Медико-психологічні аспекти роботи психолога в психоневрологічних закладах

Зміст
Вступ
1. Основні аспекти медико-психологічної роботи психолога
1.1 Специфіка цілей ізавдань медико-психологічної роботи психолога
1.2 Зміст роботипсихолога у психоневрологічних закладах
1.3 Форми роботипсихолога
1.4 Психотерапевтичніметоди: напрямки роботи
1.5 Психологічнеконсультування
1.6 Психокорекційнаробота психолога
2. Особливості організації психотерапевтичної допомоги прирізних захворюваннях
2.1 Психотерапевтичнадопомога хворим неврозами і граничних з ними станами
2.2 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим алкоголізмом інаркоманіями
2.3 Організаційні основипсихотерапевтичної допомоги хворим психозами
2.4 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворимнервово-органічними та соматичними захворюваннями
3. Аналіз практичної роботи психолога в психоневрологічнихзакладах
3.1 Оцінка та анамнезпроблем пацієнтів з депресивними станами
3.2 Методикидіагностики депресивних станів
3.3 Аналіз результатівпроведеного дослідження
Висновки
Список літератури
Додатки

/>/>Вступ
Актуальність теми. В умовах життєдіяльності сучасногосуспільства зростає значущість психологічної науки та потреба увисококваліфікованих практичних психологах, здатних ефективно розв’язуватипрофесійні завдання. У зв’язку з цим виникає необхідність наукового аналізудіяльності психологів і пошуку шляхів подальшого удосконалення їх фаховоїпідготовки.
Вирішення проблеми підвищення професійної компетентностіпсихологів залежить, передовсім, від оволодіння необхідною системою знань,технологією та методами роботи, індивідуально-психологічних особливостей(здібностей до професійної діяльності, сформованості професійно-важливихякостей, мотивації) тощо. Проблемі професійного становлення практичнихпсихологів присвячені наукові праці Г.Абрамової, О.Бондаренка, А.Деркача,І.Дубровіної, Р.Нємова, Р.Овчарової, Н.Пов’якель, А.Прихожан, Є.Рогова,В.Семиченко, Н.Чепелєвої, Т.Яценко та ін., які свідчать про те, що системапрофесійної підготовки психологів потребує неперервного удосконалення.
Важливою складовою професійної компетентності практичногопсихолога є вміння встановлювати професійні цілі та підбирати засоби для їхдосягнення, адже саме ця здатність є передумовою і показником активної,цілеспрямованої та ефективної фахової діяльності. Тому проблема формуванняумінь визначення, утворення та постановки професійних цілей психологами уперіод їх фахової підготовки набуває особливого значення.
Вибір вихідної теоретичної позиції для надання професійноговпливу на внутрішній світ іншої людини являє собою для практичного психологаголовний момент вирішення питання про зміст взаємодії з клієнтом.
Ухвалення рішення про психологічну корекцію і шляхи їїздійснення визначається оволодіння психологом змісту своєї корективної роботи.Психологічна корекція — це обґрунтований вплив психолога на дискретніхарактеристики внутрішнього світу людини, тобто психолог має справу зконкретними проявами бажань, переживань, пізнавальних процесів і дій людини.Вплив здійснюється на підставі теоретичного уявлення про норму здійснення дій,про обсяг змісту переживань, про норму перебігу пізнавальних процесів, пронорму цілеспрямування в тому або іншому конкретному віковому періоді.
Практичний психолог користується психодіагностичноюінформацією для співставлення її з теоретичними даними про закономірностівікового розвитку і складає програму корекційної роботи з конкретною людиноюабо групою людей.
За останні десятиліття розвиток психотерапії вирісдо виявів декількох десятків методів, що виступають переважно як технічніприйоми або умов і стилю проведення психотерапії. Класифікаціїпсихотерапевтичних методів, що приводяться, варто розглядати лише як спробу їхупорядкування, що дозволяє ефективніше їх орієнтуватис в цій області.
Через зростаючу роль особистісно-орієнтованоїпсихотерапії, що забезпечує змістовний, реконструктивний характерпсихотерапевтичних впливів, так само як і розробку особистісно-орієнтованихсистем психогігієни і психопрофілактики, цим питанням приділяється більшаувага. Значний інтерес являють собою особливості застосування психотерапії врізних областях медицини. Хоча психотерапія використовується при широкому колізахворювань як наука лікування, а також для вирішення психогігієнічних і психопрофілактичнихзадач, одначе етіопатогенетичного значення вона набуває лише при психогеніях,виникнення і плин яких обумовлений психічним фактором.
Організаційні структури медичної допомоги вохороні здоров'я, відбиваючи досягнутий теоретичний рівень окремих областей, усвою чергу є найважливішим стимулом для подальших досліджень. З розвитком новихметодів психотерапії, особливо особистісно-орієнтованої (реконструктивної)групової психотерапії, а також «поведінкових» методів зростаєактуальність етичних і деонтологічних аспектів їх використання.
Мета роботи – поліпшити, вдосконалити діяльністьу роботіпсихолога в психоневрологічних закладах.
Об`єкт дослідження – медико — психологічні аспекти роботипсихолога як складову систему лікарської роботи.
Предмет дослідження – застосування психотерапевтичнихзасобів лікування відомих захворювань.
Основні завдання:
1) розглянути основні аспектимедико-психологічної роботи психолога;
2)охарактеризувати особливості організації психотерапевтичної діяльності прирізних захворюваннях;
3) проаналізувати практичну роботу психолога в психоневрологічних закладах.
Слід відзначити,що деякі науковці вважають психологічне консультування навіть окремою галуззюпрактичної психології, яка має право на самостійне існування. Діяльністьпсихолога-консультанта являє собою особливий вид надання психологічноїдопомоги, в результаті якої людина отримує необхідну психологічну інформацію,яка дозволяє їй глибше зрозуміти соціальне середовище, визначити своє місце вньому, налагодити гармонійніші взаємовідносини, усвідомити нові цінності ісмисл життя.
У зв'язку із широким упровадженням психотерапії вмедичну практику випереджальний характер може носити розвиток її основ у тійабо іншій області медицини. Так, для області неврозів і інших граничних станівщодо актуальнішої в даний час стає подальша розробка психологічних ісоціально-психологічних основ психотерапії, при психосоматичних порушеннях — психофізіологічних її основ і т.д. Не випадково під час наукових зустрічахпсихотерапевтів нерідко складається враження, що психотерапія, не встигнувшиоформитися в самостійну дисципліну, власне кажучи вже розпадається на різнісубспеціальності.
Оскільки психотерапія до останнього часурозвивалася, ґрунтуючись на медичних знаннях і досвіді лікування, насампередоформилася медична її модель, у якій кінцевою метою, як наприклад, є усуненнятих або інших дисфункцій організму. Одначе, у зв'язку з тим, що це усунення,про що свідчить, наприклад, практика лікування хворих психогеннимизахворюваннями, відбувається за допомогою удосконалення здатності людини досаморегуляції (яка включає не тільки психофізіологічний гомеостаз, але і — зобліком соціальної детермінованості природи людини — реалізацію цінностей,обумовлених суспільним середовищем), правомірним стає існування й інших моделейпсихотерапії, зокрема, психогігієнічної, психопрофілактичної та інших.
Таким чином, на сьогоднішній день актуальною єпроблема формування в майбутніх психологів умінь встановлення цілейпсихологічної допомоги, діагностики та корекції, формування цілей при виборізасобів і прийомів впливу на особистість пацієнта. При цьому особливоперспективним, на нашу думку, є вивчення рефлексивних механізмів, завдяки діїяких можливе забезпечення продуктивності професійного цілеутворення під час вирішеннязавдань.
/>/>1. />/>Основні аспекти медико-психологічної роботи психолога/>/>/>1.1 Специфіка цілей і завдань медико-психологічної роботипсихолога
Психологипостійно збагачують свої знання про нові наукові досягнення в галузі професійноїдіяльності, беруться за розв'язання тільки тих завдань, які належать до сфериїх компетенції. У разі неспроможності завдання психологи передають його іншомудосвідченому фахівцеві або допомагають людині, яка звернулася за підтримкою,налагодити контакт з професіоналами, що можуть надати очікувану допомогу.
Психологи незастосовують методів і процедур, не апробованих центральними органамиТовариства психологів України. У тих випадках, коли психологічні методики лишепроходять випробування (з дозволу контрольних органів Товариства), психоло­ги,проводячи експеримент з обмеженим контингентом досліджуваних, попереджають їхпро застосування неперевірених методів і технічних пристроїв або про свійнедостатній рівень оволодіння ними [17].
Психолог публікуєпід своїм ім'ям лише ту працю, яка повністю виконана ним самим або міститьістотний власний внесок; недопустима публікація з метою особистої, матеріальноївигоди недостатньо підготовлених праць, невалідизованих методик, а психолог неможе виконувати практичної роботи, не маючи належної кваліфікації та досвіду.
Психолог прагнедо адекватних знань про свої індивідуальні якості та особливості і визначеннямеж власних професійних можливостей. Особистісні психологічні проблеми (якінегативно впливають на якість виконання обов'язків) можуть бути показникомпрофесійної непридатності і мають якомога швидше коригуватись та розв'язуватисьпсихологом.
Психологи суворододержуються принципу добровільної участі пацієнта в обстеженнях. Під часроботи з дітьми, пацієнтами з тяжкими психічними розладами (в крайніх випадках)допускаються відхилення від принципу добровільності, але в межах законодавчихнорм; обов'язком психолога є намагання налагодити з пацієнтом співробітництво.Психологи утримуються від непотрібних спроб.
Психологи,вступаючи у контакт з особами, для яких він є обов'язково-примусовим(наприклад, у разі проведення психологічної експертизи), не мають правазмушувати пацієнта повідомляти відомості поза його волею, не можуть вживатипримусових заходів для одержання даних, крім випадків, коли така інформаціясприятиме безпеці навколишніх чинників або волі самого пацієнта.
Психологи неберуть участі в діях, спрямованих проти свободи особи. Вони не мають правазмушувати пацієнта розповідати про свою життєву філософію, політичні, релігійнічи етичні переконання, не повинні вимагати відмовитися від них.
Психологи берутьна себе професійну відповідальність за кваліфіковане обстеження, консультування,лікування. Вони домовляються про терміни завершення своєї діяльності абодоцільність спрямування пацієнта до іншого компетентного спеціаліста.Відповідальність з психолога знімається, якщо він упевнився, що іншийспеціаліст узяв відповідальність за пацієнта на себе.
Психологи немають матеріальних або особистих привілеїв, не можуть використовувати своїзнання і становище, довірливе ставлення і залежність пацієнта у власнихкорисливих інтересах. У тих випадках, коли послуги є платними, про фінансовіумови домовляються заздалегідь; не встановлюється додаткова оплата законсультації і не береться плата з тих, кого психолог навчає або збирається опрацьовувати.Якщо пацієнт може отримати психологічну допомогу безкоштовно або меншим коштомв іншого фахівця, то психолог інформує про це пацієнта.
Психолог уникаєвстановлення неофіційних взаємин з пацієнтом, якщо це може стати на перешкодіпроведенню діагностичної, консультаційної і корекційної роботи з ним. Міжпсихологом і пацієнтом не повинно бути статевої близькості у період, колипси­холог несе відповідальність за нього [22].
Психолог маєправо вирішувати, на якому етапі консультування або лікування можна датиоб'єктивний професійний висновок, а у випадках, коли він не може діяти вінтересах пацлієнта, роз'яснює йому і батькам (опікунам, піклувальникам)реальний стан справ.
Висновок зарезультатами проведеного обстеження чи лікування робить сам психолог, він неможе перекладати це на інших. Психолог повинен чітко і однозначно формулювативисновок, так щоб його можна було правильно зрозуміти і використати отриманідані на користь пацієнта.
Психолог неробить висновків і не дає порад, не маючи достовірних знань про пацієнта абоситуацію, в якій він перебуває. У звіті (висновку) психолога має міститися лишенеобхідна і водночас достатня, що відзначається цілковитою надійністюрезультатів, інформація для розв'язання поставленого завдання, вказуватися межіздійснюваних досліджень, характер виявлених симптомів — постійний читимчасовий.
Психолог удоступній формі повідомляє обстежуваному про поставлений діагноз і методи тазасоби допомоги. При цьому він зобов'язаний обачливо і обережно висловлюватисящодо виявлених патологій у психічному стані пацієнта. Психолог обов'язковопопереджає про те, хто і для чого може використати ці дані; він не можеприховувати від людини, які офіційні рішення можуть бути винесені на підставі йоговисновку.
Психологуповноважений особисто запобігати некоректному і неетичному використаннюрезультатів досліджень і повинен виконувати цей обов'язок незалежно відпосадової субординації.
Психологзобов'язаний додержуватися конфіденційності у всьому, що стосується взаємин з пацієнтом,його особистого життя і життєвих обставин. Виняток становлять випадки, коливиявлені симптоми є небезпечними для пацієнта та інших людей, і психо­логзобов'язаний поінформувати тих, хто може надати кваліфіковану допомогу.Конфіденційності можна не додержуватись, якщо пацієнт просить або погоджується,аби в його інтересах інформацію було передано іншій особі.
Психолог незбирає додаткових відомостей про обстежуваного без його згоди і задовольняєтьсялише тією інформацією, яка потрібна для виконання професійного завдання. Записна магнітну стрічку і відеоплівку, фотографування і занесення інформації про пацієнтадо комп'ютерних банків даних здійснюються лише за згодою учасників.
Психологзобов'язаний оберігати професійну таємницю, не поширювати відомостей, отриманиху процесі діагностичної і корекційної роботи, додержуватись анонімності роботиз пацієнтом (наприклад, під час навчання, в публікаціях). Для демонстрації іпрослуховування будь-яких матеріалів потрібний письмовий дозвіл людини, за чиєюзгодою вони були записані; на вимогу пацієнта матеріали негайно, знищуються.
Документаціяроботи психологів повинна вміщувати лише професійно необхідні матеріали. До цихматеріалів, пов'язаних з конфіденційним змістом діяльності психологів, маєвиключатися доступ сторонніх осіб. У тих же випадках, коли психологизвертаються за допомогою до інших фахівців, потрібно спеціально ознайомити їх зпитаннями, що стосуються умов і терміну зберігання таких матеріалів, а такожобмежень у використанні інформації про пацієнта і запобігти застосування міривідповідальності за недодержання конфіденційності [11].
Якщо психолог нев змозі надалі виконувати свої функції, він з'ясовує, чи потрібно зберігатиматеріали (також і інформацію, занесену до комп'ютера). В разі потреби психологповинен передати виконання покладених на нього функцій іншому фахівцеві.
Психолог інформуєпацієнтів про правила додержання конфіденційності. Смерть або зникненняобстежуваного не звільняє психолога від необхідності зберігати професійнутаємницю.
Психолог непередає методичних матеріалів особам, які не уповноважені здійснюватипсихологічну діяльність; не розкриває суті і призначення конкретної методики(за винятком доступних роз'яснень правоохоронним і судовим органам).
Робота з психокорекції — неминучий елемент діяльностіпрактикуючого психолога. Вона може бути успішною і плідною при наявності точнихуявлень як у пацієнта, так і в терапевта про цілі і сутність проведеної роботи.
На відміну від класичної ситуації пацієнт — терапевт,багаторазово описаної в літературі, у ситуації реальної взаємодії звичайновключається деяке третє лице — замовник.
Для психолога в цій ситуації важливо зберегти власні цілі,уявлення про результати і методи своєї праці.
Перший крок — визначитися, яка робота має бути:
• консультативна,
• з психокорекції,
• психотерапевтична.
Консультативна робота психолога спрямована на те, щоб задопомогою спеціально організованого процесу спілкування актуалізувати в пацієнтадодаткові психологічні ресурси і здібності, що можуть забезпечити йомузнаходження виходу з важкої життєвої ситуації. Увага при цьому типі наданнядопомоги приділяється не стільки наявним проблемам і порушенням, скількиресурсам особистості пацієнта, його можливостям.1.2 Зміст роботи психолога у психоневрологічних закладах
Хоча клінічніпсихологи і психіатри розділяють загальну фундаментальну задачу — лікуванняпсихічних розладів — їхня підготовка, погляди і методології найчастіше доситьвідрізняються. Можливо, найбільш важливою відмінністю є те, що психіатри — цемедичні лікарі з як мінімум 4-5 роками медичної підготовки і ще декількомароками інтернатури, протягом якої вони найчастіше можуть вибрати вузькуспеціалізацію (наприклад, робота з дітьми або інвалідами). Наслідком цього єте, що психіатри, як правило, використовують медичну модель для оцінкипсихологічних проблем (тобто пацієнтів вони розглядають як пацієнтів іззахворюваннями), а лікування їх найчастіше ґрунтується на застосуванніпсихотропних препаратів як головного методу по досягненню лікувального ефекту(хоча багато психіатрів і використовують у своїй діяльності психотерапію). Їхмедична підготовка дозволяє їм повною мірою використовувати все медичнеоснащення сучасної клініки.
Клінічніпсихологи ж, як правило, не прописують медикаменти, хоча в останні роки вдеяких штатах США спостерігається зміни щодо надання дозволу психологам здеякими обмеженнями прописувати медикаментозні препарати. Для цього їмнеобхідно пройти додаткову спеціальну підготовку, а медикаменти, в основному,обмежуються психотропними препаратами. Звичайно ж багато клінічних психологівпрацюють у співробітництві з психіатрами, щоб забезпечити усі свої терапевтичнінестатки.
Вибір вихідноїтеоретичної позиції для надання професійного впливу на внутрішній світ іншоїлюдини представляє для практичного психолога головний момент у рішенні питанняпро зміст взаємодії з пацієнтом і користувачем [12].
Ухвалення рішенняпро психологічну корекцію і шляхи її здійснення визначається уявленнямпсихолога про зміст своєї корективної роботи. Оскільки психологічна корекція — це обґрунтований вплив психолога на дискретні характеристики внутрішнього світулюдини, тобто психолог має справу з конкретними проявами бажань, переживань,пізнавальних процесів і дій людини. Вплив виявляється на підставі теоретичного уявленняпро норму здійснення дій, про норму змісту переживань, про норму протіканняпізнавальних процесів в певному віковому періоді.
Практичнийпсихолог користується психодіагностичною інформацією для зіставлення її зтеоретичними даними про закономірності вікового розвитку і складає програмукорекційної роботи з конкретною людиною або групою людей. Іншими словами,психолог, що займається корекцією, працює за наступною схемою: а) що є? б) щоповиннео бути? в) що треба зробити, щоб стало так?
Основною науковоюкатегорією, що направляє рішення цього питання, є категорія норми психічногорозвитку, що дозволяє обґрунтувати системний перехід до роботи практичногопсихолога.
Досить важливовиділити в цій категорії наступні рівні її аналізу: 1) нейропсихологічний; 2)загальнопсихологічний; 3) віково-психологічний.
На першому,нейропсихологічному, рівні практичний психолог, аналізуючи психодіагностичнідані, може зробити висновок про мозкову організацію досліджуваного явища.Знання про функціональну організацію мозку, про локальні ураження мозку йосновних принципів локалізації функцій дозволяє вибрати адекватні засоби іспособи впливу в психокорекційній роботі.
Загальнопсихологічнийрівень аналізу змісту норми психічного розвитку припускає використання данихпро основні закономірності і механізми функціонування внутрішнього світулюдини.
Віково-психологічнийрівень аналізу змісту норми психологічного розвитку дозволяє конкретизуватизагальнопсихологічні дані й індивідуалізувати їх вивчення практичнимпсихологом.
Звичайно,практичному психологу не треба заміняти роботу нейропсихолога. Робота вконтакті фахівців різного профілю — умова ефективності при проведенніпсихологічної корекції.
Проте основні відомостіз області нейропсихології повинні складати основу вихідних теоретичних знань практичногопсихолога [21].
Психологи, якіпрацюють у спеціалізованих комісіях, психіатричних та наркологічнихстаціонарах, проводять патопсихологічні дослідження. Медичні психологи присоматичних відділеннях займаються вивченням особисті пацієнтів, особливостямиїх реагування на ситуацію хвороби, лікування, оперативного втручання тощо. Неменший обсяг дослідницької роботи і у шкільних психологів, починаючи здіагностичного вивчення особистості школярів і завершуючи формуючимиекспериментами з удосконалення навчально-виховного процесу.
Слід відрізнятидослідницьку діяльність від науково-дослідної. Як правило, наукові дослідженняпроводяться під науковим керівництвом, вирізняються чіткістю структури,суворістю контролю та жорстким дотриманням етичних вимог. На виході такідослідження мають не лише практичні дані, а й містять певні узагальнення тависновки, що претендують на наукову новизну та цінність.
Психологічнапрактика сприяє збагаченню індивідуального досвіду, змінює рівень свідомості йхарактер потреб, впливає на вибір цінностей, формує ті чи ті цілі й ставленнядо соціальних норм. Вона передбачає опредметнення психологічного змістусуб'єкта. На авансцену тут виходить діло, справа, діяльність. З одного боку,психологічна практика покликана знаходити засоби опредметнення, об'єктивуваннявнутрішнього світу людини. Й чим адекватніші інструменти будуть віднайдені длятаких цілей, тим результативнішим стає процес розпредметнення. Розпредметнення— зворотний шлях до пізнання психологічних передумов психічних явищ, якіпроступають у поведінці суб'єкта, в опредметнених продуктах його діяльності. Аце пов'язане з глибинним розумінням змісту психіки завдяки розширеннюсвідомості суб'єкта та проникненню в несвідому його сферу.
