомість хворихглибоко страждає, і здатність їх до критичного осмислення своїх психічнихпорушень практично відсутній.
Хвороба звичайноздобуває тривалий, затяжний плин, у міру якого гострота афективних розладівпоступово зменшується, відбувається генералізація фобій — страх умерти відзупинки серця переходить у страх смерті взагалі, від різних причин, зменшуєтьсяпсихологічно зрозумілий зв'язок фобій з їхньою обставиною, що викликала.Посилення астенічних симптомів приводить до зниження активності хворих, їхньогобажання спілкуватися з навколишніми, до зосередження уваги винятково навласному здоров'ї. Захисне поводження, наприклад опір спробам навколишніхвивести хвору з будинку на прогулянку, завзята звичка постійно мити руки зпобоювань заразитися, здобуває інертний, стереотипний характер. Підсилюєтьсявиразність таких рис характеру, як помисливість, непевність у собі. З'являєтьсястійкий субдепресивний настрій.
Обсессівне-компульсивнийрозлад у свою чергу містить у собі дві близьких один одному форми: з перевагоюнав'язливих думок і з перевагою компульсивних дій. Невроз із перевагоюобсессивних порушень характеризується нав'язливим і стереотипним повтореннямтих самих думок, у непотрібності якого хворий добре усвідомлює. Іноді ценескінченні сумніви в правильності зробленого: «Чи добре я зробив?», «Чиправильно я сказав?». Перевірка правильності зробленої дії на короткий часусуває нав'язливі сумніви, але незабаром вони виникають знову в колишнійболісній формі. Може виникати нав'язливе перераховування вікон у будинках, разкладаннявсіх предметів у поле зору симетрично й т.п. Іноді нав'язливостісупроводжуються захисними ритуалами: щоб позбутися від нав'язливих сумнівів,хворі укладають папери в портфелі особливим образом, ідуть на роботу тількиоднією дорогою; щоб не потрапити під транспорт, що рухається, вимовляють «магічнеслово». У числі розладів з перевагою компульсивних дій зустрічаютьсяневрози, при яких хворі відчувають потяг до підпалів, бродяжництву, безглуздомузлодійству, виробленим хворими мимо волі й без достатнього розуміння мотивівсвоїх учинків.
До компульсивнихдій відносять також нервову анорексію, що зустрічається переважно в дівчинок-підлітків,рідше в дівчат 17-20 років. Хворі завзято обмежують себе в їжі, уникаютьуживання продуктів, необхідних для повноцінного харчування, незважаючи нанаступаюче сильне виснаження й появу у зв'язку з голодуванням розладів:аменореї, випадання волосся, сухості шкірних покривів. Своє поводження вонипояснюють відсутністю апетиту або не дають ніяких пояснень. Вимога батьківприпинити голодування, угоди й навіть покарання не дають бажаного результату.Приводом до розвитку нервової анорексії при неврозах часто служить колективне «обожнювання»молоддю обраних «кумирів», серед яких виявляються жінки. У подібнихвипадках описувалися цілі епідемії нервової анорексії, що згубно відбиваютьсяна здоров'я підлітків. До розладів у хворих неврозом ставиться також нестримнепоїдання надмірних кількостей їжі (булімія), що приводить до елементарногоожиріння.
Істеричний неврозстановить не менш третини всіх невротичних захворювань. У більшості випадківвін спостерігається в жінок. У зв'язку з тим, що за останні десятиліттявідбулися корінні зміни положення жінок у суспільстві, істеричний неврозперетерпів найбільший патоморфоз. Описувані в класичній літературі такісимптоми, як істеричні припадки з вигинанням дугою, блефароспазм, сліпота стализустрічатися відносно рідко й спостерігаються переважно в етнічних групах, деці істеричні прояви закріпилися як ритуали. Європейські традиції не сприяють уцей час їхньому прояву при істеричному неврозі; на перший план виступаютьастенічні, іпохондричні, соматоформні розлади. Не виключено, однак, що в умовахполітичної, економічної й моральної кризи в суспільстві можуть відроджуватисястарі, архаїчні форми прояву неврозу.
