Московскийгородской психолого-педагогический университет
ФАКУЛЬТЕТПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
кафедраклинической психологии и психотерапии
Курсоваяработа на тему:
«Когнитивнаясфера у больных шизофренией»
Выполнила: студентка группы ПК 2.2
Проничева Е.Е.
Научный руководитель:
Долныкова А.А.
Москва,2010 год
Оглавление
Аннотация
Введение
Глава 1. Общие представления ошизофрении
1.1 История развития представлений ошизофрении
1.2 Клинические аспекты нарушениякогнитивных функций при шизофрении
1.3 Психологический синдромшизофренического дефекта
1.3.1 Соотношение клинических ипатопсихологических характеристик шизофренического дефекта
Глава 2. Психологическиеисследования проявлений шизофренического дефекта
2.1Психологические исследования нарушения когнитивных функций при шизофрении.Общий обзор подходов
2.2 Исследования отечественной школы
2.2.1 Эксперименты по изучениюособенностей зрительного восприятия у больных шизофренией
2.2.2 Эксперименты по исследованиюособенностей мышления у больных шизофренией
Глава 3. Методыпсихологической помощи больным и коррекции течения заболевания
3.1Деятельностный подход в психокоррекции больных
3.2 Психотерапиякак метод реабилитационного воздействия
Заключение
Списокиспользованной литературы
Аннотация
Курсовая работа посвящена теме когнитивных нарушений убольных шизофренией.
Работа состоит из введения, трёх глав, заключения и спискаиспользованной литературы.
Адресована студентам психологических вузов.
Введение
Данная курсовая работа посвящена исследованию особенностейкогнитивной сферы у больных шизофренией.
Распространенность этогозаболевания в мире достаточно велика, при этом шизофрения является тяжелымпсихическим расстройством, в особо тяжелых формах приводящим к сильнойсоциальной и трудовой дезадаптации больных. От поддержки близких людей ипринятия таких больных окружающими во многом зависит успешность лечения иреабилитации, поэтому необходимо сделать проблему шизофрении понятнойактуальной для людей, не связанных с психиатрией и психологией.
Когнитивные расстройстваявляются ведущими в структуре шизофренического дефекта, их дополнительноеосмысление и изучение очень важно для уточнения и совершенствованиядиагностических подходов, разработки новых, более эффективных методов лечения ипоследующей реабилитации пациентов.
Поскольку шизофреническоерасстройство тесно связано с изменениями личности пациентов, их психическихфункций, и отсутствует объективная диагностика заболевания, то психологическиеисследования по данной теме выглядят весьма уместными и помогают глубжепроникнуть в структуру болезни, понять закономерности ее развития, увидеть путикоррекции и помощи больным в их социальной адаптации.
Таким образом, исследование поданной теме выглядит весьма актуальным.
Целью данного исследованияявляется описание когнитивных нарушений как ведущего компонента шизофреническогодефекта.
Основными задачами являются: описаниеразличных подходов к проблеме, экспериментальных исследований по данной теме, атакже выявление психологической основы клинических проявлений при шизофрении испособов коррекции, обусловленных тесной связью психологических нарушений спсихическим дефектом.
Объект исследования: когнитивныенарушения при шизофрении.
Предмет исследования: рассмотрениенарушений познавательных функций у больных шизофренией как основного компонентаструктуры этого заболевания.
Глава 1. Общие представленияо шизофрении
1.1 История развитияпредставлений о шизофрении
Начиная с ХIХ века предпринималисьпопытки выделить шизофрению из ряда психических расстройств, связанных снарушениями когнитивных функций у пациента. Поскольку клинические проявленияэтого заболевания весьма разнообразны, дать точное определение этогозаболевания, генетически его изучить и обеспечить объективную диагностикупредставлялось крайне трудным. Возможно, поэтому первые представления о шизофрениибыли толкованием ее как группы болезней.
«В основе представлений о шизофрении лежит концепцияЕ.Kraepelin (1896) о раннем слабоумии (dementia praecox).»[1]Эта нозологическая концепция получила широкое распространение и вместе с темвызвала много вопросов у оппонентов, которые критиковали синдромальный принцип,положенный в основу систематики форм заболевания. Крепелин основывал свою концепциюна особенностях течения и исхода болезни. Уже начиная с Крепелина,исследователи придерживались точки зрения, что в основе шизофрении лежатбиологические факторы, наследственная природа заболевания.
Дальнейшее изучение шизофрении напрямую связано с именем Е.Блейера (1911), который и дал название этой болезни (шизофрения, болезньБлейера). Он считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновениеу пациента первого и основного симптома – нарушения мышления. Блейер такжеразделил симптомы этого заболевания на основные и вторичные. Наиболее важный,фундаментальный симптом – расстройство мышления характеризуетсянесостоятельностью ассоциативного процесса, другими основными симптомамиявляются аффективные расстройства, аутизм и амбивалентность. Дополнительныесимптомы – бред и галлюцинации.
Дальнейшее развитие изучения шизофрении шло по путям.Предложенным Крепелином и Блейером. Их концепции развивались и уточнялись, психиатрыстали отмечать такие особенности шизофрении, как прогредиентность (прогрессирование)ее течения и возможность как благоприятного, так и негативного исхода.
