Содержание
Введение
1
Этиопатогенез переломов позвоночника
2
Клиническая картина переломов позвоночника
3
Диагностика переломов позвоночника
4
Осложнения при переломе позвоночника
5
Лечение
5.1
Консервативное лечение
5.2
Хирургическое лечение
6
Методы реабилитации при переломах позвоночника
6.1
Лечебная физическая культура
6.2
Массаж и физиотерапевтические процедуры
Заключение
Введение
Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев влекут за собой тяжелые последствия в виде двигательных, чувствительных, трофических и других расстройств и приводят к стойкой утрате трудоспособности или к смерти пострадавшего.
Статистика суха, но красноречива. Ежегодно из-за переломов шейного отдела позвоночника в Беларуси гибнет около 250 человек, грудного отдела — 270, поясничного — 50. При этом 75 процентов погибших и травмированных достаточно молоды. Их возраст до 40 лет. Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными. Кстати, смертность от травматизма стоит на 3-м месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Наиболее частой причиной травм бывает падение с высоты, ДТП и ныряние на мелководье. Также на травму спины приходится около 5-10% спортивных травм. У спортсменов единоборцев травмы позвоночника занимают 5,52% всех видов травм, в сложно-координационных видах спорта – 9,26%, в циклических видах спорта – 7,14%, в многоборье – 2,11%, в игровых видах спорта – 3,17%, в скоростно-силовых – 11,16%, в технических – 7,85%.
Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента. В республике проживает около 20 тысяч инвалидов с поражениями позвоночника, спинного мозга и нарушениями двигательных функций. При травмах позвоночника и спинного мозга экстренная помощь в республике осуществляется на базе клиники НИИ травматологии и ортопедии Минздрава Беларуси, при заболеваниях и в постоперационном периоде - на базе 5-й клинической больницы г.Минска. Кроме этого, развернуты койки для лечения спинальных больных в Витебской областной больнице, участковых больницах Могилевской и Брестской областях, 2-й Минской районной больнице.
В данной работе дана классификация переломов шейного и грудного отделов позвоночника, описаны методы лечения, возможные осложнения, принципы и методы физической реабилитации при данной патологии, изучено влияние физической реабилитации на восстановление функционального состояния организма после переломов позвоночника.
1 Этиопатогенез
В анатомическом отношении позвоночник представляет собой сложный костно-суставной аппарат, являющийся основной осью тела человека. Позвоночный столб представляет собой основную ось тела и состоит из 32-34 позвонков. В шейном отделе-7 позвонков, грудном-12, поясничном-5, крестцовом 4-5 и копчике 4-5 позвонков (рисунок 1 ). Каждый позвонок имеет тело, дугу и отростки суставные, поперечные и остистые (рисунок 2).
Рисунок 1 – Строение позвоночника Рисунок 2 – Строение позвонка
Позвоночный столб образует четыре кривизны шейную с выпуклостью вперёд шейный лордоз , грудную с выпуклостью кзади грудной кифоз , поясничную с выпуклостью кпереди поясничный лордоз и крестцово-копчиковую с выпуклость кзади на уровне 4го крестцового позвонка. Он состоит из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышечного аппарата. Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью, подвижностью и переносит значительные статические и динамические нагрузки. Можно выделить следующие функции позвоночного столба:
• костный футляр для спинного мозга,
• орган опоры и движения,
• рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и физиологических кривизны позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков.
Позвонки, как и другие кости нашего организма, в норме обладают значительным запасом прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Однако при приложении внешней силы, превышающей прочность позвонка, происходит нарушение целостности его костной структуры, то есть происходит перелом. Перелом позвонков у лиц молодого и среднего возраста чаще возникают при воздействии очень значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой категории лиц являются автомобильные аварии, "травма ныряльщика" и падение с большой высоты.
Повреждения позвоночника бывают в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах. Их подразделяют согласно следующей классификации:
В зависимости от состояния нервной системы:
• с повреждением спинного мозга;
• без повреждения спинного мозга.
В зависимости от локализации повреждения:
• переломы остистых и поперечных отростков, переломы дужек позвонков;
• переломы тел (компрессионные) позвонков;
• вывих и подвывих позвонков;
• растяжения и разрывы связок;
• повреждения межпозвонковых дисков.
Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными. Большинство переломов шейного отдела позвоночника являются нестабильными повреждениями.
Наиболее частые причины, приводящие к повреждению шейного отдела позвоночника:
• падение с высоты на голову, в том числе вследствие удара головой об дно во время ныряния;
• дорожно-транспортные происшествия;
• падение на голову тяжестей;
• спортивная травма;
• прямой удар.
Шейный отдел позвоночника является наиболее подвижным. Атлантозатылочное сочленение обеспечивает половину объема сгибательных движений шеи. Половина объема вращательных движений шеи осуществляется за счет атлантоаксиального соединения, полный объем разгибания-сгибания составляет около 90°. Поэтому резкое разгибание (неограниченное упором подбородка в грудину, как при сгибании) может приводить к серьезным повреждениям шейного отдела позвоночника.
