Астено-депрессивные состояния в общемедицинской практике

Некоторые вопросы терапии астено-депрессивных состояний в общемедицинской практике Депрессия является одним из самых распространенных болезненных состояний XX века. Именно депрессивные формы реагирования и проявления различных, не только психических, но и психосоматических заболеваний стали распространенными и универсальными при болезнях, вызванных разными причинами и имеющими разнородные механизмы и стереотипы развития.

В специально проведенном исследовании О. П. Вертоградовой отмечено, что у 68 больных, обратившихся в районную поликлинику, выявлены проявления депрессивного расстройства. Указанное обстоятельство привело к тому, что все чаще имеет место ситуация, когда первым врачом, курирующим больного с симптомами депрессивного расстройства, является не психиатр, а участковый врач терапевт или другие специалисты поликлиник или стационаров. Это привело к тому, что в арсенал средств, применяемых

не только психиатрами, но и врачами терапевтами, хирургами, дерматологами и др стали входить также препараты антидепрессанты. Вместе с тем недостаточная осведомленность о современных антидепрессантах приводит к преимущественному использованию врачами общей практики лишь давно применяемых препаратов типа амитриптилина, мелипрамина и т. п. Указанные препараты являются мощными антидепрессантами, до настоящего времени широко применяются в психиатрической клинике, при развернутых, глубоких депрессиях.

В амбулаторных же условиях, где преимущественно идет речь об атипичных, стертых вариантах депрессий, протекающих на фоне сомато вегетативных расстройств, действие этих препаратов, имеющих довольно выраженные побочные влияния, может оказать и отрицательные последствия. Вместе с тем традиционные антидепрессанты амитриптилин и др. в силу непереносимости побочных эффектов, могут дискредитировать смысл лечения депрессивных расстройств у пациентов общемедицинской практики.

Вследствие сказанного приобретает особое значение информирование врачей общей практики о новых современных антидепрессантах, оказывающих более мягкое действие и не обладающих сколько-нибудь выраженными побочными действиями, которые могли бы препятствовать их использованию в амбулаторных условиях врачам поликлиник, а также в общесоматических стационарах. Однако прежде всего необходимо отметить определенное своеобразие клинических проявлений депрессивных расстройств в общесоматической клинике, отличающееся от классических

представлений о депрессии, картина которой определяется чувством тоски, заторможенности, подавленности, отчаяния и т. д. Эти характерные для типичных тяжелых вариантов депрессий картины имеют место у больных психиатрических учреждений, где и отмечается известная депрессивная триада подавленное тоскливое настроение, двигательная и мыслительная заторможенность. Однако эти проявления для пациентов общемедицинской практики нехарактерны. Здесь признаки депрессии стертые, атипичные и нередко затушеванные жалобами на соматические

расстройства. В современных классификациях депрессивных расстройств их соматоформные соматизированные варианты выделяются в отдельный раздел, но при этом подчеркивается наличие наряду с соматическими симптомами более или менее отчетливых аффектов тоскливости, тревожности, астенических жалоб и др. Анализ истории болезни в этих случаях показывает длительность, безэффективность повторных лабораторных, рентгеновских и др. исследований и попыток различных вариантов терапии, включающей нередко и хирургические

вмешательства. С 70-х годов появилось даже понятие маскированных депрессий, которое преследовало цель привлечения внимания к выявлению депрессий в общемедицинской практике с актуализацией применения наряду с соматической терапией также соответствующих антидепрессантов. Ряд исследователей составили специальные опросники, учитывающие психологические и поведенческие симптомы, выявляющиеся при стертых депрессиях. Здесь выделяются следующие моменты, которые могут облегчить врачу

общей практики заподозрить наличие депрессии утрата у пациента способности радоваться жизни недовольство, озабоченность нерешительность впечатление замедленности протекания времени ощущение замедленности мыслей, бедности идей, субъективное расстройство памяти пессимизм,чувство вины, мрачные мысли снижение интересов, инициативы избегание контактов суицидальные мысли, изменение мимики и жестов с отражением в них апатии, тоски, тревоги и др. Появление этих симптомов отражает наличие у пациента депрессивного расстройства

и говорит о возможной необходимости применения антидепрессанта, так как дифференцированная фармакотерапия остается наиболее эффективным методом лечения депрессий. Особое внимание необходимо обратить на то, что при лечении депрессий в условиях поликлиники или соматической больницы необходим выбор антидепрессанта с учетом спектра его действия, а также безопасности и совместимости с другими лекарствами соматотропной направленности.

