Плюси й мінуси медичного страхування у Російській Федерації

Міністерством охорони здоров’я та Академією державної податкової служби України була проведена Всеукраїнська науково-практична конференція «Стратегія реалізації державних гарантій надання медичної допомоги населенню України на засадах медичного страхування».

Охорона здоров’я є важливим питанням у соціальному, культурному та економічному розвитку нашої країни, тому Всеукраїнська науково-практична конференція вперше зібрала фахівців із питань соціальної медицини, управління й економіки охорони здоров’я, представників правничої науки, економістів, фінансистів, податківців, працівників страхової справи та фармацевтичної галузі для вирішення питань реформування системи охорони здоров’я, зміцнення матеріально-фінансової бази лікувально-профілактичних закладів, розробки нових підходів до міжгалузевої інтеграції законодавчої і нормативно-правової бази.

Продовжуємо публікацію циклу статей, присвячених реформуванню галузі охорони здоров’я, зокрема, впровадженню загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування (початок у №№2-4).

Редакція чекає від вас листів із коментарями, роздумами, питаннями стосовно цих реформ. Найцікавіші з них, а також відповіді провідних спеціалістів на ваші запитання будуть опубліковані у газеті в рубриках «Вопрос-ответ», «Общественное мнение».

Після розпаду СРСР перед урядом Російської Федерації постало завдання щодо реформування системи охорони здоров’я та запровадження медичного страхування на нових демократичних засадах. У результаті був розроблений і 28.06.1991 прийнятий (введений у дію з 1.01.1993) Закон РФ «Про обов’язкове медичне страхування», основними положеннями якого стали наступні.

Суб’єктами системи медичного страхування є громадяни, заклади охорони здоров’я, страхувальники, страхові медичні організації.

Охоплення обов’язковим медичним страхуванням (ОМС) більшості населення (за станом на 1.01.98 — 86,7% населення).

Страховиками у системі ОМС є Федеральний та територіальні фонди (самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи).

Страховий внесок у відсотках до фонду оплати праці (ФОП) становить 3,6%, зокрема 3,4% — у територіальні фонди, 0,2% — у Федеральний фонд.

Страховий внесок працівника оплачує роботодавець.

Участь у ОМС приватних страхових компаній можлива лише на окремих територіях.

Участь застрахованих у частковій оплаті медичних послуг (в окремих видах).

Участь пенсіонерів у сплаті страхового внеску на ОМС не передбачена.

Потенційно можлива участь у системі ОМС закладів охорони здоров’я недержавної форми власності.

Не визначений законодавчо розмір страхового внеску за непрацююче населення.

Законодавче регулювання добровільного медичного страхування здійснюється єдиним Законом, який регулює добровільне та обов’язкове медичне страхування.

Залучення бюджетних коштів на фінансування цільових програм, закладів охорони здоров’я та окремих заходів передбачено Законом.

Укладення договорів між суб’єктами ОМС: а) між страхувальником та страховою медичною організацією; б) між страховиком та закладами охорони здоров’я.

Отже, у результаті запровадження нової системи ОМС була, по-перше, створена інтегрована система збору та обліку страхових внесків на працююче та непрацююче населення, що стала цільовим джерелом фінансування охорони здоров’я і таким чином забезпечила стабільне фінансування у ній медичних закладів (вже з 1996 р. частка фондів ОМС становить не менше ніж 30% фінансів системи охорони здоров’я в цілому). По-друге, були закладені основи для захисту прав пацієнтів, шляхи перетворення їх на повноправних правових суб’єктів системи — на практиці захист їхніх прав здійснюється територіальними фондами ОМС, їх філіалами і страховими медичними орга-нізаціями. По-третє, були об’єктивізовані витрати на лікування конкретного, окремо взятого хворого. По-четверте, запровадження системи ОМС стало своєрідною гарантією соціального захисту медпрацівників, оскільки майже половина отриманих коштів витрачається на їх заробітну платню. Нарешті, був здійснений перехід від утримання медичних закладів до їх фінансування відповідно до обсягів та якості робіт.

У той же час виник ряд проблем, що вимагають негайного вирішення.