Модифицированная классификация Harris повреждений шейного отдела позвоночника (1986) I.Флексионные повреждения A. Передний подвывих. Б. Двусторонний вывих. B. Простой клиновидный (компрессионный) перелом тела позвонка. Г. Переломы «землекопа» – отрывные переломы остистых отростков. II.Флексионно-ротационные повреждения А. Односторонний вывих. III.Гиперэкстензионно-ротационныеповреждения А. Перелом суставного отростка. IV. Вертикальные компрессионные переломы А. Джефферсоновские взрывные переломы атланта. Б. Многооскольчатые переломы. V. Гиперэкстензионные повреждения A. Гиперэкстензионные повреждения мягких тканей. Б. Отрывные переломы передней дуги атланта. B. Экстензионные отрывные оскольчатые переломы аксиса. Г. Переломы задней дуги атланта. Д. Изолированные переломы дуг. Ж. Травматический спондилолистез (переломы «палача»). 3. Гиперэкстензионные переломовывихи.
VI. Переломы вследствие бокового сгибания А. Переломы унковидного отростка. VII. Повреждения краниовертебрального сочленения, переломы вследствие различных или недостаточно выясненных механизмов А. Атланто-окципитальные повреждения. Б. Переломы зубовидного отростка.
Повреждения позвоночника могут быть множественными (переломы нескольких позвонков) и комбинированные (переломы позвонков сочетаются с переломами других костей скелета). Изолированные вывихи и переломо-вывихи возникают, как правило, в шейной части позвоночника, так как она наиболее подвижна[1].….Переломы остистых отростков встречаются в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Значительного смещения, как правило, не наблюдается. Переломы сопровождаются сильными болями в месте травмы, особенно при поворотах головы, шейной локализации, в позвоночнике и попытках наклониться вперед. К физической работе такие больные могут приступать через 2 - 2,5 месяца после повреждения.….Чаще всего при подобных травмах возникают компрессионные переломы тел позвонков, обычно в нижнем шейном, нижнем грудном т.е. в тех местах, где более подвижная часть позвоночника переходит в менее подвижную. Такие повреждения позвоночника вызывают падение с высоты на голову, ягодицы, ноги; резкое чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника при обвалах, падениях тяжелого предмета, при автомобильных авариях (удар сзади) и др.; действие вращающей силы; чрезмерное внезапное напряжение мышц, прикрепляющихся к остистым или поперечным отросткам; действие прямой травмы (удара). О степени компрессии тела позвонков судят по рентгенограмме. Определяется степень снижения высоты тела поврежденного позвоночника по отношению к выше- и нижележащим позвонкам [2].
2 Клиническая картина
Повреждения связок позвоночника возникают, как правило, при непрямом механизме травмы. Повреждение происходит в случае резкого некоординированного сгибания в любом из отделов позвоночника. Клинически повреждения связочного аппарата проявляются болью при пальпации и движениях, особенно при сгибании [3]. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах можно отметить расширение расстояния между остистыми отростками в местах разрыва связок.
Разрывы межпозвоночных дисков наступают в результате как непрямой, так и прямой травмы. Непрямое воздействие чаще приводит к разрыву дегенеративно измененных дисков. Хотя, при компрессионной травме такие разрывы тоже возможны, если воздействие на позвоночник происходит строго вертикально.Клиническая картина повреждения зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга.
Изолированные переломы остистых отростков возникают при прямой травме и встречаются относительно редко. Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину отростка. Клинические проявления аналогичны разрыву связок. Диагноз уточняется с помощью рентгенограммы.
Переломы поперечных отростков чаще наступают в результате резкого сокращения мышц. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, и др.). В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, которая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону. Лежащий на спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «прилипшей пятки»). При переломах от прямого воздействия отмечается локальная припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани.
Диагноз уточняется с помощью спондилограмм [4].
Переломы дужек позвонков возможны во всех отделах позвоночника. Чаще повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Этот вид повреждения возникает при максимальном переразгибании позвоночника. Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента. В особенно тяжелых случаях возможно смещение отломков в сторону спинномозгового канала со сдавлением спинного мозга.
Переломы тел позвонков составляют 65-70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5-1% всех переломов. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную – соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки.
В зависимости от механизма травмы и характера линии излома различают:
• компрессионные;
• горизонтальные;
• вертикальные;
• отрывные;
• оскольчатые;
• комрессионно-оскольчатые;
• взрывные переломы.
Для переломов тел позвонков наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При обследовании пострадавших можно выявить ограничение движений в позвоночнике, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), выраженная болезненность при надавливании на остистый отросток поврежденного позвонка. При выраженной компрессии отмечается деформация в поврежденном отделе позвоночника, проявляющаяся либо усилением грудного кифоза, либо сглаженностью шейного или поясничного лордозов. Если перелом позвонка сопровождается повреждением связочного аппарата, то может быть отмечено увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне повреждения. Одним из самых характерных клинических признаков повреждения является усиление боли в месте повреждения при создании нагрузки по оси позвоночника. Для этого необходимо либо произвести легкое поколачивание по теменной области пострадавшего, либо создать дополнительную нагрузку на надплечья. Если есть повреждение позвоночника, то больной отмечает не только усиление боли, но и точно укажет болевую точку, т.е. точное место повреждения. В обязательном порядке проводится неврологическое и рентгенологическое обследовани.