Функціональніпсихогенні захворювання
Психічнийконфлікт, що веде до розвитку істеричного неврозу, тісно пов'язаний з особливостямихарактеру хворих. І. П. Павлов відносив цих людей до представників художньоготипу вищої нервової діяльності з перевагою емоцій над розумом, першоїсигнальної системи над другий, підкірки з її центрами інстинктивних реакцій надкорою головного мозку. Вони здатні тонко помічати зовнішній вигляд і рисиповодження інших людей, але мало здатні проникати в їх внутрішній духовний мир,співчувати й співпереживати. Тому й уявлення про самих себе в них буваютьнеточними й перекрученими. Низький рівень самосвідомості визначає й недостатнюсаморегуляцію поводження, завищений рівень домагань і самооцінку, що входить усуперечність із їхніми реальними можливостями й вимогами життя. Дріб'язковіконфлікти переживаються ними надзвичайно болісно.
На формуванняхарактеру, що сприяє розвитку істеричного неврозу, накладають відбитокособливості виховання в родині. Часто це «кумири родини», не знаючоїмежі задоволенню своїх бажань й егоїстичних устремлінь. Але в значній частинівипадків несприятливі риси характеру складаються в результаті раннього дитячогоконфлікту, пов'язаного з відсутністю необхідних дитині емоційних контактів зродителями. Звичайно це відбувається в родинах, де авторитарна, неласкава матипридушує ініціативу дітей, позбавляє їхнього материнського тепла; батько прицьому звичайно характеризується як м'яка, безвладна людина, що не користуєтьсяв родині авторитетом. Безпосереднім поштовхом до розвитку істеричного неврозу вжінок звичайно служить сімейний конфлікт: підозра в зраді чоловіка, сварка зродичами, образа, нанесена дітьми.
Всі невротичнісимптоми при істеричному неврозі відрізняються емоційною яскравістю йдемонстративністю… На перший план звичайно виступають іпохондричні розлади увигляді одержимості якою-небудь хворобою або «пристрітом», «псуванням».Пропонована картина «хвороби» не відрізняється розмаїтістю симптомів,скарги хворих бувають непослідовні, у них відсутня зрозуміла логіка. Нерідко цезавзяті скарги на безсоння, головний біль, «нестерпну тугу»,порушення подиху при поганій погоді, «алергію» при вживанні тих абоінших харчових продуктів. З ними хворі протягом багатьох тижнів або місяцівзвертаються до багатьом фахівцям. Їх не бентежить той факт, що зміст цих скаргне відповідає ні результатам проведених досліджень, ні навітьзагальноприйнятому поданню про важкохвору людину, на роль якого вони завзятопретендують. Усяке необережне слово лікаря, висловлене в присутності пацієнта,припущення про діагноз якої-небудь хвороби негайно береться на озброєння йпостійно фігурують потім як безперечне підтвердження наявності й ваги даногозахворювання. Хворі не здатні зауважувати навіть елементарних протиріч увласних скаргах і поводженні. Так, хвора повністю з'їдає лікарняну порцію й всіпродукти, принесені з будинку, але продовжує скаржитися на повну відсутністьапетиту. Відвідуючи багатьох лікарів і представників «народної медицини»,хворі істеричним неврозом найбільше довіряють одному з них, розповідають пронього як про незвичайного фахівця, що не заважає їм продовжувати затверджувати,що лікування не дає результатів й «стало ще гірше».
Характерні дляпсихогенних захворювань розлади при істеричному неврозі проявляються зособливою яскравістю. Низький рівень самосвідомості й нездатність чіткогоусвідомлення мотивів власного поводження сприяють тому, що невротична тривога,що спостерігається при істеричному неврозі, як і при будь-якому іншомуневротичному розладі, легко перетворюється (конвертується) у рухове, чутливеабо психоемоційне порушення. Можуть спостерігатися припадки із судорогами, щозовні трохи нагадують епілептичні. Однак, на відміну від останніх, істеричніприпадки бувають пов'язані із травматичними переживаннями й конфліктами,виникають у присутності людей, на яких пацієнт несвідомо хотів би зробитивраження, втрата свідомості буває неповної, і хворі під час припадкупродовжують реагувати на події навколо.