Впсихокорекційній практиці психолог планує її процес, що виражається ворганізованій певним чином взаємодії людини з людиною, й відповідає за кінцевийрезультат. У цьому психологічна практика відрізняється від практичноїпсихології, яка фактично виступає проміжною ланкою між академічною психологієюй практикою втілення цих знань. Вона передбачає орієнтацію психолога напізнання психологічних закономірностей в умовах взаємин «тут ітепер», які спонтанно виникають, на розуміння закономірностей цих взаєминта діагностику внутрішніх причин конкретної поведінки суб'єкта, першопричинйого особистісної проблеми. В практичній психології найчастіше не збігаються вчасі психодіагностика та психокорекція, орієнтація на норму й відхилення віднеї замість актуалізації внутрішнього потенціалу «Я» суб'єкта.1.3 Форми роботи психолога
Розрізняютьпсихологічну корекцію індивідуальну і групову.
У першому випадкувідбувається безпосередній вплив на конкретну людину з боку психолога, якийвикористовує для цього різні методи роботи.
В другому — впливздійснюється на групу людей, як правило близьких за віком і які мають майжеподібні проблемами. Тут вплив на конкретного індивіда здійснюється шляхоморганізації спеціального процесу взаємодії учасників групи, у результаті якогоі досягається мета корекції.
Незважаючи нарозмаїтість формулювань, можна сказати, що психологічна корекція як видпсихологічної практики — діяльність психотерапевта, яка направлена на усуненнялюдини від різних психологічних і соматичних проблем за допомогою психологічнихметодів.
У загальному видіможна виділити дві загальні моделі в ділянці психологічної корекції. Перша зних дотримує медичної моделі взаємодії психотерапевта і клієнта (пацієнта).Психологічна корекція в цьому випадку спрямована на допомозі клієнту позбутисяхворобливих симптомів, за допомогою спеціальних процедур. Психотерапевтвиступає тут як авторитетний експерт, якій цілком контролює процес психотерапіїі який несе всю повноту відповідальність за результат своїх дій. Сюди можна віднестикогнітивні і поведінкові моделі психологічної корекції, наприкладраціонально-емотивну терапію А.Елліса, нейролінгвістичне програмування,патогенетичну психотерапію й ін [45].
Інша модельприпускає збільшення відповідальності пацієнта за процес і результатпсихологічної корекції; ціль терапії — не стільки позбавлення хворого відсимптомів, скільки особистісна зміна і розвиток пацієнта під впливомпсихотерапевтичного досвіду. Фахівець із психологічної корекції виступає тут якрівноправний співрозмовник, жива незалежна особистість, яка допомагає іншоїособистості відшукати в собі і своєму найближчому оточенні ресурси для зміни ірозвитку своєї психіки. Відповідальність за процес і результат психотерапії вбільшому ступені тут переходить до пацієнта. Така модель реалізує себе в рамкахклієнт-центрованої терапії К. Роджерса, гештальт підходу Ф. Перлза,екзистенціальної психотерапії й ін.
Індивідуальнаробота з психокорекції проводиться в самому простому варіанті в ходіпсиходіагностики: дитина заохочується, якщо вона правильно виконує завдання,разом з нею виробляється оптимальна стратегія навчання, робляться спробикорекції самооцінки.
Існують наступніпоказання для індивідуальної (а не групової) роботи з психокорекції:
• дошкільний вікдитини;
• наявністьістотних дефектів зовнішності або важких соматичних захворювань;
• ситуації «швидкоїдопомоги» ( якщо в ході обстеження виявляються інтенсивні агресивні йаутоагресивні тенденції);
• інтимнийхарактер проблеми (потерпілі від сексуального насильства, дисморфомания іт.п.);
• кризи втратисенсу життя;
• шизоїднаакцентуація і психопатія.
Якщо підлітокстраждає психічним захворюванням, то проводити заходи з психокорекції повиненвисококваліфікований фахівець у тісному конт акті з лікуючим лікарем хворого, припостійному обговоренні результатів. Спроби психологічної корекції таких станів,як марення, глибока депресія, немотивована агресія, сексуальні девіації, вумовах роботи шкільного психолога є неприпустимими. При неврозах і психопатіяхбажане сполучення лікування і спостереження разом з психіатром. Якщо порушенняповедінки, проблеми спілкування, кризи і т.п. виникають у рамках акцентуаціїособистості, або повного здоров'я дитини — це пряме показання для роботи зпсихокорекції.
Індивідуальнапсихокорекція може проводитися в рамках різних теоретичних підходів: ігровоїтерапії, психодрами, когнітивної терапії, логотерапії, нейролінгвістичногопрограмування (НЛП) і т.д. Застосування психоаналізу і голотропного подиху, атакож деяких видів тілесно-орієнтованої терапії недоцільно в роботі з дітьми іпідлітками, тому що вони можуть привести до дуже негативних психологічнихнаслідків. Такого роду методи вимагають високої кваліфікації психолога [50].
Гештальт-терапія.
Гештальт-терапіярозрахована в основному на роботу з групою, але можливо її застосування віндивідуальному варіанті. Гештальт-терапія — гуманістичний і цілісний підхід дорішення психологічних проблем, що зв'язані з минулою життєдіяльністю ідосвідом, який заважає в досягненні цілей. Підхід орієнтований на досвідклієнта, який виявляється в момент терапії, у безпечній обстановці.
Кінцева метадіяльності психолога і клієнта — здорове, адекватне самовираження і рішенняпроблем. Засновником гештальт-терапії є Фріц Перлині. Основними принципамипсихолога, який працює в руслі даної концепції, є:
1. Ціліснийпідхід.
2. Концентраціяуваги за рухом тіла, засобах відбиття почуттів.
3. Інтуїтивнепочуття на припинення обговорення теми.
4. Формуванняздатності задовольнити свої потреби.
5. Здатністьвизначити межі контакту. Гештальт-терапія застосовується, в основному, у роботіз підлітками, які страждають неврозами, невротичним розвитком особистості.Відносним протипоказанням є наявність психотичних станів, збудливої психопатії.схильність до самогубства або аутоагрессії.
Особливогоустаткування при проведенні в індивідуальному варіанті цей стиль терапії невимагає. У гештальт-терапії вимикаються такі механізми невротичного розвиткуособистості, які пов'язані з порушеннями меж між особистістю і навколишнімсередовищем: проекція, інтроекція, злиття, ретрофлексія, уникнення.
Проекція — процес, при якому властивості однієї особистості, приписуються навколишнім їїлюдям: осудження інших людей за риси, які є у клієнта. Проекція виявляється внегативних оцінках навколишніх, обвинуваченні їх.
Інтроекція — присвоєння собі відносин, думок, зразків поведінки інших людей. Виявляється вконформної поведінки, житті за законами "інших".
Злиття — відсутність розмежувань між власним «Я» і «Я» іншої людини,коли суб'єкт не може допустити, щ о близька їй людина має інші думки і бажання. У мові такого суб'єктавикористовується займенник «ми»; при виявленні розходжень між собою йіншою людиною він відчуває страх, оскільки це суперечить його переконанню вінстинктивному розумінні їм думок і почуттів близьких людей.
Ретрофлексія — надлишок самоконтролю, самодисципліни і самообмеження. Це приводить до м'язовоїнапруги, відчуттю «клубка в горлі», психосоматичним захворюванням.
Уникнення — відхід від прямого контакту з іншою особистістю, надмірна запальність, частазміна предмету діяльності.
У процесі роботиз психокорекції психолог створює теплу і довірчу атмосферу, пропонує клієнтузгадати і пережити «тут і зараз» переживання, які травмують. виконативизначені вправи.
Для більшуспішного розуміння даного виду роботи з психокорекції приводиться фрагментзапису спілкування психолога і підлітка.
Груповапсихокорекція
Для ведення групз психокорекції бажане приміщення, у якому всі учасники групи могли б вільнопересуватися, сидіти і бачити один одного. Якщо передбачається проведеннядинамічних, тілесно- орієнтованих вправ, то потрібно м'яке покриття на підлозі.При наявності коштів, бажане устаткування: магнітофон, відеокамера івідеомагнітофон, що дозволяє провести запис групового заняття з метою йогонаступного аналізу [39].
Проведеннягрупових занять з психокорекції може бути успішним при наступних станах психікиклієнта:
1) страхах,
2) заїкуватості.
3) високоїагресивності,
4) порушенняхспілкування,
5) неадекватнійсамооцінці і соціальної дезадаптації,
6) епізодичномувживанню наркотиків. Протипоказанням для груповий роботи з психокорекції є:
• наявністьважких психічних розладів (марення, галюцинацій, слабоумстві),
• явне руховерозгальмування,
• проблемиінтимно-особистісного характеру (сексуальні порушення, пережиті психотравми іт.д.),
• вираженашизоїдна психопатія,
• наркоманія I-IIстадії,
• активненебажання підлітка працювати в групі. При деяких станах індивідуальна роботавиявляється значно більш ефективною, чим групова.
До цих станіввідносяться: нервова анорексія, нав'язливості. ритуали, важкі форми ранньогодитячого аутизму та і ін.
При проведеннігруповий психокоррекційної роботи з дітьми і підлітками бажано дотримуватисянаступних принципів добору групи:
1) відноснаоднорідність групи за віком (різниця не більш 3 років).
2) максимальнарізнорідність по акцентуаціях,
3) у дошкільниківі молодших школярів можливе функціонування групи хлопчиків і дівчаток разом, упідлітків — краще окремо:
4) у залежностівід характеру групи її чисельність може бути різноманітної, але оптимальна-5-10 чоловік;
5) бажаназакритість групи (ті самі учасники працюють на всіх заняттях), але можливі івідкриті групи (зі зміною учасників).
Наскільки добреучасники групи знайомі один з одним до початку занять, має велике значення придеяких формах роботи, але рідко залежить від бажань психолога; у групових заняттяхможуть брати участь учні визначеного класу, школи, пацієнти відділення лікарніі т.д. Тільки в деяких випадках, при роботі в консультативних службах удаєтьсядосягти анонімності учасників групи. Перед початком роботи в групі обов'язковимє проведення ретельного патопсихологічного обстеження дітей, консультація злікуючим лікарем даної дитини, згода самої дитини і її батьків на таку формуроботи.1.4 Психотерапевтичні методи: напрямки роботи
З розвитком психотерапії в нашій країні зростаєпотреба в систематику використовуваних психотерапевтичних методів. Кожний з нихявляє собою спосіб лікувального впливу на психіку людини і через психіку навесь його організм, що не суперечить визначенню психотерапії як лікувальноговпливу на особистість і через особистість на організм хворого. Природно томуочікувати, що при відсутності єдиної, загальновизнаної теорії особистості,єдиного розуміння закономірностей її функціонування, порушень і відновленняцього функціонування в сучасній медицині можуть співіснувати різні концепціїпсихотерапії [33].
В західних країнах найбільший розвиток одержалитри психотерапевтичних напрямки: 1) психоаналітичний (психодинамічне,динамічне) — психоаналіз S. Freud і його ортодоксальних учнів, індивідуальнапсихологія A. Adler, аналітична психологія С. G. Jung, неофрейдизм К. Ноrnеу,Е. Fromm, H. S. Sullіvan; 2) біхевіористський (Н. J. Eysenck, J. Wolpe і ін.) і3) екзістенціально-гуманістичний (недирективна психотерапія С. R. Rogers,гештальт-терапія, логотерапія V. Е. Frankl і ін.). Вони характеризуються двомаметодологічними пороками — біологізацією соціального і психологічного іпсихологізацією соціального з неминучим перекручуванням реальних відносин міжлюдиною і суспільством.
У рамках кожного з психотерапевтичних напрямківвиникають нові методи, форми, прийоми психотерапії, назви яких нерідкопокликані відбити власну унікальність кожного з них [Karasu Т., 1977],маскувати похідний їх характер стосовно основних напрямків у психотерапії і вжеіснуючим у них методам. Це багато в чому пояснюється тим, як зауважує Z. Skoda(1979), що мрією кожного честолюбного психотерапевта є створення нового,незвичайного прийому, внесення свого оригінального внеску в історію психотерапії.
Aleksandrowіcz (1979) зробив спробупроаналізувати все різноманіття значень, у яких використовується поняття методув психотерапії: 1) методи психотерапії, що мають характер «технік»(гіпноз, релаксація, психогімнастика й ін.); 2) методи психотерапії, щовизначають «умови», що сприяють оптимізації досягненняпсихотерапевтичних цілей (сімейна психотерапія й Ін.); 3) методи психотерапії взначенні "інструмента", яким ми користуємося в ходіпсихотерапевтичного процесу (таким інструментом може бути психотерапевт увипадку індивідуальної психотерапії або група при груповій психотерапії); 4)методи психотерапії в значенні терапевтичних "інтервенцій"(утручань), розглянутих або в параметрах «стилю» (директивний,недирективний), або в параметрах «форми» (переконання, роз'яснення йін.).
Якщо ж звернутися до систематики методівпсихотерапії в вітчизняній літературі, то використання понять методу, методики,форми, прийому, техніки психотерапії також носить найчастіше випадковийхарактер, що не може не відбивати і на їхніх угрупованнях.
У роботах по психотерапії у переліку методівзвичайно відсутня особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія, хочатака система в нас не тільки розроблена, протиставляється в методологічномуплані системам особистісно-орієнтованої психотерапії, розповсюдженої у західнихкраїнах (психоаналітичної, екзістенціально-гуманістичної спрямованості й ін.),але і широко використовується в практичній роботі («патогенетична»психотерапія по В. Н. Мясищеву).
Говорячи про особистісно-орієнтовану(реконструктивний) психотерапію, ми маємо на увазі не особистісний підхід, уцілому характерний для психотерапії в нашій країні, а систему психотерапії, щоспирається на визначену концепцію особистості. Звичайні твердження, що«будь-який психотерапевтичний вплив повинний реконструюватиособистість», будучи в принципі вірними і практично значимими, у той жечас об'єктивно можуть стати перешкодою на шляху подальшої ретельної розробкисучасної особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії з певнихпозицій. В даний час найбільшим вимогам у цьому змісті відповідає система«патогенетичної» психотерапії, заснована на психології відносин [55].
У реально існуючих на даному етапі розвиткупсихотерапії умовах систематика її методів необхідна як для кращогоорієнтування в спеціальності, так і особливо для цілей підготовкипсихотерапевтів і удосконалювання психотерапевтичних методів.
У теоретико-методологічному плані заслуговують наувагу питання, зв'язані з використанням деяких психотерапевтичних методів, щоодержали в останні десятиліття поширення в західних країнах. Це відноситьсянасамперед до групової психотерапії і поведінкової терапії.
Групова психотерапія, проти якої ще не дуже давнонаслідували деякі наші фахівці, звичайно ж, використовується в рамкахдинамічного, екзістенціально-гуманістичного й іншого напрямків західноїпсихотерапії, але в ще більшій мері необхідно розробляти її з позиційзагальної, медичної і соціальної психології, тому що по суті своїй вонавідповідає нашій суспільній свідомості. Подібно цьому в вітчизняній психологіїдосить широко використовуються проективні особистісні методи, оскільки самі пособі ці методи дозволяють одержати лише відомості від обстежуваного івідзначити його реакції, пов'язані з дією об'єктивних подразників. Щостосується аналізу й інтерпретації даних, отриманих з їхньою допомогою, то вониможуть вироблятися з різних теоретичних позицій.
Доцільно ще раз підкреслити, що мети і задачіпсихотерапії при різних захворюваннях (наприклад, неврозах) визначаютьсятеоретичною орієнтацією автора щодо природи і механізмів психогенних розладів.Проте для їх лікування можуть застосовуватися ті самі психотерапевтичніприйоми, що мають, однак, у різних теоретичних концепціях свою спрямованість іспецифічний зміст.
Говорячи про групову психотерапію, варто було бпідкреслити, що специфічність її як психотерапевтичного методу полягає в облікувсього різноманіття групових феноменів, описаних нижче. Цим вона відрізняєтьсявід застосування будь-якого психотерапевтичного методу в групі хворих (гіпноз,аутогенне тренування, роз'яснення й ін.), де ведучим груповим феноменом,використовуваним психотерапевтом, є групова індукція.
Відзначене стосується, зокрема, і всієї групиповедінкових методів, заснованих на ідеях И. П. Павлова і В. М. Бехтєрєва, алетривалий час не застосовувалися в нас через те, що розроблялися вони закордоном з позицій справедливої критики, що піддається, у нашій науці концепціїбіхевіоризму. Самі ж технічні прийоми поведінкової психотерапії, включені в системупродуманої патогенетичної психотерапії, виявляються ефективними при багатьохпатологічних розладах.
З урахуванням усіх труднощів, зв'язаних зугрупованням методів психотерапії і з її неминуче умовним характером, основнаувага зосереджена на описі трьох ведучих психотерапевтичних напрямків івикористовуваних ними методах: 1) методах особистісно-орієнтованої(реконструктивної) психотерапії, 2) методах сугестивної психотерапії і 3)методах поведінкової (умовно-рефлекторної) психотерапії.
Практично єдиною, досить розробленою в нашійкраїні системою особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії є«патогенетична» психотерапія (по В. Н. Мясищеву), що застосовується віндивідуальній і груповій формі. Спочатку створена в клініці неврозів патогенетичнапсихотерапія стала основою для розробки систем особистісно-орієнтованої(реконструктивної) психотерапії при алкоголізмі і при психозах. Метод сімейноїпсихотерапії, що одержав у нас значне поширення, також спирається на психологіювідносин і основні принципи патогенетичної психотерапії. Сугестивнапсихотерапія представлена всіма методами, в основі яких як ведучий факторвиступає лікувальне вселяння: у стані бадьорості, гіпнотичного і наркотичногосну; окремо описуються методи самонавіяння [55].
Однак, зазначеними трьома психотерапевтичниминапрямками не вичерпується все різноманіття методів психотерапії. Значногопоширення в лікувальній практиці набувають методи, у яких терапевтичний ефектобумовлений спілкуванням з мистецтвом і літературою, — музикотерапія,бібліотерапія; лікувальним впливом творчої діяльності — імаготерапія,арттерапія, хореотерапія, лікувальним впливом природи.
Психотерапевтичний вплив кожного з нихбагатофакторний, — може мати переважно активну седативну, відволікаючукатартичну, й іншу спрямованість. У той же час ці методи можутьвикористовуватися як інструмент у вигляді додаткових засобів у системахособистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії (рецептивнамузикотерапія, біблиотерапія, арттерапія тощо).
/>/>/>1.5 Психологічне консультування
Психологічне консультування тісно пов'язане, абагато в чому безпосередньо переплітається із психологічною корекцією йпсихотерапією. Більше того, психологи-практики часто поєднують ці сфери.
Психологічне консультування як безпосередняробота з людьми спрямоване на вирішення різних психологічних проблем,пов'язаних із труднощами в міжособистісних стосунках, у яких основним засобомвпливу є певним чином побудована бесіда.
Відповідна форма бесіди активно використовуєтьсяяк у психокорекційній роботі, так і в психотерапії. Але якщо консультування маєна меті насамперед допомогти клієнтові в реорганізації його міжособистіснихстосунків, то психокорекційний вплив орієнтований в основному на вирішенняглибинних особистісних проблем людини, що є основою більшості життєвихтруднощів і конфліктів.
У науковій літературі існують також розбіжностіщодо вживання термінів «психокорекція» і «психотерапія». Напевно,такі обставини поділу цих понять у вітчизняній психології пов'язані насампередне з особливостями роботи, а з укоріненим та узаконеним положенням про те, щоПсихотерапія — це справа лише тих людей, які мають «спеціальну медичнуосвіту. Таке обмеження, на наш погляд, є штучним, оскільки психотерапіяпередбачає не медикаментозний, а психологічний вплив. До того ж термін„психотерапія» є міжнародним і в більшості країн світу однозначновикористовується на позначення методів роботи, яку виконують професійніпсихологи. Однак традиція використання терміна «психокорекція»стосовно психологічної роботи в нашій країні вже склалася, і нам доведетьсявикористовувати його поряд з терміном «психотерапія», що єзагальноприйнятим у світовому співтоваристві [62].
Безперечно, межі між психотерапією йконсультуванням досить умовні, що вже неодноразово відзначали різні автори.
Те, із якими проблемами прийшов клієнт —міжособистісними чи глибинними особистісними — часто проявляється вже у формахзвернення до консультанта за допомогою, у специфіці скарг та очікувань відзустрічі із психологом. Клієнти психолога-консультанта, як правило, наголошуютьна негативній ролі інших людей у виникненні власних життєвих складностей. Уклієнтів, орієнтованих на глибинну психокорекційну роботу, локус скарг зазвичайінший: їх частіше турбує власна нездатність контролювати й регулювати своївнутрішні стани, потреби й бажання. Так, для клієнта психолога-консультантанайбільш характерними будуть скарги на кшталт: «Ми з чоловіком постійносваримося» або «Жінка ревнує мене без усякого приводу». Ті, хтозвертаються до психолога, частіше говорять про свої проблеми інакше: «Я неможу стримати себе, дуже запальна, постійно кричу на чоловіка» або«Увесь час не впевнений у тому, як до мене ставиться дружина; меніздається, що вона мене обманює; ревную її і, напевно, без усякої на тепричини». Таке розмежування в локусі скарг має досить вагоме значення і,зокрема, те, що сам клієнт уже здійснив певну роботу з аналізу власних проблемі невдач. Той факт, що відповідальність за те, що відбувається з ним, клієнтпокладає на себе — крок, що вимагає неабиякої мужності, гарантія того, що вінготовий до глибокого й відвертого самопізнання.