О выраженности компрессии тела позвонка в основном судят по результатам рентгенологического исследования. Для компрессионных переломов характерна на рентгенограмме в передне-задней проекции определяется снижение высоты тела позвонка и сглаженность талии его.
На рентгенограмме в профильной проекции - клиновидная деформация тела позвонка [5].
По классификации Бека различают три степени тяжести компрессии:
1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3 (краевые переломы и переломы переднего отдела тела позвонка);
2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до1/2 (перелом всего тела позвонка без смещения отломков);
3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более 1/2 (перелом всего тела позвонка со смещением отломков).
Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям.
Нестабильные повреждения.Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи позвонков возникают в наиболее подвижной части позвоночного столба – шейном отделе. В грудном отделе смещение позвонка чаще приводит к переломам суставных отростков [6]. Для поясничного отдела более типичны переломо-вывихи (перелом тела нижележащего и смещение вышележащего позвонка).Основными клиническими признаками подвывихов и вывихов позвонков являются: боль, вынужденное положение головы или туловища, резкое ограничение движений, возможна неврологическая симптоматика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования на основании следующих признаков:
• ступенеобразная деформация между телами позвонков;
• исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночник;
• веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.
К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга. Определение типа нарушения целостности спинного мозга довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности,
а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде после травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.
Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:
• сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;
• сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;
• наличие позывов на мочеиспускание.
Уточняет диагноз миелография и МРТ.
3 Диагностика
Существует большое разнообразие переломов позвоночника и чтобы правильно поставить диагноз каждому пациенту назначается комплекс диагностических процедур. Изначально врач должен собрать жалобы и анамнез (историю того что произошло). Важным является дифференцировать перелом от других заболеваний вызывающих болевой синдром и определить: что является корнем проблемы.….Далее врач назначит комплекс диагностических процедур с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.…
.Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Данный метод исследования позволяет визуализировать костные структуры при помощи рентгеновских лучей на экране рентгеновского аппарата, на специальной бумаге или пленке.….Рентгенография позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) укажет на поврежденный позвонок.…
.В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании возможна диагностика повреждений как костных структур, так и мягких тканей. Изображение получается в результате цифровой обработки множества рентгеновских снимков, выполненных под разным углом и на различных уровнях при помощи компьютерного томографа, и представлено в виде серии поперечных срезов тела. ….Так же параллельно с КТ можно провести миелографию для оценки состояния спинного мозга на уровне перелома.…
.МРТ обычно проводится при подозрении повреждения нервных структур позвоночника. При подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии. Это современное безболезненное исследование является "золотым стандартом" для диагностики повреждения мягких тканей организма (спинного мозга, нервов, связок, мышц др.). Принцип действия магнитно-резонансной томографии заключается в изучении строения мягкихтканей при помощи электро-магнитных волн. Этот совершенно безопасный и безболезненный диагностический метод в настоящее время находит самое широкое применение в нейрохирургической практике.
Денситометрия. Всем женщинам после 50 лет при диагностированном компрессионном переломе позвоночника необходимо выполнить денситометрию на предмет остеопороза.
….Неврологический осмотр включает в себя проверку функции спинного мозга, нервных корешков и периферических нервов [7]. В ходе осмотра оцениваются двигательные функции, мышечная сила, болевая и тактильная чувствительность. Болевая определяется уколом иглой. Невозможность различить острый укол от тупого прикосновения оценивается как отсутствие чувствительности. Тактильная чувствительность определяется касанием ваткой или кисточкой. Дополнительно пальцевым исследованием определяется анальная чувствительность. Это важно при определении степени повреждения - полное или нет. В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносятся в карту, но дают дополнительную информацию о степени поражения.
4 Осложнения при переломе позвоночника
Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента.Осложнения непосредственно связанные с компрессионным переломом позвоночника:
• сегментарная нестабильность;
• кифотическая деформация;
• неврологические осложнения.
Наиболее частыми осложнениями являются:
• нестабильность позвоночника;
• развитие кифотической деформаци;
• неврологических нарушений.
Сегментарная нестабильность.Если в результате компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно увеличивается риск развития сегментарной нестабильности. Позвоночно-двигательный сегмент является функциональной двигательной единицей позвоночного столба и состоит из двух соседних позвонков и связывающих их диска, фасеточных суставов, связок и мышц. В данном случае можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно позвоночный столб состоит из соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент функционирует нормально только при нормальной функции образующих сегмент структур. При повреждении структур, формирующих двигательный сегмент, может происходить "разбалтывание" сегмента с формированием гипермобильности. Это состояние носит название нестабильности и является причиной возникновения хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.При травме позвоночника может происходить повреждение как костных структур (позвонков), так и мягких тканей (межпозвонковых дисков, связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга). Очень серьезными последствиями спинальной травмы является повреждение нервных структур, а также развитие нестабильности позвоночника.
Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к появлению механической боли и деформации позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может стать причиной нарушения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может развиться в результате некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые соединяют позвонки друг с другом. Во многих случаях для лечения серьёзной травмы позвоночника требуется хирургическое вмешательство. При этом основными задачами операции является устранение компрессии нервных структур и стабилизация позвоночника для предотвращения последующего повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба.
