Хронический гастрит

Хронический гастрит Хронический гастрит – это хронический воспалительный процесс СОЖ, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании – атрофией железистого эпителия с последующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка. Прогрессирующая дисрегенерация считается ключевым понятием хронического гастрита.
В морфопатогенетическом отношении хронический гастрит характеризует лимфоцитарная инфильтрация мышечного слоя СОЖ. При этом лимфоциты в основном инфильтрируют часть мышечного слоя, непосредственно контактирующую со СОЖ. Морфологические изменения СОЖ заключаются в: · уменьшении количества желез и железистых клеток, характерных для соответствующего отдела желудка; · замещении желудочных желез соответствующей части желудка соединительной тканью и различными, содержащими слизь, дистрофически измененными железистыми элементами, в особенности, железами кишечного типа; · увеличении круглоклеточной инфильтрации. Итак, для хронического гастрита характерна неправильная регенерация слизистой оболочки и наклонность к возникновению дисрегенераторных изменений. Изменения в слизистой оболочке при хроническом гастрите начинаются с шеечного отдела желез, т.е. зоны, где в физиологических условиях происходит регенерация железистых клеток. Процесс распространяется внутрь и вглубь и приводит к уменьшению числа железистых клеток, к их исчезновению и возникновению атрофии. Условием для развития атрофии является блокада нормальной регенерации железистых клеток, приводящая к тому, что однажды возникнувший хронический гастрит, в особенности атрофический, уже больше не исчезает, а наоборот, будет медленно прогрессировать. Появление нарушений регенерации, их причина и точный механизм возникновения являются основным вопросом патогенеза хронического гастрита. Этиология, патогенез и классификация хронических гастритов Выделяют 3 группы причин, способствующих возникновению хронического гастрита. I. Инфекционные факторы, которые вызывают развитие гастрита В (bacterial – бактериальный). Наиболее часто хронический гастрит вызывает НР, реже – вирусы, грибки, паразиты. Уреаза, выделяемая НР, обеспечивает внедрение микроба в слизистую оболочку, участвует в дальнейшем ее повреждении, способствует активации моноцитов и полинуклеаров с высвобождением провоспалительных цитокинов и активных кислородных радикалов. НР выделяет также фосфолипазы А1, А2, С, способствующие образованию токсического лизолецитина и алкогольдегидрогеназы с образованием ацетальдегида и другие протеолитические ферменты, разрушающие гликопротеиды слизи, а также антиоксидантные ферменты. Отдельные штаммы НР секретируют экзотоксин, который вызывает вакуолизацию и гибель эпителиальных клеток. За это свойство он получил название вакуолизирующий цитотоксин, а ген, отвечающий за его синтез, назван Vас A. Имеется также ген, отвечающий за выработку протеина, обладающего выраженными иммуногенными свойствами. НР имеет широкий спектр липополисахаридов, которые являются мощными иммуномодуляторами и стимуляторами иммунной системы. Американским Институтом Рака НР причислен к канцерогенам I класса, он разрушает СОЖ, способствует развитию атрофии. Последовательность изменения СОЖ в какой-то степени может повышать риск развития язвы и рака желудка. У лиц, инфицированных в более позднем возрасте, наиболее вероятно развитие язвы ДПК. Коротко напомним, что в желудке выделяют кардию, дно, тело желудка (они составляют верхние 4/5 части желудка и объединяются в понятие фундальный отдел).Нижняя 1/5 часть желудка называется антропилорический отдел. Основная функция фундального отдела – секреция соляной кислоты и пепсина, антропилорического – эвакуаторная. Учитывая сказанное топографически различают антральный, фундальный и пангастрит. Попав в желудок, НР внедряются в слой слизи, покрывающий антральный отдел, где они менее подвержены действию HCl, и располагаются на поверхности эпителиальных клеток. Первичным механизмом повреждения является инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами. Стимулом для нейтрофильной инфильтрации служат липополисахариды, нейтрофил-активирующий белок, уреаза, фактор активации тромбоцитов, вакуолизирующий цитотоксин и другие. Кроме прямого действия эти факторы вызывают выделение эпителиальными клетками интерлейкина-8 и других цитокинов: ФНО, ИЛ-1, запускающих каскад воспалительных реакций. Активация нейтрофилов стимулируется биологически активными липидами (лейкотриены В4, С4) и продуктами активации комплемента. Будучи привлеченными в очаг воспаления, нейтрофилы далее сами выделяют цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО) и свободные кислородные радикалы, что постоянно поддерживает воспаление