Помимо классических клинических исследований существуютподходы, трактующие шизофрению как состояние, имеющее исключительнопсихологические причины. «Так, K.Conrad (1959) рассматривает шизофрению спозиций гештальтпсихологии, N.Petrilowitsch (1996) — с точки зрения структурнойпсихологии. Были сделаны также попытки понять существо заболевания с позицийпсихоаналитических и психодинамических концепций, а также с точки зренияфилософии экзистенционализма. Например, L.Binswanger (1963) считал шизофрениюособым видом человеческого существования (экзистенции)»[2].
В США с 30-х годов ХХ века вышлина первый план психодинамическая и психоаналитическая концепции, согласнокоторым шизофрения рассматривалась как «реакция личности». С 70-х годов ХХ векаразработка этих направлений стала менее актуальной, уступив местонейробиологическому подходу.
Современные исследованияшизофрении в разных странах отличаются большим разнообразием. В зависимости отособенностей течения заболевания, его исхода, симптоматики диагностируютразличные формы шизофрении.
Общими для американской иотечественной школ являются положения о разделении «истинной» («ядерной») шизофрениии так называемого «шизофренического психоза» (симптоматической шизофрении).Истинная шизофрения диагностируется при наличии деперсонализации, аутизма,эмоционального обеднения и внезапного начала и ощущения нереальностипроисходящего.
«В отечественной психиатриинозологический принцип был сразу принят большинством психиатров [Сербский В.П.,1902; Суханов С.А., 1905; Бернштейн А.Н., 1912]. Систематике форм шизофрениипосвятили свои исследования А.Н.Молохов (1948, 1960) и М.Я.Серейский (1954).Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую(неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г.Е.Сухаревой(1933, 1937).»
Несомненный вклад в изучениешизофрении внесло мультидисциплинарное исследование под руководством А.В.Снежневского. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании спсихологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими,эпидемиологическими и другими исследованиями.
1.2Клинические аспекты нарушения когнитивных функций при шизофрении
Диапазон расстройств,свойственных шизофрении, очень широк. В зависимости от степени прогрессированияболезни они могут быть менее или более резко выражены.
Весьма характерны для шизофренииразнообразные расстройства мышления. «Отмечается утрата целенаправленности, последовательности,логичности мышления, его разорванность, нередки наплывы мыслей, содержаниекоторых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процессмышления утрачивает автоматический характер и становится объектом внимания больных,исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике,наблюдаются феномен соскальзывания, «закупорка» мыслей, обрывы мыслей(sperung). Наблюдается общее обеднение мышления или его необычность сосвоеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых. При шизофрении типична«разноплановость» мышления, проявляющаяся в неоднозначности оценкитех или иных событий, когда одновременно используются как существенные, так и незначительные,второстепенные характеристики их. Наряду с признаками амбивалентности,проявляющейся невозможностью принятия решений вследствие одномоментногососуществования двух противоположных мнений или оценок, больные в сложныхситуациях могут принять правильное решение, найти верный выход из создавшегосятрудного, неординарного положения»[3]. Длябольных шизофренией характерно расстройство, связанное с содержанием мышления –бред. Он может быть очень разнообразным: преследования, грандиозности,религиозный или соматический.
Расстройство формы мышленияустанавливается путем анализа устной и письменной речи пациентов. Речь больных,грамматически правильная, тем не менее утрачивает адекватный коммуникативный характер,становится похожа на бесплодное рассуждательство, резонерство. Отмечаются такиеособенности как неадекватные ассоциации, бессвязность, обстоятельность,словесная окрошка.
Расстройства мышления включаютскачку мыслей, остановку или «блокирование» процесса мышления, нарушениевнимания, обеднение содержания мышления и речи, снижение памяти, нарушениеспособности к абстрагированию, избыточность речи.
При шизофрении характерноэмоциональное обеднение, речь больных постепенно лишается различных интонаций,выражающих их отношение к высказываниям, общение с близкими и друзьямиперестает быть значимым для больных, они становятся эмоционально холодны кокружающим, утрачивают чувства к значимым людям. Также сильно меняется мимикабольных, внешний облик и манера поведения становятся несоответственнымиситуации и общественным нормам. Реакция больных на высказывания и поступкиокружающих может быть парадоксальной и непредсказуемой.
Для шизофрении характерныразличные нарушения восприятия – это галлюцинации в одной из сенсорныхмодальностей, чаще слуховые.
Современная система описанияклинических нарушений при шизофрении предполагает разделение их на негативные(дефицитарные) и позитивные (продуктивные) симптомы. Первые включаютаффективное притупление, обедненность речи, небрежность, недостаточностьмотивации, ангедонию, социальную изоляцию, когнитивные нарушения и дефектывнимания. Ко вторым относятся необоснованные ассоциации, причудливое поведение,галлюцинации и повышенная речевая продуктивность (в том числе, бред).
1.3Психологический синдром шизофренического дефекта
Ведущим методическим принципомсовременной психологии является системный, деятельностный подход. В связи сэтим при анализе патологии психической деятельности у больных шизофренией вкачестве единой структуры рассматривается патопсихологический синдром «каксистема нарушенных психических процессов и свойств личности, составляющихоснову шизофренического дефекта»[4].