Зустрічаютьсятакож рухові порушення у вигляді часткового або повного паралічу кінцівок,хибкої ходи, неможливості стояти й ходити без сторонньої допомоги, розгонистоготремору однієї з кінцівок або всього тіла. Відзначаються випадання тактильної,болючої чутливості на окремих ділянках тіла поза зв'язком із зонами іннервації,що раптово наступила сліпота або порушення слуху й мови (істеричнийсурдомутизм). При них відсутні симптоми органічної поразки нервової системи,органів слуху й зору. Характерно те, що локалізація й вид порушення багато вчому визначається традиціями соціальної групи, особливостями її субкультури йзаняттями суб'єкта. Так, традиції деяких релігійних груп вимагають, щоб під часжалобної церемонії жінки, що складаються в близькому спорідненні з покійним,дали бурхливе афективне порушення з наступним припадком, що нагадує коматознийстан; під час цього стану хворі не реагують на зовнішні подразнення, на біль, ів них навіть різко сповільнюються й послабляються сухожильні рефлекси, зіничніреакції на світло. В осіб, що займаються жебрацтвом, конверсивні розладуістеричного типу найчастіше проявляються розгонистим тремором кінцівок, щокидається в очі всім перехожим. Іншою особливістю розладів є те, що, незважаючина важке порушення функцій організму, хворі ставляться до нього з дивнимспокоєм. Цей симптом одержав у психіатрії образна назва: «гарна байдужість».
У зв'язку земоційним стресом у хворих істеричним неврозом розлади можуть досягати рівняглибокого порушення почуття Я, звуження свідомості до вузького кола афективнозаряджених уявлень. Хворі при цьому починають поводитися подібно маленькійдитині, говорять примхливим тоном, демонструють глибоке слабоумство,нездатність розуміти найпростіші питання й адекватно реагувати на звичніпобутові ситуації, грають сцени, явно суперечної реальної дійсності. Так,наприклад, хвора істеричним неврозом, бухгалтер за професією, будучи притягнутадо кримінальної відповідальності за службовий злочин, перестає розумітизвернені до неї питання, безглуздо витріщає ока, робить грубі помилки в рахункув межах десятка, при цьому загинає пальці й дивиться на навколишнім: звираженням безпорадності й розгубленості. Цей вид дисоціації, позначуваний яксиндром Ганзера, приводить до глибокого порушення соціальної адаптації, і томув цьому випадку доречно говорити про істеричний психоз. Слід також зазначити,що всі розлади при істеричному неврозі схильні до рецидиву й при черговомупсихічному конфлікті повторно виникають у тій же формі.
В умовахсучасного патоморфоза психічних захворювань поводження багатьох хворихістеричним неврозом на прийомі в лікаря часто виявляється досить коректним, іпотрібен певна навичка, щоб помітити в ньому елементи демонстративності,істеричній манірності й театральності, на яких робився акцент в описах цьогозахворювання в класичній літературі. Але удома хворі бувають примхливі,дратівливі й причепливі, вимагають до себе надмірної уваги. Вони обмежують колосвоїх домашніх обов'язків, пояснюючи це «жахливою слабістю», часто йподовгу користуються лікарняними або відпрошуються з роботи із причини хворобий для відвідування лікаря. І хоча питання про інвалідності звичайно прямо нимине ставиться, фактично він виникає у зв'язку із завзятими скаргами нанеможливість виконувати свої виробничі обов'язки.
У більшостівипадків хвороба приймає затяжний плин з періодичними загостреннями,пов'язаними з погіршенням життєвої ситуації й нових психічних травм. При триваломуплині захворювання поступово все більшого значення набувають стійкі астенічні йвегетативні розлади, емоційні порушення у вигляді дратівливості, нестриманості,невдоволення іншими людьми, загострюються особистісні особливості: вимогапостійної уваги з боку близьких з постійними докорами й скаргами на їх «черствість»й «жорстокість», підвищений егоцентризм. У деяких випадкахдомінуючими в картині захворювання стають конверсивні істеричні симптоми:пароксизмальні розлади, порушення рухових функцій, що повторюються блювота йін.
Плин неврозівбуває як короткочасним, так і тривалим. У зв'язку з патоморфозом за останнідесятиліття намітилася тенденція до більше тривалого й затяжного їхнього плину.За даними різних авторів, воно зустрічається в 20-55 % випадків захворювань.Третина хворих неврозами є на обліку в психоневрологічному диспансері більшетрьох років, і лише близько 60% хворих знімаються з обліку у зв'язку звидужанням.
Література
1.Леонгард Акцентуйовані особистості.- К., 2000
2.Алан Е. Айві Психологічнеконсультування й психотерапія. — К., 1999
3.Роджерс К. Погляд на психотерапію.Становлення людини — К., 2004
4.Бухановський О.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е.Загальна психопатологія. — К., 2003.