Кифотическая деформация позвоночника. .В норме кифотический изгиб имеется в грудном отделе позвоночника. Однако если кифотический изгиб превышает 40-45 градусов, то такая деформация позвоночника рассматривается как патологическая. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется "горб". Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин с остеопорозом, у которых часто развиваются компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Изменение конфигурации позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных позвоночно-двигательных сегментов и развитию мышечного спазма, что способствует формированию хронического болевого синдрома.
Неврологические осложнения. Если фрагменты разрушенного тела позвонка приводят к сдавливанию спинного мозга или нервных корешков, то возможно развитие неврологических осложнений. В норме между спинным мозгом и стенками позвоночного канала имеется небольшое пространство. Однако при переломе позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него фрагментов сломанного тела позвонка. У некоторых лиц имеется врожденная узость позвоночного канала и в этих случаях даже небольшая протрузия костных отломков в канал может приводить к значительному сдавливанию спинного мозга. При переломе позвоночника в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент травмы, а в других развивается постепенно, иногда через несколько недель или даже месяцев после травмы. В этих "отсроченных" случаях повреждение нервных структур обусловлено, как правило, не собственно травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет сдавливания кровеносных сосудов, питающих нервные структуры.Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет вдавления костных отломков. Это состояние носит название стеноза позвоночного канала. В этом случае такие симптомы как боль, онемение части тела, снижение мышечной силы в конечностях, расстройства мочеиспускания и дефекации нарастают постепенно и являются симптомами тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В этих случаях только операция может остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга.
5 Лечение
Транспортируют пострадавших с подозрением на перелом позвоночника в положении лежа на животе, на жестком щите, который кладут на носилки. При переломах шейных позвонков накладывают ватно-марлевую фиксирующую повязку. Перекладывать больного на носилки и снимать с них следует крайне осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать сдавления спинного мозга.….Лечение переломов и переломовывихов должно проводиться в специализированных отделениях хирургического профиля. Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально, с учетом степени нестабильности повреждения. Лечение может быть консервативным либо хирургическим.
…
5.1 Консервативное лечение
.Консервативному лечению подлежат стабильные неосложненные преломы. Стабильные неосложненные повреждения лечатся консервативно, с помощью различных наружных фиксаторов. При переломах верхнешейного отдела позвоночника для обеспечения неподвижности необходимо зафиксировать голову и область надплечий. При переломах нижнешейного отдела позвоночника необходимо зафиксировать также и область груди. В случаях необходимости жесткой фиксации, осуществляется фиксация и головы, и туловища с упором нижнего края ортеза или гипсовой повязки в крылья подвздошных костей, с помощью чего достигается уменьшение осевого давления на позвоночник. В некоторых случаях применяются Halo аппараты. Но самым надежным способом фиксации является спондилодез. При переломах позвонков со смещением или вывихах вправление может осуществляться ручным способом, петлей Глиссона, вытяжением за кости черепа, а также с помощью гало-аппарата. В большинстве случаев, после вправления показан спондилодез, в некоторых ситуациях можно использовать торакокраниальную гипсовую повязку. Методика вытяжения за кости черепа. Волосы в местах введения заостренных стержней скобы выбривают, операционное поле трижды обрабатывают раствором антисептика.Установку стержней производят под местной анестезией выше ушных раковин на 3-5 см. Начальный груз составляет 4-4,5 кг, приблизительно 2 кг добавляют на каждый позвонок выше уровня повреждения. Ротационные движения ограничивают путем подкладывания с
боков головы мешочков с песком [8]. Каждый этап вытяжения необходимо контролировать рентгенологически. Особую осторожность следует проявлять при нестабильных повреждениях, сопровождающихся массивным повреждением связочного аппарата. В таких случаях даже незначительная тракция может привести к перерастяжению и развитию или усугублению неврологических расстройств. … . При переломах тела позвонка проводят вытяжение на наклонной плоскости. Когда больной начинает ходить, для иммобилизации накладывают гипсовый корсет. Сращение тел позвонков наступает в сроки от 2 до 4 мес. …При переломах тела позвонка с небольшой передней компрессией больного кладут на щит с приподнятым головным концом. Вытяжение производят лямками, проведенными под мышками больного, петлей Глиссона. Под поясницу или грудной отдел подкладывают небольшой валик.… . При значительной компрессии переднего отдела позвонка производят вытяжение на кровати со щитом; под место перелома подкладывают плотный валик, постепенно увеличивая его высоту. В результате переразгибания достигается расправление компрессионного перелома позвонка. Обязателен комплекс лечебной гимнастики, включающий гиперэкстензионные упражнения. На 15-20-й день накладывают гипсовый корсет с открытой спиной, что позволяет продолжать лечебную гимнастику для укрепления мышц спины. Ходить больные начинают через 2 нед с момента наложения корсета. Снимают его через 2 мес, а при больших смещениях - через 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.… . При переломах тел позвонков со значительной компрессией допустима также одномоментная репозиция. Больного помещают между двумя столами, производят форсированное разгибание позвоночника и накладывают гипсовый корсет. При одномоментной реклинации возможны повреждения спинного мозга. Не подлежат одномоментной репозиции переломовывихи, многоскольчатые переломы позвонков с повреждением стенки позвоночного канала, переломы дужек позвонков. Переломы шейных позвонков, сопровождающиеся тетраплегией, как правило, заканчиваются смертью. … При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается.У больных с параличами быстро развиваются трофические язвы, поэтому исключительное значение приобретает уход за кожей. Больного укладывают на резиновый круг, под пятки подкладывают марлевые подушечки, часто поворачивают на бок, делают массаж.Белье должно быть сухим и не иметь складок. Спину и крестец дважды в день протирают камфорным спиртом или уксусной водой. При нарушениях мочеиспускания мочевой пузырь не менее 4 раз в сутки опорожняют через катетер и промывают раствором нитрата серебра (1:5000), лактата этакридина (1:1000) или антибиотиками. Для предупреждения восходящей мочевой инфекции в первые дни после повреждения спинного мозга накладывают надлобковый свищ.… . С целью профилактики легочных осложнений назначают лечебную
дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие, ингаляции кислорода Для предупреждения контрактур стопы фиксируют под прямым углом гипсовыми лонгетами.