Ведущий компонентпатопсихологического синдрома при шизофрении – нарушениепотребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельностии поведения. Это проявляется в снижении социальной направленности личности,которая формирует характер активности человека во взаимодействии с миром. Здесьнужно, прежде всего, отметить нарушение потребности в общении, которое вклинической практике обозначается как аутизм.
Больные шизофренией, в связи сдефицитом потребности в общении, утрачивают такие качества личности, каксочувствие, сопереживание, способность понять другого. С аутистическимипроявлениями тесно связаны нарушения социальных эмоций. «Особенно явно нарушение социальных эмоций у больныхшизофренией сказывается в недостаточной сформированности и зрелости моральныхчувств, основу которых составляет отношение кчеловеку, обществу. В моральных чувствах нечто объективное, общественнозначимое, переживается как личностно значимое для человека»[5].Для больных шизофренией также свойственна так называемая «диссоциация эмоциональнойрегуляции поведения»: даже в случаях достаточной сохранности и адекватностиэмоций, они часто выражаются в гипертрофированной форме, а именно, в аффективнозаряженном поведении больных.
Также для шизофрении характернанедостаточность волевых процессов, это выражается в снижении инициативности иконтроля деятельности и поведения. «Снижениепотребностно-мотивационных, эмоциональных и волевых компонентов психическойдеятельности самым тесным образом связано со снижениемпсихической активности, поскольку все они являются как ее источником, побудителем, так и еенепосредственным выражением»[6].
Ослабление социальной регуляциии социальной направленности поведения у больных шизофренией способствуетформированию у них специфических особенностей познавательной деятельности,особого способа познания внешнего мира.
Познавательная деятельностьсубъекта определяется двумя основными факторами: личностным (потребности,мотивация, социальная направленность) и процессуальным (навыки, умения,исполнительские характеристики).
Современная наука разделяет двааспекта мотивации: личностные диспозиции и ситуационные факторы. По результатамисследований, у больных шизофренией наиболее нарушенным оказывается личностныйаспект мотивации, к тому же он трудно поддается коррекции. Нарушениеситуационного аспекта мотивации, а также связанных с ним исполнительскихкомпонентов регуляции деятельности, выражено у больных в меньшей степени илегче компенсируется. Нарушение исполнительских компонентов деятельности(операций, навыков, умений) вторично и зависит от снижения мотивационныхфакторов.
1.3.1Соотношение клинических и патопсихологических характеристик шизофреническогодефекта
На клиническом уровне быливыделены характерные для шизофрении негативные изменения психики: аутизм,эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциацияпсихической деятельности на всех ее уровнях, которая проявляется в странности инеобычности поведения, дефиците критичности при относительной сохранностиформального интеллекта.
Все эти изменения обусловленынарушением потребностно-мотивационной стороны психической деятельности, котороеявляется основной характеристикой патопсихологического синдрома.
Отдельные компонентыпотребностно-мотивационного аспекта психической деятельности в различныхсочетаниях образуют психологические основы вышеуказанных клинических проявленийшизофренического дефекта. Например, аутистические проявления обусловленынарушением потребности в общении и связанном с ним снижением социальнойнаправленности социальной регуляции поведения. Вследствие этого у больныхнаблюдается снижение социальной активности, недостаточное развитие социальныхэмоций, нарушение когнитивного аспекта деятельности (снижение социальнойперцепции и детерминации мышления факторами прошлого опыта). Отсутствиеэмоционального резонанса у больных, их эмоциональная опустошенность ввиду общейэмоциональной дефицитарности также являются проявлениями аутизма.
Снижение психической активностимногими авторами рассматривается как неспецифичный для шизофрении клинический аспект.Однако его истоки тоже лежат в нарушении потребностно-мотивационных факторовпсихической деятельности, и потому он оказывается достаточно характерной чертойшизофренического дефекта. Такое снижение психической активности проявляется вразнообразных нарушениях произвольных и волевых процессов. Это выражается нетолько в снижении инициативности деятельности и поведения, но и на уровнеконтроля поведения, который необходимо включает социальные критерии и оценки.
Такие проявления шизофрении, какнеординарность мышления, речи и в целом поведения больных при относительнойсохранности формального интеллекта обусловлены снижением социальной регуляциипознавательной деятельности (мотивационная сторона) и относительнойсохранностью ее исполнительских компонентов (операциональная сторона).
Таким образом, можно отметить,что исследование именно когнитивной составляющей шизофренического дефекта даётболее полную картину заболевания и предоставляет возможность выявления новыхэффективных путей его коррекции, трудовой адаптации и реабилитации больных.
