Психотерапия больных с невротическими реакциями
Часть 1.
“ Все, что я могу, это, возможно, помочь людям реорганизовать себя, чтобы функционировать лучше, чтобы больше радоваться жизни, чувствовать — и это очень важно – чувствовать искренне. Чего еще? Жизнь – это не только музыка и цветы”.
Ф. Перлз
В конце ХХ века количество людей, которым ставится диагноз невроз, достигло невероятных размеров. Это количество уже не удивляет и не пугает, да и действительно в наше время постоянно меняющихся ценностей, правил и даже законов; при отсутствии какой бы то ни было стабильности в жизни общества, разве не лучший способ уйти от столь гнетущей действительности в болезнь. О неврозах заговорили в конце прошлого века, и с тех пор многое было сделано в направлении исследования этого душевного заболевания. Многие выдающиеся люди трудились над данной проблемой: устанавливая причины, анализируя симптоматику и пытаясь найти всевозможные способы для того, чтобы облегчить состояние человека, страдающего неврозом. На данный момент существует огромное количество психологических школ, занимающихся коррекцией невроза; они используют различные техники при работе с пациентом, но при этом объяснение причин возникновения невроза все-таки имеет общее сходство, и базируется оно, на наш взгляд, на психоаналитическом подходе. На данный момент вопрос о психокоррекции неврозов, как нам кажется, остается открытым: до сих пор не найдено общепринятого, универсального способа избавления от этого заболевания, и вряд ли кто-то может похвастаться 100 % гарантией успеха при лечении невроза с помощью каких-либо психологических техник, хотя во многих случаях удается добиться облегчения состояния. Таким образом “вакцина” от невроза еще не найдена, и, следовательно, пространство для дальнейших исследований в этой области полностью открыто, хотя почва весьма богато удобрена имеющимися достижениями, что значительно облегчает нашу задачу.
Неврозы — обратимые пограничные расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира. Невроз возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Он характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности; во-вторых, психогенной природой заболевания; и, в-третьих, специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств. Важными для диагностики являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления. Невротические реакции включают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеаторный уровень, т.е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе. Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при разных неврозах различен. Так при фобическом неврозе — это формирование ритуалов, при истерическом — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недостаточно осознаваемых и вытесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты. Неврозы выступают как заболевания, в механизмах, развития которых теснейшим образом переплетаются биологические, психологические и социальные этиопатогенетические факторы, само разделение которых на этиологические и патогенетические в обычном их понимании при неврозах особенно затруднительно.
Основными формами клинических неврозов принято считать неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Основными симптомами неврастении считаются нарушение работоспособности в виде повышенной утомляемости, отвлекаемость внимания, рассеянность, трудность при сосредоточении внимания, переоценка тяжести болезненных симптомов и фиксирование внимания на них, обычны расстройства сна. При истерии особенностями поведения являются стремление обратить на себя внимание, вызвать сочувствие, удивление, казаться больше, чем есть. Имеет место большой разрыв между уровнем притязаний и уровнем достижений. Характерна выраженная образность мышления, впечатлительность, быстрые и резкие перемены настроения, психическая гиперестезия, капризность, некоторая духовная незрелость, психический инфантилизм, лживость. Часты покушения на самоубийство, целью которых является привлечение внимания, поэтому как правило используются заведомо недостаточные дозы снотворного, неглубокие порезы вен и т.д. Возможны различные двигательные расстройства, выпадения функций, сексуальные расстройства. Невроз навязчивых состояний проявляется навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями.
У невротиков часто встречаются функциональные расстройства, которые не удается связать с определенными событиями психической жизни, но которые должны иметь определенное отношение к психической аномалии — о чем можно судить по частоте совместных аномальных проявлений на психическом и соматическом уровнях. К этой же группе можно отнести великое множество проявлений неврологического характера, лишенных какой бы то ни было органической основы; таковы многие случаи паралича и сенсорных расстройств (форма которых следует не анатомическим структурам, а образным представлениям больного), тики, заикания, тремор, головокружения и т.д., особенно часто при истерии. Несмотря на наличие близкой связи со сферой психического, больные осознают эти соматические расстройства как нечто абсолютно чуждое, т.е. рассматривают их как чисто телесные болезни. Истерические феномены наблюдаются как сами по себе, так и в качестве явлений, сопровождающих разнообразные органические и функциональные расстройства нервной системы.