Спрямованість локусу скарги й готовність людинивизначають і форми роботи під час психологічного консультування. Основнезавдання психолога-консультанта полягає в тому, щоб допомогти клієнтовіподивитися на свої проблеми й життєві труднощі збоку, неупереджено;продемонструвати й обговорити ті аспекти взаємин, які є джерелом труднощів, щозазвичай не усвідомлюються й не контролюються.
Організаційною основою такої форми впливу єнасамперед зміна настанов клієнта щодо інших людей, а також щодо різних формвзаємодії з ними. Під час консультативної бесіди клієнт може глибше проаналізуватиконкретну ситуацію, інакше оцінити свою роль у ній і відповідно до цього новогобачення змінити своє ставлення як до того, що відбувається, так і до своєїповедінки [51].
Психологічний вплив вибудовується інакше. Скаргияк такі відіграють незначну роль, оскільки вже на початкових етапах роботи вонипоглиблюються й переформульовуються. У бесіді з фахівцем-психотерапевтомобговорюються не тільки актуальні ситуації взаємин клієнта, а й минуле (подіїдитинства, юності), активно використовуються такі специфічні форми психічноїпродукції, як сни й асоціації. Важлива риса психотерапії — особлива увага довзаємин між людиною, що звернулася за допомогою, і професіоналом, аналіз яких єодним із найважливіших засобів поглиблення й розширення можливостей впливу, тодіяк у консультуванні подібні питання практично ніколи не обговорюються. Аналізглибинних засад психіки дає змогу осмислити причини патогенних переживань іповедінки й у такий спосіб сприяє вирішенню особистісних проблем.
Різною буде і тривалість цих видів психологічноговпливу. Так, якщо психологічне консультування частіше буває короткотерміновим ілише інколи перевищує 5-6 зустрічей із клієнтом, то процес психотерапії триваєнезрівнянно довше й орієнтований на десятки, а то і сотні зустрічей упродовж декількохроків.
Наведені вище розмежування пов'язані і з типамиклієнтів. На прийомі в психолога-консультанта можна з однаковою ймовірністюзустріти людей, що відрізняються за психічним статусом, зайнятістю,матеріальною забезпеченістю, інтелектуальним потенціалом і т. п., тоді як кололюдей, чиї проблеми можуть вирішуватися в межах глибинної психокорекційноїроботи, дещо обмежене. Ідеальний клієнт — це нормальний невротик з високимрівнем розвитку рефлексії, здатний оплачувати часто дорогий і тривалий курс лікування,маючи для цього достатню кількість часу й мотивацію.
Природно припустити, що за наявності певногопереліку істотних відмінностей у цих двох формах впливу має відрізнятися йпідготовка відповідних фахівців. Як уже було зазначено вище, основні вимоги допсихолога-консультанта, на наш погляд, — це психологічний диплом, а такожспеціальна підготовка в галузі теорії й практики психологічного консультування(робота під керівництвом супервізора), що може і не бути особливо тривалою.Вимог до фахівців із психотерапії значно більше, і вони містять у собі поряд зтеоретичною психологічною підготовкою і певними медичними знаннями такожтривалий, досвід власної психотерапевтичної практики й роботи під керівництвомдосвідченого супервізора. Невипадково психотерапія історично тісно пов'язана ізпсихіатрією, і серед психологів поряд із професіоналами-психологами не меншчасто зустрічаються і психіатри, які, як правило, також одержали спеціальнупідготовку. Зауважимо, що людина, яка звертається до психолога, за традицієюназивається не клієнтом, а пацієнтом. Повноцінну підготовку фахівця в ційситуації неможливо уявити без власного досвіду в психотерапії. Маючи досвід,фахівець може краще зорієнтуватися в проблемах пацієнтів, повноцінно працювати,не боячись таких перешкод, як синдром згорання або комунікативногоперевантаження, а також вільно використовувати такі засоби впливу, якперенесення й контрперенесення.
Психологічнеконсультування — один з найважливіших аспектів діяльностісоціально-психологічної служби [51].
Психологічнеконсультування – відповідальний аспект діяльності практичного психолога. Цепрактика надання дійсної психологічної допомоги людям, які потребуютьвизначення своєї проблемної ситуації, усвідомлення своїх ресурсів таможливостей в подоланні життєвої кризи та інших ситуацій. Мета цьогонавчального курсу – навчити практичних психологів орієнтуватися у виборіметодів психокорекційного впливу та наданні дієвих рекомендацій в подоланніпроблемних ситуацій широкого спектру.
В психологічномуконсультуванні можна умовно виділити кілька етапів (складових).
Це, насамперед,постановка психологічної проблеми. Психологічна проблема — це сукупністьпсихологічних труднощів людини, дисгармонія в її психічному стані, що створюєпсихологічну напругу, завдає самій людині і тим, хто її оточує, страждання,біль, прикрощі. Це — конфлікти та їх наслідки, невдоволеність собою та іншими,труднощі в спілкуванні.
Кожнапсихологічна проблема людини має свій генезис, зумовлений як непередбаченимифакторами, так і детермінантами, які мають відповідні причини і закономірності.Встановлення цих причин і закономірностей, пошук шляхів подолання їхпатогенного впливу є важливою умовою успішного розв'язання проблеми.
Психологічнеконсультування, крім правильної постановки проблеми, передбачає також їївсебічний аналіз, а також аналіз психологічної ситуації. Психологічні проблемизавжди включені в контекст певних епізодів з життя людини проблемнихпсихологічних ситуацій.
Дуже важливим впсихологічному консультуванні є перехід від діагностичної роботи до наступногоетапу — психотерапевтичних дій, яким передує чітке формулювання терапевтичноїзадачі. Останній етап психологічного консультування — розв'язання терапевтичноїзадачі.
Соціально-медичнафункція в діяльності соціально-психологічної служби реалізується шляхоморганізації роботи з сім'єю по забезпеченню необхідних санітарно-гігієнічнихнорм життя сім'ї, планування сім'ї, формування правильного ставлення дорепродуктивної і сексуальної поведінки, підготовки молоді до сімейного життя.
Реалізуючикомунікативну функцію, психолог і соціальний педагог встановлюють необхідніконтакти з членами сім'ї, організують обмін інформацією, сприяють правильномусприйманню людьми один одного, досягненню взаєморозуміння, забезпечуютьконтакти сім'ї з представниками інших соціальних служб.
Організаційнафункція може бути виділена як окрема, але разом з тим вона тісно зв'язана зіншими. Її реалізація полягає в тому, щоб сприяти координації дій різнихсоціальних служб в наданні допомоги сім'ї.
Під технікоюпсихологічного консультування розуміють спеціальні прийоми, які психолог –консультант, діючи у рамках тих чи інших процедур консультування, використовуєдля наповнення цих процедур на кожному із етапів психологічного консультування.Техніка психологічного консультування може бути універсальною, тобто такою, щооднаково може застосовуватися на кожному етапі психологічного консультування,та специфічною, тобто такою, що підходить для тієї або іншої, часткового етапупсихологічного консультування. Техніку психологічного консультування ми будеморозглядати поетапно у зв’язку з різними процедурами консультування, особливо невиділяючи прийоми консультування, що мають універсальний характер. 1. У рамкахзагальної зустрічі клієнта (перший етап псих-ого консультування) психологу –консультанту рекомендується наступний технічний прийом: обирати місце свогорозташування при зустрічі клієнта таким чином, щоб на момент зустрічі зклієнтом оказатися обличчям з клієнтом та провести його на місце. Тут можезустрітися ряд часткових ситуацій, у яких потрібно буде вести себе інакше.Розглянемо ці ситуації. Якщо зайшовши у приміщення психологічної консультації,клієнт там нікого не зустріне, то він, напевно, розгубиться, і це неодмінновплине на його подальшу поведінку під час консультації. Якщо клієнт увійде вприміщення та побачить людей, які не звернуть на нього ніякої уваги, то клієнтможе не тільки розгубитися, але й образитися, особливо якщо виясниться, щосеред них були психолог-консультант або його помічник. Виникнення несподіванихперешкод на шляху просування клієнта до свого місця також може змінити не вкращу сторону його настрій. Допускається, щоб клієнт сам приходив на місцепроведення консультації, але в цьому випадку повинна бути забезпечена гарантіятого, що при пошуку свого місця в консультації у клієнта не виникнуть проблеми.Психологу-консультанту або його помічнику бажано, вказавши місце, де клієнтбуде сидіти під час проведення консультації, пропустити його вперед та датиможливість першому зайняти своє місце. Якщо психолог-консультант сідає на своємісце першим, то клієнт це може сприйняти як демонстрацію консультантом своєїпереваги перед ним, що зовсім небажано для нормального проведення псих-гоконсультування. Декілька слів про одяг психолога – ко6нсультанта. Бажано, щобвін був одягнений непомітно, але із смаком, не святково, але й не дуже буденно.2. Початок бесіди з клієнтом. Техніка, що відноситься до початку бесіди зклієнтом, включає у себе прийоми, які може використовувати психолог–консультант, особисто знайомлячись з клієнтом та приступаючи до детальноговияснення його проблеми. Зустрівшись обличчям з клієнтом після того, як вінзайняв своє місце та зручно розташувався, психолог-консультант, з уважним тадоброзичливим виразом обличчя ( можливо, посміхнувшись клієнту ), можезвернутися до нього з такими, наприклад, словами: " Я радий вас бачититут. Добре, що ви звернулися до нас. Я радий що наша розмова, наша спільнаробота буде приємною та корисною справою як для вас, так і для мене. Передусімдавайте познайомимося поближче ..". далі психолог-консул.представляєтьсяклієнту, називаючи своє імя та по-батькові, і просить клієнта розповісти просебе. Після цього психолог звичайно робить паузу у бесіді з клієнтом, необхіднудля того, щоб надати клієнту можливість зібратися з думками та докладновідповісти на поставленні перед ним питання. Якщо ж пауза затягується і клієнтзатрудняється відповісти на поставлені питання, хвилюється або, почавширозмову, раптом перериває її, то психологу не рекомендується зразу ж втручатисяу ситуацію, що склалася. Консультанту у цьому випадку краще терпляче тадоброзичливо чекати, поки клієнт сам не продовжить розмову. У випадку серйознихускладнень клієнта при відповіді на питання психолога-консультантарекомендується скористуватися наступними прийомами, які допоможуть зняти уклієнта зайву психологічну напруженість, зробити його більш відкритим: 1.Непомітно вилучити з приміщення психологічна консультація, усіх сторонніх осіб,наприклад, секретаря, лаборанта залишившись наодинці з клієнтом. Це завждиможна зробити під будь-яким приводом. 2. Можна вчинити і навпаки: ввести уприміщення консультації когось із близьких до клієнта людей, хто може йогозаспокоїти, та полегшити розмову з психологом. 3. Дуже важливо, щоб, приступаючидо розмови з клієнтом, психолог сам міг легко та вільно спілкуватися з ним, немаючи утруднень. 4. Оскільки у реальному житті практично у всіх людей, й томучислі і у достатньо досвідчених консультантів зустрічаються труднощі успілкуванні з людьми, психологу початківцю, рекомендується самому пройтитренінг спілкування і по мірі можливості позбутися або звести до мінімумуподібні проблеми у самого себе. 5. Для удосконалення власних комунікативнихумінь та навичок психологу рекомендується засвоїти наступні короткі формимовного етикету, які при зустрічі з клієнтами психологічної консультації можутьвиявитися йому корисними.
Психологічнеконсультування складає важливу сферу діяльності практичного психолога [48].
Термін«консультація» за словником С.І.Ожегова має кілька значень: 1) радаспеціалістів; 2) порада спеціаліста; 3) установа, що дає поради. У прикладнійпсихології успішно використовувалися всі три зазначені форми. Але сутністьконсультування у практичній психології довго дискутувалася, бо вважалося, щонадавати допомогу особистості у вирішенні її психологічних проблем можна тількиу рамках психотерапевтичної практики.
Існуванняпсихологічного консультування як самостійної галузі психологічної допомогиможна аргументувати так:
— філософіяконсультативної роботи полягає у повній відмові від концепції хвороби ірозглядає людину, яка звернулася по допомогу, такою, що має психологічнітруднощі;
— консультуванняі психотерапія орієнтовані на різні етапи взаємодії психолога і клієнта:превентивна консультативна робота може запобігти більш серйознимпсихотерапевтичним наслідкам;
— консультуванняохоплює різнопланове коло інтерперсональних проблем клієнтів, а психотерапіяспрямована «вглиб», частіше — на вирішення інтраперсональних проблем;
— психолог-консультантвиступає радше медіатором (посередником) або фасилітатором (тим, хто підвищуєпродуктивність) ресурсних можливостей клієнта у розв'язанні його проблем;
— спостерігаєтьсяпевний універсалізм у використанні психологом-консультантом як підходів, так і методівпсихологічної допомоги, що урізноманітнює консультативну роботу і суттєвовідрізняє її від психотерапії, яка зазвичай дотримується одного напряму(Горностай П.П., Васьковская С.В., 1994).
Отже, специфікапсихологічного консультування як окремого виду психологічної допомогивизначається особливостями проблематики, немедичною парадигмою в розумінніклієнта, змістом і методами діяльності.
Цілі жконсультування на відміну від немедичної психотерапії (особисте й соціальнездоров'я) чи медичної психотерапії (психічне і соматичне здоров'я) лежать вплощині особистого благополуччя клієнта.
Таким чином,індивідуальне психологічне консультування — це вид спеціально організованогоспілкування, у процесі якого психолог-консультант допомагає клієнтові дослідитиі прояснити свою життєву ситуацію, актуалізувати внутрішні психічні ресурси,щоб знайти вихід із складних для нього обставин. У консультуванні клієнтотримує психологічну допомогу, необхідну йому у процесі проживання життєвихситуацій. Основним його методом є консультативна бесіда.
Результатомконсультування може вважатись інсайт (З.Фрейд), просто «сповідь»(Р.Мей), або, як вважають екзистенціалісти, сповнена розуміння, підтримки іспівпереживання «зустріч», яка, можливо, стане поворотним моментом упроцесі життєтворчості.
Дляконсультування характерний більш м'який психологічний вплив на людину, коротшатривалість роботи (5-6 зустрічей). Завданнями консультування є переважно:
• наданняпсихологічної інформації;
• інтеграціяособистості, подолання внутрішньої конфліктності та узгодження її інтересів;
• активізаціяпсихічних ресурсів клієнта;
• подоланняособистісних обмежень та освоєння нових поглядів на власну життєву ситуацію;
• професійнасмислова та емоційна підтримка;
• смисл створеннята перебудова ієрархії цінностей;
• створенняоснови для формування інсайтів з приводу «глухих кутів життя» тадопомога у розв'язанні гострих життєвих проблем;
• виробленняадекватних форм поведінки в різних життєвих ситуаціях та ін.
2. Ціліпсихологічного консультування.
Питання про ціліконсультативної роботи дискутується й досі чи не в усіх сучаснихпсихотерапевтичних напрямах. Однак виділення психологічного консультування знадр психотерапії та надання йому статусу самостійного виду психологічноїдопомоги стало визначною віхою у розвитку практичної допомоги людству взагалі[15].
Виділяєтьсякілька універсальних цілей психологічного консультування:
1. Сприяти змінамповедінки, щоб клієнт міг жити більш продуктивно, відчувати задоволеністьжиттям, не дивлячись на неминучі соціальні обмеження.
2. Розвиватинавички подолання труднощів при зіткненні з новими життєвими обставинами.
3. Забезпечитиефективне прийняття життєво важливих рішень. Існує велика кількість «справ»,яким можна навчитися під час консультування: самостійні вчинки, розподіл часута енергії, оцінка наслідків ризику, дослідження поля цінностей, у якомувідбувається прийняття рішення, оцінка властивостей своєї особистості,подолання емоційних стресів та ін.
4. Розвиватиуміння підтримувати міжособистісні стосунки (під час вирішення сімейнихконфліктів, дитячо-батьківських взаємин, стосунків з колегами, підлеглимитощо).
5. Полегшитиреалізацію та підвищення потенціалу особистості.
К. Роджерсрозрізнює цілі психологічного консультування у вузькому і широкому розумінні. Увузькому сенсі метою психологічного консультування є надання клієнтові допомогиу вирішенні конкретної проблемної ситуації, з приводу якої він звернувся. Вширокому розумінні, мета консультування полягає у досягненні особистісногоблагополуччя й здатності вирішувати різноманітні життєві ситуації.
Таким чином, упроцесі спільної роботи консультанта і клієнта над конкретною проблемноюситуацією складаються специфічні умови для особистісного зростання клієнта. Алеце останнє по-різному розуміється у різних психологічних підходах таконцепціях. А.Маслоу визначив би кінцевою метою психологічної допомоги «самоактуалізовануособистість», Е.Берн – людину з вихідною позитивною («о-кейною»)позицією, біхевіоральні автори – особистість з «широким поведінковим репертуаром»та ін.
Цілі клієнта іконсультанта співпадають, але частково. Кожний консультант має на увазі своюсистему загальних цілей, що відповідає його теоретичній орієнтації, а кожнийклієнт – свої індивідуальні цілі, які привели його до консультанта. Частоформулювання та переформулювання цілей відбувається у процесі консультування.Реалізація цілей консультанта залежить від потреб та очікувань клієнта. Щобуспішно узгоджувати свої загальні задачі і конкретні цілі клієнта, необхідно зсамого початку з’ясувати, які очікування і бажання є у клієнта. Оскількиклієнти звичайно мають лише загальне уявлення про те, що таке консультування іщо очікувати від консультанта, вони не завжди можуть «кваліфіковано»формулювати свої цілі. Необхідно надавати їм інформацію про можливості іперспективи роботи з консультантом – від ймовірних результатів до тривалості іперіодичності зустрічей.
3. Психологічнеконсультування та психотерапія.
Розрізнення цихдвох сфер психологічної допомоги — складне завдання, оскільки в чималому числівипадків професіоналу важко сказати, займається він психологічнимконсультуванням або психотерапією. Як у консультуванні, так й у психотерапіївикористовуються ті ж самі професійні навички; вимоги, пропоновані доособистості клієнта й психотерапевта, однакові; процедури, використовувані вконсультуванні й психотерапії, теж подібні. Нарешті, у першому й другомувипадках допомога клієнтові ґрунтується на взаємодії між консультантом(психотерапевтом) і клієнтом. Через труднощі розрізнення цих двох областейдеякі практики використовують поняття «психологічне консультування» й«психотерапія» як синоніми, аргументуючи свою точку зору схожістюдіяльності психотерапевта й консультанта-психолога.
Але оскільки вбільшості країн дані професії існують як окремі, важливо знайти підстави, заякими їх можна було хоча б частково розділити. Брамер й Шостром, аналізуючиспіввідношення консультування й психотерапії, говорять про два полюсиконтинуума. На одному полюсі робота професіонала стосується в основному ситуаційнихпроблем, розв'язуваних на рівні свідомості й виникаючих в клінічно здоровихіндивідів. Тут розташована область консультування. На іншому полюсі — більшепрагнення до глибокого аналізу проблем з орієнтацією на несвідомі процеси,структурну перебудову особистості. Тут розташована область психотерапії.Область між полюсами належить діяльності, яку можна називати якконсультуванням, так і психотерапією.
Р.Кочюнас виділяєспецифічні риси психологічного консультування, що відрізняють його відпсихотерапії:
— консультуванняорієнтоване на клінічно здорову особистість; це люди, що мають у повсякденномужитті психологічні труднощі й проблеми, скарги невротичного характеру, а такожлюди, що почувають себе добре, однак ставлять перед собою ціль подальшогорозвитку особистості;
— консультуваннязорієнтоване на здорові сторони особистості незалежно від ступеня порушення; цяорієнтація заснована на вірі, що людина здатна змінюватися, знаходити способивикористання своїх задатків, навіть якщо вони невеликі через неадекватніустановки й почуття, уповільнене дозрівання, культурну депривацію, недолікфінансів, хворобу, інвалідність, похилий вік;
— консультуваннячастіше орієнтується на теперішнє й майбутнє клієнтів;
— консультуваннязвичайно орієнтується на короткострокову допомогу (до 15 зустрічей);
— консультуванняорієнтується на проблеми, що виникають у взаємодії особистості й середовища;
— уконсультуванні акцентується ціннісна участь консультанта, хоча відхиляєтьсянав'язування цінностей клієнтам;
— консультуванняспрямоване на зміну поведінки й розвиток особистості клієнта.
4. Принципинадання консультативної допомоги.
Перелічимозагальні правила й установки консультанта, що сприяють ефективності процесуконсультування (за Р.Кочюнасом):
1. Не буває двоходнакових клієнтів і ситуацій консультування. Людські проблеми тільки ззовніможуть здаватися схожими, однак оскільки вони виникають, розвиваються, існуютьу контексті унікальних людських життів, та й сама проблеми в дійсності єунікальними. Тому кожна консультативна взаємодія унікальна й неповторна [22].
2. У процесіконсультування клієнт і консультант постійно змінюються відповідно їхнімвідносинам; у психологічному консультуванні немає статичних ситуацій.
3. Найкращимекспертом власних проблем є клієнт, тому при консультуванні треба допомогтийому прийняти на себе відповідальність за рішення його проблем. Бачення власнихпроблем клієнтом не менш, а може бути, і більш важливо, ніж уявлення про нихконсультанта.