Глава2. Психологические исследования проявлений шизофренического дефекта
2.1Психологические исследования нарушения когнитивных функций при шизофрении.Общий обзор подходов
В связи со своеобразиемпсихических, и прежде всего когнитивных, нарушений при шизофрении иневозможностью оценить их по критериям слабоумия, исследователи обратили своевнимание на психологию таких больных. «Мышление, речь и восприятие больныхотличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими аналогии среди другихизвестных видов соответствующей психической патологии. Большинство авторовобращают внимание на особую диссоциацию, характеризующую не толькопознавательную, но и всю психическую деятельность и поведение больных. Так,больные шизофренией могут выполнять сложные виды интеллектуальной деятельности,но часто испытывают затруднения при решении простых задач. Нередкопарадоксальными являются также способы их действий, склонности и увлечения»[7].
По данным психологическихисследований, когнитивные нарушения при шизофрении происходят на всех уровняхпознавательной деятельности, начиная с непосредственного чувственногоотражения. «Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколькоиначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижениюэффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечаетсяповышение «перцептивной точности» восприятия образа»[8].
Все эти особенности отмечаются ив мышлении больных: выделяются малозначимые предметы и снижается уровеньизбирательности. Избирательность мышления обусловлена влиянием прошлогосоциального опыта субъекта на его мыслительную деятельность. Такая диссоциациякогнитивных функций у больных ярко проявляется лишь в социально опосредованныхвидах деятельности, т.е. где субъекту требуется опора на его прошлый опыт.
Такие особенности познания мира,а именно снижение избирательности мышления, уменьшают эффективностьдеятельности больных, однако способности восприятия предметов и явленийпозволяют им мыслить нестандартно, «оригинально» и, таким образом, достигатьуспехов в некоторых областях творчества.
В исследованиях нарушенийпсихических процессов при шизофрении также были выявлены факты и механизмы такназываемых «сверхвключений» (термин Н. Камерона): «больные при решенииразличных задач привлекают избыточное количество категорий»[9].Камерон связывал возникновение этого процесса с нарушением межличностныхотношений.
В основном исследованияпатологии психической деятельности при шизофрении быликогнитивно-ориентированными и шли в двух направлениях. Первое реализовало информационныйподход к анализу психических явлений и патологии, второе, помимо анализакогнитивных процессов, включало и влияние на эти процессы межличностныхотношений.
Факты сверхвключений пришизофрении в разных исследованиях получают различные трактовки. В работах Т.Вековича наличие сверхвключений связывается с неспособностью больных кудержанию установки или с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам.Эта интерпретация основана на селективной теории психолога Дж. Брунера. «Этифакты свидетельствуют о расширенииу больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включаемых впроцесс мышления»[10].
Второе направление исследованийосновано на психодинамической концепции, которая подчеркивает ведущую рольсредовых воздействий (прежде всего внутрисемейных отношений) на формированиепатологии психических процессов. В основном такие работы проводятсяамериканскими психологами в рамках изучения семей, имеющих шизофреническогопотомка, определяется общий познавательный стиль родителей и детей.
Современные исследованиядоказывают, что «нарушение семейных отношений является необходимым, нонедостаточным условием для развития шизофрении и формирования особогопознавательного стиля, который рассматривается в качестве «основной патологии»при шизофрении»[11]. Вданном случае познавательный стиль рассматривается как совокупностьстилистических особенностей познавательных процессов, которая устойчивопроявляется у человека в различных ситуациях, независимо от содержания самой деятельности.Понятие «нарушение когнитивного стиля» рассматривается как присущая пациентунекая общность различных видов патологических реакций и процессов без анализаих внутренних взаимосвязей.
Системный, деятельностный подходв анализе психических явлений реализуют представители отечественной психологии.Суть такого подхода состоит в том, что психическое формируется и реализуется вдеятельности человека.
С.Л. Рубинштейн вывел ведущийпринцип индивидуализации личности, состоящий в том, что субъект обладаетвнутренней способностью преобразовывать внешнее, опосредовать его иобъективировать. Всегда имеют место и движущие силы самой личности, иобщественные движущие силы, социальные потребности. Таким образом, «организация жизни личностью осуществляется при одновременномвстречном процессе регуляции со стороны общества и на основе саморегуляции»[12].Одной из форм активности личности, ее движущей силой, является направленностьличности.
В патопсихологии деятельностныйподход реализовывался прежде всего в трудах Б.В. Зейгарник. Она указывала двавозможных пути в исследовании: прямой – наблюдение за поведением и реакциямипациента в ситуации эксперимента, а также анализ анамнеза и опосредованноговыявления изменений личности с помощью эксперимента. Такой деятельностныйподход осуществлялся в экспериментальных исследованиях системы мотивов убольных.
Вслед за А.Р. Лурия, сейчасотечественные психологи отдают предпочтение синдромальному психологическомуподходу при изучении природы психических болезней. Применительно к шизофрении рассматриваетсяструктура основного патопсихологического синдрома шизофренического дефекта. Онпредставляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств,составляющих психологическую основу негативных изменений психики при шизофрении(аутизм, снижение психической активности, эмоциональная дефицитарность и др.).Ведущим компонентом психопатологического шизофренического синдрома является нарушениепотребностно-мотивационного аспекта психической деятельности. Этот аспектвключает в себя систему потребностей субъекта (в том числе потребность вобщении), характеристики психической активности, обусловленные потребностями, иэмоционально-волевые процессы. Нарушение исполнительского компонента регуляциидеятельности вторично, оно зависит от уровня снижения личностных мотивационныххарактеристик.