Если же рассматривать невроз в психологическом аспекте, то причиной его служит конфликт, как несовместимости, столкновения противоречивых отношений, но при этом речь идет о нарушении именно обобщенных, особо значимых для данной личности отношений и что присущие конфликту переживания становятся источником невроза, представляющего собой патофизиологическое выражение конфликта, лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности. Психологический конфликт является условием развития длительного эмоционального напряжения, причем интенсивность его определяется тем, какое место занимают нарушенные отношения личности в целостной системе отношений человека. Длительность этого напряжения при психологическом конфликте зависит не только от длительности существования объективно трудной психотравмирующей ситуации, сколько от противоречивого характера отношения к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конфликта и затрудняющего выход из него.
Ясперс невроз описывает как “осечку”, допущенную в стрессовой жизненной ситуации. Цель терапии при таком понимании видится как достигаемое через стрессовую ситуацию преобразование человеком самого себя — преобразование, при котором он раскрывается сам перед собой и утверждает свою истинную сущность перед лицом окружающего мира. Данная концепция имеет ценность постольку, поскольку содержавшаяся в ней общефилософская правда может быть отнесена также и к невротику.
Практическая философия, ведущая к избавлению ото лжи, также может оказывать терапевтическое воздействие. Но нам следует помнить, что избегание стрессовых ситуаций само по себе не делает человека больным.
В настоящее время сложилось следующее мнение: истерических явлений стало намного меньше, а частота неврозов с навязчивыми явлениями резко возросла. Большинство людей не испытало невротических явлений на своем опыте и поэтому их не понимает. Существуют переходные формы между неврозом и здоровьем; ведь невротические явления проявляются — обычно эпизодически — и у небольшой части здоровых людей. Существование этих промежуточных форм, однако, не означает, что все люди в той или иной мере невротики; это указывает лишь на то, что единичные и мимолетные явления могут возникать и у людей, которые в остальном здоровы. Для возникновения невроза необходимо наличие некоего существенного, специфического элемента, а именно — определенной предрасположенности психических механизмов. Лишь при этом условии неспособность найти выход из трудной ситуации может вызвать к жизни невроз. Но те же механизмы делают возможным появление невроза даже тогда, когда человек познает себя и абсолютно откровенен по отношению к себе. О невротике иногда можно сказать: “Его невроз вызывает к себе уважение”. Короче говоря, при наличии определенных механизмов невротические явления могут быть порождены не только никчемностью деградации личности, но и истинным величием ее взлета.
Основной причиной неврозов является психическая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям. Чем больше личностная предрасположенность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза. Итак, для возникновения невроза имеют значение:
1. факторы биологической природы: наследственность и конституция, перенесенные заболевания, беременность и роды, пол и возраст, особенности телосложения и т.д.
2. факторы психологической природы: преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, ятрогении, психотравмирующие ситуации и условия их патогенности.
3. факторы социальной природы: родительская семья, сексуальное воспитание, образование, профессия и трудовая деятельность.
С точки зрения психоаналитического подхода психический конфликт возникает тогда, когда одна часть личности отстаивает определенные желания, а другая противится этому и отклоняет их. Без такого конфликта не бывает невроза. Наша душевная жизнь беспрерывно потрясается конфликтами, которые мы должны разрешать. Патогенным конфликтом является конфликт между влечениями “Я” и сексуальными влечениями, т.к. из двух находящихся в конфликте сексуальных стремлений одно всегда правильно с точки зрения Я, в то время как другое вызывает отпор “Я”. Разрешение конфликта посредством образования симптома является самым удобным и желательным выходом из положения для принципа удовольствия; он, несомненно, избавляет “Я” от большой и мучительной внутренней работы. Потом правда выясняется, что “Я” совершило невыгодную сделку, согласившись на невроз. Оно слишком дорого заплатило за облегчение конфликта, и ощущения страдания, причиняемые симптомами, пожалуй, эквивалентная замена мучениям конфликта, и, возможно, с еще большим количеством неудовольствия. “Я” хотело бы освободиться от этого неудовольствия из-за симптомов, не уступая выгод от болезни, но именно этого оно не в состоянии сделать.
Часть 2.