4. В процесіконсультування почуття безпеки клієнта важливіше, ніж вимоги консультанта.Таким чином, у консультуванні недоречно домагатися мети будь-якою ціною, незвертаючи уваги на емоційний стан клієнта.
5. Прагнучидопомогти клієнтові, консультант зобов'язаний «підключити» всі своїпрофесійні й особистісні можливості, однак у кожному конкретному випадку він неповинен забувати, що він усього лише людина й тому не може повністю відповідатиза іншу людину, за її життя й труднощі.
6. Не слідочікувати безпосереднього ефекту від кожної окремо взятої консультативноїзустрічі; це процес, у якому помітні поліпшення переміняються погіршеннями,тому що самозміна вимагає багатьох зусиль і ризику, які не завжди й не відразузавершуються успіхом.
7. Компетентнийконсультант знає рівень своєї професійної кваліфікації й власні недоліки, вінвідповідальний за дотримання правил етики й роботу на благо клієнтів.
8. Для позначенняй концептуалізації кожної проблеми можуть бути використані різні теоретичніпідходи, але немає й не може бути найкращого теоретичного підходу.
9. Деякі проблеми— це сутнісні людські дилеми й у принципі нерозв'язні (наприклад, проблемаекзистенціальної провини). У таких випадках консультант повинен допомогтиклієнтові зрозуміти неминучість ситуації й покоритися з нею.
10. Ефективнеконсультування — це процес, що виконується разом із клієнтом, але не замістьклієнта.
С.В.Васьківськапропонує дещо іншу систему психологічних принципів або основних правил наданняпсихологічної допомоги, на які потрібно звернути увагу в практиці роботи зклієнтом.
1. Принцип активностіособистості. Девіз: інтерес, партнерство, співробітництво. Консультативнийпроцес — арена емоційно насиченої взаємодії, яка уможливлює відреагування таінсайти. Залишаючись пасивною, жодна сторона не виконає свого завдання.
2. Принципдіалогічності. Тільки присутність значущого іншого в сакраментальному діалозіособистості з життям може стати відправною точкою для подальшого розвитку.Можливості для цього відкриваються завдяки діалогу та процесу віддзеркалення. Вконсультуванні не принципово, кому, коли, що і як говорити, як сидіти, в якійобстановці проводити бесіду.
3. Принципбезумовного прийняття. Кожна людина є безумовною і заслуговує на увагу й повагудо себе. Цей принцип передбачає вміння консультанта концентруватися напозитивних моментах досвіду клієнта, приймати людину такою, якою вона є; бутиконгруентним, тобто послідовним у самовираженні і використанні своїх почуттів(відповідність, узгодженість із самим собою та з іншим); бути аутентичним, довсього підходити чесно і не ховатися „за фасад"; проявляти емпатію — відчувати людину, розуміти її думки і почуття та вміти продемонструвати це;вміти випромінювати теплоту, щирість та безпосередність. Емпатія може набуватирізних відтінків. Консультанту варто добре розрізняти тонкі нюанси свого емоційногопереживання з приводу переживань клієнта. Це може бути: співпереживання(відчуття тієї ж самої емоції, яку зараз переживає співрозмовник, що єконструктивним, бо багато чого прояснює в ситуації) або співчуття (трохи іншепочуття, ніж у співрозмовника, бо до нього додається бажання допомогти). Условнику слово „співчуття" пояснюється дієсловами „турбуватися",„непокоїтись", „виступати співучасником". Симпатія та співчуттяпровокують на жалісливість та поблажливість до клієнта, якому відводиться роль смиренноїжертви, котрою раніше керувала «сліпа» доля, а тепер консультант. Зогляду на це вважається, що консультантові слід співпереживати, але не вартоспівчувати клієнтові, щоб не принижувати його як потенційно сильну особистістьта не втратити свою рівновагу, бажаючи зробити надможливе (К.Роджерс) [20].
4. Принципвідповідальності. Кожна людина потенційно готова відповідати за себе. Ніхто нев змозі допомогти іншому психологічно, адже це зміни у внутрішньому просторіособистості. Лише в найбільш серйозних випадках, як вважає Ролло Мей,консультанту варто тимчасово взяти на себе частину відповідальності запорятунок клієнта з тим, щоб в кінцевому рахунку допомогти йому усвідомити своювідповідальність повною мірою (Мэй Р., 1994, с. 98).
5. Принцип технічностіпсихологічної допомоги, тобто трактування психологічної проблематики якпсихотехнічної за предметом і методом.
Керуючисьнатхненням, консультант не має права забувати про вимогу щодо технічності своєїроботи. Н.В.Самоукіна порівнює роботу консультанта з мистецтвоммузиканта-виконавця. У музичній школі досить довго „грають по нотах", аждо тих пір, поки музикант отримає відповідну технічну підготовку, і лише післяцього він починає грати не просто ноти, а музику. З одного боку, технічність вконсультуванні визначається тим, як консультант навчиться триматися „наплаву" комунікативного діалогу завдяки базовим психотерапевтичнимнавичкам, з іншого — як зуміє осягнути проблему клієнта, підібрати тавикористати спеціальні техніки психотерапевтичної роботи, максимально ефективнідля цього випадку.
6. Принципсистемності, що полягає в системному аналізі будь-якого явища, та в системномупідході до будь-якого симптому в усіх площинах: через тіло, душу і духовнежиття особистості.
7. Принциппозитивного переосмислення того, що відбувається, та активація гуманістичнихцінностей. В процесі позитивного переосмислення сприймається все (і позитивне,і негативне), тобто існує те, що існує, і саме воно з якихось міркуваньдоцільне, своєчасне і необхідне. Тому не варто „бути розумнішим" заклієнта в його ситуаціях, пропонувати рішення, яким нема альтернативи,нехтувати реаліями буття.
9. Принципкомпетентності. Правило: „Не зашкодь". Консультант має право братися зарозв'язання лише тих завдань, на яких він розуміється, і використовувати лишеті методики та техніки, які відповідають вимогам професійності та адекватності.Організація роботи консультанта повинна бути такою, щоб ні її процес, ні їїрезультат не зашкодили здоров'ю, стану чи соціальному становищу людини./>/>/>1.6 Психокорекційна робота психолога
Психологічна корекція базується на консультуванніі припускає цілеспрямований психологічний вплив на клієнта або пацієнта з метоюприведення його психічного стану до норми у випадках діагностики в ньогояких-небудь характерологічних девіацій або особистісних аномалій, а також дляосвоєння їм якої-небудь діяльності. Психологічна корекція в клінічнійпсихології спрямована на активне зовнішнє втручання у формування адекватного ішуканого психічного стану людини, його активності і щиросердечного комфорту,гармонізації його відносин із соціальним оточенням [7].
Цілями застосування психологічної корекції(психокорекції) є оптимізація, виправлення і приведення в норму яких-небудьпсихічних функцій людини, відхилень від оптимального рівня йогоіндивідуально-психологічних особливостей і здібностей. Виділяється п'ять видівстратегій психокорекції (Ю.С.Шевченко):
1. Психокорекція окремих психічних функцій ікомпонентів психіки (увага, пам'ять, конструктивне і вербальне мислення,фонематичне сприйняття, ручна вмілість, пізнавальна діяльність і т.д.), абокорекція особистості.
2. Директивна або недирективна стратегіяпсихокорекційного впливу.
3. Корекція, спрямована на індивіда абосконцентрована на родині.
4. Психокорекція у формі індивідуальних абогрупових занять.
5. Психокорекція як компонент клінічноїпсихотерапії в комплексному лікуванні нервово-психічних захворювань, або якосновної і ведучої метод психологічного впливу на людину з відхиленнями вповодженні і соціальній адаптації.
На відміну від психологічного консультування припсихокорекції роль клієнта або пацієнта виявляється не настільки активної інавіть частіше пасивної. Корекція має на увазі вироблення нових психологічноадекватних і вигідних навичок у процесі спеціально розроблених тренінговихпрограм. Активність клієнта або пацієнта полягає лише в бажанні змінитися, алеаж ніяк не в екзистенціальній роботі над собою. Людина готова «вручитисебе» клінічному психологові або психотерапевтові для того, щоб тойзаповнив наявні недоліки, виправив відхилення, прищепив нові уміння і навички.Навіть, якщо мова йде про психокорекції особистісних або характерологічнихвластивостей, то мається через, що основним способом змін і психологічноїдопомоги повинний бути процес научення ефективному прийняттю себе і реальності,а не філософське осмислення свого місця у світі, своїх можливостей і здібностей[7].
Психокорекція на відміну від психологічногоконсультування використовує як основні методи маніпулювання, формування ікерування людиною, маючи чіткі представлення про шуканий стан, рівень розвиткупсихічних функцій або індивідуально-особистісних якостей. Заданими виявляютьсяеталони й ідеали. Людина виступає в ролі матеріалу, з якого«ліпиться» оптимальний для нього або ідеальний для суспільства образ.Відповідальність за психологічні зміни лягає винятково на психолога. Класичнимє спектр маніпулятивних методик: від рад Карнегі до нейролінгвістичногопрограмування і різноманітних тренінгів (жіночої чарівності, особистісногоросту, сексуальний тренінг і ін.).
У клінічній психології психокорекціявикористовується при психологічних проблемах, що виявляються в клієнта, щовиникають у зв'язку з характерологіченими девіаціями й особистіснимианомаліями, а також при невротичних психосоматичних розладах. Виробленняоптимальних навичок відбувається в процесі тренінгів, серед яких найбільшвідомими є: аутотренінг, поведінкова (біхевіоральна) терапія, нейролингвістичнепрограмування, психодрама, трансактний аналіз (E.Bern) [7].
Аутогенне тренування (аутотренінг) є методикою,яка спрямована на оволодіння навичками психічної саморегуляції за допомогоюрелаксаційних способів. Під релаксацією (розслабленням) розуміється станпильнування, що характеризується зниженою психофізіологічною активністю, щовідчувається або у всьому організмі, або в будь-якій його системі. У клінічнійпсихології, особливо при психосоматичних розладах і захворюванняхвикористовуються такі різновиди як власне аутогенне тренування знервово-м'язовою релаксацією і методика біологічно зворотного зв'язку.
При прогресивній м'язовій релаксації відбуваєтьсянавчання людини контролюванню стану м'язів і викликанню релаксації(розслаблення) у визначених групах м'язів з метою зняття вторинної емоційноїнапруги. Аутогенне тренування проводиться в кілька етапів, спрямованим наосвоєння вправ по ослабленню нервово-м'язової напруги до конкретного м'яза абогрупи м'язів, з наступним становленням «звички відпочивати».
Методика біологічно зворотного зв'язку побудованаза принципом умовно-рефлекторного закріплення навички змінювати свій соматичнийстан при контролюванні його за допомогою різних приладів.
У процесі тренінгу пацієнт самостійно контролюєза допомогою приладу біологічне функціонування його організму (від швидкостіпротікання елементарних біохімічних реакцій до складних видів діяльності) інавчається змінювати його, застосовуючи різні способи саморегуляції. Виділяютьнаступні типи біологічного зворотного зв'язку (Александров):
-    електроміографічний бізворотній зв'язок
-    температурний бізворотній зв'язок
-    електрошкірний бізворотній зв'язок
-    електроенцефалографічний бізворотній зв'язок
При електроміографичному бізворотньому зв'язкувідбувається научення процесові розслаблення конкретного м'яза або груп м'язів,а також загальної релаксації. Методика температурного біологічного зворотногозв'язку дозволяє знайти навички розширення і звуження периферичних судин, щоприводить до зміни температури кінцівок і тіла. Електрошкірний бізворотнійзв'язок дає можливість навчитися контролювати шкірно-гальванічні реакції,впливаючи на симпатичну нервову активність. При електроенцефалографічномубізворотньому зв'язку відбувається формування навичок зміни біоелектричноїактивності головного мозку за допомогою зміни співвідношення хвиль різноїчастоти і, у першу чергу, збільшення альфа-активності для зниження рівнязбудливості і заспокоєння [7].
Поведінкова психотерапія буяє методиками,заснованими на виробленні умовно-рефлекторної діяльності з метою купіруванняпсихопатологічної симптоматики або навичок адекватних звичок замістьнеадекватним, невротичним. Найбільш відомими методиками є методики«систематичної десенсибілізації» і «парадоксальної інтенції»,застосовувані для лікування нав'язливих страхів. При «систематичнійдесенсибілізації» відбувається занурення людини в ситуацію, що викликаєстрах (уявлюваним або реальне) з формуванням нової адекватної реакції наситуацію і загасанням старої хворобливої. Методика, називана«парадоксальною інтенцією», спрямована на зміну відносини пацієнта дофобіями за рахунок «перекидання» цього відношення і доведенняситуації до абсурду. Задача парадоксальної інтенції — позбавити емоційнонегативного підкріплення страхів, замінивши них на іронію і гумор.
Нейролінгвістичне програмування являє собоюсистему психологічних маніпуляцій на підставі вивчення лінгвістичноїпозначки-моделі людини, суть якого укладена у визнанні шаблонності для кожноїгрупи людей або однієї людини лінгвістичної системи пізнання світу і самогосебе, вираження почуттів і рішення проблем. Для цього в нейролінгвістичномупрограмуванні (НЛП) існує поняття модальності — найбільш типового іхарактерному для індивіда способі сприйняття і відображення навколишньої реальності.Виділяють три різновиди модальності: візуальна, аудіальна і кінестетична. Післявиявлення домінуючої модальності людини передбачається корекція йогоповодження, що може самою людиною усвідомлюватися або не усвідомлюватися. Упершому випадку можна говорити про керування індивідом, у другому — проманіпулювання їм за допомогою вербальних і невербальних методів. Метоюпрограмування є вироблення визначеної стратегії поводженні, бажаної для людиниабо оточення [7].
У рамках нейролінгвістичного програмуваннявикористовується трохи технік: «змах», «вибух»,«метафора».
Основним же вважається «рефрейминг» — переформування особистості, додання їй нової заданої форми. В основірефреймінгу лежать наступні базові положення нейролінгвістичного програмування:
1. Будь-який симптом, будь-яка реакція, абоповедінка людини споконвічно носять захисний характер і тому корисні;шкідливими вони вважаються тільки тоді, коли використовуються в невідповідномуконтексті;
2. У кожної людини існує своя суб'єктивна модельсвіту, яку можна змінити;
3. Кожна людина має сховані ресурси, щодозволяють змінити і суб'єктивне сприйняття, і суб'єктивний досвід, ісуб'єктивну модель світу.
Рефреймінг здійснюється найчастіше в шістьетапів. На першому визначається симптом; на другому пацієнтові пропонуєтьсязробити своєрідне „розщеплення" себе на частини (здорову і патологічну,представлену симптомом) і вступити в контакт із частиною, що відповідає заформуванням і прояв симптому, і осмислити механізм його виникнення; на третьому- виробляється відділення симптому від первісний мотив (намір); на четвертому — виявлення нової частини, здатної задовольнити цей намір іншими шляхами з«постановкою якоря» (асоціативного зв'язку між подіями або думками);на п'яте і шостому — формування згоди усього Я на новий зв'язок.
У процесі психодрами відбувається розігруваннялюдиною ролей з метою вивчення внутрішнього світу і вироблення навичокоптимального соціального поводження. Як правило, психодрама використовуєтьсяпри наявності в індивіда характерологічних девіацій і «комплексунеповноцінності». Людина в процесі ігрової діяльності засвоює стереотипиповодження в різних життєвих ситуаціях, апробує них, вибирає найбільш підходящійому і тим самим переборює комунікаційні проблеми [7].
Трансактний аналіз розглядає особистість людинияк сукупність трьох станів «Я», умовно названих Батько, Дорослий іДитина. Суттю їх є генетично запрограмований патерн поведінки і проявиемоційних реакцій. Дитина виявляє себе інфантильними рисами характеру івідносини до реальності, Дорослий — ознаками зрілої психічної діяльності, аБатько характеризується наявністю нормативних і оцінюючих стереотипівповодження. Психологічна взаємодія, з погляду E.Bern, відбувається у видідіадного контакту (трансакції) при використанні тих або інших ролей. Основнамета трансактного аналізу полягає в тому, щоб дати зрозуміти індивідовіособливості його взаємодії з навколишніми за допомогою відповідної термінологіїі навчити його нормативному й оптимальному поводженню.
/>2. Особливості організації психотерапевтичної допомоги прирізних захворюваннях/>2.1 Психотерапевтичнадопомога хворим неврозами і граничних з ними станами
Як перший етап психотерапевтичної допомоги хворимневрозами виступає основна ланка лікувального обслуговування населення — поліклініка.
Психотерапевтична допомога хворим неврозами, щозабезпечується лікарями поліклінік, має свої особливості. Це швидкевстановлення лікувального контакту між хворим і лікарем, причому лікар єактивною стороною в терапевтичному процесі; мобілізація всіх неспецифічнихфакторів лікувальної ситуації для підвищення терапевтичного впливу;психотерапія виступає у вигляді короткочасній і інтенсивної, вона звичайноіндивідуальна, проводиться у формі раціональної психотерапії; психотерапіязавжди сполучиться з фармакотерапією, фізіотерапією й іншими видами лікування.При наявності діагностичних і терапевтичних труднощів хворого готують доспеціалізованого лікування. У зв'язку з тим, що на прийомах у невропатологів ітерапевтів поліклінік буває значний відсоток хворих із прикордонними станами,виникає необхідність у підвищенні кваліфікації цих фахівців в областіпсихотерапії.
Найважливішого значення в поліпшенні психотерапевтичногообслуговування хворих неврозами і граничними з ними станами в даний час набуваєпсихотерапевтичний кабінет поліклініки. У ньому проводяться консультації усіххворих, що направляються лікарями з метою уточнення діагнозу і лікування,здійснюється добір хворих для лікування в психотерапевтичному кабінетіполіклініки і психоневрологічному диспансері. Одночасно з цим через кабінетупроваджуються принципи медичної деонтології, психогігієни і психопрофілактикив роботу всього персоналу поліклініки.
Психотерапевтичний кабінет поліклініки може взятина себе проведення соціально-психологічного тренінгу, використання окремихповедінкових методик і аутогенного тренування з метою підвищення ефективностідіяльності співробітників поліклініки, особливо середньої ланки (реєстраторів,молодших медичних сестер і ін.), шляхом навчання їх навичкам саморегуляціїемоційних реакцій, придбанню адекватних форм реагування в умовах нерідконапруженого ритму роботи поліклініки [51].
Створення таких кабінетів продиктовано якзбільшенням числа неврозів зі складними психогенними, переважно соматичними,порушеннями, так і розповсюдженим дотепер серед населення упередженням долікування у власне психоневрологічних установах. Сам факт напрямку хворого, щостраждає неврозом, у психоневрологічний диспансер нерідко є для нього психічноютравмою і здобуває ятрогенне значення.
У поліклініках психотерапевтична допомога буде надаватисьосновній масі хворих неврозами. У кабінетах психотерапії мається можливістьреалізації більш різноманітних і спеціалізованих впливів, що включають у себене тільки симптоматичні, але і особистісно-орієнтовані (реконструктивні)психотерапевтичні методи як в індивідуальної, так і в груповій формі.Психотерапевт поліклініки — це частіше психіатр, рідше — невропатолог, щопройшли загальне (чотиримісячне) удосконалення на кафедрах психотерапіїінститутів удосконалення лікарів.
Тому що в психотерапевтичних кабінетах поліклінікпсихотерапія сполучиться з заходами щодо оздоровлення середовища, що оточуєхворого неврозом, у перспективі до співробітництва в цих кабінетах бажанозалучити, крім лікаря, медичного психолога, що пройшов спеціальну підготовку попсихотерапії.
Лікування неврозів в умовах спеціалізованоговідділення володіє в порівнянні з амбулаторним рядом специфічних особливостей.Особливості ці стосуються, по-перше, контингенту хворих, з якими проводитьсяпсихотерапія. Сама логіка організації психотерапевтичної допомоги вимагаєдобору для лікування в стаціонарних умовах пацієнтів або з хронічними, важкимиформами неврозів, або неврозами на тлі органічних захворювань головного мозку,або, нарешті, таких хворих, для яких повсякденне соціальне оточення є постійнимджерелом декомпенсації і настільки важкого емоційного стресу, що це робитьнадзвичайно важкої або майже неможливої психотерапію в амбулаторних умовах. Зцих розумінь випливає, що домінуючим видом лікування в стаціонарному відділенніє особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія, спрямована наусунення причин і механізмів розвитку хвороби. Зм'якшення або ліквідаціясимптоматики повинні розглядатися як додатковий вплив, підлеглий основнійзадачі терапії.
По-друге, особливість стаціонарної терапіїполягає в тому, що умови спеціалізованого відділення надають можливість значноїінтенсифікації процесу лікування в порівнянні з амбулаторним. Перебуванняхворого у відділенні протягом доби дозволяє організувати розпорядок дня іспосіб життя так, щоб буквально всі проведені заходи мали психотерапевтичнийпотенціал; при цьому практично стирається грань між соціотерапевтичними івласне психотерапевтичними впливами, максимально стимулюється активність самиххворих, підвищується ефективність як специфічних, так і неспецифічних формпсихотерапії за рахунок створення сприятливого психологічного клімату.
Нарешті, умови спеціалізованого відділеннядозволяють при наявності групових методів використовувати таку ефективну формупсихотерапевтичного впливу, як психотерапевтичний колектив, створення іфункціонування якого надзвичайно утруднено в амбулаторних умовах.