2.2Исследования отечественной школы
Целью ряда экспериментальныхисследований Критской В.П., Мелешко Т.К. и Полякова Ю.Ф., реализовывавшихнаправление синдромального психопатологического подхода к изучению шизофрении, былпоиск закономерностей психопатологических нарушений, лежащих в основенегативных проявлений шизофренического дефекта. Причиной такого выбора былопредставление о том, что характерные для шизофрении изменения психики наиболеечетко видны в картине негативных психопатологических проявлений.
Согласно природе основногосиндрома при шизофрении, в исследованиях особое место занимало введение вситуацию эксперимента различных мотивирующих стимулов. Поскольку снижениемотивации у больных шизофренией не позволяет им раскрыть все свои возможности,то введение в эксперимент дополнительных мотивирующих факторов позволяетобнаружить у них скрытые, резервные возможности и тем самым, возможно, повыситьэффективность деятельности.
Также в исследованииразрабатывалась гипотеза о снижении социальной направленности личности какследствия аутизма у больных шизофренией. Результатом такого снижения является «недостаточностьопосредования познавательной деятельности больных факторами социального опыта»[13].Поэтому основным методом исследования являлось сопоставление уровня выполненияразных видов познавательной деятельности, которые отличаются по ролисоциального опосредования в их структуре. Таким образом, можно было выявить,что те процессы, где эта роль велика, окажутся наиболее нарушенными.
Исследования, отличалисьтщательным отбором больных. Этот отбор проходил по принципу четкой клиническойдифференциации, с целью обеспечить максимальную однородность выборки, т.к. принеоднородности обследуемых больных невозможно четко выявить основныезакономерности изменения психических процессов при психопатологии. Исследованиебыло направлено на изучение негативных психопатологических проявлений, поэтомув группы испытуемых с шизофренией отбирались только те пациенты, у которыхналичествовали в разной степени выраженные негативные симптомы при практическомотсутствии продуктивной симптоматики. То есть больные обследовались, какправило, в состоянии ремиссии. Так же с этой целью был выбран определенныйклинический вариант шизофрении – относительно благоприятный, с непрерывным илиприступообразным течением.
Объем выборки больных был свыше300 человек, в качестве контрольной группы исследовались здоровые люди.
2.2.1Эксперименты по изучению особенностей зрительного восприятия у больныхшизофренией
Испытуемым предлагалосьопознавать зрительные стимулы (изображения предметов) в условиях неполноты стимульнойинформации. В такой ситуации опознание изображений обычно неоднозначно, и дляполной идентификации требуется привлечение из памяти системы«образов-эталонов», заключенной в прошлом опыте субъекта.
Поскольку у больных шизофрениейснижена социальная опосредованность познавательной деятельности, а,следовательно, система образов-эталонов у них менее устойчива и обобщенна, былавыдвинута гипотеза о возможном различии результатов восприятия людьми, больнымишизофренией, и здоровыми.
Ситуации с неполной стимульнойинформацией в каждой серии экспериментов создавались с помощью разных приемов:оптического искажения стимула, расфокусировки изображения, ограничения временипредъявления стимула, тахистоскопического предъявления изображений.
В качестве стимулов использовалисьвысоковероятные (стереотипно и в привычном ракурсе представленные) ималовероятные изображения (характеризующиеся какими-либо необычными свойствами:ракурсом, положением и т.п.).
В первой серии экспериментов спомощью эпидиаскопа на экран проецировались тестовые изображения. Этот аппаратдает возможность предъявления сильно увеличенного, расфокусированногоизображения. Степень расфокусированности определялась специальной шкалой.
Испытуемые должны былираспознать изображение на экране. Четкость предъявляемых изображений постепенноувеличивалась, и то деление шкалы, на котором испытуемый правильно определялстимул, принималось за порог опознания.
Эта серия экспериментов включалав себя два методических варианта, различавшихся набором изображений и временемэкспозиции. Для каждого изображения были вычислены средние пороги опознанияздоровыми испытуемыми и больными шизофренией. Здесь и выявились наиболеезначимые отличия между группами испытуемых: повышение и понижение пороговкоррелировали с характером изображений. Высоковероятные изображенияопознавались больными шизофренией труднее, чем это должно быть в норме, аидентификация маловероятных изображений давалась им значительно легче, чем этобывает в норме.
Также был проведен анализвыдвигавшихся испытуемыми гипотез, и было выявлено, что среди предположений,высказываемых больными, уменьшена доля гипотез, которые для здоровых являлисьнаиболее вероятными. Статистическая структура системы гипотез у здоровыхиспытуемых существенно определялась опытом восприятия изображений,встречающихся в книгах и журналах.
В то же время, больныешизофренией, участвовавшие в эксперименте, выдвинули существенно больше гипотез(на 30%), чем здоровые испытуемые, однако их смысловые характеристики на 50%соответствовали маловероятному для здоровых содержанию.
Во второй серии экспериментовобычные и необычные изображения предъявлялись испытуемым с помощьютахистоскопа, т.е. ключевым фактором исследования был дефицит времени дляопознания. За порог опознания принималось то минимальное время экспозиции, прикотором испытуемый правильно определял стимул.