В этой связи в последние годы имеет место тенденция к вытеснению классических антидепрессантов новыми средствами антидепрессивного действия, у которых отсутствуют свойственные трициклическим антидепрессантам противопоказания и побочные действия. Количество препаратов, предназначенных для лечения депрессий в настоящее время составляет сотни лекарств, представляемых различными фирмами. Каждый из этих препаратов имеет характерный спектр активности и свою нишу для применения.

Рассмотрим относящийся к группе антидепрессантов нового поколения представитель класса ингибиторов обратного захвата серотонина флуоксетин в частности продеп. Сообщение посвящено продепу флуоксетину в связи со своеобразием его действия на те варианты редуцированных депрессий, которые сочетаются с астенией, истощаемостью, апатией. Частота этих анергических субдепрессий в рамках так называемых реакций истощения у лиц, перенесших

стихийные бедствия, участников войны в Афганистане и чеченских событий описана многими авторами. Отмечается также распространенность указанных клинических картин у лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, и др. Все это делает актуальным возможность применения антидепрессанта, отличающегося безопасностью, хорошей переносимостью и характерным спектром психотропного действия влияние на депрессивные, астенические, анергические и др. проявления. Краткие сведения о химической структуре, особенностях

фармакологического действия и фармакокинетики Продеп по строению относится к бициклическим соединениям, активное вещество флуоксетин хлоралгидрат. Механизм действия препарата связан с избирательной блокадой обратного нейронального захвата серотонина в синаптической щели. Причем отсутствуют проявления блокады других нейромедиаторов, что принципиально отличает флуоксетин от ставших традиционными трициклических антидепрессантов 1, 7.

В связи с этим у данного препарата практически отсутствуют холинолитические эффекты и связанные с ними побочные явления и осложнения, характерные для трициклических антидепрессантов. При применении в обычных терапевтических дозах продеп практически не влияет на функции сердечно-сосудистой системы и ряда вегетативных функций. Что же касается фармакокинетики препарата, то следует отметить, что препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Прием пищи может несколько замедлить всасывание, но не оказывает принципиального воздействия на биодоступность. Через 6 8 часов после однократного приема 40 мг препарата отмечается максимальная концентрация в плазме 15-55 НГмл. Препарат метаболизируется в печени с образованием нескольких метаболитов, из которых основной фармакологической активностью обладает норфлуоксетин. В основном препарат выводится почками в виде метаболитов.

Период полувыведения основного вещества составляет 1 3 дня, а его метаболита 7 9 дней, в связи с чем имеет место последействие после прекращения приема препарата. Следует отметить отсутствие существенных различий в метаболизме препарата у здоровых пожилых людей лиц старше 65 лет и здоровых лиц молодого возраста. Продеп выпускается в капсулах, содержащих 0,02 г.

Назначается в начальной дозе по 1 капсуле в один утренний прием. В случаях, когда через 3 4 недели постоянного приема указанной дозы препарата не отмечается клинического эффекта, доза увеличивается до 40 мг. Максимальная суточная доза 80 мгсут. обычно разделенных на 2 приема утром и в обеденное время. У больных с печеночной и почечной недостаточностью, а также у лиц пожилого возраста обычно необходимо уменьшение дозы. Клиническое изучение

В современной литературе имеется большое количество работ, анализирующих терапевтическую эффективность флуоксетина по сравнению с традиционными трициклическими антидепрессантами мелипрамин, триптизол и др. 2, 3, 7. В этих и других работах отмечается эффективность флуоксетина при атипичных и резистентных депрессиях 1. В некоторых работах 5, 6 анализировались клинические особенности действия флуоксетина в амбулаторной психиатрической практике, с учетом влияния препарата на социальное функционирование пациентов

и оценкой показателей их качества жизни. Авторами делается заключение, что флуоксетин является эффективным антидепрессантом с быстрым, но плавным терапевтическим действием с отчетливым стимулирующим компонентом и невыраженностью побочных расстройств. К особенностям его терапевтического действия авторы относят определенную неравномерность редукции отдельных компонентов депрессии и показателей социального функционирования, а также волнообразности динамики качества жизни в целом, что, по мнению авторов, следует учитывать

при оценке эффективности проводимой терапии и для предотвращения необоснованных отказов от лечения на этапе временного ухудшения самооценки с целью продолжения терапии до полного купирования депрессивных расстройств, а также возможного восстановления уровня социального функционирования и качества жизни больных. В отличие от классических трициклических антидепрессантов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обладают меньшей тимоаналетической активностью, но лишены холинолитического и адренолитического