5.2 Хирургическое лечение
. Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.….Как и все хирургические процедуры, операции на позвоночнике могут привести к осложнениям. Поскольку хирург манипулирует в непосредственной близости от спинного мозга и нервов, операции на позвоночнике всегда считаются чрезвычайно тонкими и потенциально опасными. … . ….Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента. . Проведение открытой операции требуется в редких случаях: при сильных повреждениях, когда фрагменты позвонка повреждают спинной мозг или нервные корешки. Как правило, необходимые манипуляции удается произвести малоинвазивным методом. К современным методам лечения компрессионного перелома позвоночника относятся: вертебропластика и кифопластика ( рисунок 3 и рисунок 4 ).
Рисунок 3 – Вертебропластика
Вертебропластика малоинвазивная процедура помогает устранить боль иукрепить позвонок, облегчая реабилитацию. Под непрерывным флуороскопическим контролем через небольшой надрез на коже в поврежденный позвонок вводится игла. После подведения в поврежденный позвонок вводится специальный цемент (полиметилметакрилат). Костный цемент отвердевает в течение 15 минут, предотвращая дальнейшее разрушение позвонка. Более 80% пациентов сразу после операции испытывают облегчение симптомов.
Рисунок 4 - Кифопластика
Кифопластика – другая малоинвазивная операция, которая не только укрепляет позвонок после компрессионного перелома, но и позволяет восстановить его высоту для предотвращения кифоза.Через небольшие разрезы к поврежденному позвонку с разных сторон подводятся две иглы, которые играют роль катетера для подведения микрохирургических инструментов. В позвонке проделываются дванебольших отверстия, через которые внутрь вводятся две спущенные камеры, которые при надувании восстанавливают правильную высоту позвонка. Для фиксации в полость камер вводится костный цемент. В результате удается скорректировать форму и положение поврежденного позвонка.
6 Реабилитация
Существует целый ряд реабилитационных мероприятий [9]. После повреждения позвоночника используются лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования [10].
6.1 ЛФК
6
.После операции на шейном отделе позвоночника после выхода больного из состояния наркоза, ему рекомендуют каждые 2 - 3 часа делать 5 - 6 глубоких дыхательных движений и откашливать мокроту. На следующий день после операции или наложения вытяжения петлей Глиссона или консервативном лечение больные начинают заниматься лечебной гимнастикой[11]. /////Задачи ЛФК первого периода: стимуляция регенеративных процессов в поврежденном сегменте, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, профилактика застойных явлений, атрофии мышц тела и конечностей, укрепление мышц шеи ( таблица 1 ).
Большое внимание уделяется обучению больных правильному дыханию: грудному и брюшному. Соотношение дыхательных упражнений к общеразвивающим 1:1, 1:2. динамические дыхательные упражнения выполняются с неполной амплитудой - ниже уровня плеч.
Движения ногами больной выполняет поочередно, первую неделю не отрывая их от плоскости постели.
Движения в плечевых суставах активные, с неполной амплитудой ниже уровня плеч.
Исключаются упражнения в прогибании туловища, повороты и наклоны головы.
Таблица 1 - Схема занятия ЛГ при переломах шейного отдела позвоночника в первый период ЛФК
Часть занятия
Общая характеристика упражнений
Дозировка, мин
Вводная
Лёжа на вытяжении. Упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей. Статические дыхательные упражнения: полное, грудное, брюшное.