Всего в исследованиииспользовалось 6 изображений. Обычные – «яблоко», «стул» и «собака», инеобычные – «стакан и серп», «ваза с лежащей среди фруктов электрическойлампочкой» и «змея на дереве». Необычность трёх последних изображенийдостигалась за счет непривычного сочетании предметов, и при быстромпредъявлении они были трудноотличимы от более вероятных в данных комбинацияхпредметов: блюдца, груши и сучка соответственно.
Результаты экспериментовпоказали одинаковое среднее время опознания двух простых изображений («яблоко»,«стул») у испытуемых обеих групп. Восприятие сложных изображений былозатруднено также у обеих групп, при этом повышалась роль образов-гипотез,предположений об увиденном.
Результаты опознания у больныхшизофренией и здоровых различались при определении 4 сложных изображений,одного обычного («собака») и трёх необычных.
Полученные результатыопознания изображений:Изображения Группы испытуемых здоровые Больные шизофренией Собака 0,23 0,30 Ваза с фруктами и электрической лампочкой (порог опознания лампочки) 1,55 1,41 Змея на дереве (порог опознания змеи) 1,01 0,51
Как видно из приведённойтаблицы, порог опознания обычного изображения у больных шизофренией повышен на30% (по сравнению с нормой), а пороги трёх необычных – соответственно на 9, 49и 57%. Таким образом, выявилась корреляция между скоростью опознания и характеристикойобъекта опознания (его частотой употребления в прошлом опыте) у больныхшизофренией. Если изображение маловероятно по прошлому опыту, то больныешизофренией испытывают меньше затруднений при его опознании, чем здоровые люди;если же изображение обычно, часто встречалось в прошлом опыте, то больнымшизофренией сложнее его определить.
«Полученные данные позволяютсчитать, что процесс зрительного восприятия у больных шизофренией нарушается всвязи с изменением процесса актуализации образов-гипотез, привлекаемых наоснове прошлого опыта для сличения при опознании»[14].Отмечаемая в восприятии больных шизофренией «перцептивная точность» может являтьсяследствием нарушения опоры на прошлый перцептивный опыт.
Результаты этих исследованийподтверждают представления ряда клиницистов о том, что у больных шизофрениейболезненным изменениям подвергается не только мышление, но и восприятие,начиная от непосредственного чувственного отражения действительности.
2.2.2Эксперименты по исследованию особенностей мышления у больных шизофренией
Исходное положение о том, чтопознавательная деятельность больных шизофренией недостаточно опосредованафакторами социального опыта, определило методическую основу исследованияособенностей их мышления.
Основная часть экспериментов.
Испытуемым предлагалось длярешения два вида мыслительных задач, различавшихся по роли социальногоопосредования в их структуре.
В первую серию экспериментовбыли включены задачи на сравнение понятий, вариант классификации «исключениепредмета» и «конструирование объекта». Путём особой «глухой» инструкциииспытуемые ставились в такие условия, когда они должны были полностьюсамостоятельно выбирать основания для обобщения понятий. Таким образомвыявлялась степень опосредования их решения прошлым опытом, поскольку выделениетого или иного признака существенно зависит от знаний и опыта использованияиспытуемыми тех или иных предметов.
Для проведения исследованияиспользовался набор из семи карточек, на каждой из которых были написаныназвания четырёх предметов. Понятия на карточках подбирались таким образом, чтоусловия их обобщения в каждом конкретном случае различались по степенисложности.
Карточки предъявлялись в строгойпоследовательности, по одной, с «глухой» инструкцией: «Объедините три предметатак, чтобы четвёртый в эту группу не вошёл». Такая инструкция не содержитуказания на основание для обобщения, не ограничивает число создаваемых группировок.Образец для выполнения задания испытуемые также не получали.
Для фиксации высказываний иописания действий испытуемого по ходу исследования вёлся протокол.
Поскольку целью исследованияявлялось не просто определение способности больных шизофренией к классифицированиюпонятий, а изучение содержательной стороны мыслительной деятельности (выделениерода признаков, используемых в качестве оснований для обобщения), то возникланеобходимость в объективном критерии. Определение такого критерия было осуществленопутём анализа результатов обследования контрольной группы здоровых испытуемых.Частота актуализации того или иного свойства этой группой была использована вкачестве объективного критерия квалификации мышления больных шизофренией. Этоткритерий отражает качественную характеристику мышления – его опосредованностьобщественным опытом.
В зависимости от частотыактуализации в группе здоровых испытуемых все названные признаки были разделенына «стандартные» и «нестандартные». Стандартными условно было принято считатьте признаки, использование которых превышало среднюю частоту.
Для характеристики каждогоиспытуемого использовался «коэффициент стандартности». Чем больше испытуемыйиспользовал стандартных свойств, тем выше был его коэффициент стандартности. Вгруппе здоровых испытуемых коэффициент стандартности в среднем составлял 74%.
