КУЛЬТУРА И СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ В ПСИХОЛОГИИ
Эмоциональнаясфера, как во времена 3. Фрейда сексуальная, становится наиболее патогеннойзоной в современной культуре. И это наблюдение можно встретить у некоторыхавторов, прежде всего психотерапевтов, работающих в тесном и глубоком контактедругими людьми и анализирующих природу их внутренних конфликтов и проблем: «Ясчитаю, что так называемые негативные чувства слишком часто меняются, чтоприводит к личностный проблемам, физическим недомоганиям и длительнымдепрессивным состояниям. Парные установки, описываемые в нашей литературе, заставляют многих людейприбегать к героическим средствамдля переработки травмирующегопереживания, героическим решениям возникших в результате этого опыта проблем.После этого болезненные переживания частично исчезают из нашего сознания и мыперестаем осознавать наше страдание. По опыту нам нужно научиться принимать такназываемые негативные чувства и разрешать себе выражать их» [15; 2].
В 1997 г. был инициирован кросс-культурный проект с участием немецких, швейцарских и бельгийских ученых«Эмоции в семейном и интерперсональном контексте (на примере соматоморфныхрасстройств)». Работа над проектом пока не закончена, однако можно рассмотретьрезультаты предварительных исследований и наблюдений, которые стали отправнымиточками проекта по соматоморфным расстройствами, а также наблюдения и гипотезы,касающиеся депрессивных и тревожных расстройств.
Депрессивные,соматоморфные и тревожные расстройства были выбраны для изучения и анализа всилу того, что именно эти нарушения отражают основные эпидемиологическиетенденции психических нарушений в настоящее время. По данным Национальногокомитета по психическому здоровью США, к 2020 г. депрессия выйдет на второе место в мире после сердечнососудистых заболеваний как причина утраты трудоспособностисреди населения. По некоторым данным, хотя бы раз в жизни депрессивный эпизодперенесла каждая пятая женщина. Что касается соматоморфных и тревожныхрасстройств, то они настолько настойчиво заявили о себе в современной медицине,что пришлось из уважения к ним вводить специальные отдельные кластеры вразличные системы классификации болезней.
Поданным Комитета по психическому здоровью США, каждый десятый житель этой страныстрадает или страдал тревожным расстройством в виде генерализованноготревожного расстройства, агорафобии, панических атак или социальной фобии. Поразличным данным, не менее 30 % людей, обращающихся за помощью к терапевтам,кардиологам, невропатологам и другим специалистам районных поликлиник идиагностических центров, страдают соматоморфными расстройствами, т.е.психическими расстройствами, которые замаскированы соматическими жалобами, неимеющими достаточной физической основы. Диагноз ипохондрии можно поставить лишьнебольшому числу из этих людей. Соматоморфные расстройства тяготеют кэмоциональным нарушениям — у этих больных, как правило, значительно повышеныпоказатели по шкалам депрессии и тревоги, которые они просто не осознают.Недаром появляется все больше исследований, указывающих на коморбидностьдепрессивных, тревожных и соматоморфных расстройств, т.е. подтверждающих, чтоэти различные диагнозы нередко сосуществуют у одного человека. Некоторые жеавторы полагают, что это одна болезнь — депрессия [2], изменившая свое прежнееоблачение в виде явного меланхолического аффекта и замаскировавшаяся жалобамина боли различной локализации, недомогание, усталость и, наконец, сильноокрасившаяся тревогой.
К. Хорнибыла одним из первых психоаналитиков и психотерапевтов вообще, переключившихсвое внимание с ранних детских переживаний как основных источников психическихнарушений на более широкий культурный контекст, в котором эти переживаниявозникают и развиваются. Одним из важнейших ее достижений и шагом вперед посравнению с классическим анализом была критика биологических основ теории неврозов3. Фрейда, основанной на представлениях о врожденных стремлениях и видахсексуальной энергии, которые, подвергаясь вытеснению в процессе развития,становятся источником невротических симптомов. «Делая такие утверждения, Фрейдподдается искушению своего времени: делать обобщения относительно человеческойприроды для всего человечества, хотя его обобщение вытекает из наблюдения,сделанного в сфере лишь одной культуры» [10; 14]. При этом роль культурырассматривалась 3. Фрейдом исключительно как репрессивная, но никак неопределяющая содержание невроза, его центральный конфликт. Социокультурнаятеория неврозов К. Хорни позволяет пролить свет на изменяющееся лицо неврозов,на вклад патогенных ценностей и установок культуры в формирование«невротической личности нашего времени»: «Когда мы сосредоточиваем внимание насложившихся к данному моменту проблемах невротика, мы сознаем при этом, чтоневрозы порождаются не только отдельными переживаниями человека, но также темиспецифическими культурными условиями, в которых мы живем. В действительностикультурные условия не только придают вес и окраску индивидуальным переживаниям,но и, в конечном счете, определяют их особую форму… Когда мы осознаемгромадную важность влияния культурных условий на неврозы, то биологические ифизиологические, которые рассматриваются Фрейдом, как лежащие в их основе,отходят на задний план» [10; 14].
