Неврози в дітей і підлітків
До неврозів відносять захворювання, в основі яких лежить патологія вищоїнервової діяльності функціонального характеру, викликана особистіснимконфліктом і яка проявляє себе прикордонними психічними й вегетативнимирозладами.
Неврози ставляться до широко розповсюджених захворювань людини, однакурахувати їх у населенні важко, тому що границі їх невизначені й вони знеоднаковою частотою діагностуються фахівцями різного профілю. Багато хворихневрозами взагалі не звертаються за медичною допомогою або лікуються здіагнозами різних соматичних і психосоматичних захворювань. Частина пацієнтів,що страждають неврозами, звертаються по допомогу до представників так званої «народноїмедицини» і тому не враховуються медичною статистикою. Невизначеність границь івідсутність загальноприйнятих критеріїв діагностики неврозів послужили приводомдо того, що в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду діагноз неврозуне передбачається, а стосовні до цієї групи захворювань патологічні станипредставлені в плані синдрому. Цим забезпечується відносна однаковість їхньоїдіагностики, необхідне для цілей медичної статистики. Тим часом у медичнійнауці накопичений великий обсяг знань щодо клінічних проявів і плину, йлікування функціональних захворювань, які традиційно відносять до категоріїневрозів. Великий внесок у їхнє вивчення був внесений навчанням І. П. Павловапро вищу нервову діяльність і навчання про психоаналіз 3. Фрейда. Повна відмовавід існуючих дотепер у медицині подань про неврози як про нозологічні формизахворювань представляв би крок назад у розумінні функціональної патологіїпсихічної діяльності людини.
Соціальне й медичне значення неврозів виходить за межі тієї ролі, щограють при них психічні розлади або розлади особистості. Неврози є джереломпсихосоматичних захворювань, що приводять до розвитку органічних змін увнутрішнім середовищі організму. Хворі неврозами зі стійкими вегетативнимипорушеннями (соматоформні розлади), на думку багатьох дослідників, становлятьне менш 30% від числа всіх пацієнтів, що звертаються в поліклініки із соматичнимискаргами, і цей контингент хворих є особливо «важким».
Етиопатогенез
Безпосередньою причиною неврозів служить психогенія, що приводить достану психоемоційної напруги (фрустрації). По даним Томського наукові центра,різні стресові фактори в побуті й на виробництві приводять до гострих ізатяжних психоемоційних розладів, що мають, однак, загальні закономірності, яківарто враховувати при ранній діагностиці неврозів. На перший план виступаютьсимптоми загальної тривожності. Це демонструється різким підвищенням профілівММР1, особливо по шкалах іпохондрії, істероїдності, психастенічності й шизоїдності.По колірному тесту Люшера спостерігається відкидання основних квітів(червоного, жовтого, зеленого, синього) і перевага виборів сірого й коричневогоспектрів, що вказує на стан нервового виснаження, почуття незадоволеності,безпорадності, дратівливість і тривогу. Відзначаються гормональні зрушення:підвищення рівня змісту в плазмі кортизола, тиреоїдних гормонів, зниження рівнягормону підшлункової залози — інсуліну, а також дисбаланс в ендогенної системі.
Нейрофізіологічними дослідженнями було показано, що механізм невротичноїтривоги пов'язаний з патологічним посиленням впливу на кору головного мозку збоку висхідного відділу ретикулярної формації мозкового стовбура йгіпоталамуса, з підвищенням тонусу симпатоадреналової системи й посиленнямвегетативних реакцій на емоційно-стресові подразнення. На думку І. П. Павлова,що е автором навчання про патологію вищої нервової діяльності приекспериментальних неврозах, неврози виникають внаслідок перенапруги основнихнервових процесів — порушення й гальмування — або їхньої рухливості. Булавстановлена залежність виникнення експериментальних неврозів від типу вищоїнервової діяльності, причому у тварин збудливого типу зрив нервових процесівпід впливом надмірних по силі подразників відбувався убік патологічної перевагипроцесів порушення, а у тварин типу, що гальмує — убік переваги процесівгальмування.