Крім різних форм групової психотерапії, про якіговорилося вище, задачі корекції неадекватних форм спілкування і поведінкипідлеглих і тієї форми лікувальних впливів, що виходять за рамки психотерапії увузькому розумінні і можуть бути визначені як переважно соціальні впливи. Доних відноситься самообслуговування, діяльність ради хворих, трудова терапія йарттерапія, використання диференційованих режимів і т.д.
Важливою ланкою відбудовних заходів при неврозаху нашій країні виступає санаторно-курортний етап, тому що хворі неврозамискладають значний відсоток осіб, що направляються в санаторії. Відносно короткітерміни перебування хворого в санаторії, велике число хворих, щообслуговуються, вимагають, з одного боку, пристосування існуючих методикпсихотерапії до умов курорту і, з іншого боку — визначеної тактики веденняхворих психотерапевтом (активний характер психотерапії, обов'язкове сполученняїї з курортними факторами, психотерапевтичне потенціювання й опосередкуванняостанніх). Лікування повинне починатися в перші ж дні після надходженняпацієнта в санаторій. Цьому може допомогти експрес-діагностика за допомогоюстандартизованої й економічних, з погляду витрати часу і праці,клініко-психологічних методик [51].
Психотерапевтичний кабінет санаторію являє собоюцентр не тільки психотерапевтичної, психопрофілактичної і психогігієнічноїроботи, але і деонтологічного виховання всього персоналу санаторію.
Важливою формою соціально-трудової реадаптаціїмогли б стати спеціалізовані санаторії для хворих неврозами й іншимиприкордонними станами. Добре зарекомендували себе в рамках санаторної практикиспеціальні відділення для реадаптації хворих неврозами./>2.2 Організаційні основипсихотерапевтичної допомоги хворим алкоголізмом і наркоманіями
Матеріали численних досліджень, свідчать прооблігатний характер емоційних порушень при алкогольній залежності. До числатаких порушень можна віднести: депресії, різкі коливання настрою, в т. ч.дисфорії, афективне напруження, емоційну лабільність, страх, тривогу, тугу,в’ялість та апатію. Усі вони тісно пов’язані з поведінковими розладами, маютьрізне біологічне підґрунтя і обумовлюють клініку алкогольної хвороби: прояви,тяжкість, негативні наслідки, прогноз. Мова йде про коморбідні, в планіафективних порушень, стани при алкогольній залежності.
Зміст цих афективних порушень, їх вираженість таклінічне значення залежить від стадії захворювання, віку та статті хвороїлюдини, станів сп’яніння, позбавлення алкоголю, становлення ремісії, або навітьбагаторічного утримання від вживання етанолу [24].
На зв’язок між вживанням алкоголю й емоційноюсферою вказує те, що алкоголь використовується як своєрідний модифікаторнастрою, для полегшення стану фрустрації, тривоги і депресії. Прийом алкоголюпослабляє емоційну нестабільність, схильність до депресій. Саме цей факт можебути біологічною основою мотивації вживання алкоголю. Невипадково у 1978 роціекспертами ВООЗ у класифікації розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю, буловиділено «тимогенне пияцтво». Таким чином, алкоголь вживається зметою підвищення настрою, при цьому, безумовно, що афективні порушення присп’янінні, їх динаміка, безсумнівно, впливають на формування алкоголізму.
Заслуговує на увагу мало вивчена проблема алкогольноїпередхвороби. У цей період організм ще знаходиться на грані норми, але в той жечас має місце підвищений ризик формування патології. Уже «продром»алкогольної хвороби характеризується афективними коливаннями, коли слідом забагатоденними періодами гарного і навіть трохи підвищеного настрою настаютьтакі ж тривалі стани із субдепресивним відтінком, дратівливістю, гнівливістю.Відзначаються розлади сну, порушення його ритму. На цьому донозологічному етапірозвитку алкоголізму спостерігаються психоемоційна напруга, неадекватні реакціїна фрустрацію. Певне місце в формуванні залежності від алкоголю належитьпреморбідним проявам особистості.
Афективні розлади, що передують розвиткуалкогольної залежності, відносяться до «первинних». За нашими даними,вони зустрічаються в 20% алкогользалежних осіб і, як правило, спостерігаютьсяпри акцентуаціях характеру, неврозах, психопатіях, маскованих (схованих,ларвірованих, соматичних) депресіях. В останньому випадку виділяють так званийнаркоманічний варіант маскованої депресії. Тут алкогольні ексцеси виникаютьслідом за порушеннями в афективній і соматовегетативний сферах. При цьому ванамнезі таких хворих виявляються стерті емоційні порушення, скарги насоматичне неблагополуччя. Зловживання алкоголем починається в порівняноранньому віці, швидко формується синдром відміни переважно у виглядідепресивного або астенодепресивного варіантів, пияцтво носить запійний характер[24].
Мають місце вказівки про більш злоякісний перебігалкоголізму в хворих з афективною нестійкістю, фазними коливаннями настрою таіншими проявами афективних розладів, хоча і не всі дослідники розділяють цюточку зору.
У той же час залежність від алкоголю можемаскувати первинні тривожні розлади: фобії або панічні розлади, соціальніфобії, обсесивно-компульсивний розлад.
Установлено, що у осіб з циклотимією, що передуєзалежності, характер вживання алкоголю має свої особливості: період зловживанняпо типу псевдозапоїв з високою толерантністю зв’язаний з розвиткомгіпоманіакального стану і триває від одного до 12 тижнів. Змінагіпоманіакального стану на субдепресивний супроводжується припиненням вживанняалкоголю. Характерно, що перебіг циклотимії після початку алкоголізації іформування залежності набував безперервний без інтермісій характер, а через один–двароки з’являлися атипові форми гіпоманіакальних станів, частіше з дисфоріями,агресивністю, антисоціальною поведінкою.
У той же час на практиці ми часто зустрічаємося зтакими ситуаціями, коли особи з афективними порушеннями взагалі не вживають алкогольі дотримуються тверезих установок.
Очевидно, що у формуванні залежності має місцезначення не тільки індивідуально-особистісні особливості або розлади, але ігрупові форми поведінки.
Поряд з емоційними зрушеннями до початкуалкоголізації мають місце і «вторинні», «нажиті» афективніпорушення, що з’явилися в процесі алкоголізації, коли поступово з’являєтьсяякісно інший тип емоційної реакції у відповідь на вживання алкоголю. Поряд зформами сп’яніння, що відбивають загострення характерологічних особливостейособи, все частіше в поведінці виявляються контури майбутніх характерологічнихзрушень, які не були властиві хворому раніше.
Якщо на початку однократне вживання алкоголю невикликає після виходу зі стану сп’яніння помітних емоційних змін, то надалі, прирозвитку алкоголізації, настає фіксація зрушень афективної сфери, якіспостерігаються в період алкогольного ексцесу. Являючись структурною частиноюсиндрому відміни, вони виступають у різних варіантах, від неврастенічногорозладу, що протікає найбільш легко, аж до важких дистимічних проявів. Особливемісце в структурі цих порушень займає депресивний компонент [28].
Частота зустрічаємості найчастіших афективнихрозладів — депресій у осіб, залежних від алкоголю, коливається, за данимирізних авторів, від 10 до 54%; а тривожних розладів — від 11 до 36%, а вониможуть бути як причиною, так і наслідком залежності. Є дані про те, що особи ззалежністю від алкоголю частіше страждають депресією, а в їхніх родинах вищечастота афективних розладів. У той же час, за іншими даними, поширеністьафективних розладів серед хворих на алкоголізм така ж висока, як і середнаселення в цілому.
Нерідко минуща депресія виникає після того, якхворий кидає пити або в період терапевтичної ремісії. Часто саме депресіяспонукає хворих звернутися за допомогою.
Зовсім очевидним стає положення про те, щодіагностика супутніх афективних розладів — найважливіша передумова дляправильного лікування хворих, залежних від алкоголю.
Пізні депресії, які пов’язані з відміноюалкоголю, проявляються через місяці і роки після припинення його вживання танесуть в собі ризик розвитку рецидиву залежності. Депресивні розлади можутьбути пов’язані з повторною алкоголізацією, яку пацієнт в тій або іншій мірінамагається диссимулювати.
Поставити клінічний діагноз депресії у особи,залежної від алкоголю, непросто тому, що складно диференціювати симптомиалкогольної інтоксикації або синдрому відміни і симптоми депресії. Справді,порушення сну, втрата інтересів, спад життєвої активності, роздратованість, втомлюваність,тривога, ідеї винності, відсутність апетиту, як правило, спостерігаються як приалкогольній залежності, так і при депресії.
Тривога, яка часто виникає у осіб з залежністювід алкоголю, може бути як післядія інтоксикації, синдрому відміни, так і впливусоматичних, соціальних і родинних ускладнень залежності. Як і при депресивнихстанах, розмежувати клінічні прояви первинної тривоги, яка сприяєалкоголізації, і вторинної тривоги, викликаної суто залежністю, нерідко надтонепросто, оскільки у пацієнта можуть співіснувати обидва види тривоги [28].
Виявилося, що в структурі синдрому відмінидепресія зустрічалася в 35%, причому в 19% з них середнього і високого ступенявиразності. Тривога відзначена у 41% обстежених, у 19% з них середнього тависокого ступеня виразності. Емоційна лабільність в структурі синдрому відмінивиявлена у 18% обстежених, у 11% з них — середнього і високого ступенявиразності. І, нарешті, дисфорії відзначені у 35% хворих, в т. ч. у 17% —середнього і високого ступеня виразності.
В клінічній практиці при загостренніпатологічного потягу до алкоголю частіше приходиться мати діло зі змішанимистанами, альтернативний вибір будь-якого одного з варіантів афективноїпатології не є обов’язковим.
В той же час, стосуючись дискусійних питань відносноафективних розладів в клініці залежності від алкоголю, є очевидним, що незавжди зустрічається депресивний синдром в класичному варіанті, коли вінвключає пригнічений настрій, порушення в моторній і ідеаторній сферах.Депресивні, а також інші афективні прояви, що спостерігаються у осіб, якізалежать від алкоголю (тривога, дисфорія, підвищена роздратованість, емоційналабільність, рідше апатія), часто сполучаються з іншими психопатологічнимирозладами (параноїдні, іпохондричні переживання, збудливість тощо). В силуполіморфності, нестабільності афективних розладів в клініці залежностіускладнене і виділення відповідних синдромів.
Очевидно і те, що у випадках, коли основнимрозладом є афективний, зловживання алкоголем буде продовжувати створювати безлічпроблем, якщо не стане саме по собі об’єктом терапевтичних втручань.
Тривожні і депресивні розлади різного ступеняважкості неминуче негативно відбиваються на якості життя пацієнтів. Якщо,незважаючи на вірогідне припинення вживання алкоголю протягом тривалого часу,вони тривають, виникає ризик поновлення алкоголізації і рецидиву залежності.
Таким чином, афективні розлади посідають суттєвемісце на всіх етапах алкоголізації та самої залежності: від періодупередхвороби, в структурі патологічного розвитку особистості та патологічногопотягу до алкоголю, в передзапійний період, так і під час запою, в станівідміни алкоголю, через стадію алкогольної енцефалопатії до періоду ремісії інавіть у стані епізоду алкогольного сп’яніння.
Значення такого сполучення підтверджується тим,що зловживання алкоголем або залежність підвищують ризик розвитку афективнихрозладів, які, в свою чергу, підвищують ризик виникнення залежності. Афективнірозлади можуть безпосередньо виникати внаслідок зловживання алкоголем або стануйого відміни. Крім того, вони впливають на ефективність терапії залежності,оскільки такі пацієнти частіше вибувають з процесу лікування та мають більшийризик рецидиву. З часом симптоми обох розладів стають настількивзаємопов’язаними, що навіть неможливо виявити які з них були первинними. Крімтого, ці розлади можуть розвиватися незалежно одне від одного і в різні періодичасу. Тобто очевидно, що між афективними розладами і зловживанням алкоголем абозалежністю від нього є безліч можливих шляхів взаємовпливу, що може ускладнитияк діагностику, так і вибір оптимальної терапевтичної тактики [28].
В даний час психотерапія стає важливимкомпонентом у системі комплексного лікування хворих алкоголізмом і наркоманіямив лікувально-профілактичних установах усіх типів: наркологічних кабінетахполіклініки і психоневрологічних диспансерів; наркологічних диспансерах;відділеннях психіатричних лікарень; протиалкогольних стаціонарах напідприємствах; лікувально-трудових профілакторіях; протиалкогольних клубах [73].
Відносна значимість, формулювання цілей, задач,вибір методів психотерапії стосовно до різних структурно-організаційних формвизначаються місцем останніх у системі наркологічної допомоги в цілому.
У наркологічному диспансері можутьзастосовуватися практично усі види психотерапії, що використовуються звичайнопри алкоголізмі: умовно-рефлекторні методи, гіпнотерапія, раціональнапсихотерапія, як в індивідуальної, так і (частіше) у груповій формі, різні видиособистісно-орієнтованої (реконструктивної) групової психотерапії. Великогозначення набуває психотерапевтичне опосередкування і потенціювання біологічноїі сенсибілізуючої терапії.
Велике значення в системі комплексного лікуванняхворих алкоголізмом у стаціонарі наркологічного диспансеру або наркологічномувідділенні психіатричної лікарні здобуває групова психотерапія. В умовахнаркологічного диспансеру можуть проводитися також різні види клубної роботи.
Важливим доповненням до психотерапевтичнихметодів, що використовуються вже в наркологічному диспансері, тут єпсихотерапевтичне середовище — створення сприятливого психологічного клімату. Увипадку успішного проведення роботи, здійснюваної всіма співробітниками, увідділенні може бути створений цілий психотерапевтичний колектив. Використання(крім власне психотерапії) методів соціотерапії, у тому числі різних формлікування працею, значно підвищує ефективність протиалкогольної терапії.
Значне місце займає психотерапія також у системілікування хворих алкоголізмом у лікувально-трудовому профілакторії. Її значеннярізке зростає на завершальному етапі лікування, коли весь комплекс психо- ісоціотерапевтичних заходів спрямований на закріплення позитивної установки натверезість.
У деяких випадках протиалкогольні заходи можутьпроводитися в умовах санаторію при відсутності в пацієнтів захворюванняалкоголізмом, але при частому вживанні алкоголю. Наприклад, угастроентерологічних хворих вживання алкоголю може приводити до рецидивівзахворювання, тому протиалкогольна терапія тут має профілактичну спрямованість.При цьому аверсійна установка виробляється не за рахунок вегетативного, а зарахунок емоційного й особистісного компонента аверсії за допомогою методівпсихотерапії.
Лікування хворих наркоманіями (морфінізм і опійнінаркоманії, кокайноманія, гашишемія й ін.) звичайно здійснюється в установахнаркологічної служби. Психотерапія, що входить у систему комплексного лікуванняцих хворих на всіх його етапах, здобуває особливо важливе значення післялікування в стаціонарі в системі багаторічної підтримуючої терапії для профілактикирецидивів./>2.3 Організаційні основипсихотерапевтичної допомоги хворим психозами
Основні принципи організації медичної допомогинаселенню в нашій країні — наступність і ступінчастість — добре представлені вдіяльності психіатричної служби, єдина система якої включає чотири основнихланки. Перше позалікарняна ланка — психоневрологічний диспансер (при йоговідсутності — психіатричний кабінет у поліклініці), друга напівстаціонарна — денний і нічний стаціонари, третя стаціонарна — психіатрична лікарня і четверта- трудову-промислово-трудова ланка. У кожній з ланок цієї системи можутьвикористовуватися різні методи психотерапії [38].
У психотерапевтичному кабінеті поліклінікипсихотерапія проводиться хворим неврозами, що ж стосується пацієнтів ізпсихотичними розладами, то відповідно до існуючого положення про кабінет такіхворі, як і хворі з важкими затяжними формами неврозів, повинні направлятися зполіклініки в психоневрологічний диспансер.
В даний час психотерапевтична допомога хворимпсихозами виявляється в психотерапевтичному кабінеті психоневрологічногодиспансеру. Зрозуміло, розміри цієї допомоги залежать від установок дільничнихпсихіатрів і самого психотерапевта, що при необхідності може використовуватиусі відомі форми амбулаторної психотерапії (раціональну психотерапію, аутогеннетренування, поведінкові методи, наркопсихотерапію й ін.).
Більш широкі можливості для проведенняпсихотерапії надають денні і нічні стаціонари, організовані звичайно припсихоневрологічних диспансерах. При проведенні лікування психічно хворих безвідриву від звичних життєвих умов підвищується ефективністьлікувально-реабілітаційних впливів, зменшуються явища госпіталізму. У денних інічних стаціонарах психотерапія може проводитися хворим з в`ялотекучими формамиендогенних психозів, при більш злоякісних їхніх формах у стані ремісії, а такожпри постпроцесуальних станах у випадках неглибокого дефекту.
У якості нової організаційної форми в психіатріїМ. Гауснер (1976) рекомендує недільний стаціонар. Проведення масивної, протягомдекількох годин, психотерапії підвищує індивідуальний і груповий досвідпсихічно хворих, відкриває подальші можливості для зміни їх поведінки, сприяєсоціальному їх навчанню.
Психотерапія в різних її формах — невід'ємнийкомпонент підтримуючого лікування в психіатричних клубах. Ці клуби здійснюютьсвою роботу на основі взаємодії з іншими установами, що виражається впослідовному проведенні психофармакотерапії й інших видів біологічної терапії йу систематичної поетапної психо- і соціотерапії, спрямованої як на самогопацієнта (надання емоційної підтримки, заохочення до вербалізації своїх емоцій,зменшення тривоги і напруженості, підвищення соціального досвіду й ін.) так іна гармонізацію навколишнього хворого середовища — сімейних відносин, умовпобуту і виробництва [38]./>2.4 Організаційні основи психотерапевтичноїдопомоги хворим нервово-органічними та соматичними захворюваннями
Можна вказати кілька основних типів лікувальнихустанов, у яких здійснюється психотерапевтична допомога неврологічним хворим.Насамперед це психотерапевтичний кабінет поліклініки; психотерапевтичнийкабінет відділення відбудовного лікування поліклініки; психотерапевтичний кабінету багатопрофільних лікарнях і спеціалізованих центрах відновного лікуванняневрологічних хворих (з порушеннями мозкового кровообігу, патологією мови йін.); відділення для лікування хворих неврозами і прикордонними з ними станами;психотерапевтичний кабінет санаторію; психотерапевтичні кабінетиспеціалізованих відділень санаторіїв і спеціалізованих санаторіїв (наприклад,для спінальних хворих).
При ефективній організації роботипсихотерапевтичного кабінету поліклініки, розумінні невропатологом ролі психотерапіїв комплексному лікуванні неврологічних хворих ефективність його може бутизначно підвищена. Це стосується в першу чергу декількох контингентів хворих: знервово-органічною патологією і вираженою невротичною фіксацією основноїсимптоматики; зі сполученнями нервово-органічних захворювань із психогеніями,нерідко зумовлюючими хронізацію хворобливого процесу; з органічнимизахворюваннями центральної нервової системи і неврозоподібною симптоматикою[34].
В останні роки відзначається тенденція до профілізаційокремих санаторіїв (або частіше відділень у них) для лікування захворювань, щомають особливу медичну і соціальну" значимість. У спеціалізованомусанаторії для спінальних хворих з метою психотерапевтичного стимулюваннясамоврядування і регуляції вегетативних функцій, крім звичайних методів,використовується методика зворотного зв'язку, а також групова і сімейнапсихотерапія, адаптовані для даних контингентів хворих.
Психотерапевтичне обслуговування хворихсоматичного профілю в даний час здійснюється в лікувальних установах різноготипу: психотерапевтичному кабінеті поліклініки; психотерапевтичному кабінетіреабілітаційного відділення поліклініки; психотерапевтичному кабінеті деякихспеціалізованих амбулаторних установ — акушерсько-гінекологічного, дерматологічного,логопедичного й іншого профілів; психотерапевтичному кабінеті багатопрофільноїлікарні; психотерапевтичних кабінетах спеціалізованих відділень — кардіологічному, онкологічному й ін.; психотерапевтичному відділенні(«відділення неврозів») соматичної лікарні; психотерапевтичнихкабінетах великих реабілітаційних центрів; психотерапевтичному кабінетісанаторію; психотерапевтичному кабінеті спеціалізованих санаторіївтуберкульозного, кардіологічного, гастроентерологічного й іншого профілів [34].
З урахуванням перерозподілу контингентів хворих взагально-соматичній поліклініці, збільшення числа хворих із психосоматичнимирозладами, хронічною соматичною патологією з вторинними невротичними«нашаруваннями», а також числа літніх хворих зростає роль психотерапевтичногокабінету поліклініки в їх обслуговуванні. Раціональна психотерапія, що маєсвоєю метою зменшення емоційно-афективної напруги, підвищення стресовоїтолерантності хворих, аутогенне тренування, гіпнотерапія і сімейна психотерапіяє основними формами психотерапії в умовах поліклініки. Варто підкреслити, щопсихотерапія виступає тут, як і при інших захворюваннях органічної природи, уякості одного з важливих компонентів лікування, здійснюваного фахівцем (як і увипадку фізіотерапії, лікувальної фізкультури), однак ведення хворого,відповідальність за лікування його в цілому належить основному профільномулікареві — терапевтові, хірургові, ендокринологові і т.д.
Психологічний, медико-психологічні кабінети прижіночих консультаціях (акушерсько-гінекологічна служба) здійснюють роботу зпсихопрофілактики хворій у родах, зниженню нервово-емоційної напруги впацієнток з конфліктами в мікросоціальній сфері, проводять при необхідності вповному обсязі сімейну психотерапію [33].