Избирательность мышленияиспытуемых (в процентах) по разным методикам:Группы испытуемых Сравнение предметов Вариант классификации «4-й лишний» Конструирование объекта Здоровые 77 74 73 Больные шизофренией 58 53 50
Для группы больных шизофрениейпо всем трём методикам характерно более частое использование малозначимых,нестандартных свойств предметов и уменьшение частоты использования стандартных,практически более значимых признаков. Это выразилось в более низкихкоэффициентах стандартности в этой группе.
Различия между группами здоровыхи больных шизофренией испытуемых оказались статистически значимыми.
Во вторую серию экспериментовбыли включены задачи на сравнение объектов по данному основанию и задачи насвободную классификацию двадцати четырёх геометрических фигур (в качествеоснований для классификации предлагались цвет, форма и величина предметов).
По сравнению с задачами первойсерии экспериментов, актуализация признаков в задачах второй серии определяласьв первую очередь не прошлым опытом испытуемых, а анализом данных условий.
По анализу результатов второйсерии экспериментов существенных различий между группой здоровых испытуемых игруппой больных шизофренией выявлено не было. Таким образом, можно сделатьвывод, что характерные особенности больных шизофренией проявляются лишь в техзадачах, решение которых требует опосредования социальным опытом.
Решение проблемных творческихзадач.
«Учитывая повышенную способностьбольных шизофренией к актуализации нестандартных свойств и отношений, мыпредположили, что при решении некоторых задач из круга творческих, основнаятрудность которых будет заключаться в выявлении «латентного» свойства, больныешизофренией могут иметь определенное преимущество перед здоровыми»[15].Для проверки этой гипотезы был проведен эксперимент с использование задачи Л.Секея, заключающейся в следующем. Испытуемому предлагалось уравновесить весы,используя лежащие перед ним на столе предметы, так, чтобы весы через некотороевремя сами вышли из равновесия. Среди предметов, лежавших перед испытуемым,находилась свеча, и функциональным решением задачи было поджечь свечу, чтобычерез некоторое время она при горении потеряла вес. Однако это свойство свечи(терять вес при горении) является «слабым», «латентным», оно замаскированоболее «сильным» свойством – давать свет, а потому не сразу вычленяетсяиспытуемым.
Ход анализа задачи больнымишизофренией не отличался от наблюдаемого у здоровых испытуемых. Однако анализполученных результатов показал высокий процент больных шизофренией,предложивших в качестве первого способа решения свечу, сумевших сразу вычленитьв ней свойство терять вес при горении. Этот способ предложили 58% испытуемых,т.е. в 2 раза больше, чем здоровые.
Результаты решения задачи:В качестве первоначального способа решения Здоровые испытуемые Больные шизофренией Сразу использовали свечу 14 29 Использовали отсутствующие предметы (испарение) 27 14 Использовали наличные предметы (горение) 9 7
Эти данные послужили основаниемдля гипотезы о том, что больные шизофренией имеют повышенную способность квыявлению скрытых свойств и отношений.
Для проверки этой гипотезы висследование была включена задача типа головоломки, условия которойпровоцировали испытуемых на уход от верного решения, препятствовали выявлениюнеобходимых для решения свойств и отношений. «Успешность решения головоломкисвязана с преодолением непосредственного впечатления, навязанногопровоцирующими условиями задачи»[16].
Формулировка задачи: «Двенадцатьспичек образуют фигуру, имеющую вид креста, площадь которой равна пятиспичечным квадратам. Из того же количества спичек надо построитьтакую фигуру, которая заключала бы площадь, равную четырем спичечнымквадратам». Эта задача была предложена двум группам испытуемых: здоровым ибольным шизофренией. Результаты исследований показали, что преодолениепровоцирующих условий головоломки оказалось для больных шизофренией не менеетрудным, чем для здоровых испытуемых. Следовательно, наличие у больныхшизофренией более выраженной по сравнению со здоровыми способности к вычленениюскрытых свойств и отношений в условиях, когда актуализация тех или иныхпризнаков предметов в первую очередь определяется анализом условий задачи, неподтвердилось.
«Наблюдаемая у больныхшизофренией тенденция к актуализации практически малозначимых признаковпредметов не является выражением более общей способности их мышления квыявлению скрытых свойств и отношений»[17].Описанные результаты исследования мышления больных шизофренией свидетельствуюто сохранности его операционного аспекта: при решении формально-логических задачразличия между группами больных и здоровых отсутствовали, а при решении задач,требующих нестандартного подхода больные шизофренией демонстрировали некотороепреимущество.
Глава3. Методы психологической помощи больным и коррекции течения заболевания
3.1Деятельностный подход в психокоррекции больных
Рассмотрение психологическойструктуры шизофрении (позиция патопсихологического синдрома шизофреническогодефекта) позволяет обозначить главные принципы коррекции и адаптации больных:недостаточность одних психических компонентов может восполняться за счетдругих, более сохранных. «Так, дефицитэмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может вопределенной степени компенсироваться сознательным путем на основе произвольнойи волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационныххарактеристик общения может быть в какой-то мере преодолен включением больных вспециально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью»[18].Воздействие мотивации в этом случае опирается не на чувства больного, а наосознание им необходимости взаимодействия с партнером, без участия которогозадача вообще не может быть решена. То есть важную роль играют интеллектуальныеи волевые усилия больного.