1-1,5
Основная
Лёжа на вытяжении. Упражнения для всех мышечных групп конечностей и корпуса (полуповорот таза), за исключением мышц шеи и плечевого пояса. Активные с небольшим дополнительным усилием за счет тяжести тела и снарядов (начиная с 8-го дня занятий). Без снарядов и со снарядами массой до 1 кг. Упражнения простые и наиболее элементарные на координацию и упражнения в расслаблении. Статические дыхательные упражнения: полное, брюшное, грудное, с толчкообразным выдохом. Динамические дыхательные с движением рук ниже уровня плеч. Паузы отдыха 20 - 30 с (по состоянию больного)
8-10
Заключительная
Лежа на вытяжении. Упражнения для средних и мелких групп конечностей. Статические дыхательные упражнения: полное, брюшное, грудное
1-1,5
Этот комплекс упражнений больной выполняют либо до наложения гипсовой повязки, либо при консервативном ведение больного методом вытяжения втечение 3-5 недель.…. /////Задачи ЛФК во втором периоде следующие: подготовить больного к вертикальным нагрузкам, предупредить атрофию мышц туловища, шеи и конечностей, восстановить бытовые навыки и навыки ходьбы, улучшить кровообращение в области перелома с целью стимуляции регенерации. ….В занятия лечебной гимнастики включаются общеразвивающие упражнения для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в положениях лежа, сидя, стоя, упражнения на равновесие и координацию движения, а также ходьба и упражнения в ходьбе, упражнения на поддержание правильной осанки. Для укрепления мышц шеи используются изометрические напряжения мышц от 2 - 3 до 5 - 7 с, занятия проводятся 3 - 4 раза в день каждое продолжительностью 15 - 20 мин. Движения туловища вперед противопоказаны. Через 8 - 10 недель иммобилизацию снимают [12]. /////После снятия гипса задачами ЛФК являются (третий период): восстановление подвижности в шейном отделе позвоночника, укрепление мышц шеи и верхнего плечевого пояса, устранение координационных нарушений, адаптация к бытовым и профессиональным нагрузкам.… .
В первые дни после прекращения иммобилизации для уменьшения нагрузки на шейный отдел занятия проводится только в положении лежа, а затем сидя и стоя. Для укрепления мышц шеи продолжаются изометрические напряжения ее мышц, в том числе с сопротивлением (рукой методиста или самого больного). Полезны также упражнения в удержании приподнятой головы в положении лежа на спине, животе, на боку. Используются самые различные упражнения для конечностей, особенно верхних конечностей, в том числе упражнения на верхнюю часть трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку, и лестничных мышц. Для этого используют движения руками выше горизонтального уровня, поднимание надплечья, отведение рук от дела на 90о с отягощением различными грузами. Используется также тренировка на блоковых и других тренажерах. Для увеличения подвижности позвоночника в занятия включают наклоны, повороты туловища, головы и ее вращения. В этот период важно выполнять упражнения на равновесие, координацию движений и на осанку.Занятия должны проводиться не только в зале ЛФК, но и в бассейне [13].
При повреждении позвоночника в грудном отделе, с первых дней поступления в стационар при удовлетворительном общем состоянии больному назначают ЛФК.…
. Задачи первого этапа ЛФК изучить психоэмоциональное состояние больного и повысить общий тонус организма, предотвратить развитие осложнений, связанных с постельным режимом, улучшить регенеративные процессы.
На первом этапе (длительность около 2 недель) используются общеразвивающие упражнения для мышц конечностей и туловища, специальные и дыхательные упражнения. Вначале больной, двигая ногами, не должен отрывать пятки от постели (чрезмерное напряжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома). Позднее добавляются упражнения на прогибание позвоночника и укрепление мышц передней поверхности голени, чтобы не отвисала стопа Темп движений медленный и средний. Во время занятия ЛГ лямки для вытяжения снимаются. Длительность одного занятия 10-15 мин, но проводятся они 3-4 раза в день[14].…
. Во втором этапе, продолжающемся в среднем 4 недели, задачи ЛФК: стимуляция регенеративных процессов, формирование и укрепление мышечного корсета, нормализация деятельности внутренних органов. В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, туловища и особенно спины. Физические упражнения больные выполняют лежа на спине и животе. Переходу в положение на живот больных следует специально обучать: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю кровати, кладет правую ногу на левую, руками скрестно захватывает спинку кровати -- правая над левой (левая -- хватом снизу, правая -- сверху) и делает поворот с напряженной спиной: Освоив технику поворота, больной должен несколько раз в день менять положение тела на спине и животе. Во второй половине периода для стимуляции подвижности позвоночника в занятия добавляются наклоны туловища в стороны и ротационные движения, прогибания позвоночника. Наклонять туловище вперед нельзя. В момент прогибания грудной отдел позвоночника не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток. Выполняя движения ногами, больной уже может отрывать их от постели и поднимать до 45°. В занятия необходимо включать упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, т.е. различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей.В процессе занятий нагрузка увеличивается, но больной делает паузы для отдыха, обращая внимание на правильное дыхание, отсутствие его задержек. Длительность занятий - 20-25 мин. Упражнения для укрепления отдельных мышечных групп желательно повторять 3-4 раза в день по 10-15 мин …
. На третьем этапе ЛФК, который продолжается около 2 недель, стоят следующие задачи: продолжать стимулировать регенеративные процессы в области перелома, увеличить силу мышц, формирующих мышечный корсет, постепенно приспосабливая позвоночный столб к вертикальным нагрузкам.Кроме упражнений; лежа на спине и животе включаются движения стоя на коленях, которые способствуют восстановлению статокинетических рефлексов, тренировке вестибулярного аппарата, улучшению подвижности позвоночника и адаптации его к вертикальным нагрузкам. Чтобы стать на колени, больной передвигается к головному концу кровати, который опущен, берется руками за спинку, и, опираясь на руки, выпрямляется. В этом положении он может выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Продолжительность занятия до 30-45 мин. Перечень специальных упражнений при компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков в третьем периоде ЛФК следующий:
Исходное положение коленно-кистевое.
1. Поочередное отведение рук в стороны с одновременным подниманием головы.
2. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием головы.
3. Поочередные круговые движения прямыми руками с поворотом головы в одноименную сторону.
4. Поочередное поднимание прямых ног назад.
5. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием противоположной ноги назад.
6. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием одноименной ноги назад.
При выполнении указанных упражнений спина должна быть прогнута; принятое положение рук и ног удерживать 5-7 с.
7. Передвижение на четвереньках вперед, назад.
8. Передвижение на четвереньках по кругу вправо и влево.
Исходное положение стоя на коленях.
1. Руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад.
2. Наклоны туловища вправо и влево.
3. Руки на пояс. Поворот направо, правую руку в сторону. То же налево.
4. Ноги на ширину плеч, руки к плечам. Поворот направо, руки вверх и сторону. То же налево.
5. Передвижение на коленях вперед и назад.
6. Передвижение на коленях по кругу вправо и влево.
Все упражнения должны выполняться с прогнутой поясницей и небольшой задержкой в крайней точке движения [15].… . ////Четвертый этап начинается через 2 месяца после травмы. Больного переводят в вертикальное положение стоя из положения стоя на коленях. После его адаптации к вертикальному положению начинают применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуется вставать 2-3 раза в день и ходить не более 15-20 мин. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения был лордозирован. Помимо ходьбы и специальных упражнений в разгрузочных положениях (лежа, на четвереньках, на коленях) начинают применять упражнения в положении стоя. При этом очень важно укреплять мышцы ног и особенно стопы. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях, исключаются только наклоны вперед. К концу третьего месяца после травмы продолжительность ходьбы без отдыха может достигать 1,5-2 ч, сидеть больному разрешается через 3-3,5 месяца после травмы (вначале по 10-15 мин несколько раз в день). Обязательным при этом является сохранение поясничного лордоза . В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед, но сначала с напряженной прогнутой спиной. Особенно эффективно функции позвоночника восстанавливаются при плавании и упражнениях в бассейне [16].
6.2 Массаж и физиотерапевтические процедуры
В реабилитации больных с переломами позвоночника значимое место отводится массажу и физиотерапевтическим процедурам. /////В период иммобилизации для профилактики пролежней проводят поглаживание и растирание камфорным спиртом области крестца, ягодиц, спины, подкладывая под них резиновые круги. Массаж назначают в подостром периоде (через 5-6 недель). Сеанс массажа начинают с легкого растирания позвоночника. Массаж этих зон проводится из исходного положения больного лежа на животе, так как больным с переломом позвоночника не разрешается сидеть, а также лежать на боку, что может нарушитьиммобилизацию[17].…
. При массаже сегментарно-рефлекторных зон проводятся следующие приемы: поглаживание (продольное попеременное, попеременное), разминание, растирание (пиление, лучевым краем кисти, подушечками четырех пальцев, подушечкой больного пальца, штрихование) и непрерывная вибрация вне очага поражения.….После 1-2 сеансов сегментарно-рефлекторных воздействий, если не усиливаются боли и нет обострения процессов в области поражения, применяют массаж поврежденного места с использованием поверхностного поглаживания, неглубокого растирания и непрерывной вибрации ладонью или пальцами с малой амплитудой.….
. После массажа сегментарно-рефлекторных зон массируют парализованные конечности. Как уже было сказано выше, в зависимости от места повреждения параличи и парезы верхних и нижних конечностей могут носить спастический или вялый характер и сопровождаться расстройствами чувствительности и трофики. Для спастически сокращенных мышц следует применять приемы, которые вызывают понижение мышечного тонуса. С этой целью применяют поверхностное поглаживание (продольное прямолинейное, прямолинейное), поверхностное и медленное разминание (ординарное, продольное), потряхивание, растирание (подушечками четырех пальцев, подушечкой большого пальца, «щипцами») и непрерывную вибрацию ладонью или пальцами.…
. На растянутых и ослабленных мышцах-антагонистах проводятся те же приемы, но более интенсивно. Однако, из приемов разминания помимо «ординарного» и «продольного», целесообразно включать «пощипывание», «щипцеобразное поперечное» и «двойное кольцевое» разминание.….Все приемы следует строго дозировать, чтобы не допустить возбуждения спастических мышц, утомления паретичных мышц и появления болезненности.…
. При вялых параличах, при массаже паретичных мышц, в отличие от спастических, приемы следует проводить более глубоко и энергично, чем при спастических параличах.….При массаже конечностей массаж применяют сначала на растянутых, ослабленных мышцах (мышцы-разгибатели), затем на спастических мышцах (мышцы-сгибатели) [18].
Физиотерапевтическое воздействие при переломах осуществляется по общепринятой методе с преимущественным использованием электро-, свето- и теплолечения [19]. /////После иммобилизации для уменьшения болей у больного применяют слабоэритемные УФО выше места перелома, УВЧ слаботепловойинтенсивности через гипс по 10 - 15 мин ежедневно (10 - 12 процедур), индуктотермия на область перелома 15 - 20 мин, ежедневно до 12 процедур, облучение лампой соллюкс или с помощью электросветовых ванн (33 - 36оС).