Современныеисследования различных психических заболеваний подтверждают ихбиопсихосоциальную природу или, выражаясь в ставшей популярной терминологии,диатез-стрессовую модель. Согласно этой модели, биологический диатез илибиологическая уязвимость выливаются в болезнь только при условии воздействиястрессоров — неблагоприятных психологических и социально-психологическихфакторов.
Внушительнаястатистика роста депрессивных, тревожных соматоморфных расстройств не можетбыть объяснена чисто биологическими факторами и простым учащением количествастрессовых провокаций в результате общего увеличения уровня стрессогенностинашего существования. Она означает, что важные факторы эмоциональныхрасстройств следует искать не только в области биологии, потому что известно,что генетика и биохимия человека не могут столь радикально измениться всеголишь за одно поколение. На наш взгляд, в современной культуре существуют идостаточно специфические психологические факторы, способствующие росту общегоколичества переживаемых отрицательных эмоций в виде тоски, страха, агрессии иодновременно затрудняющие их психологическую переработку. Это особые ценности иустановки, поощряемые в социуме и культивируемые во многих семьях, какотражениях более широкого социума. Затем эти установки становятся достояниеминдивидуального сознания, создавая психологическую предрасположенность кэмоциональным расстройствам.
Что жеэто за ценности и установки? И почему возникла такая гипотеза? Гипотезародилась из трех источников:
I) из опытапсихотерапевтической работы с больными, позволяющей более глубоко проникнуть вмир ценностных установок больного [3], [4], [7—[9];
2) из работ представителей социальногопсихоанализа, прежде всего из работ [10], [11];
3) из анализа кросс-культурныхисследований, доказывающих неразмерность распространенности различныхэмоциональных расстройств в разных культурах [6]
То, что«лик», или основное содержание депрессии меняется в зависимости откультуральных конфликтов и ценностей, отмечается разными авторами [14].
Кросс-культурныеисследования депрессии показали, что число депрессивных рушений выше в техкультурах, где в основном значимы индивидуальные достижения и соответствиесамым высоким стандартам и образцам. Эти исследования проводились на группах,относящихся к одному этносу (т.е. имеющих общие биологические корни), нопроживающих в условиях различных культурных традиций и норм. Taкое исследование было проведено наразных племенах индейцев, проживающих в США и резко различающихся числомдепрессивных состояний, а также в католических сообществах, отличающихсяповышенной религиозностью и одновременно повышенной статистикой депрессивныхрасстройств], Для так называемых депрессивных сообществ оказались характернымивысокие жесткие стандарты и требования к детям в процессе воспитания с частойкритикой и наказаниями за отклонения от них, моде замкнутого существования сизоляцией остального мира и концепцией оценки окружения как враждебного, ажизни как трудной опасной («юдоли скорби»).
В МНИИпсихиатрии совсем недавно было выполнено диссертационное исследование двухгрупп подростков — этнических корейцев из Республики Корея и из Узбекистана[6]. Результаты показали, что уровень депрессии среди подростков гораздо выше вРеспублике Корея. Одновременно было выявлено, что эти две группы различаются поценности успеха и достижений, которая оказалась значимо выше в группе из КореиАмериканцы, вкладывающие большие деньги в исследования и лечение депрессии,становящейся бичом этого процветающего общества, всемерно пропагандируют культуспеха и благополучия. Этот культ настолько глубоко вошел в сознаниесовременного американца, что его патогенность зачастую не осознается дажеспециалистами. Так, молодой врач-психиатр из США в начале лекции для русскихколлег представился со следующими словами: «Я из штата Мичиган, о которомговорят, что у нас все женщины самые красивые, все мужчины самые сильные, а вседети выше среднего уровня». Конечно, ему хотелось пошутить, но эта шутка хорошоотражает реальные ценности и установки общества.
Тревожныерасстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, но еще К. Хорниобнаружила почву для их стремительного роста в нашей культуре. Почву эту онаувидела в глобальном противоречии между христианскими ценностями,проповедующими любовь и партнерские равные отношения, и реально существующейжесткой конкуренцией и культом силы. Последнюю ценность она сформулировала вемкой фразе-лозунге американской семьи — «Быть на одном уровне с Джонсами».
Результатомценностного конфликта становятся вытеснение собственной агрессивности и еепроекция на других людей. Таким образом, собственная враждебность подавляется иприписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К. Хорни, к резкому ростутревоги по двум причинам: 1) восприятие окружающего мира как опасного, 2)восприятие себя как не способного этой опасности противостоять (вследствиезапрета на агрессию, а значит, активное сопротивление опасности). В качествееще одной причины роста тревожных, впрочем, так же как и депрессивных,расстройств можно назвать культ силы и культ рациональности, которые ведут кзапрету на переживание и выражение негативных эмоций. При этом резкозатрудняется их психологическая переработка, а значит, происходит их постоянноенакопление, при этом психика работает по принципу «парового котла без клапана».
Современноелицо эмоциональных нарушений сильно окрашено соматическими симптомами, которыенередко настолько маскируют сами эмоции, что выходят фактически на переднийплан в виде соматоморфных расстройств. Такая склонность современного человека ксоматизации, или склонность переживать психологический стресс нафизиологическом уровне, также имеет, на наш взгляд, определенные культуральныеисточники. Культ рационального отношения к жизни, негативная установка поотношению к эмоциям как явлению внутренней жизни человека находят выражение всовременном эталоне супермена — непрошибаемого и как бы лишенного эмоций человека.В лучшем случае эмоции сбрасываются как в помойную яму на концертах панк-рока идискотеках. Запрет на эмоции ведет к их вытеснению из сознания, а расплата заэто — невозможность их психологической переработки и разрастаниефизиологического компонента в виде болей и неприятных ощущений различнойлокализации.
Такимобразом, запрет на различные эмоции (как следствие вышепроанализированныхценностей) является одним из факторов эмоциональных расстройств. Эти данныеполучены с помощью опросника, разработанного В.К. Зарец-ким. Он включаетвопросы типа: «Жаловаться ниже моего достоинства» (запрет на печаль) или «Страх— признак слабости» (запрет на страх) и т.п. Тестируется запрет на четыребазальные эмоции — радость, гнев, страх, печаль. Положительные ответы рассматриваютсякак запрет на переживание и выражение соответствующих эмоций. В таблицеприведены проценты положительных ответов в группе здоровых и в группе сэмоциональными расстройствами.Установки по отношению к эмоциям в норме и патологии, %
Подытоживая,можно сказать, что эмоциональные нарушения тесно связаны с культом успеха идостижений, культом силы и конкурентности, культом рациональности исдержанности, характерными для нашей культуры. Тот или иной тип ценностей иустановок связан с определенными синдромами — депрессивным, тревожным,со-матоморфным. Разведение это достаточно условно, и все выделенные установкимогут присутствовать при каждом из трех анализируемых расстройств. Речь идетлишь об удельном весе тех или иных установок, о тенденциях, но не о жесткихпричинно-следственных связях определенной установки с определенным синдромом.
Итак,многие современные культурные ценности и нормы сопряжены с запретом наотдельные эмоции, в частности и эмоции вообще, но при этом парадоксальнымобразом эти же нормы и ценности сопряжены со стимулированием эмоций, которыеони призваны подавлять. Так, культ успеха и благополучия исключает печаль,тоску, недовольство жизнью. При этом именно с ним оказывается культуральносопряженной депрессия. Культ силы и конкурентность несовместимы с чувствомстраха, однако именно с ними связывает К. Хорни рост тревожного аффекта в нашейкультуре. Наконец, культ рациональности, в виде общего запрета на чувства, способствует их вытеснению, т.е. постоянному накоплению ипревращению нашего тела в отстойник физиологических корреляций (сравнитемакросоциальный и соматический уровни). Наблюдается эффект обратного действиясверхценностной установки: культ успеха и достижения сверхценной значимостиведет к пассивности, культ силы — к избеганию и ощущению беспомощности, культрациональности — к накоплению эмоционального напряжения, разрастанию егофизиологического компонента.