Цель терапии можно определить по-разному — осознание бессознательного, уничтожение вытеснений, восполнение амнестических пробелов, — все это одно и то же. Вылеченный нервнобольной должен стать другим человеком, но, по сути, он, разумеется, останется тем же самым, т.е. таким, каким мог бы стать в лучшем случае при самых благоприятных условиях.
Судьба каждого человека определяется в первую очередь им самим, его умением мыслить и разумно относиться ко всему происходящему в окружающем его мире. Человек сам планирует собственную джизнь. Только свобода дает ему осуществлять собственные планы, а сила дает ему свободу осмысливать, если надо их отстаивать или бороться с планами других. С точки зрения Э. Берна: “ Невротики — это люди, которые несвободны в планировании и осуществлении собственной жизни. Их жизненный план определен другими людьми или обусловлен в какой-то степени генетическим кодом, и вся их жизнь свидетельствует о борьбе с “ветряными мельницами”. Эти люди постоянно живут как будто бы в молчании и в страхе. Для большинства из них это большое несчастье. В большинстве случаев эти люди проживают жизнь, обманывая мир и, в первую очередь, себя”.
Человек в процессе восприятия, связывает между собой отдельные элементы, организуя их в значимое целое. Человеческая природа организована в виде паттернов или целостностей, и только таким образом может быть воспринята и понята. Контакт со средой и уход из нее, принятие и отвержение — наиболее важные функции целостной личности. Контакт со средой в некотором смысле является формированием гештальта. Уход — это или полное его завершение, либо сосредоточение сил для того, чтобы сделать такое завершение возможным. Невроз возникает, когда индивид прерывает текущий процесс жизни и обременяет себя таким количеством незаконченных ситуаций, что не может удовлетворительно осуществлять этот процесс. Он потерял свободу выбора, не может выбрать подходящие средства для своих целей, потому что не умеет видеть возможности, которые перед ним открываются. Невротик утерял способность организовывать свое поведение в соответствии с необходимой иерархией потребностей. Он буквально не может сосредоточиться. В терапии он должен научиться различать множество потребностей друг от друга и в каждый данный момент времени иметь дело с одной из них. Он должен научиться обнаруживать свои потребности и отождествлять себя с ними, научиться в каждый момент быть полностью вовлеченным в то, что он делает, оставаться в ситуации достаточно долго, чтобы завершить гештальт и перейти к другим делам. Наша задача помочь вернуть ему потерянную свободу, вырвать его из заколдованного круга незавершенностей, заставив пережить заново те ситуации, от которых он в свое время “убежал”, и таким образом завершить гештальт.
Главная идея Эриксоновского гипноза заключается в том, что в человеке есть универсальные механизмы для излечения расстройств или решения любых, даже самых глубоких проблем. В гипнотической практике задействованы две структуры личности – сознательное и бессознательное. Бессознательное с точки зрения Эриксона – источник мощнейших ресурсов, и можно задействовать ресурсы бессознательного, благотворно воздействуя на личность, на душу и тело пациента. Если вы однажды в жизни испытывали радость, то этого достаточно, чтобы ваше бессознательное запомнило этот опыт. И это означает, что все, что мы должны делать, это помочь человеку научиться извлекать этот опыт из бессознательного для того, чтобы он мог снова и снова пережить позитивные чувства. Переживая позитивное, человек получает возможность устранить негативные переживания явления.
Гештальт-метод, многие приемы которого можно считать вариацией известных приемов в психотерапии или в некоторых системах духовных учений, мы, при работе с больными с невротическими реакциями, сочетали с приемами трансакционного анализа, позволяющими раскрыть некий набор поведенческих схем, мешающих человеку в жизни, и трансами из эриксоновского гипноза, дающими больным некий энергетический потенциал, стабилизирующий их актуальное состояние. Подобное сочетание методов оказалось на практике весьма успешным. В ходе терапии у больных происходило осознавание взаимодействия внутриличностных структур и активизация той части личности, которая имеет опыт защиты собственной беспомощности. А также происходило обучение больных концентрации на собственных ощущениях и переживаниях, и, что самое главное, приобретение ими возможности отличать собственные ощущения от содержания мыслительных процессов, формировался навык произвольного расслабления на ощущениях с позиций гештальт-подхода – “ здесь и сейчас”.