Со 2 - 3-й недели назначают ультразвук на область перелома по 10 мин ежедневно (12 процедур). Хорошее воздействие оказывает электрофорез с кальцием на область перелома в чередовании с фосфором 20 - 30 мин ежедневно (до 15 процедур). Курс лечения - 2 - 3 месяца [20].…
. Через месяц после травмы применяют парафиновые, озокеритовые (48 - 50оС) и грязевые (40 - 42 оС) аппликации.
После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц.
При тугоподвижности суставов в результате длительной иммобилизации перед занятиями ЛФК назначают ДДТ (токи Бернара) на область перелома, применяя модулированный ток - короткими периодами по 4 мин (6 - 8 процедур).
Через 5 - 6 недель в лечебный комплекс включают общие ванны: йодобромные, хлоридо-натриевые, шалфейные [21].
….После выписки из стационара лечение необходимо продолжать в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, систематически занимаясь специализированной лечебной физкультурой и восстанавливать адаптацию к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. К легкой работе можно приступать через 4 - 5 месяца после травмы, а к тяжелой - через 10 - 12 .Трудоспособность больных возвращается через 3 - 6 месяцев, в зависимости от тяжести повреждения [22].
Заключение
Анализ научно-методической литературы показал, что средства реабилитации являются важным и неотъемлемым компонентом в лечении переломов позвоночника.
Повреждения позвоночника встречаются весьма часто. При лечении этих травм используют консервативный и оперативный методы лечения.
Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций после перелома позвоночника, наибольшими терапевтическими возможностями обладают лечебная физкультура, массаж и физиолечение. ЛФК играет большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны органов движения и опоры, в лечении начальных степеней различных деформаций.
Под влиянием систематического применения различных средств реабилитации улучшаются трофика и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов, повышается биоэлектрическая активность мышц, усиливаются ферментативные процессы в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при статических усилиях и изометрическом напряжении), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность.
Практика работы с пациентами, проходящими восстановительное лечение, показывает, что именно применение процедур массажа совместно с другими физиотерапевтическими мероприятиями и сеансами лечебной физкультуры дает наилучший реабилитационный эффект.
Именно поочередное и совместное проведение различных методов под наблюдением лечащих врачей может помочь выработать наиболее действенный способ реабилитации больного и его возвращение к нормальной социальной жизни.
Список использованных источников
1
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия / Г. С. Юмашев. - М.: Медицина, 1977. - 490 с.
2
Лошаков В. Л. Особенности черепно-мозговой травмы, сочетаемой с повреждением позвоночника и спинного мозга/ В. Л. Лошаков. - М.: 2003.- 380с.
3
Астапенко В.Г. Справочник хирурга / В. Г. Астапенко. – Минск.: 1980. - 464 с.
4
Корнилов Н. Ф. Травматология и ортопедия / Н. Ф. Корнилов. - М.: 2001. – 346с.
5
Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия / В. Ф. Трубников. – М.: 1986. – 427с.
6
Краснов А. Ф. Травматология / А. Ф. Краснов, В. М. Аршин, В. В. Аришин. – М.: 1998. – 476с.
7
Воронович И. Р. Диагностика и лечение повреждений шейного отдела позвоночника / И. Р. Воронович. - М.: 2003. – 450с.
8
Ключевский В. В. Скелетное вытяжение/ В. В. Ключевский. – Л.: Медицина, 1991.-160с.
9
Коган О.Т. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга/ О.Т. Коган. – М.: Медицина, 1975. - 240 с.
10
Тернова Е.В.Реабилитационная терапия при травмах костно-суставного аппарата/ Е. В. Тернова, А. А. Кравченко, А. Ф. Лещинский.- Киев: Здоровье, 1982. - 184 с.
11
Попов С. Н. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / С.Н. Попов. - Ростов н / Д: изд-во «Феникс», 1999. - 608 с.
12
Журавлёва А. И. Спортивная медицина и лечебная физическая культура / А. И. Журавлёва, П. Д. Граевская. – М.: Медицина, 1993.- 452с.
13
Девятова М.В. Лечебная физическая культура/ М. Ф. Девятова. – М.: 2007. – 360с
14
Готовцев П. И. Лечебная физическая культура и массаж / П. И. Готовцев, А. Д. Субботин, В. П. Селиванов. – М.: Медицина, 1987.- 328с.
15
Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина/ В. А. Епифанов.- М.: Медицина, 1999.- 570с.
16
Белая Н. А. Лечебная физкультура и массаж: Учебное пособие для медицинских работников. – М.: Советский спорт, 2001. – 272с.: ил.
17
Фокин В.Н. Полный курс массажа: Учебное пособие/ В. Н. 18Фокин. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Издательство ФАИР», 2008. – 512 с
18
Бирюков А. А. Массаж в борьбе с недугами / А. А. Бирюков. – М.: Советский спорт, 1991. – 78с.
19
Ушаков А.А. Руководство по практической физиотерапии/ А. А. Ушаков.- "АНМИ" 1996.- 135с.
20
Улащик В. С. Физиотерапия / В. С. Улащик. – М.: 2008. – 640с.
21
Боголюбов В. М. Общая физиотерапия / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. – М.: 1998.- 476 с.
22
Клячин М. Н. Физиотерапия / Л. М. Клячин, М. Н. Виноградова. – М.: Медицина, 1995 – 152с.