Впоследние десятилетия за рубежом интенсивно проводятся исследованияэмоциональной экспрессивности в семьях, убедительно доказавшие на разных типах больныхи в разных культурах связь негативных эмоций в семье с благоприятным илинеблагоприятным течением заболевания. Согласно экспериментальным данным,депрессивные больные больше, чем больные других групп, оказались зависимы отуровня негативных эмоций в семье. Так, достаточно надежным предикторомнеблагоприятного течения депрессии оказался положительный ответ наодин-единственный вопрос, задаваемый депрессивным женщинам: « Часто ли Васкритикует Ваш муж?».
Суммируяданные наблюдений психологов
Таблица. Многофакторная модель эмоциональных расстройствУровни исследования Объекты исследования Эмоциональные расстройства Депрессивные Тревожные Соматоморфные Макросоциальный Социальные ценности и стереотипы, способствующие росту отрицательных эмоций и затрудняющие их переработку Культ успеха и достижения Культ силы и конкурентность Культ рацио и сдержанность Семейный Особенности семейной системы, способствующие индуцированию, фиксации и трудностям переработки отрицательных эмоций Закрытые семейные системы с симбиотическими связями Высокие родительские требования и ожидания, высокий уровень критики Недоверие к другим людям (вне семьи), изоляция, сверхконтроль Игнорирование эмоций в семейных отношениях н запрет на их проявление Межличностный Трудности в построении близких отношений с людьми и получении эмоциональной поддержки Высокие требования и ожидания от других людей Негативные ожидания от других людей Трудности самовыражения и понимания других Личностный Личностные установки, способствующие негативному восприятию жизни, себя, других и затрудняющие самопонимание Перфекционизм Скрытая враждебность «Жизнь во вне» (алекси-тимия) Когнитивный Когнитивные процессы, стимулирующие отрицательные эмоции и затрудняющие самопонимание Депрессивная триада Тревожная триада «Чувствовать опасно» Абсолютизация Преувеличение Отрицание Негативное селектирование, поляризация, сверхобобщение и т.д. Операторное мышление Поведенческий и симптоматический Тяжелые эмоциональные состояния, неприятные физические ощущения и боли, социальная дезадаптация Пассивность, тоска и недовольство собой, чувство разочарованности в других Поведение избегания, ощущение беспомощности, тревога, страх критического отношения к себе Эмоции суммируются и переживаются на физиологическом уровне без психологических жалоб
Проанализировавимеющиеся немногочисленные исследования семей, члены которых страдаютэмоциональными расстройствами, можно резюмировать, что эти семьи отличаютсязакрытыми границами и симбиотическими связями, при которых эмоции перетекают отодного члена семьи к другому как по сообщающимся сосудам. Другая характернаяособенность этих семей — повышенный индекс стрессогенных событий в семейнойистории. Таким образом, в этих семьях создается благоприятная ситуация дляциркулирования, фиксации и индуцирования отрицательных эмоций. В то же времяупомянутые особенности характерны для многих дисфункциональных семей.
Что жеспецифического обнаруживается для «депрессивных» семейных систем? Это, преждевсего, высокий уровень критики и высокие родительские требования и ожидания вплане достижений. Ребенок в этих семьях редко заслуживает одобрении, так какстандарты очень высоки и поощряют в ребенке стремление к совершенству.Образующийся разрыв между притязаниями и реальными достижениями и возможностямиобрекает ребенка на постоянное ощущение неудовлетворенности, индуцируетнегативные чувства. В этих семьях совершенство из ценности или идеала, ккоторому можно стремиться, но невозможно достичь, превращается в цель, котораяподменяет выдвижение реалистичных целей. Так постепенно формируются ценности иустановки маленького перфекциониста (личностный уровень в табл.),способствующие негативному восприятию жизни, себя и других (негативная когнитивнаятриада, по А. Беку).