Неврози являють собою єдину групу захворювань, але прояви їх можуть бутирізноманітними залежно від особливостей особистості хворого й характерупсихічної травми. Ці розходження, докладно описані в класичній психіатричнійлітературі, у цей час почасти згладилися внаслідок патоморфоза (видозміни)психічних захворювань: при всіх видах неврозів стали переважати астенічні,іпохондричні, вегетативні прояви. Все-таки зберігається розподіл неврозів натри основних форми: неврастенію, істеричний й обсессивно-фобічний неврози(останній підрозділяється іноді на обсессивний і фобічний). Значимим є такожвіковий фактор, що накладає великий відбиток на клінічну картину неврозів,оскільки він найбільше відбиває особливості адаптації людини й характер захистувід тривоги, викликаної психічним конфліктом.
Неврози дитячого віку
Невротичні розлади різного ступеня виразності зустрічаються приблизно втретини дітей, що відвідують дитячий сад, і в ще більшому відсотку випадків — удітей старшого дошкільного й молодшого шкільного віку. У хлопчиків важкіневрози спостерігаються частіше, ніж у дівчинок.
Хоча в дітей, так само як у дорослих, причиною неврозів є психогенія,порівняно більшу роль як додатковий фактор у них грає вроджена функціональна йорганічна недостатність центральної нервової системи, що клінічно проявляєтьсяу вигляді синдрому невропатії або конституціональної дитячої нервовості.
Невропатія в дітей молодшого віку проявляється вираженими вегетативнимисимптомами, такими як підвищена пітливість, блідість шкірних покривів ізціанозом носо-губного трикутника, тахікардією, дихальною аритмією, ознобом.Характерні підвищена чутливість до коливань зовнішньої температури, до холодупри зміні пелюшок, до шуму, яскравому світлу, духоті. Вегетативна збудливістьпідсилюється при порушеннях режиму дня або при приміщенні дитини в дитячуустанову. До вегетативних розладів при невропатії ставляться також порушенняапетиту, блювота, нестійкий стілець, рідше — пилороспазм. У деяких випадкахвиникає минущий субфебрилитет, не пов'язаний із захворюваннями внутрішніхорганів або інфекціями. Діти бувають соматичне ослабленими, часто хворіють напростудні, алергійні захворювання, у них бувають попрілості, шкірна сверблячка.Підвищена нервовість проявляється й у поводженні: такі діти примхливі,дратівливі, полохливі, не йдуть на руки до незнайомих людей. При переляку абопід час плачучи в них можуть виникати афект-респіраторні судороги: подихраптово зупиняється, діти «синіють», вигинаються дугою. Напад триває кількахвилин і закінчується плачем, загальною млявістю.
При неврологічному обстеженні дітей з невропатією часто виявляютьсякосоокість, ністагм, тремор підборіддя й рук, клонус стіп й інші симптоми. Незавжди їх можна із упевненістю зв'язати з якою-небудь поразкою під час пологівабо в перинатальному періоді. З віком неврологічні зміни згладжуються абозалишаються лише одиничні симптоми, що утворять синдром конституціональноїаномалії центральної нервової системи.
Роль невропатії в розвитку неврозів тим більше, чим менше вік початкузахворювання. У міру дорослішання дитини на перший план серед причинзахворювання виступає психічна травма, що викликає фрустраційну напругу. Алеобставини психічного травмування в дітей звичайно інші, чим у дорослих.Найчастіше це неблагополучна родина, алкоголізм у найближчому сімейномуоточенні, розпад родини, жорстоке й бездушне відношення до дитини, ігноруванняйого законних інтересів, переслідування з боку асоціальної групи однолітків,безтактне поводження в школі вчителя стосовно учнів. Але всі ці фактори, щобезумовно мають велике патогенне значення, не розкривають повністю сутіпсихогенної ситуації. Для розуміння її необхідно врахувати деякі загальнізакономірності розвитку дитини, починаючи з раннього віку. Інакше залишаютьсянезрозумілими часті випадки виникнення неврозів у дітей, що виховуються в зовнісприятливих умовах і при гаданій відсутності психогенної ситуації.