в СОЖ. Далее НР способствует лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации слизистой оболочки. Наиболее часто это Т-хелперы I типа. Нарушение баланса в их пользу вызывает повышение продукции гамма-интерферона, ФНО, ИЛ-2. Уменьшение доли Т-хелперов II типа, отвечающих за цитопротекцию, может способствовать язвообразованию. Гуморальный иммунный ответ представлен в острой фазе повышением продукции иммуноглобулинов А и М, затем иммуноглобулинов G. Так развивается хронический антральный хеликобактерный гастрит. Выделяют две формы гастрита В – антральную (раннюю стадию болезни, без секреторной недостаточности) и диффузную (поздняя стадия, с секреторной недостаточностью). При этом типе гастрита секреторная (кислото- и пепсинообразующая) активность длительное время сохраняется нормальной, так как обычно слизистая оболочка поражается не диффузно, а мозаично. Секреция иногда может быть повышенной. Это создает предпосылки для возникновения пограничных язв желудка (на границе щелоче- и кислотопродуцирующих зон слизистой). Прогрессирование процесса приводит к постепенному снижению ацидопептической активности и атрофии слизистой. У некоторых пациентов с данным типом гастрита в крови выделяют аутоантитела к G клеткам и снижение концентрации гастрина в ткани желудка. II. Неинфекционные причины хронического гастрита: 1. Иммунологические факторы приводят к формированию аутоиммунного атрофического гастрита – хронического гастрита типа А (autoimmunological). Это - аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетальных (обкладочных) клеток желудка (против водородно-калиевой АТФазы) и внутреннего фактора Кастла. Чаще всего поражается фундальный отдел и тело желудка. Антиген высвобождается из обкладочных клеток, денатурируется, становится чужеродным. Развивается гиперергическая реакция замедленного типа, которая сопровождается клеточной реакцией с инфильтрацией СОЖ. Лимфоциты и плазматические клетки становятся носителями антител. В конечном итоге возникает гуморальная иммунологическая реакция с появлением в крови циркулирующих антител к обкладочным клеткам. В дальнейшем антитела проникают к обкладочным клеткам и принимают участие в реакции антиген-антитело на обкладочных клетках, что приводит к их повреждению. Срок жизни этих клеток укорачивается, а в результате иммунологической блокады нарушается созревание новых клеток. В дальнейшем возникает прогрессирующая атрофия фундальных желез, дисрегенерация, нарастающая секреторная недостаточность вплоть до ахлоргидрии. Аутоиммунные реакции приводят к деструкции слизистой желудка, в последующем - к тотальной атрофии слизистой тела и дна. В связи с этим повышается вероятность метаплазии слизистой (полипозные разрастания, рак желудка). Нарушение поступления в организм витамина В12 ведет к развитию мегалобластической анемии.
При хроническом аутоиммунном гастрите вырабатывается несколько видов аутоантител: 1. Антитела против париетальных клеток: · «классические» аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток; · цитотоксические антитела, специфичные для аутоиммунного гастрита;
· антитела к гастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы к гастрину; · антитела против протонового насоса, обеспечивающего секрецию HCI. 2. Аутоантитела против внутреннего фактора (гастромукопротеина): · блокирующие связывание витамина В12 с внутренним фактором; · образующие комплекс с витамином В12. Аутоантитела с помощью комплемента могут оказывать цитотоксическое действие на париетальные клетки, т.е. разрушать их. В связи с неспецифическим характером микросомальных аутоантител к париетальным клеткам возможно перекрестное поражение клеток других тканей с развитием аутоиммунного тиреоидита Хашимото, гипопаратиреоза, сахарного диабета I типа, витилиго и т.д. Для хронического гастрита А типа характерно увеличение количества G клеток, продуцирующих гастрин, что ведет к повышению его содержания в желудочном содержимом и крови. Это объясняется тем, что при атрофии слизистой желудка уменьшена продукция соляной кислоты, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к возрастанию продукции гастрина. 