Конфликт между собой и другим, лежащий в основе невроза, проявляется в крайней путанице относительно самого себя. Для невротика “я” может быть зверем или ангелом, но никогда не “мной самим”. В терапии мы должны восстановить способность невротика к различению. Мы должны помочь ему вновь обнаружить для себя, что является им самим, а что нет; что способствует его развитию, а что препятствует. Мы должны направить его к интеграции, помочь ему обрести правильное равновесие и контактную границу между собой и остальным миром.
Легко сказать “будь собой”; однако невротик встречает тысячи препятствий на этом пути. Понимая теперь механизмы, посредством которых невротик не дает себе быть собой, мы можем заняться последовательным отодвиганием этих препятствий с его пути.
Известно, что невротик является гениальным манипулятором, так вот проблема его состоит в том, что его манипуляции направлены на поддержание и лелеяние его неполноценности, а не на освобождение от нее. Если бы столько же ума и энергии, сколько невротик вкладывает, чтобы заставить окружающих поддерживать его, он посвятил тому, чтобы научиться опираться на самого себя, он непременно преуспел бы в этом. Ибо его способности манипулировать — это его достижения, его плюсы, также как неспособность справиться со своим экзистенциальным кризисом — его минус. И мы можем начать работу с его плюсов. Когда пациент осознает, что его манипуляция окружающими, как бы они не были тонки, работают против него, и при этом обнаружит сами способы своей манипуляции, — тогда возникает возможность изменений. Наиболее распространенными средствами манипуляции оказываются диссоциация и задавание вопросов. Итак, невротик, как и всякий другой человек, приспосабливается к жизни посредством манипулирования своей средой. Поскольку среда, как правило, представляется ему враждебной, он обычно очень чувствителен и готов выследить и перехитрить своих “противников”. Часто пациент боится, что терапевт его отвергнет, осудит, и, в конце концов, прогонит. Поэтому он часто манипулирует терапевтом, изображая собой хорошего ребенка. Пациент с большим трудом создает свое представление о себе. Часто это — совершенно ошибочное представление, в котором каждая черта прямо противоположна тому, что есть на самом деле. Этот образ себя не может дать пациенту никакой поддержки; напротив, он служит порицанию, осуждению себя, подавлению всякого самовыражения. Пациент не только истощает себя сизифовой борьбой, но также оказывается постоянно зависимым от внешней поддержки, одобрения и принятия.
Нужно помнить, что отыгрывание своих невротических тенденций часто болезненно для пациента. Мы стремимся к тому, чтобы пациент в терапевтическом кабинете сознавал значение того, что он делает. И мы полагаем, что он может достичь этого сознавания посредством отыгрывания, — в терапии, на уровне фантазии, — того, что требует завершения. Если мы изменим прерывающее поведение, которое пациент демонстрирует в кабинете, изменение неизбежно распространяется на весь его жизненный стиль, его характер, его образ жизни. Его поведение здесь — это микроскопический срез его поведения в целом. Если он увидит, как он структурирует свое поведение в терапии, он увидит, как он структурирует свою повседневную жизнь. Когда же пациент закончит терапию, он впервые начнет получать реальное удовлетворение от контакта с людьми и с самим собой. Мы несем в себе тысячи незаконченных гештальтов. Эти гештальты появляются, всплывают на поверхность. Наиболее важный всегда появляется первым.
Человеку, который решил посвятить себя работе с больными с невротическими реакциями, нужно помнить, что на то, что нормальный человек преодолеет в ходе одного сеанса, невротик может потратить несравнимо большее количество времени. Я невротика невероятно ослаблено и дезинтегрированно, поэтому для восстановления целостности Я необходим большой энергетический ресурс, иначе бросив человека в центр его проблем, мы можем привести его к еще большей дезинтеграции. К невротику нужно относится как к хрупкой хрустальной вазе, которую можно разбить вдребезги одним легким неосторожным движением. Поэтому каждое, даже самое маленькое изменение в сторону улучшения для психолога является большим результатом его деятельности. Но зато, если с вашей помощью он сможет уничтожить хотя бы одного своего “дракона” внутри себя, то это уже будет являться для вас большим профессиональным успехом.
Список литературы
Рыжова С.А. Психотерапия больных с невротическими реакциями.