эффектов и, следовательно, не оказывает гипотензивного действия и не вызывает нарушения сердечной проводимости 2. В клинической практике эффективность серотонинэргических антидепрессантов отмечается при лечении депрессий невротического уровня, протекающих с заторможенностью. Имеются также сообщения об эффективности флуоксетина и в отношении астено-адинамических расстройств у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией. Побочные действия проявлялись обычно в виде возникновения

или усиления тревоги и расстройства сна, которые отмечались у 10 15 больных. Отмечались также нервозность, утомляемость, в единичных случаях тошнота, головокружение, головная боль, редко кожные высыпания. Эти явления были временными, легко выраженными и проходили при продолжении терапии. К противопоказаниям приема данного препарата относятся судорожные синдромы разного генеза, состояние тревоги, наличие галлюцинаторно-бредовых расстройств.

Одновременный прием ингибиторов МАО недопустим. Препарат назначается с осторожностью больным с нарушениями функции печени и почек, с аналитическими сведениями о судорожных припадках, больным с наличием тревоги и суицидальных мыслей. В случаях назначения препарата больным с сахарным диабетом, принимающим гипогликемизирующие средства, в начале лечения и при отмене продепа возможна необходимость коррекции дозы гипогликемизирующих средств. Во время приема продепа необходимо прекращение работы с движущимися механизмами, вождения автотранспорта,

запрещается употребление алкоголя. В случаях передозировки отмечаются тошнота, рвота, нервозность, беспокойство, ажитация, иногда судороги. Показаны в этих случаях промывание желудка, проведение мероприятий по восстановлению и поддержанию дыхания, поддержанию функций сердечно-сосудистой и других систем. Фармакокинетическое взаимодействие продепа с диазепамом при их одновременном употреблении может выражаться в увеличении клиренса диазепама. В случае добавления продепа к лечению другими антидепрессантами, может

быть отмечено увеличение концентрации этих препаратов в плазме крови. Фармакодинамическое взаимодействие препарата с противосудорожными средствами, снотворными, нейтролептиками, наркотиками, алкоголем проявляется в усилении угнетающего влияния продепа на ЦНС. Все указанное выше можно обобщить следующим образом. Продеп флуоксетин обнаруживает следующие клинические эффекты

Отчетливое тимоаналептическое действие с преимущественно стимулирующим компонентом. Быстрая всасываемость и действие в течение суток после однократного приема. Редуцирующее влияние на обсессивно-фобическую симптоматику, сочетающуюся с апатической депрессией невротического уровня. Практическое отсутствие побочных сомато-вегетативных эффектов. Отсутствие увеличения массы тела. Показания к назначению продепа 1.

Апато-адинамические и астенические депрессии невротического уровня. 2. Обсессивно-фобические расстройства при астенических депрессиях. 3. Дистимические расстройства. 4. Различные варианты субдепрессий у больных со склонностью к холинолитическим реакциям сосудистым, дизурическим и др. 5. Абстинентные синдромы с дистимическими, астено-субдепрессивными расстройствами. Таким образом, продеп обладает определенной тимоаналептической активностью с некоторым

активизирующим воздействием, эффект которых обнаруживается после 3-й недели терапии. Достоинством препарата является отсутствие у него вегетативных холинолитических и адренолитических побочных эффектов, что определяет его хорошую переносимость. Показанием к назначению продепа в общемедицинской практике могут служить описанные выше симптомы апато-адинамических и астенических субдепрессий, часто возникающие в структуре посттравматического стрессового

синдрома. Препарат может быть с успехом использован при депрессиях у больных с вегето-сосудистой и церебрально-органической недостаточностью врачами поликлиник и соматических стационаров. Литература 1. Вовин Р.Я Иванов М.В Штемберг К.С. ж. Социальная и клиническая психиатрия. 1992. Т. 2. 4. С. 61 66. 2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов

С П Б. 1995. С. 568. 3. Калинин В.В. ж. Социальная и клиническая психиатрия. 1994. 2. С. 142 149. 4. Недува А.А Малин Д.И Костицин Н.В. ж. Социальная и клиническая психиатрия. 1996. 2. С. 99 105. 5. Гурович И.Я Шмуклер А.Б Колчин А.В. ж. Социальная и клиническая психиатрия. 1994. 4. С. 87 92. 6.

Гурович И.Я Шмуклер А.Б Сторожалова Я.А. ж. Социальная и клиническая психиатрия. 1996. 4. С. 57 62. 7. Stokes P.E. ж. Социальная и клиническая психиатрия. 1995. 2. С. 124 144.