Добре відома роль психотерапії в роботілогопедичної служби. У психотерапевтичних кабінетах районних, міжрайонних іміських мовних центрів використовуються різні форми індивідуальної і груповоїособистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, сугестивні прийоми, атакож сеанси імперативного групового вселяння в стані пильнування.
Одержує розвиток і така організаційна форма, якпсихотерапевтичний кабінет у багатопрофільному соматичному стаціонарі. Пригарній організації роботи кабінету обслуговування різними видами психотерапіїпацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, сполучиться звпровадженням у діяльність усієї лікарні деонтологічних принципів шляхомпроведення систематичної роботи з лікарями, середнім і молодшим медичнимперсоналом. При показаннях після виписки пацієнти направляються для продовженняпсихотерапії в кабінети поліклінік, чим забезпечується відома наступність улікуванні.
Кабінети психотерапії особливо необхідні влікувально-відбудовній роботі з окремими контингентами соматичних хворих,таких, як хворі кардіологічних і онкологічних відділень. Відомо, що длялікування цих хворих створюються великі центри зі спеціальними реабілітаційнимивідділеннями. З огляду на особливості внутрішньої картини хвороби, кожендіагностичний і терапевтичний акт стосовно до цих хворих повинний матипсихотерапевтичне значення. Істотну роль у реабілітаційних відділеннях такоготипу повинні грати добре підготовлені в психотерапевтичному відношенні медичнісестри [33].
Психотерапія в онкологічному стаціонарівідповідно до необхідності зниження емоційно-афективної напруги, виробленнянайбільш адекватних механізмів психологічного захисту в хворого, що має своєюметою допомогти йому справитися із собою, продовжувати лікування або невідмовлятися від реабілітації, включає різні види сугестії, опосередкованої і психотерапії,що потенціює, при гарній підготовці психотерапевт-групову психотерапію.Психотерапія повинна проводитися на всіх етапах перебування хворого в сферіонкологічної служби (стаціонарної і позастаціонарної) і включає, крімзазначених методів, роботу з родиною хворого по роз'ясненню і навчаннюоптимальній тактиці поводження і спілкування з онкологічними пацієнтами.Значення психотерапії на позастаціонарному етапі відновної терапії онкологічниххворих особливо зростає в зв'язку з постійним збільшенням числа хворих, щопройшли радикальне онкологічне лікування.
В останні роки звертають увагу на необхідністьупровадження психотерапевтичних методів у лікувально-відбудовні хірургічніцентри трансплантації органів, хронічного гемодіализу й ін. Автори акцентуютьувагу на тих періодах, коли психотерапія виявляється особливо необхідною: передпершим гемодіалізом, операцією трансплантації бруньки, у період кризувідторгнення і т.д.
Для попередження загострень соматичних захворювань(виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма й ін.) психотерапіявикористовується в кабінетах медико-психологічної служби промисловихпідприємств. Застосовуються найбільш розповсюджені форми індивідуальної ігрупової психотерапії без відриву пацієнта від роботи, перед зміною або післязакінчення робочого дня.
Велику роль здобуває психотерапія в лікувальнихустановах санаторно-курортної служби. Основною тенденцією розвитку курортноїпсихотерапії стосовно до соматичних контингентів хворих є спеціалізація їїстосовно окремих груп захворювань і санаторному етапові їхньої реабілітації.
Психотерапія, у тому числі на санаторному етапі,стає досить ефективним компонентом лікувально-реабілітаційних заходів в осіб зампутаційними дефектами верхніх і нижніх кінцівок.
Основною задачею санаторної психотерапії в данийчас є більш широке використання адаптованих для санаторно-курортних умовсучасних форм групової психотерапії, функціональних тренувань, поведінковихприйомів і ін.
/>/>3. Аналізпрактичної роботи психолога в психоневрологічних закладах/>/>3.1 Оцінка та анамнез проблем пацієнтів здепресивними станами
Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість,недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді напитання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настількизатягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися простонестерпним [4].
Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майжене поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття сумузм'якшилося б — наприклад, у приємній компанії або після одержання гарнихзвісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися яквідрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорноюхмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери.Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні накороткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під часклінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.
У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкомудепресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, якдратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірноюдосадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.
Ажитації — це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самимхворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача)виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкомуступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робитьнеспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці,ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти — звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на цеза власною ініціативою.
Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайноназивають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настроюпротягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, ужінок — аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явищаспостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вонизустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякіз цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивнихрозладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудженнязранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджуєтьсяі вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу;заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто — неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зісмутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме цесполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення длядіагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки непросинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, — і проте, за їхсловами, почувають себе стомленими.
При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здаєтьсябільш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деякиххворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірногозбільшення — вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайностворюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасовеполегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки («депресивнемислення»), які можна розділити на три групи.
Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення.Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йомунічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі невідчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як довипадковості, у якій немає його заслуги [7].
Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого,малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі,фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе цечасто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була ббажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресуватидо ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадкунеобхідно розпитати про такі думки.
Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони маютьформу необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні знезначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (доситьбезневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когосьпідвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в станідепресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями.Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивногорозладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують йогоз яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливихподіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди,коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом догіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.
При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми.Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і навідчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цейперіод учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало іраніш; поширене також іпохондричні прояви.
При депресивному розладі нерідко спостерігаються й іншіпсихопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічнійкартині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такіістеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки.Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньоюконцентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля длятого щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності дозапам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видиміпорушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картинанагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо частозустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдодеменцією [12].
Термін «замаскована депресія» іноді вживаютьстосовно до випадків, коли депресивний настрій «не впадає в око».Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термінусе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легкопропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатівретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, якпорушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форминайбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вонизустрічаються і при важкому.
У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня,підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до нихможуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення ігалюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.
Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими жтемами, що і немаревні думки хворих з помірним депресивним розладом:малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше — зубожіння. Так, хворий змаренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприкладнезначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче будевикрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт зіпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричнезахворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, щовін утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається такожмарення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить,наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливомутоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення єчастиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуванепереслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На йогодумку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього[1].
При важких депресивних розладах можуть також виявлятисяпорушення сприйняття. Іноді вони не доходять до рівня дійсних галюцинацій. Уменшості випадків мають місце виразні галюцинації; звичайно вони слухові іприймають форму «голосів», що звертаються до хворого, повторюючи тісамі слова і фрази. Голосу начебто підтверджують думки хворого про йогомалоцінність (наприклад: «ти огидний тип; тобі варто було б умерти»),або відпускають іронічні зауваження, або переконують покінчити із собою. Лише вдеяких хворих бувають зорові галюцинації, іноді у виді сцен смерті іруйнування.
Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назваякого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовнодо якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon — мареннязаперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромомдоводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те,що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможезробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й унього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний утім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цихсимптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі невідрізняються від інших важких депресивних розладів./>
Ажитована та загальмована депресія. Цей термін застосовують до тихдепресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітнимсимптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важкихдепресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається вособливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осібсереднього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що вінших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].
Загальмована депресія. Даний термін іноді вживають стосовнотих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторназагальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вониявляють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмованадепресія поступово переходить у депресивний ступор.
При важких депресивних розладах сповільненість рухів іубогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомимі мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан — депресивнийступор — спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляєйого опис, зроблений Крепеліном. «Хворі безмовно лежать у ліжку, не даютьніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, алечасто не обороняються навіть від уколів… Вони безпомічно сидять перед своєюїжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніякихперешкод… Час від часу можливе виникнення періодів порушення» (Kraepetіn1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: вінпереривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].
Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буваєважко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний часзагальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалосяв період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадкахзафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмареннясвідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типоводля таких пацієнтів).
Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладібудуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописанихдепресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так:хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатністьвідчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаютьсясимптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змістіці симптоми можна охарактеризувати як «невротичні»; до нихвідносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хочатривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги,вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цейфакт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади — не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійнийсиндром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названийневротичною депресією.
Крім «невротичних» симптомів, що виявляються вдеяких випадках, легені депресивні розлади характеризуються, як і випливалоочікувати, зниженим настроєм, відсутністю енергії й інтересу, дратівливістю.Відзначаються і порушення сну, але без раннього пробудження по ранках,настільки характерного для більш важких депресивних розладів. Чаші хвороїскаржиться на те, що йому важко заснути, протягом ночі в нього бувають періодипильнування, за яких звичайно випливає період сну в передранковий час.«Біологічні» ознаки (поганий апетит, зниження маси тіла і низькелібідо), як правило, не виявляються. Хоча настрій може мінятися протягом дня,по вечорах воно звичайно гірше, ніж ранком. Багато пацієнтів зовні невиглядають обтяженими або загальмованими. Марення і галюцинації незустрічаються [4].
Багато із таких легких депресивних розладів. Які починаютьсяв період особистих негод, вони йдуть на спад і швидко зникають при змініситуації до кращого або при її врегулюванні. Однак у деяких випадках вонизберігаються місяцями і роками, заподіюючи серйозні страждання, навіть якщосимптоматика і не ускладнюється.
Депресивні розлади необхідно відрізняти від нормальногосмутку та від інших психічних розладів, а саме неврозів, шизофренії йорганічних мозкових синдромів. Розмежування між нормальним сумом і депресивнимрозладом, проводиться на тім підставі, що в останньому випадку присутні й іншісимптоми, що входять у синдром [4].
Іноді важко відрізнити легкі депресивні розлади від неврозівтривоги. Варто відмітити, що точний діагноз залежить від оцінки відносної вагитривожних і депресивних симптомів і від порядку, у якому вони з'являються.Аналогічні проблеми виникають і при виражених фобічних або обсесивних симптомахабо при істеричних конверсійних симптомах з театральним поводженням або безнього. У кожнім з подібних випадків є ризик, що клініцистові не удастьсяідентифікувати депресивні симптоми і призначити правильне лікування.
Оскільки випадки зі змішаними тривожними і депресивнимисимптомами досить поширені, виникає питання: чи дійсно можливо розмежуватитривожні і депресивні розлади, чи має під собою таке розмежування реальніпідстави? При катамнестичних дослідженнях, у процесі яких велося спостереженняза 66 хворими з тривожними розладами і 45 хворими з депресивними розладами,були виявлені розходження в процесі протікання цих станів протягом приблизночотирирічного (у середньому) періоду. У групі хворих зі спочатку поставленимдіагнозом тривожних розладів у 24 пацієнтів (40%) відзначений рецидивзахворювання, причому в усіх, за винятком одного, і далі розвивався саметривожний розлад. Серед хворих з первісним діагнозом депресивного розладурецидив був у 12 (26%), і в усіх, за винятком двох, надалі розвивавсядепресивний розлад. Більш того, у зазначених двох групах характерні ознаки, щопередвіщають рецидив, минулого різними, і це спостереження рішуче свідчитьпроти гіпотези про те, що всі подібні випадки насправді являють собою проявутого самого розладу [6].
При диференціальній діагностиці із шизофренією проводитьсяретельний пошук характерних ознак цього стану. Проблеми, зв'язані здіагностикою, нерідко виникають, коли в хворого спостерігається персекуторнемарення, але і тут, як правило, розмежування може бути проведене на базіретельного обстеження психічного стану і встановлення черговості появисимптомів. Особливі труднощі являють собою випадки, коли в того самого пацієнтаприсутні в однаковій мірі симптоми депресивного розладу і шизофренії.
У середньому і літньому віці депресивні розлади іноді важкодиференціювати з деменцією (хронічний органічний мозковий синдром), оскількидеякі хворі з депресивними симптомами скаржаться на значних труднощів призапам'ятовуванні. Подібні явища при депресивному розладі виникають через погануконцентрацію уваги, що спричиняє порушення реєстрації. Розходження міжзазначеними двома станами в багатьох випадках удається провести за допомогоюретельного тестування пам'яті (при необхідності залучаютьпсихолога-клініциста), хоча це може виявитися вкрай складним. Якщо розладпам'яті зберігається і після відновлення нормального настрою, ймовірнанаявність органічного мозкового синдрому [10].
Маніакальні розлади потрібно відрізняти від шизофренії,органічних захворювань мозку (включаючи пухлину мозку і прогресивний параліч)із залученням лобових часток, а також від стану короткочасного порушення,викликуваного амфітамінами. Найбільш важкої може виявитися диференціальнадіагностика із шизофренією. При маніакальних розладах часом виникають слуховігалюцинації і марення, у тому числі і характерні для шизофренії, наприкладмарення відносини. Однак ці симптоми звичайно швидко змінюються по змісту ірідко зберігаються по закінченні фази гіперактивності. У випадках, колихарактерні ознаки цих двох синдромів присутні в більш-менш рівномуспіввідношенні, часто застосовують термін «шизоафективне (іноді — шизоманіакальний) розлад».
Завжди варто брати до уваги можливість органічної поразкимозку, особливо якщо мова йде про хворого середнього або літнього віку зекспансивним поводженням, причому в анамнезі не зафіксовані зведення проперенесене раніше афективному розладі. При відсутності явного розладу настроюкрайнє розгальмування поводження (наприклад, сечовипускання на людях) виразнонаводить на думку про патологію лобової частки. У таких випадках необхіднопровести відповідне неврологічне обстеження [11].
Розмежування між манією і збудженим поводженням, обумовленимзловживанням наркотиками, базується на вивченні даних анамнезу і результатаханалізу сечі на присутність наркотиків, проведеного до початку лікуванняпсихотропними препаратами. Стану, викликані наркотиками, як правило, швидкопроходять при стаціонарному лікуванні.
Реактивна й ендогенна депресія
Відповідно до цієї класифікаційної схеми, в основі якоїлежить етіологія, виділяють дві групи депресивних розладів: ендогенні іреактивні (рідше називані екзогенними). При ендогенних розладах симптомивикликаються внутрішніми факторами і не залежать від зовнішніх впливів. Приреактивних розладах симптоми є реакцією на зовнішні стресори [7].
Розмежування ендогенних і реактивних розладів у залежностівід характеру причин незадовільно, тому що в результаті в систему класифікаціївводяться категорії, що не є взаємовиключними, а, навпроти, частковозбігаються: адже в конкретному випадку депресія нерідко обумовлюєтьсясполученням зовнішніх і внутрішніх причин. Тому багато авторитетів в областіпсихіатрії (Mapother 1926; Lewіs 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) розціниливищевказане розмежування як малопридатне для класифікації. Наприклад, Lewіs(1934) писала: «будь-яка хвороба являє собою продукт двох факторів:навколишнє середовище впливає на організм, що реагує на це у відповідності зісвоїми індивідуальними особливостями; що саме відіграє визначальну роль — конституціональна схильність або зовнішній вплив — це питання не відноситься доальтернативних проблем і, зрозуміло, за принципом „або — або“вирішуватися не може».
В даний час серед психіатрів переважає думка, що безглуздонамагатися відносити депресивні синдроми або до ендогенних, або до реактивних,тобто винятково до однієї з двох згаданих вище категорій; прагнучи зрозумітиетіологію кожного конкретного випадку, необхідно ретельно оцінити відносну рольендогенних і реактивних факторів. Ні в МКБ-10, ні в DSM-ІІІR категоріїреактивної або ендогенної депресії не включені.
Реактивно-ендогенна класифікація депресивних розладівспричиняє й інше ускладнення. Багато хто її прихильники заявляють, що з цимидвома категоріями депресій зв'язані типові набори симптомів. Так, ендогеннірозлади, як затверджують, характеризуються втратою апетиту, зниженням маситіла, запорами, зниженим лібідо, аменореєю і раннім пробудженням. Реактивні жрозлади повинні характеризуватися сполученням тривоги, дратівливості і фобій.Останні три симптоми використовуються й в іншій системі класифікації длярозрізнення невротичних і психотичних депресивних розладів. Таким чином,виникає плутанина між двома системами класифікації — реактивно-ендогенної(заснованої на етіології, але враховуючої також симптоматику) іневротично-психотичної ( що базується винятково на симптоматиці). Деякі автори(наприклад, Kіloh et a 1972) [4] не проводять чіткого розходження між цимидвома системами. Останнім часом з'явився додатковий привід для сумнівів щодообґрунтованості комбінованого етіологічно-симптоматичного підходу докласифікації. Кількісні дослідження не виявили визначеного взаємозв'язку міжстресовими життєвими подіями і характером симптоматики при депресивномурозладі.
Первинна і вторинна депресія
Ця схема, також заснована на етіології, була призначенаголовним чином для дослідницьких цілей. Ставилася задача виключити випадкидепресії, що могли б виявитися викликаними іншим захворюванням. Починалися спробипроводити такий поділ, застосовуючи термін «вторинна депресія»стосовно усіх випадків, коли в анамнезі присутні зведення про раніше перенесененеафективне психічне захворювання (такому як шизофренія або невроз тривоги),або про алкоголізм, соматичному захворюванні, або про прийом визначених лік(наприклад, стероїдів). Спочатку було висунуте припущення (Guzeet іd. І971), щопервинні і вторинні депресивні розлади можуть розрізнятися між собою прогнозомі реакцією на лікування. Однак це не підтвердилося; не удалося також одержатипереконливих фактів, що свідчать про наявність яких-небудь розходжень у наборісимптомів між цими двома групами. Тому дана класифікація, хоча вона і може бутикорисної в дослідницькій діяльності, не представляє особливої цінності дляклініциста [4].
Зрідка клініцисти зіштовхуються з вторинною манією, щовиникає, наприклад, у післяопераційному періоді або як побічний ефект лікуваннястероїдами. При вторинній манії середній вік початку більш пізній, чим припервинній; спадкоємна обтяженість біполярним розладом менш ймовірний.
Невротичні і психотичні депресії
Як уже відзначалося, визначені симптоми при легкихдепресивних розладах нерідко можуть виявлятися більш інтенсивно, ніж приважких. Це розходження в інтенсивності прояву симптоматики дало підставуприпустити, що існують дві самостійні форми депресивного розладу — невротична іпсихотична. Не дуже давно проводилася перевірка цієї гіпотези статистичнимиметодами. При цьому стандартизовану інформацію, зібрану або з історій хвороби, абоз матеріалів опитування хворих, піддавали нон з форм багатомірногостатистичного аналізу. Результати виявилися суперечливими. У ряді своїх робітRoth [4] і його колеги в Ньюкаслі затверджували, що можна розмежувати ці дваокремих синдроми (Kіloh, Garsіde 1963; Carney et al. 1965). Однак дослідження,проведені Kendell (1968), не підтвердили цього; отримані їм дані свідчать накористь нормального розподілу випадків.
Ситуація навколо цих спірних питань ще більш ускладнюєтьсянеточним вживанням терміна «психотичний». Звичайно він відноситься дорозладів, при яких спостерігається втрата контактас реальністю, як правило, уформі галюцинацій або марення. Однак у літературі, присвяченої депресивнимрозладам, цей термін застосовується і до випадків з так називаними біологічнимисимптомами (раннє пробудження по ранках, зниження маси тіла, поганий апетит,ослаблення лібідо і добові коливання настрою).
Ще одна проблема пов'язана з тим, що винятково важко зібратиоб'єктивні дані, на яких не відбилася б упереджена думка лікарів, що обстежуютьпацієнтів. Так, при проведенні опитування хворих лікар, переконаний в існуваннідвох окремих синдромів, буде більш схильний виявляти симптоми, що підтверджуютьцю гіпотезу, чим ті, котрі неї спростовують. І дійсно, Kendell (1968) [5]представив дані, що свідчать про те, що наявність подібних упереджень побічновпливає на одержувані результати. Поки не дозволена ця проблема, факти, щоприводяться як докази на користь розмежування невротичного і психотичногосиндромів, не можуть розглядатися як цілком достовірні.
Монополярні і біполярні розлади
Коли Крепелін зробив висновок, що манію і депресію варторозглядати як єдину нозологічну одиницю, підставою для цього послужилопротікання захворювання: знайшовши, що воно власне кажучи однаково приманіакальному і при депресивному розладах, він увів для них обох єдинукатегорію маніакально-депресивного психозу. Цей погляд був широкорозповсюджений до 1962 року, коли Leonhard et al. запропонували виділити тригрупи, включаючи в першу з них хворих, що страждають тільки депресивнимрозладом (монополярна депресія), у другу — страждаючих тільки манією(монополярная манія), у третю — ті, у кого присутні і депресивний розлад, іманія (біполярний розлад). В даний час термін «монополярна манія» практичноне вживають, відносячи усі випадки з манією до біполярної групи, оскільки майжекожен хворий з манією раніш або пізніше переносить і депресивний стан [4].
На підтримку ідеї про розмежування монополярних і біполярнихрозладів Leonhard описав розходження в спадковості і рисах особистості міжхворими, що відносяться до зазначених груп. Нині, однак, загальновизнано, що цідві групи не розрізняються ні по симптомах, що спостерігається при депресивномустані, ні по реакції на лікування. Очевидно, що розглядувані групи в якомусьступені повинні частково збігатися, тому що в людини, віднесеної до категоріїхворих монополярною депресією, надалі може розвитися і маніакальний розлад.Іншими словами, монополярна група неминуче містить якусь частку біполярнихвипадків, що ще не проявилися. Незважаючи на цей недолік, поділ випадків намонополярні і біполярні, імовірно, варто визнати найбільш прийнятним підходоміз усіх запропонованих до того, оскільки подібна класифікація має визначенезначення для вибору лікування.