Передача багатьох повноважень суб’єктам Федерації (фактично — децентралізація управління) призвела до неналежного виконання або й невиконання положень Закону РФ про ОМС у ряді регіонів. Оскільки не було досягнуто підвищення страхового тарифу, регіональні програми діють в умовах 30-50% дефіциту.

Права пацієнтів дуже часто не виконуються, не існує реальної системи економічного стимулювання лікарів.

Має місце невиправдано висока кількість викликів швидкої допомоги як наслідок недостатньої працеспроможності поліклінік.

Питання інституту лікаря загальної практики досі „висить у повітрі“.

У деяких регіонах існує велика різниця у рівні середніх витрат на душу населення, через це порушується один із основних принципів системи ОМС — рівність прав на медичну допомогу.

Черговою перешкодою на шляху реалізації Закону стало недостатнє бюджетне фінансування. Було зареєстровано чимало випадків витрати коштів системи ОМС на суто бюджетні статті витрат (наприклад, ремонт чи комунальні послуги).

Досвід РФ показав, що очікуване покращення фінансування охорони здоров’я не відбулося через недостатньо високу частку працюючого населення, здатного платити страхові внески, невідповідність реальних доходів населення фіксованим, що визначають розмір таких внесків (т. зв. зарплатня „у конверті“), великі адміністративні витрати. Проте введення ОМС відібрало величезні ресурси на створення нових організацій (фонди, страхові компанії), зробило систему „непрозорою“, неконтрольованою та некерованою. Проблемою стало те, що безпосередньо збереженням здоров’я практично ніхто не опікується — профілактика фінансується з інших джерел або її взагалі немає. Основна увага приділяється задоволенню бажань пацієнтів, а не реальній користі, зростає кількість непотрібних та зменшується кількість важливих для здоров’я послуг, які є невигідними.

Саме тому зараз у РФ так активно обговорюється питання запровадження системи загальнообов’язкового медико-соціального страхування. Вважається, що об’єднання двох видів страхування — медичного і соціального — наблизить перехід від принципів медичного страхування до принципів страхування здоров’я. Низкою експертів був запропонований проект Закону «Про загальнообов’язкове медико-соціальне страхування» (далі — ОМСС).

Серед позитивів законопроекту, окрім створення єдиної нормативно-правової бази, можна зазначити розширення прав страхувальників (ними можуть бути лише некомерційні структури), зменшення їх залежності від голів міських адміністрацій, забезпечення умов страхування непрацюючого населення, підвищення рівня соціального захисту громадян, забезпечення вирівнювання умов фінансування суб’єктів Федерації. У той же час із тексту законопроекту не зовсім зрозуміло, яким чином буде покращено фінансове забезпечення систем ОМС, а відсутність додаткових джерел фінансування не дозволяє створити об’єднану систему із двох дефіцитних напрямів соціального страхування. Також спостерігається тенденція до поступової централізації управління і фінансування системи ОМСС, що на федеральному рівні, безперечно, призведе до втрати суб’єктами Федерації ролі у забезпеченні гарантій щодо виконання обов’язків перед лікувально-профілактичними закладами та застрахованими особами, втрату адресності коштів на надання медичної допомоги, а також зниження зацікавленості страхувальників у створенні умов для зниження захворюваності серед працівників і зменшенні витрат на виплату субсидій по тимчасовій непрацездатності. Таким чином, питання досі залишається відкритим.

Для ефективного керування ресурсами у сфері ОМСС була запропонована ідея широкомасштабного запровадження автоматизованих інформаційних технологій, що базуються на персоніфікованому обліку страхових внесків та витрат на страхові випадки. Передбачається, що основою для таких технологій мають стати єдиний соціальний номер і єдиний реєстр населення РФ (для їх створення і запровадження необхідно розробити і прийняти відповідні закони), використання яких дозволить запровадити реальний контроль за виконанням організаціями й установами програм соціальних державних гарантій, раціональним використанням матеріально-технічних, кадрових і фінансових ресурсів, а створення персоніфікованих баз даних щодо обліку страхових внесків та витрат на страхові випадки дасть можливість здійснювати аналіз медичної і соціальної допомоги.