В рамках выявления сохранныхкомпонентов психической деятельности у больных шизофренией совместнопсихологами и клиницистами было проведено исследование группы больных юношескоймалопрогредиентной шизофренией с благоприятным исходом на уровне клиническоговыздоровления. Был определен ряд личностных особенностей, способствующихсоциальной адаптации больных: ориентация на социальные нормативы, относительновысокий интеллектуальный уровень, способность к произвольной регуляции исознательному контролю своей деятельности, достаточно высокий уровеньпсихической активности и общения. Именно эти особенности, подкрепленные такжеблагоприятными внешними факторами (активная и умелая помощь родных и близких,благоприятная семейная обстановка, соответствующая интересам больных щадящаяработа и учеба), являлись основополагающими для успешной трудовой и социальнойадаптации больных.
Однако эти условия не могутобеспечить в полной мере коррекцию всех аспектов психической деятельностибольных. Например, снижение избирательности познавательной деятельности плохоподдается коррекции, т.к. это снижение отражает одну из устойчивых личностныххарактеристик – снижение социальной направленности личности, обусловленнойдефицитом потребности в общении, аутизмом. Недостаточность социальной регуляциидеятельности у больных, проявляющаяся в ювенилизме, некоторой психическойнезрелости, странностях поведения, речи, парциальной эмоциональнойнедостаточности, может быть частично компенсирована путём «сознательноговключения в адекватные социальные связи, нахождения своеобразнойсоциальной «ниши», профессии, соответствующей способностям и склонностямпациентов»[19]. Вподобной коррекционной работе необходимо активное участие самих пациентов,волевые усилия с их стороны.
Все описанные вышереабилитационные приёмы предполагают опору на включение больных в активнуюадекватную деятельность, причем это дает хорошие результаты даже в случаяхработы с пациентами с чертами выраженного дефекта. Индивидуальнаяпсихотерапевтическая работа может применяться в этом случае какподготавливающий этап реабилитации, формирующий устойчивоеэмоционально-положительное отношение к процессу коррекции социальногоповедения.
3.2Психотерапия как метод реабилитационного воздействия
Современные психологическиеисследования течения шизофрении выявляют необходимость и важность примененияпсихотерапевтического воздействия в работе с пациентами. Такая форма помощибольным эффективна при малопрогредиентной шизофрении, а также призлокачественном течении болезни в период ремиссии. Основные задачи психотерапиипри шизофрении – предотвращение аутизации больных, стимуляция их социальнойактивности, формирование критического отношения к своему заболеванию,профилактика симптомов госпитализма.
Некоторые зарубежные психиатрысчитают психотерапию важнейшим корригирующим средством лечения шизофрении. Восновном применяются групповые формы работы: групповой психоанализ, психодрама,недирективная, поведенческая психотерапия и другие. В.Д. Вид включает в реконструктивнуюпсихотерапию при малопрогредиентной шизофрении следующие обязательныевоздействия: эмоциональная поддержка, стимуляция, совет-разъяснение,объективация, конфронтация, интерпретация. На больных шизофренией оказываетположительное влияние участие в психотерапевтических группах, неоднородных посвоему составу. Такие группы могут включать больных с другими психопатологиями,пограничными состояниями, неврозами; пациенты могут различаться по возрасту,полу, образованию, продолжительности болезни.
Известны варианты лечениябольных, длительно пребывающих в закрытых стационарах, методом подвижной психотерапии:«…больных выводят на прогулку в парк и просятвести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающимвидеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповойпсихотерапии позволяет им выявить потенциальные возможности изменения своегоповедения и иногда оказывается весьма эффективной»[20].
Заключение
В работе были описаны ипроанализированы основные нарушения когнитивной сферы у больных шизофренией,такие как эмоциональная дефицитарность, аутистические проявления, нарушениямышления («разноплановость», «разорванность»), характерные особенностивосприятия и другие. В соответствии с патопсихологическим синдромальнымподходом, эти нарушения (прежде всего негативные симптомы) имеют в своей основекоренные психологические изменения в личности пациента.
Помимо психофармакологическихвоздействий весьма успешным бывает применение в лечении и реабилитации больныхшизофренией методов психологической коррекции, как деятельностных, так ипсихотерапевтических.
Дальнейшие направления изученияданной проблемы могут лежать в области выявления четкой системы диагностикиформ шизофрении в сочетании с определением методов помощи больным и ихсоциальной адаптации.
Списокиспользованной литературы
1. Руководство по психиатрии: в 2-х томах. [Текст]/ Под ред. А.С. Тиганова.– М.: Медицина, 1999.
2. Общая психиатрия [Текст]/ под ред. А.С. Тиганова — www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=16
3. Б.В. Зейгарник. Патопсихология [Текст]/ Б.В. Зейгарник – М.:Издательство Московского университета, 1986
4. Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия [Текст]: в 2-х томах –М.: Медицина, 1998
5. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование [Текст]/ под ред. А.В.Снежневского – М.: Медицина, 1972
6. Эндогенные психические заболевания [Текст]/ под ред. А.С. Тиганова — www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=29
7. В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков. Патология психическойдеятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание [Текст] – М.:Издательство Московского университета, 1991