З моменту народження відбувається безперервний процес засвоєння дитиноювимог, пропонованих суспільством, — соціалізація. У ранньому дитячому віці цейпроцес безпосередньо пов'язаний із взаємодією дитини зі членами батьківськоїродини або особами, її що заміняють. Це відбувається в умовах, колизавершується ще незакінчений процес біологічного формування структури й функціїголовного мозку. Саме в цьому періоді клітки головного мозку, що заставляютьсяу вентральній частині нервової трубки, завершують міграцію в напрямку до кори йрозподіляються строго по своїх місцях у відповідності зі своїми специфічнимивластивостями, установлюються їхні структурні зв'язки з іншими нервовимиелементами. Не виключена можливість, що при порушенні умов вікового розвиткучастина мігруючих кліток може неадекватно реагувати на напрямні стимули й урезультаті виявитися в невірному положенні (У. Коуен). Це поведе до структурноїаномалії й функціональної недостатності вищих відділів центральної нервовоїсистеми.
Психологічними дослідженнями було показано, що головною умовоюгармонічного психічного розвитку маленької дитини служать щира зацікавленість,емоційна підтримка й турбота з боку батьків. Анатомічна й функціональнанезрілість всіх систем організму в цьому віці робить турботу батьків необхідноюумовою виживання. Пещення матері, тепло її тіла при годівлі — все це служитьдля дитини символом захищеності, настільки ж необхідним для його нормальногорозвитку, як і правильне вигодовування. Для гармонічного формування характерудитини потрібно, щоб поруч перебував хоча б одна доросла людина, що любить ібеззастережно приймаючий його. У віці до 18 місяців малюк повинен придбатидовіру до навколишнього світу. У дітей, що виховуються в неблагополучнихродинах або поза родиною, у будинках дитини, навіть при сприятливих умовахзмісту можуть надалі спостерігатися низька Я-концепція, почуття своєїмалоцінності, недовіра до людей, ворожість, млявість емоційних реакцій. Такзаставляється основа невротичної особистості, що є важливою умовою розвиткуневрозу, що може виявитися й при відсутності важких обставин, що травмують.
Вік від 1,5 до 3-4 років знаменується прагненням дитини до самостійності.Це часто зустрічає опір дорослих, що породжує в дитини почуття непевності всобі. На думку відомого психолога неофрейдистського напрямку Еріка Еріксона,альтернатива самостійності й непевності — ключова проблема дитинства. Батькиповинні звести до мінімуму всі обмеження, забороняючи дитині тільки те, щоабсолютно неприпустимо, і бути при цьому твердими й послідовними. При діїзайвих обмежень страждає самоповага дитини, що боїться бути відкинутим,невпевнений у тім, що до нього будуть сприятливо ставитися незалежно від йогоуспіхів і невдач.
У дошкільному й молодшому шкільному віці все більший вплив на дитинупочинають робити оцінки, що дають йому родителями, вихователями, а потім йоднолітками. Якщо в дитини, яка мала виховання в умовах захищеності, любові йповаги його законних інтересів, сформувалася досить висока самооцінка, то йогоЯ-концепція сама захищає себе від негативних оцінок, що розходяться з уявленнямпро себе. Але у випадку низької самооцінки малюк стає болісно чутливим до тому,як сприймають його навколишні. Такі діти не впевнені в собі, зазнають труднощіву спілкуванні з однолітками, учаться з явною напругою.