Основнойпатогенный конфликт перфекциониста — это конфликт между потребностьюнепосредственно воплотить совершенство и невозможностью это сделать вреальности. Недаром губитель человеческих душ Мефистофель произносит фразу:«Кто хочет невозможного, мне мил». Ведь в реальности не существуетсовершенства, без которого сердце перфекциониста не знает удовлетворения.Впрочем, так же мучительно для него видеть чьи-то высокие достижения, так какони обостряют чувство собственного несоответствия высоким стандартам. Высокиеперфекционистские требования и ожидания от других ведут к разочарованиям иразрывам, лишая перфекциониста необходимой эмоциональной поддержки, котораявозможна при близких и доверительных отношениях. Это подтверждается данными оснижении уровня социальной поддержки и дефектами социальной сети, полученнымисоответствующими опросниками. Наконец, уже в детстве у маленькогоперфекциониста складывается особый когнитивный стиль, который мы условноназвали абсолютизирующим, или максималистским: «Если не справился блестяще —значит, не справился вообще», «Настоящий друг должен все понимать без слов» ит.д. Этот когнитивный стиль был блестяще описан и исследован в работах А. Бека[16]. Таким образом, перфекционист обречен на постоянные разочарования, а такжена пассивность вплоть до полного «паралича» деятельности, ведь практическиневозможно сделать очень хорошо сразу все. Обратимся к тревожным больным. Нередкои для них типичен риск, который может быть мощным стимулятором не только тоски,но и тревоги: «Не справлюсь на нужном уровне». Наблюдения за семьями, членыкоторых обладают какими-либо тревожными обстоятельствами — паническими атаками,генерализованной тревогой, показывают общий высокий уровень тревожности всемьях, которые по поведению их членов нередко напоминают тюремный лагерь.Корни этого процесса в семейной истории больных изобилует стрессами (ранниесмерти, жестокое обращение). Для этой категории характерен высокий уровеньнастороженности по отношению к окружающему миру, уровень контроля идоминирование родителей, ведущий к подавлению сопротивления у ребенка протестаи агрессии. Дети в этих семьях не позволяют себе открытые проявления агрессии.Тревожные расстройства, провоцируют боязнь изоляции.
Длятаких детей характерен нервный стиль, сопряженный с недооценкой собственных сили преувеличением (тревожная диада). Эту диаду («я слаб — можно дополнитьтретьим комплексом «никто не поможет», т.е. предки равнодушны или враждебны(все сказанное выше приводит к поведению избегания, ощущению беспомощности,критического неодобрительного отношения со стороны других. ЕСЛИ В Семьях депрессивных больных наблюдается наличиеотрицательных эмоций, то, по экспериментальным данным, основная тенденция всемьях, где преобладают соматические симптомы эмоциональных нарушений,доминирует тенденция к элиминированию эмоций из жизни семьи в виде игнорированияэтого аспекта жизни и запрета на выражение чувств. Например, женщина, у которойболен раком муж, жалуется на боли в желудке, но отрицает свои собственныетяжелые душевные переживания: «Настроение нормальное».
По нашейгипотезе, именно так может развиваться алекситимия, характерная для этихбольных, — неспособность к осознанию и выражению собственных чувств и,соответственно, чувств других людей. Базовый конфликт при этой патологии — этоконфликт между эмоциональной природой человека и отказом от этой природы —попыткой жить «во вне», игнорируя эмоциональную сторону жизни. Результат этого— дефицитарные контакты, отрицающий когнитивный стиль и разрастаниефизиологического компонента эмоций, которые не осознаются и не перерабатываютсяна психологическом уровне.
Литература
1.Выготский Л. С. Проблема умственной отсталости // Собр. соч.: В 6 т. Т. 5. М., 1984.
2.Вертоградова О.П., Довженко Т.В.,Васецкая Л.Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия) // Психическиерасстройства и сердечнососудистая патология М., 1994. С. 19—28.
3.Гарант Н.Г., Холмогорова А.Б. Групповая психотерапия неврозов ссоматическими расстройствами, Ч. I:Теоретические основания подхода // М. психотерап. журн. 1994. № 2. С. 29—50
4.Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Групповая психотерапия неврозов ссоматическими проявлениями // психотерап. журн. 1996. № 1. С. 59—71.
5.Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б.,Мазур Саморегуляция внорме и патологии // Психотерап.журн. 1989. Т. 2. С. 12—24. с
6.Ким Л.В. Кросскультуральное исследование средиподростков—этнических корейцев -жителей Узбекистана и Республики Корея: A.Toканд. дис. М., 1997.
7.Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Эмоции и психическое здоровье //Вестн. реабилитанионной и коррекционной работы. 1996. №. 1
8.Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Соединение когнитивного ипсиходинамического подходов на примере психотерапии соматоморфных пациентов //Моск. психотерап. журн. 1996. № 3. С.
9.Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Способы регуляции при расстройствахаффективного типа: Метод. рекомендации МЗ РФ. М., 1999
10.Хорни К. Невротическая личность нашего Я
11.Хорни К. Наши внутренние конфликты Юрист,1995.
12.Юнг К. Проблемы души нашего времени. Прогресс, 1993.
13.Arieti S., Bemporad J. Depression. Krankheil'BEntsteheung, Dynamik und psychotherapeutiscb handlung. Stuttgart: Klett-Cotta,1983