Сезонні афективні розлади
У деяких хворих депресивний розлад регулярне повторюється втой самий час року. Нерідко така періодичність відбиває надмірне підвищеннянавантажень на дану особу у визначений час року, що може бути зв'язане зіспецифікою його роботи або з якими-небудь іншими аспектами його життя. Убагатьох випадках, однак, подібна причина відсутня; передбачається, що вониякимсь чином зв'язані із сезонними змінами, наприклад, тривалості світловогодня. Хоча такі сезонні афективні розлади головним чином характеризуютьсятимчасовим виникнення, стверджують, що деякі симптоми при них зустрічаютьсячастіше, ніж при інших афективних розладах. Це гіперсомнія і підвищений апетит,причому хворий відчуває гостру потребу у вуглеводах [3].
Як правило, розлад починається восени або узимку, а видужаннянастає навесні або влітку. Така модель дала підставу припустити, що тут важливуроль грає скорочення світлового дня; були початі спроби використовувати влікувальних цілях опромінення яскравим штучним світлом по закінченні світлогочасу доби. Як повідомляють, через три-чотири днів подібного лікування станхворого поліпшується, симптоми прояву зменшуються, хоча після припиненнялікування вони звичайно незабаром відновляються. Позитивний результат,очевидно, забезпечений скоріше додатковим висвітленням, чим супровідним йогозниженням тривалості сну. Зазначені зміни могли б порозуміватисяплацебо-ефектом, але в даному випадку це малоймовірно, тому що встановлено, щояскраве світло створює більш сильний вплив, ніж тьмяне освітлення. Однакповідомлялося також, що додаткове освітлення в денний час не менш ефективно,ніж у темний час доби. Така інформація змушує засумніватися в правильностіуявлення про те, що розглянуті розлади обумовлені скороченням світлового дня іщо за допомогою його продовження можна коректувати стан хворого, нейтралізуючивплив даного фактора. Не підкріплено переконливими свідченнями і припущення проте, що поліпшення, яке спостерігається, зв'язано з відомим ефектом придушеннясвітлом секреції мелатоніну в нічний час [4].
Інволюційна депресія
У минулому депресивні розлади, що починаються в середньомувіці, вважалися самостійною групою, що характеризується ажитацією йіпохондричними симптомами. Передбачалося, що вони мають особливу етіологію(наприклад, обумовлені інволюцією полових залоз) або якимсь образом зв'язані ізшизофренією. Дані, отримані при дослідженні сімейного ризику, не підтверджуютьідею про окрему групу. Серед родичів хворих з так званою інволюційною депресієювідзначається підвищена частота афективних розладів, але при цьому не виявленоособливого збільшення частоти інволюційних розладів (не рідше зустрічаються ірозладу з раннім початком); не виявлено також підвищеної частоти шизофренії.
Сенільна депресія
Колись випадки депресії, що виникає в літніх людей, такожрозглядалися як самостійна група. Однак виявилося, що використання класифікаціїза віком початку захворювання не виправдує себе ні в клінічній практиці, ні вдослідницькій роботі [5].
Хоча ні DSM-ІІІ, ні МКБ-10 не можна визнати цілком задовільними,представляється малоймовірним, щоб яка б те ні було подальша переробкадескриптивних категорій могла на даному етапі привести до більш прийнятнихрезультатів. Реальний шлях до дозволу цієї проблеми відкриється лише тоді, колибуде досягнутий істотний прогрес у розумінні етіології. А поки при підготовцістатистичних даних варто користуватися або МКБ-10, або DSM-ІІІ. Длядослідницьких цілей найкраще класифікувати розглянуті випадки захворювань застандартизованою схемою, наприклад, застосовуючи діагностичні критерії RDC(Research Dіagnostіc Crіterіa) [7] або PSE CATEGO. У клінічній практиці, якправило, набагато важливіше дати систематизований опис розладу, чимкласифікувати його. При цьому для кожного випадку вказують ступінь ваги, типприступу, приводять характеристику плину розладу, а також оцінюють відноснезначення ендогенних і реактивних факторів у етіології.
Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний абоважка, тип приступу — як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаютьсябудь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми,ажитація, загальмованість або ступор.
Протікання розладу характеризується як монополярне абобіполярне. Якщо термін «біполярний» використовується як описовий,логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, ідепресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадкиз маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) якбіполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворихзрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім рядважливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обохтипів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіхвипадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.3.2 Методики діагностики депресивних станів
Опитувальник Спілбергера-Ханша (СХ)
Опитувальник СХ призначений для оцінки реактивноїта особистісної тривожності. Особистісна тривожність розглядається авторами яквідносно стійка індивідуальна якість особистості, яка характеризує ступінь їїзанепокоєння, турботи, емоційної напруги внаслідок дії стресових факторів.
Реактивна тривожність — це стан, якийхарактеризує ступінь занепокоєння, турботи, емоційної напруги та розвиваєтьсяза конкретної стресової ситуації. Якщо особистісна тривожність уявляєтьсястійкою індивідуальною характеристикою, то стан реактивної тривожності можебути достатньо динамічним і за часом, і за ступенем вираженості.
Опитувальник Ч. Спілбергера-Ханіна складається з40 запитань-суджень, з котрих 1-20 призначені для оцінки реактивної тривожності(шкала «Як ви себе почуваєте в даний момент?») та 21-40 длявизначення особистісної тривожності (шкала «Як ви себе почуваєте звичайно?»).На кожне запитання можливі 4 відповіді за ступенем інтенсивності (зовсім ні,мабуть так, вірно, цілком вірно) — для шкали реактивної тривожності та 4відповіді за частотою (майже ніколи, іноді, часто, майже завжди) — для шкалиособистої тривожності.
Деякі запитання-судження в опитувальнику Ч. Спілбергерасформульовані так, що відповідь (1) означає відсутність чи легку ступіньтривожності. Це в шкалі реактивної тривожності так звані прямі запитання: № 3,4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 19, а в шкалі особистісної тривожності — № 22, 23,24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40. В інших, так званих зворотнихзапитаннях відповідь (1) відповідає високій ступені тривожності, а відповідь(4) — низькій тривожності: № 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 — в шкаліреактивної тривожності; № 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39 — в шкалі особистісноїтривожності. Обробка проводиться таким чином. Спочатку окремо складаютьсярезультати за зворотними та прямими запитаннями, потім із сум прямихвіднімається сума зворотних запитань і до одержаного числа додається постійнечисло 50 для шкали реактивної тривожності та 35 -для шкали особистоїтривожності.
Показник результату за кожною шкалою можезнаходитись в діапазоні від 20 до 80 балів. Чим він більший, тим вищий рівень тривожності(реактивної або особистісної). Оцінка рівнів реактивної та особистісноїтривожності за результатами показників здійснюється в таких межах: до 30 балів- низький рівень тривожності, від 31-45 балів — середній, більше 45 балів — високий рівень тривожності.
Оцінка рівня нервово-психічної стійкості (методика«Прогноз» за В.А.Бодровим)
Методика призначена для початкового орієнтовноговиявлення осіб з прикметами нервово-психічної нестійкості (НІШ). Вона дозволяєвиявити окремі початкові передзахворювальні прикмети порушень особистості, атакож оцінити вірогідність їх розвитку й прояву в поведінці й діяльностілюдини. Методика має 84 запитання (міркування), на кожне з якихобстежуваний дає відповідь «так» або «ні». Результативідображаються кількісними показниками (в балах), на основі яких робитьсявисновок щодо рівня нервово-психічної стійкості. Аналіз відповідей дозволяєуточнити окремі біографічні відомості, особливості поведінки та стану психічноїдіяльності людини в різних ситуаціях. Обстежуєтьсяодночасно 25-30 чоловік за 20 хв.

3.3 Аналіз результатівпроведеного дослідження
На підставі докладного вивчення анамнестических і клінічнихданих були відібрані 100 хворих з різними видами захворювань на дерматити, щоспостерігалися психоневрологом у зв'язку з наявністю в клінічній картинісупутнього основному захворюванню психічних розладів різного ступенявиразності. Виключалися при цьому ендогенні психози (маніакально-депресивнийпсихоз, шизофренія), грубі органічні ураження ЦНС із вираженими змінамиособистості і слабоумством. Таким чином, психопатологічна симптоматика впацієнтів відносилася до групи приграничних психічних розладів.
Обстеження хворих проводилось за психодіагностичними методикамипредставленими в роботі. Оцінка проводилася за шкалами тривожності та методики„Прогноз". В міру нагромадження матеріалу дані, отримані за допомогоюкомп'ютерної обробки тестів, після виділення репрезентативних груп обстежениххворих усреднялись і аналізувалися. Комплексна психолого-психіатрична експертнадіагностика дозволяла уточнити найбільш часто зустрічні види приграничноїпсихопатології в клініці психосоматичних розладів, простежити динамікузворотного розвитку синдрому, побічно вказуючи на ефективність лікування.
Клінічна картина психічних розладів характеризуваласяспектром приграничних психопатологічних утворень афективного, невротичного і зверхцінногоряду.
Депресивні стани були представлені синдромом депресії різногоступеня виразності — від субдепресії (які проявляються неявним зниженнямнастрою, деякою апатією, пригніченістю, трохи зниженою самооцінкою хворого, щосупроводжувалася ідеями власної неспроможності, нікчемності, схильністю допесимістичної оцінки подій) до явно депресивного стану (який характеризувалосярізко зниженим настроєм, бездіяльністю, ідеями власної провини, зниженнямпсихічної і фізичної активності, почуттям розпачу, думками про нерозв'язністьпроблем, безвихідності в ситуації, що створилася, аж до суїцидальних).
Вивчена нами структура депресивного синдрому в різнихвипадках мала особливості. Так, тривожна депресія характеризувалася більшвираженою тривогою, що реалізовувалася в скаргах на непосидючість, серцебиття,задишку. Хворі знаходилися в постійній напрузі, скаржилися на масу вегетативнихрозладів. Зміст думок при тривожній депресії — тривога за майбутнє: хворі не наважуютьсязалишити родину для лікування в клініці, тому що вважають, що вдома без них згосподарством ніхто не справиться, діти не будуть нагодовані, чоловік неодержить необхідної уваги.
Іпохондрична депресія завжди супроводжувалася пильною увагоюдо свого здоров'я, найчастіше хворі перебільшували сам факт хвороби. На тлізниженого настрою вони висловлювали ідеї невиліковності захворювання,відсутності результатів від терапії, у більш серйозних випадках починалипідозрювати, що лікарі ховають дійсний діагноз їхнього захворювання. У нихвиникали думки про те, що життя кінчене, майбутнє виглядає в похмурих тонах,стан безвихідності сполучилося з ідеями провини за свій стан. Вони вважали, щостали тягарем для родини; з метою позбавити родичів від страждань починали суїцидальніспроби. Часто іпохондрична депресія супроводжувалася якимсь зверхціннимвідношенням до хвороби (зверхцінна іпохондрія). Так, у пошуках діагнозу хворі,не довіряючи лікарям, мігрують з одного лікувального центра в іншій,домагаються найсучасніших і дорогих обстежень, переводять лікарів своїмиможливими висновками, самі коректують призначувану терапію, іноді безпідставнозастосовуючи сильнодіючі препарати.
Тривожно-фобічний синдром сполучається, як правило, зіпохондричній або депресивним, виражається в тривозі, що доходила до станупаніки (що бувало рідко), в основному ж превалювали ідеї погрози своємусоціальному статусу, страх появи в суспільстві (соціофобія), страх почервоніння(ерейтофобія). Хворі найчастіше через це уникали відвідування пляжів,громадських місць, прагнули до самоти, виникали труднощі у сімейній адаптації.Іноді можна було відзначити симптом, що позначається як фобофобія (страхвиникнення страху).
Обумовлений неврастенічний синдром на тлі сверблячки іпорушення сну, безсоння (дисомнії) розділився на дві складові: астенічний — зперевагою загальної слабості, млявості, швидкій стомлюваності, зниженнямпрацездатності і безсонням на тлі сверблячки і гіперстенічний — іздратівливістю, що супроводжується швидкою виснаженістю як емоційною, так іфізичною.
Дисфоричний (експлозивний) синдром спостерігався при хроніфікаціїважкого шкірного процесу і супроводжувався вираженими спалахами злості,дисфоричними приступами, провокованими самими незначними причинами, у якиххворий ставав некерованим, агресивний по відношенню як до оточуючих, так і домедичного персоналу. Хворі з таким станом виглядали похмурими, напруженомовчазними, виявляли злопамятность, в'язкість, ригідність у своїх реакціях,надовго фіксувалися на негативних емоціях.
Психопатологічні синдроми і їхні комбінації в обстежениххворих представлені в таблиці 3.1.
Таблиця 3.1 Частота психопатологічних синдромівПсихопатологічний синдром Kількість хворих Абс. % Депресивний 75 62 Тревожно-фобічний 57 47 Неврастенічний на тлі сверблячки і дисомнії 40 33 Астенічний 29 24 Іпохондричний 23 19 Експлозивно-дисфоричний 14 12
Як видно з таблиці 3.1, найбільша частина синдромів, щозустрічаються, приходиться на депресивний, тревожно-фобічний і неврастенічний натлі сверблячки і дисомнії.
Співвідношення між частотою психопатологічних синдромів іклінічною формою атопического дерматиту в обстежених хворих представлене втаблиці 3.2.
Таблиця 3.2 Частота психопатологічних синдромів при різнихформах атопического дерматитуСиндром Форма атопичного дерматиту локалізована дисемінірована дифузійна абс. % абс. % абс. % Депресивний 5 21 31 52 26 71 Тревожно-фобічний 11 46 22 48 17 46 Неврастенічний 17 29 15 42 Астенічний 8 33 13 23 Іпохондричний 17 29 3 8 Експлозивно-дисфоричний 6 10 7 12 Зверхцінні утворення 9 16 8 21
Як видно з таблиці 3.2, у хворих з важкими ураженнями шкіричастіше визначається депресивний синдром (у 71% — дифузійна, у 52% — дисемінованаформа).
Тревожно-фобический синдром зустрічається однаково часто приусіх формах (у 46% — з обмеженої, у 46% — з дифузійної, у 48% — з дисемінованою).
Неврастенічний синдром з агрипнією на тлі сверблячки,практично відсутній при локальній формі, частіше зустрічається при дифузійній(у 42%), ніж при дисемінованій формі (у 29%).
Астенічний синдром превалює при локальній формі (33%), прибільш важких проявах частота його помітно знижується (у 23% при дисемінованійформі з відсутністю при дифузійній формі).
Іпохондричний синдром і синдром утворень явно превалюють придисемінованій формі (у 35%) і дифузійної (у 29%), відсутні при локальній формі.
Ведучим психопатологічним синдромом при важких формах атопичногодерматиту виступав тривожно-депресивний синдром, що супроводжується агрипнічнимирозладами і дисфорією.
Таким чином, простежується зв'язок між вагою і поширеністюшкірної виразки і вагою і складністю психопатологічного синдрому.
За результатами психодіагностического дослідження за допомогоюметодики «Експерт» і аналізу клінічних шкал були виділені 4 підгрупихворих.
34 обстежених хворих чоловіків мали ведучі шкали 9, 6, 2 зтакими особистісними особливостями, як низька фрустраційна толерантність(стійкість до стресорних факторів), тривожність, емоційна лабільність,схильність до ажитації, девіантної поведінки, а також ворожість стосовнолікаря.
У 28 обстежених чоловіків профілю СМОЛ відповідали клінічнимшкалам 1, 3, 4, 6, що інтерпретувалося невизначеністю соматических скарг,підвищеною увагою до себе і своїх відчуттів, недостатньою активністю,демонстративністю, прагненням привернути увагу оточуючих до себе і своїхпроблем, підвищеною стомлюваністю.
40 обстежених мали підвищення профілю СМОЛ по шкалах 6, 9, 2,що відповідає таким особистісним особливостям, як егоцентризм, ригідність(патологічна стійкість афекту), внутрішня напруженість, дратівливість,коливання настрою, підозрілість у відношенні мотивів інших людей.
У 19 обстежених жінок профіль характеризувався підйомомкривої на клінічних шкалах 2, 4, 8 і 9, що характеризує особистість такимирисами, як неконформность (асоціальність) установок, упертість, низька фрустраційнатолерантність, егоїзм, нарцисизм, внутрішня напруженість, схильність доімпульсивних дій, нестійкість настрою, дратівливість.
Таким чином, основними рисами особистості хворих з атопичнимдерматитом є внутрішня напруженість, тривожність, низька фрустраційнатолерантність в обох групах, розділених за статевою ознакою. У чоловічій групі,крім того, визначається ряд хворих із проявом в особистості істероіпохондричногорадикалу, тобто в даному випадку ми говоримо про особистості зтривожно-недовірливими рисами і тим самим схильних до тривожних реакцій набудь-які події, що в сполученні з хронічною шкірною хворобою, що протікає зрідкими нетривалими ремісіями, вираженим косметичним дефектом, сверблячкою іболісними переживаннями, сприяє формуванню складного психопатологічногосиндрому.
Очевидно, що в терапії атопического дерматиту облікпсихічного фактора необхідний. Це вимагає диференційованого підходу додіагностики і кваліфікації приграничних психічних розладів з використаннямпсихопатологічного і психодіагностичного методів. Особистісні особливостіхворих атопичним дерматитом впливають на структуру і виразність психопатологічногосиндрому і характеризуються специфічним набором особистісних властивостейтривожно-недовірливого характеру (психастенічний радикал), що реагує певнимчином як на ситуацію, так і на дерматоз, це дозволяє полегшити вибіроптимальної ефективної терапії і психокоррекції.
/>/>/>/>/>Висновки
На сучасному етапі розвитку суспільства тамедицини в цілому значного поширення набуває напрямок лікування – психотерапія.Актуальними завданням сучасної психотерапії є подальший розвиток і узагальненнярезультатів теоретичного дослідження та накопичення емпіричних матеріалівдосліджень. Психологиберуть на себе професійну відповідальність за кваліфіковане обстеження,консультування, лікування. Вони домовляються про терміни завершення своєїдіяльності або доцільність спрямування пацієнта до іншого компетентногоспеціаліста. Відповідальність з психолога знімається, якщо він упевнився, щоінший спеціаліст узяв відповідальність за пацієнта на себе. Основними формами роботи психолога в психоневрологічнихзакладах є: групова та індивідуальна. В західних країнах найбільший розвитокодержали три психотерапевтичних напрямки: 1) психоаналітичний (психодинамічне,динамічне); 2) біхевіористський і 3) екзістенціально-гуманістичний. Вонихарактеризуються двома методологічними пороками — біологізацією соціального іпсихологічного і психологізацією соціального з неминучим перекручуваннямреальних відносин між людиною і суспільством. Виділяють три ведучі психотерапевтичнінапрямки і використовувані ними методи: 1) методи особистісно-орієнтованої(реконструктивної) психотерапії, 2) методи сугестивної психотерапії і 3) методиповедінкової (умовно-рефлекторної) психотерапії.
Консультативна робота психолога спрямована на те, щоб задопомогою спеціально організованого процесу спілкування актуалізувати впацієнта додаткові психологічні ресурси і здібності, що можуть забезпечити йомузнаходження виходу з важкої життєвої ситуації. Увага при цьому типі наданнядопомоги приділяється не стільки наявним проблемам і порушенням, скількиресурсам особистості пацієнта, його можливостям. Психологічна корекція — методкомплексного психологічного впливу на цілі, мотиви і структуру поведінкипацієнта, а також розвиток його деяких психічних функцій: пам'яті, уваги,мислення. Основною задачею є навчання і тренінг нових навичок поведінки,спілкування, згадування і т.д. Психологічнеконсультування тісно пов'язане, а багато в чому безпосередньо переплітається ізпсихологічною корекцією й психотерапією. Більше того, психологи-практики частопоєднують ці сфери. Психологічне консультування як безпосередня робота з людьмиспрямоване на вирішення різних психологічних проблем, пов'язаних із труднощамив міжособистісних стосунках, у яких основним засобом впливу є певним чиномпобудована бесіда.
При виявленні захворювання певної групивикористовуються специфічні та загальні методи психотерапії. В організаціїпсихотерапевтичної допомоги важливого значення набувають особливості пацієнта,психологічні фактори захворювання, нозологічна приналежність хвороби та їїетапи, організаційні рамки психотерапії. Однією з прогресивних тенденційрозвитку клінічної психотерапії являється поєднання її з іншими видамилікування.