У випадку, якщо в результаті впливу на дитину з моменту народженнянесприятливих біологічних і соціально-психологічних факторів у ньогоскладається готовність до розвитку неврозу, кожна, у тому числі, здавалося б,незначна, психогенія здатна повести до маніфестації хвороби. До числанайпоширеніших факторів, що приводять до неврозу в схильної особистості вдитячому віці ставляться наступні: один або обоє батька відкидають дитину,відмовляють йому в любові; малюк в родині служить засобом дозволу подружніхконфліктів; погрози розлюбити дитину або покинути її як засіб виховного впливу;вселяння дитині, що вона винна у розлученні або смерті одного з батьків абоблизьких родичів; відсутність у безпосереднім оточенні людини, здатної зрозумітипереживання дитини (Е. Т. Соколова).
По своїх клінічних характеристиках картина дитячих неврозів досить біднай відрізняється малою кількістю симптомів. Характер їх визначається вікомдитини; порушуються ті нервово-психічні функції, які найбільше інтенсивноформуються на даному етапі (В. В. Ковальов): від 0 до 3 років це функціїсомато-вегетативні, від 4 до 10 років — психомоторні, від 7 до 12 років — афективні й від 12 до 16 років — емоційно-ідеаторні.
Найчастішим симптомом дитячих неврозів є страх. У дітей молодшого віку найчастішезустрічається страх самітності (ізоляції). Виникає необґрунтоване тривожнепобоювання бути кинутим, втратити батьків. Страх відчувається сильніше, колидіти залишаються будинку на самоті або в темряві. Їх охоплює почуттябезпорадності, жаху й беззахисності перед можливою появою уявлюваних казковихчудовиськ, що відбиває відсутність упевненості в підтримці з боку дорослих.Іноді нічний страх буває пов'язаний із раніше страхаючою подією або пережитимсновидінням. Малюк злякано просипається, кричить і не заспокоюється доти, покибатьки не візьмуть його на руки, не покладуть із собою в постіль. У молодшомудитячому віці страхи звичайно бувають короткочасними й проходять через кількатижнів.
У дошкільному й молодшому шкільному віці переважає страх смерті — своєїабо батьків. Він може приймати форму побоювань нападу бандитів, «мерців»,страху вогню й пожежі. Нерідко в ньому знаходять висвітлення раніше переглянутітелепередачі й кінофільми, прочитані книги із застрашливими сюжетами. Поряд зістрахами в цьому віці спостерігаються й інші симптоми: діти часто буваютьтривожні, уразливі, полохливі, плаксиві, настрій у них буває нестійким, у своїхмалюнках вони зображують символи смерті — могилки із хрестами. Вони боятьсяспати, просять, щоб хто-небудь посидів з ними, у сні здригаються, випробовуютьстрахаючі сновидіння.
Невроз страху може затягуватися до 2-3 років. Елементарні йнедиференційовані страхи приймають характер фобій — типу агорафобії абосоціальних фобій. Однак у зв'язку з недостатньо розвиненими в дітей абстрактниммисленням і здатності до самоспостереження в самозвіті нав'язливі стани небувають представлені в розгорнутому й завершеному виді. Про їх можна судити нестільки по словесному звіті дитини, скільки по його поводженню. Так, малюк, щовипробовує нав'язливий страх зараження, подовгу миє руки. Роблячи уроки, вінбагаторазово обводить кожну букву — «щоб не одержати погану оцінку». Ідучи повулиці, він намагається не наступати на тріщини в асфальті — «щоб не вмерламама». Таким чином, нав'язливі стани дитини приймають форму певних ритуальнихдій, які як би служать для нього захистом від тривоги й страху, хоча розуміннязахисного їхнього характеру в дитини відсутній.
Ближче до нав'язливих станів, що спостерігається в дорослих, стають фобіїв підлітків. Хворі в цьому віці вже в стані бувають проаналізувати й виразити всловесному звіті своє відношення до них як до тяжких, хворобливих переживань.Особливо часто в підлітків зустрічаються соціальні фобії: нав'язливі побоюванняпочервоніти, здатися в суспільстві смішним. Такі підлітки ізтривожно-недовірливим характером, болісно ранимим і чутливі відчувають себескованими й неспритними в колі інших людей, особливо незнайомих. Хвилювання йпобоювання здатися «не таким, як всі» дійсно викликає в них гіперемію особи, щоу свою чергу ще більше підсилює їхнє почуття незручності й невдоволення собою.
Більше частими й типовими для дітей є компульсивні потяги, що полягають утім, що у хворих незалежно від їхнього розуму й волі виникає непереборнепрагнення робити дії безглузді й часто ведучі до небажаних наслідків. У моментздійснення вони бувають недоступні свідомому контролю. До компульсивних дій іпотягів відносять, наприклад, ссання пальця, кусання нігтів, видавлюваннявугрів, висмикування волосся і заковтування їх. Здійснення цих дій доставляєсвоєрідна насолода або дозволяє позбутися від тяжкої емоційної напруги.
До невротичних дій відносять також посилену й неодноразово повторюванупротягом дня мастурбацію (онанізм.) — штучне викликання полової насолоди шляхомподразнення руками полових органів й уяви еротичних сцен. Її потрібновідрізняти від «фізіологічної» мастурбації, що має місце більш ніж в 95 %хлопчиків й 40-50 % дівчинок. Вона є вираженням полового потяга, щопробуджується природно, при мінімальних можливостях його задоволення шляхомконтактів з особами протилежної підлоги.
Всі компульсивні потяги відрізняються великою стійкістю й схильністю дорецидивів, незважаючи на активні спроби дорослих і самих дітей перебороти їх.
З невротичним страхом і тривогою в дітей безпосередньо зв'язані тики. Доних ставляться різноманітні автоматизовані, постійно повторювані й однотипнірухи: миготіння, посмикування головою, плечима й ін. Вони виникають у віціпісля 4 років і часто бувають пов'язані з невротичною фіксацією ранішедоцільного руху, наприклад посмикування головою у зв'язку з подразненням шкіришиї тугим комірцем, мигальними рухами при кон’юнктивіті. Тики в невротичнихдітей можуть виникати й по механізму наслідування, коли малюк спостерігає їх укого-небудь зі членів родини або в товариша. У хлопчиків невротичні тикизустрічаються частіше, ніж у дівчинок.
Особливе місце займають тики — синдром Туретта, при якому спостерігаютьсярозгонисті тикообразні руху рук, імпульсивні посмикування, підскакування,гримаси іноді з одночасним вигукуванням лайок, звичайно змінених у своємузвучанні так, що їх важко буває довідатися. Походження їх дотепер залишаєтьсянедостатньо вивченим. Надається значення підвищенню активності стриарних системмозку, зв'язаних, можливо, зі спадкоємною обтяженістю. Відношення даногосиндрому до неврозів є спірним, хоча наявність невротичної тривоги, що провокуєтики, у більшості випадків вдається відзначити. Перебіг хвороби буває тривалим,хвилеподібним; з віком тики послабляються або зникають, але на зміну їм частоприходять розладу особистості й порушення поводження з розгальмуванням потягів.
До невротичних рухових розладів у дітей і підлітків ставитьсязаїкуватість, що проявляється порушенням темпу й плавності мови із судорогамимовної мускулатури функціонального характеру. Короткочасна невротичназаїкуватість зустрічається в 4 %, а відносно стійке — в 1% всіх дітей. Початокйого звичайно буває присвячено до віку 4-5 років, коли відбувається ускладненняфразової мови. В 20 % випадків заїкуватості передує невропатія. Безпосередньоюпричиною, що приводить до виникнення заїкуватості, звичайно служить «шокова»психічна травма, переляк. Серед факторів, що сприяють заїкуватості, істотнамісце займає наслідування, коли в найближчому оточенні дитини є інші заїкуватідіти й підлітки.
Заїкуватість підсилюється при хвилюванні й тривозі. З 10-11 років дітипочинають соромитися свого дефекту, замовкають у присутності сторонніх, у класів дошки. У той же час у звичній домашній обстановці, під час гри заїкуватістьможе ставати майже непомітним. Але проявляються інші невротичні симптоми:страхи, порушення настрою, функціональні сомато-вегетативні розлади.