Психотерапевтичнадопомога хворим неврозами, що забезпечується лікарями поліклінік, має своїособливості. Це швидке встановлення лікувального контакту між хворим і лікарем,причому лікар є активною стороною в терапевтичному процесі; мобілізація всіхнеспецифічних факторів лікувальної ситуації для підвищення терапевтичноговпливу; психотерапія виступає у вигляді короткочасній і інтенсивної, воназвичайно індивідуальна, проводиться у формі раціональної психотерапії;психотерапія завжди сполучиться з фармакотерапією, фізіотерапією й іншими видамилікування. Найважливішого значення в поліпшенні психотерапевтичногообслуговування хворих неврозами і граничними з ними станами в даний час набуваєпсихотерапевтичний кабінет поліклініки. Основні принципи організації медичноїдопомоги населенню в нашій країні — наступність і ступінчастість, єдина системаякої включає чотири основних ланки. Перше позалікарняна ланка — психоневрологічний диспансер (при його відсутності — психіатричний кабінет уполіклініці), друга напівстаціонарна — денний і нічний стаціонари, третястаціонарна — психіатрична лікарня і четверта — трудову-промислово-трудоваланка. У кожній з ланок цієї системи можуть використовуватися різні методипсихотерапії. Клінічнопрояву депресивних синдромів надзвичайно різноманітні. При депресивних розладахпомірної ваги центральними ознаками є знижений настрій, нездатність випробуватипочуття радості, песимістичний спосіб мислення і зниження енергії; усе це ведедо погіршення працездатності. При депресивних розладах типові скарги насоматичні симптоми. При депресивному розладі нерідко спостерігаються й іншіпсихопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати вклінічній картині. В роботі представлені дві методики, які були використані дляпроведення емпіричного дослідження хворих атопичним дерматитом. В результаті обробки одержаних даних було виявлено,що основними рисами особистості хворих з атопичним дерматитом є внутрішнянапруженість, тривожність, низька фрустраційна толерантність в обох групах,розділених за статевою ознакою. У чоловічій групі, крім того, визначається рядхворих із проявом в особистості істероіпохондричного радикалу, тобто в даномувипадку ми говоримо про особистості з тривожно-недовірливими рисами і тим самимсхильних до тривожних реакцій на будь-які події, що в сполученні з хронічноюшкірною хворобою, що протікає з рідкими нетривалими ремісіями, вираженимкосметичним дефектом, сверблячкою і болісними переживаннями, сприяє формуваннюскладного психопатологічного синдрому. Особистісні особливості хворих атопичнимдерматитом впливають на структуру і виразність психопатологічного синдрому іхарактеризуються специфічним набором особистісних властивостейтривожно-недовірливого характеру (психастенічний радикал), що реагує певнимчином як на ситуацію, так і на дерматоз, це дозволяє полегшити вибіроптимальної ефективної терапії і психокоррекції.
Список літератури
1.        АбрамоваГ.С. Практическая психология. – М.: Изд-во МГУ,1997. – 368 с.
2.        Айрапетянц М.Г., Вейн А.М. Неврозы в эксперименте и в клинике. — М.,1982, 272 с.
3.        Александров А.Л. Современная психотерапия. — М., 1998. — 335 с.
4.        Александровский Ю.Л. Пограничные психические расстройства. — М., 1993,400 с.
5.        АнастазиА. Психологическое тестирование: В 2-х томах. – М.: Педагогика, 1982. – Т.1. — 340 с., Т.2. – 345 с.
6.        Андреева Г.М. Социальная психология. — М.: Изд-во МГУ, 1980. – 280с.
7.        Арносон Э, Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология.Психологические законы поведения человека в социуме. – СПб.: Еврознак, 2002. — 560 с.
8.        Аронсон Э Общественное животное. — М.: Педагогика, 1998. – 220 с.
9.        Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. — М.: Искусство, 1979.– 244 с.
10.      Беккер Г. X. Социально-психологическое исследование групповойпсихотерапии при неврозах.— Журн. невропатол. и психиатр. — 1981, № 11, с.1708— 1710.
11.      Битянова М.Р. Социальная психология: наука, практика и образмысли: Учебное пособие. — М.: Изд-во МГУ, 2001. – 295 с.
12.      Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. — Ташкент, 1976.
13.      Блейхер В. М., Завилянская Л. И. О некоторых особенностяхпсихотерапии в системе реабилитации больных с неврозоподобными состояниями. — Вкн.: Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическимизаболеваниями. Л.: Медицина, 1982, с. 256—259.
14.      Буль П. И. Основы психотерапии. — Л.: Медицина, 1974. —310с.
15.      Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика личности. — К.: Здоров'я, 1980. — 165 с.
16.      Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика. — СПб.: Питер, 2002. — 349 с.
17.      Варшавский К. М. Гипносуггестивная терапия (лечение внушением вгипнозе). — Л.: Медицина, 1973. — 192 с.
18.      Вельвовский И. 3. Принципиальные основания к внедрению психотерапиив комплекс санаторно-курортной медицины. — В кн.: Психотерапия в курортологии. Киев:Здоров'я, 1966, с. 15—24.
19.      Виш И. М. Практическая психотерапия. — Воронеж, 1969. — 288 с.
20.      Вольперт И. Е. Психотерапия. — Л.: Медицина, 1972. — 232 с.
21.      Гельдер М. и др. Оксфордское руководство по психотерапии. В 2-хтомах. – К., 1999.
22.      ГорянинаВ.А. Психологические предпосылки непродуктивного стиля межличностноговзаимодействия. // Психологический журнал. – 1997. — № 6. – С. 73 – 83.
23.      Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологическиеосновы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.
24.      Гузиков Б. М., Зобнев В. М., Мейроян А. А., Рыбакова Т. Г. Групповая исемейная психотерапия при алкоголизме: методические рекомендации. — М.: МЗСССР, 1980. —30 с.
25.      Гургенян С.В., Погосова Г.В., Вартанян Ж.Г. и др. Психосоматическиесоотношения у больных гипертонической болезнью и почечной артериальнойгипертонией // Терапевтический архив.– 1995.– Т.67.– № 12.– С.21-25.
26.      Давиденков С. Н. Неврозы.— Л.: Медгиз, 1963. — 271 с.
27.      Зейгарник Б. В. Патопсихология. — М., 1976.
28.      Зеневич Г. В., Либих С. С. Психотерапия алкоголизма. — Л.: Медицина,1965.— 146 с.
29.      Иванов Н. В. Психотерапия в условиях психоневрологическогодиспансера. — М., 1959. —64 с.
30.      ИльинЕ.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. – СПб.: Питер, 2003. –544 с.
31.      Кайдановская Е. В., Кумкова Е. И., Мурзенко В. А. и др. Клинико-психологическиеисследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. — Л.,1979, с. 84—89.
32.      Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. — Л.: Медицина, 1982. — 272 с.
33.      Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М. Психотерапия припсихосоматичните заболtвания. — В кн.: Психосоматичната зависимост. София:Медицина и физкултура, 1981, с. 166—180.
34.      Карвасарский Б.Д. Неврозы. — М., 1990. — 576 с.
35.      Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985. – 304 с.
36.      Клинические и организационные основы реабилитации психическибольных/ /Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе. — М.: Медицина, 1980. — 400 с.
37.      Коляденко Н.В. Психосоматичні співвідношення при захворюванняхгепатобіліарної системи // Український вісник психоневрології.– 1998.– Т.6.–Вип. 1(16) .– С.9-11.
38.      Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. — Минск, 1997 — 464 с.
39.      Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. — Минск, 1997 – 464 с.
40.      Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов В.В. Пограничные психическиенарушения при сахарном диабете // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.– 1997.– Т.97.– № 2.– С.15-18.
41.      Корольчук М.С. Психодіагностика. – К.: Либідь, 2005. — 372 с
42.      Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология.2-е изд. — М.: Медицина, 1984. —272 с.
43.      Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология.2-е изд. — М.: Медицина, 1984. —272 с.
44.      Лебединский М. С. Очерки психотерапии. 2-е изд. — М.: Медицина,1971.— 412 с.
45.      Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. — М.: Наука, 1984. – 230 с.
46.      ЛэндретГЛ. Игровая терапия: искусство отношений. — М.: Международная академия, 1994.—366 с.
47.      Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больнойна приеме у врача. — Санкт-Петербург, 1994, 245 с.
48.      МаксименкоС.Д., Шевченко Н.Ф. Психологічна допомога тяжким соматично хворим. – К.:Інститут психології імені Г.С. Костюка АПН України; Ніжин: Міланік, 2007. – 115с.
49.      Марута Н.А. Невротическая болезнь // Международный медицинскийжурнал.– 1997.– Т. 3.– № 3.– С.16–19.
50.      Менделевич В.Д. Как предупредить невроз.- Казань, 1988.
51.      Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическоеруководство. – М.: МЕДпресс, 1999. – 592 с.
52.      Менделевич В.Д., Авдеев Д.А., Киселев С.В. Психотерапия «здравымсмыслом». — Чебоксары, 1992. — 76 с.
53.      Москаленко В.В. Соціальна психологія. – К.: Центр навчальноїлітератури, 2005. – 624 с.
54.      Мурзенко В. А. Групповая психотерапия при неврозах. — В кн.:Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — Л., 1975, С. 77 — 83.
55.      Мягер В. К. Актуальные проблемы психогигиены ипсихопрофилактики. — В кн.: Психогигиена и психопрофилактика. Л., 1983, с. 5—8.
56.      Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1960. — 426с.
57.      Напреєнко О.К. Соматопсихічні розлади // Український вісникпсихоневрології.– 1996.– Т.4.– Вип. 5(12) .– С.292-294.
58.      Немов Р.С. Психология. В 3 кн. — М.: Просвещение, 1995.
59.      Обозов Н.Н. Психология межличностных отношений. — К.: Либідь,1990. — 191 с.
60.      Общая психодиагностика / Под ред. Бодалева А.А., Столина В.В. — М.: Речь, 2001. — 440 с.
61.      Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. и др. Проблемыпсихосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // ВестникРоссийской Академии медицинских наук.– 1998.– № 5.– С.3-7.
62.      Панков Д. В. Рациональная психотерапия. — В кн.: Руководствопо психотерапии. Ташкент: Медицина, 1979, с. 192—205.
63.      Панов А. Г., Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А. Теория и практикааутогенной тренировки. — Л.: Медицина, 1980. — 272 с.
64.      Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М.,1996, 464с.
65.      Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. — М., 1995. — 336 с.
66.      Практикум по патопсихологии. / Под ред. Б.В.Зейгарник. – М., 1987.– 183 с.
67.      Психотерапия. /Под ред. В. М. Банщикова. — М., 1967. — 135 с.
68.      РоговЕ.И. Настольная книга практического психолога. – М.: Владос, 1996. – 529 с.
69.      Ротенберг В.С., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация.- М., 1984.
70.      Свядощ А.М… Неврозы. — Л., 1982. — 368 с.
71.      Слободяник А.П. Психотерапия, внушение, гипноз. – К.: Здоровья,1982. – 376 с.
72.      Снайдер К. Клінічна психопатологія. – К.: Сфера, 1999. – 236 с.
73.      Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматическиерасстройства. — М., 1986. — 384 с.
74.      Трухін І.О. Соціальна психологія спілкування. – К.: Либідь, 2005.– 385 с.
75.      Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М., 1987. — 304 с.
76.      Франкл В. Человек в поисках смысла. — М., 1990. — 368 с.
77.      Фурст Д. Невротик, его среда и внутренний мир. — М., 1957 — 376 с.
78.      Шевченко Ю. С. Психокоррекция: теория и практика. — М., 1995. — 224 с.
79.      Эйдемимер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л., 1990. -192 с.
Додатки
Шкала самооцінки (Спілбергера-Ханіна)
Інструкція. Прочитайте уважно кожне знаведених запитань і закресліть цифру справа в залежності від того, як ви себепочуваєте на цей момент. Над запитанням довго не задумуйтесь, оскількиправильних або неправильних відповідей немає. Ні, не зовсім так Мабуть так Вірно Цілком вірно 1 2 3 4
1. Я спокійний.
2. Мені нічого не загрожує.
3. Я в напрузі.
4. Я відчуваю співчуття.
5. Я відчуваю себе вільно.
6. Я прикро вражений.
7. Мене хвилюють можливі негаразди.
8. Я відчуваю себе відпочилим.
9. Я насторожений.
10. Я відчуваю внутрішнє задоволення.
11. Я впевнений у собі.
12. Я нервую.
13. Я не знаходжу собі місця.
14. Я напружений («накручений» в собі).
15. Я не відчуваю напруги і скованості.
16. Я задоволений.
17. Я заклопотаний.
18. Я занадто збуджений і мені ніяково.
19. Мені радісно.
20. Мені приємно.
Шкала самооцінки
Інструкція. Прочитайте уважно кожне знаведених запитань і закресліть цифру справа в залежності від того, як ви себе почуваєтезвичайно. Над запитаннями довго не задумуйтесь, оскільки правильних абонеправильних відповідей немає. Майже ніколи Інколи Часто Майже завжди 1 2 3 4
22. Я швидко втомлююсь.
23. Я легко можу заплакати.
24. Я хотів би бути таким щасливим, як інші.
25. Буває, що я програю через те, що недостатньошвидко приймаю рішення.
26. Я почуваю себе бадьорим.
27. Я спокійний, холоднокровний і зібраний.
28. Очікувані труднощі дуже непокоять мене.
29. Я занадто хвилююся через дрібниці.
30. Я буваю повністю щасливим.
31. Я приймаю все занадто близько до серця.
32. Мені не вистачає впевненості в собі.
33. Я почуваю себе в безпеці.
34. Я намагаюсь обходити критичні ситуації ітруднощі.
35. У мене буває хандра.
36. Я задоволений.
37. Усякі дрібниці відволікають та хвилюють мене.
38. Я так сильно переживаю свої розчарування, щопотім довго не можу про них забути.
39. Я врівноважена людина.
40. Мене охоплює сильне занепокоєння, коли я турбуюсяпро свої справи.
Під час обстеження ведеться спостереження заповедінкою кожного й при необхідності робляться помітки. Обробка результатівпроводиться за допомогою ключів групою помічників з 4-5 чоловік.
Реєстраційний лист до анкети «Прогноз»1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
Обробку рекомендується проводити за допомогоютрьох трафаретів з прозорого матеріалу, на який накладається сітка за розмірамиреєстраційного листка. Прорізі в кожному трафареті повинні співпадати зномерами запитань відповідно до таблиці ключів. Один трафарет призначений дляпідрахунку балів за шкалою відвертості та два — за шкалою нервово-психічноїнестійкості (для оцінки позитивних відповідей).
Ключі для обробки даних методики «Прогноз»Найменування шкали Зміст відповідей Порядкові номери запитань відповідно до шкали Шкала відвертості Ні(-) 1, 4, 6, 8, 9, 11, 16, 17, 18, 22, 25, 31, 34, 36, 43 Шкала нервово-психічної неврівноваженості Так (+) 3, 5, 7, 10 42, 44, 45, 60, 62, 63, 75, 76, 77, 15, 20, 26, 27 47, 48, 49, 50 64, 65, 66, 67 78, 79, 80, 81, 29, 51, 69, 85, 32, 52, 70, 35, 53, 71, 84, 37, 40, 41, 56, 57, 59, 72, 73, 74, Ні(-) 2, 12, 13, 14, 19, 21, 23, 24, 28, 30, 33, 38, 39, 46, 54, 55, 58, 61, 68
Якщо в обстежуваного за шкалою відвертостівідзначається більше ніж 10 балів, використовувати й аналізувати дані нерекомендується, а причини невідвертості потрібно шукати в процесі бесіди.Показник за шкалою нервово-психічної нестійкості одержують шляхом додаваннякількості плюсів, виявлених за трафаретом для позитивних відповідей, такількість мінусів — за відповідями, які співпадають. Результат оцінюється затаблицею.
Текст анкети «Прогноз»
Інструкція. Перед вами анкета з 84запитаннями (міркуваннями). Ознайомлюючись послідовно, необхідно вирішити, якавідповідь («так» чи «ні») точніше вас характеризує. Увідповідній клітинці реєстраційного листка ставиться знак "+" (так),або "-" (ні). Працюйте швидко, не задумуючись, і самостійно. Непропускайте запитань. Результати обстеження не розповсюджуються, а приспівбесіді будуть доведені до вас особисто.
1 Іноді мені в голову приходять такі негарнідумки, що краще про них нікому не розповідати.
2. В дитинстві в мене була така компанія, що всістарались зажди й в усьому стояти один за одного.
3. Іноді в мене бувають приступи сміху або плачу,якими я ніяк не можу опанувати.
4. Бували випадки, що я не стримував своїхобіцянок.
5. В мене часто болить голова.
6. Іноді я говорю неправду.
7. Раз на тиждень я без всякої видимої причинираптово почу ваю жар у всьому тілі.
Характеристика рівнів і визначення групнервово-психічної нестійкості юнаків 18-22 років за результатами методики «Прогноз»Сума інформативних відповідей за шкалою нервово-психічної стійкості Оцінка результатів за 10-бальною шкалою Група НПН Характеристика рівня НПС групи Прогноз
5
6
10
9 І Висока НПС, зриви майже не вірогідні Дуже сприятливий
7-8
9-10
11-13
8
7
6 II Хороша НПС, зриви маловірогідні Сприятливий
14-17
18-22
23-28
5
4
3 III Задовільна НПС, зриви можливі, особливо в екстремальних ситуаціях Мало сприятливий
29-32
33 2 IV Незадовільна НПС, висока вірогідність нервово-психічних зривів. Необхідне додаткове обстеження психіатра, невропатолога Несприятливий
8. Буває, що я говорю про речі, в яких нерозбираюсь.
9. Буває, що я серджусь.
10. Тепер мені важко надіятись на те, що я чогосьдосягну в житті.
11. Буває, що я відкладаю на завтра те, що можназробити сьогодні.
12. Я охоче беру участь у всіх зборах і іншихсуспільних заходах.
13. Найважча боротьба для мене — боротьба ізсамим собою.
14. М'язові судороги й посіпування в мене буваютьдуже рідко.
15. Я доволі байдужий до того, що зі мною буде.
16. Іноді, коли я погано себе почуваю, я буваюроздратованим.
17. В гостях я поводжуся за столом краще ніжвдома.
18. Якщо мені не загрожує штраф і машин поблизунемає, я можу перейти вулицю, як мені хочеться, а не в установленому місці.
19. Я вважаю, що життя в моїй сім'ї таке ж гарне,як і у більшості моїх знайомих.
20. Мені часто кажуть, що я гарячкуватий.
21. Запори в мене бувають рідко.
22. У грі я переважно бажаю виграти.
23. Останні декілька років більшу частину часу япочуваю себе добре.
24. Зараз моя вага постійна (я не повнію і нехудну).
25. Мені приємно мати серед знайомих значнихлюдей, це начебто надає мені ваги в своїх очах.
26. Я був би досить спокійним, якби у кого-небудьз моєї сім'ї були неприємності із-за порушення закону.
27. З моїм розумом твориться щось негаразд.
28. Мене турбують сексуальні (статеві) питання.
29. Коли я намагаюсь щось сказати, то частопомічаю, що в мене тремтять руки.
30. Руки в мене такі ж спритні й зграбні, як іраніше.
31. Серед моїх знайомих є люди, котрі мені неподобаються.
32. Думаю, що я людина приречена.
33. Я сварюсь з членами моєї сім'ї дуже рідко.
34. Буває, що я з ким-небудь трохи пліткую.
35. Часто я бачу сни, про які краще нікому нерозповідати.
36. Бувало, що в обговоренні деяких питань яособливо не задумувався і погоджувався з думкою інших.
37. В школі я опановував матеріал повільніше, ніжінші.
38. Моя зовнішність мене взагалі влаштовує.
39. Я цілком впевнений у собі.
40. Раз на тиждень або частіше я буваю дужезбудженим або схвильованим.
41. Хтось керує моїми думками.
42. Я кожен день випиваю незвично багато води.
43. Буває, що неввічливий або навіть неприємнийжарт викликає в мене сміх.
44. Найщасливішим я буваю, коли я один.
45. Хтось намагається діяти на мої думки.
46. Я любив казки Андерсена.
47. Навіть серед людей я звичайно почуваю себесамотнім.
48. Мене дратує, коли мене підганяють.
49. Мене легко довести до зніяковіння.50. Я легкогублю терпіння в спідкуванні з людьми.
51. Мені часто хочеться вмерти.
52. Бувало, що я залишав розпочату справу, томущо боявся, що не справлюсь із нею.
53. Майже кожен день трапляється що-небудь, щолякає мене.
54. До питань релігії я ставлюсь байдуже.
55. Прикмети поганого настрою бувають в менерідко.
56. Я заслуговую суворої догани за свої вчинки.
57. В мене були дуже незвичайні містичніпереживання.
58. Мої переконання й погляди непохитні.
59. В мене бувають періоди, коли через хвилюванняя втрачав сон.
60. Я людина нервова й легко збуджувана.
61. Мені здається, що нюх в мене такий самий, яку інших (не гірший).
62. Все в мене виходить погано, не так якпотрібно.
63. Я майже завжди відчуваю сухість у роті.
64. Більшу частину часу я почуваю себе стомленим.
65. Іноді я почуваю, що близький до нервовогозриву.
66. Мене дуже дратує, що забуваю, куди кладуречі.
67. Я дуже уважно відношусь до того, як одягаюсь.
68. Пригодницькі розповіді мені подобаютьсябільше, ніж розповіді про кохання.
69. Мені дуже важко пристосовуватися до новихумов життя, роботи. Перехід до нових умов життя, роботи, навчання здається менінестерпно важким.
70. Мені здається, що по відношенню саме до менеособисто часто поводяться несправедливо.
71. Я часто почуваю себе несправедливо ображеним.
72. Моя думка не завжди співпадає з думкоюоточуючих.
73. Я часто відчуваю втому від життя, і мені нехочеться жити.
74. На мене частіше звертають увагу, ніж наінших.
75. В мене бувають головні болі й запамороченнячерез переживання.
76. Часто в мене бувають періоди, коли менінікого не хочеться бачити, нікого.
77. Мені важко прокинутись в призначений час.
78. Якщо в моїх негараздах хтось винен, я незалишаю його без покарання.
79. В дитинстві я був вередливим, подразливим.
80. Мені відомі випадки, коли мої родичілікувались в невропатологів, психіатрів.
81. Іноді я приймаю валеріану, кодеїн, еленіум йінші заспокійливі засоби.
82. У мене є засуджені родичі.
83. У мене бували приводи в міліцію.
84. Язалишався в школі на другий рік.