Заїкуватість може бути тимчасовою, і воно поступово зникає мимовільно абопід впливом лікування. Але можлива його фіксація у зв'язку із закріпленнямпатологічного моторного мовного стереотипу. До 25 років воно зберігається в 10% всіх заїк в дитячому й підлітковому віці. Несприятливий перебіг хворобизвичайно спостерігається при розвитку неврозу на тлі поразки центральноїнервової системи внаслідок патології вагітності й пологів у матері або іншихпричин.
Частим проявом дитячих неврозів є невротичний енурез. Про нього прийнятоговорити як про патологічне явище при нетриманні сечі в дитини з 4-літньоговіку. Поширеність його досягає в хлопчиків 12 %, у дівчинок — 7 %. До початкушкільного віку частота енурезу знижується до 4,5 %. При загостренні ситуації енурезрізко підсилюється, тоді як у сприятливих умовах він виникає рідко — 2-3 разина місяць і через кілька місяців спонтанно припиняється. Після 18 роківневротичний енурез спостерігається вкрай рідко.
Невротичний енурез потрібно відрізняти від нетримання сечі приурологічних (аномалії урогенітальної системи), ендокринних (цукровий інецукровий діабет), неврологічних захворюваннях. При них енурез спостерігаєтьсяяк у нічний, так й у денний час; присутні й інші симптоми неврозу. Уже вдошкільному віці діти починають соромитися свого недоліку, болісно на ньогореагують, якщо вони піддаються покаранням з боку дорослих і глузуванням з бокуоднолітків, особливо в дитячих установах. У підлітковому віці у зв'язку із цимвиникають зниження настрою, почуття непевності в собі, власної неповноцінності,що негативно позначається на формуванні характеру дитини.
Рідше в дитячій практиці доводиться зустрічатися з невротичним енкопрезом.Мова йде про мимовільне упускання калу. У дитини, що вже набула навичкиохайності, періодично на білизні виявляється невелика кількість екскрементів.Позиву до дефекації малюк, як правило, не випробовує навіть у денний час, алевін соромиться свого недоліку й ховає від батьків забруднену білизну.Своєрідною компенсаторною реакцією особистості може бути надмірна пристрастьдитини до охайності й акуратності.
У МКБ-10 неврози в дітей у якості самостійної нозологічної форми невиділяються, але описуються лише окремі синдроми, що зустрічаються при них, утому числі зазначені вище.
Недоліком такого підходу до діагностики є те, що цілісна картиназахворювання при цьому втрачається. У клінічній практиці невротичні розлади вдітей рідко зустрічаються ізольовано. Як правило, спостерігається їхнєсполучення (коморбидність). Наприклад, нав'язливі дії сполучаються іззаїкуватістю, при невротичному енурезі є нічні страхи, явища вегето-судинноїдистонії; і т.д. Все-таки один із симптомів виступає на перший план, щодозволяє визначити загальну картину неврозу. Крім того, у невротичних дітейзустрічаються аномалії характеру, такі як надмірна сором'язливість і боязкість,чутливість, болісно розвинене самолюбство, прагнення залучати до себе увагусвоїми «нещастями», хворобою. Спостерігаються й симптоми гіперкомпенсаціїпочуття своєї неповноцінності у вигляді патологічного фантазування,демонстративного поводження з несподіваними розпачливими або зухвалимивчинками.
Література
1. В. Франкл Людина в пошукахзмісту. — К., 2000
2 А.И.Захаров Психотерапия неврозов у детей и подростков. — Л., 1992
3.К.ЛеонгардАкцентуйовані особистості. — К., 2000
4.АланЕ. Айви Психологическое консультирование и психотерапия. – М., 1999
5.Руководствопо психотерапии //под ред. В.К.Рожкова, — М., 1989
6.М.РаттерДопомога важким дітям — К., 2003