2. Химические факторы (НПВС, алкоголь, рефлюкс желчи в культю резецированного желудка) приводят к формированию гастрита типа С (chemical – химически-токсически индуцированный) или рефлюкс-гастрита. Химический гастрит развивается в результате рефлюкса дуоденального содержимого, содержащего значительное количество неконъюгированных и дегидроксильных желчных кислот, эндогенных поверхностно-активных веществ, детергентов, обладающих выраженными агрессивными свойствами и способных повреждать липидный слой клеточных мембран, а также при приеме НПВС, алкоголя, препаратов железа и калия. Заброс дуоденального и кишечного содержимого в желудок или его культю наблюдается после пилоропластики и резекций желудка, холецистэктомии, при дуоденостазе. Как уже упоминалось, нередко химический гастрит является следствием приема НПВС. Наиболее часто поражается антральный отдел желудка, реже – луковица ДПК. НПВС оказывают многостороннее повреждающее действие на СОЖ: уменьшают выработку желудочной слизи и бикарбонатов, снижают кровоток в СОЖ, уменьшают агрегацию тромбоцитов, способствуют выработке соляной кислоты и пепсиногена, стимулируют апоптоз эпителиальных клеток, повышают образование свободных радикалов, ФНО и увеличивают хемотаксис нейтрофилов, влияют на внутриклеточное содержание кальция, снижают образование глутатиона, разобщают окислительное фосфорилирование, увеличивают синтез токсичных для СОЖ лейкотриенов В4. Аспирин (единственный из НПВС) ингибирует синтез оксида азота, что вызывает нарушение кровообращения и прилипание лейкоцитов к сосудистому эпителию в СОЖ. НПВС проникают посредством диффузии через мембрану в цитоплазму эпителиальных клеток, где ионизируются и накапливаются, повреждая клетку. Основной механизм действия НПВС заключается в том, что эти препараты блокируют как циклооксигеназу-2, участвующую в активации воспалительных процессов, так и циклооксигеназу-1, которая способствует выработке простагландинов (прежде всего Е2 и I2), обеспечивающих защиту СОЖ. Таким образом, под влиянием НПВС равновесие между факторами защиты и агрессии сдвигается в пользу последних. Факторы риска развития НПВС – гастропатии: пожилой возраст (самый значимый фактор), язвенная болезнь в анамнезе, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других внутренних органов, прием диуретиков и ингибиторов АПФ, прием высоких доз НПВС, одномоментный прием нескольких НПВС (кроме низких доз аспирина), сочетанный прием НПВС и глюкокортикостероидов, или НПВС и антикоагулянтов, первые 3 месяца приема НПВС. III. Питание (недоброкачественная пища, употребление слишком горячих напитков, нарушение режима и ритма питания – систематическое недоедание или переедание, однообразное питание, грубая или острая пища) и факторы внешней среды (ионизирующее излучение, угольная или силикатная пыль, работа в горячих цехах, нервно-психический фактор и др.). Эта группа экзогенных факторов ведет к секреторной недостаточности в течение длительного времени, но чаще вероятность трансформации в рак. Эндогенные же факторы (хронические инфекции – генитальные, оральные и др., гормональные нарушения; нарушения обмена веществ – сахарный диабет, ожирение; рефлекторные воздействия с органов ЖКТ; хроническая недостаточность кровообращения, гипоксия и др.) вызывают секреторную недостаточность в течение 7-10 лет. Эндогенные гастриты редко дают раковую трансформацию. Кроме хронических гастритов типов А, В, С и смешанных вариантов (А+В; В+С; А+С), различают также особые формы гастритов. Радиационный гастрит возникает у больных, получающих радиационную терапию, или у пораженных при воздействии ионизирующего излучения. В связи с большим количеством митозов СОЖ весьма чувствительна к ионизирующему излучению: возникают повреждения слизистой (вплоть до коагуляционного некроза) с последующей вторичной воспалительной реакцией. Гранулематозной гастрит характеризуется наличием эпителиоидно-клеточных гранулем, обычно в сочетании с воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки; встречается при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе, реакции стенки желудка на инородное тело. Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной инфильтрацией СОЖ эозинофилами, а также полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, IgE, плазматическими клетками. Поражается антральный отдел желудка. Инфильтрация приводит к утолщению стенок желудка в антральном отделе, что приводит к обструкции вхождению пищи из пищевода в желудок. Этот гастрит встречается при пищевой аллергии, бронхиальной астме и др. видах аллергии. Под влиянием терапии глюкокортикостероидами эозинофильный гастрит может подвергнуться обратному развитию через апоптоз эозинофилов. Лимфоцитарный гастрит – выраженная лимфоцитарная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия в результате иммунной реакции на действие неких антигенов. Предполагаемые причины – НР, целиакия, болезнь Менетрие, лимфома желудка. Коллагенозный гастрит. Предполагается, что в основе заболевания лежит иммунная патология, приводящая к нарушению функции фибробластов. Инфекционный гастрит является следствием воздействия микроорганизмов (кроме НР), особенно при снижении защитных свойств СОЖ (атрофический гастрит) или при системной патологии (ВИЧ-инфекция, алкоголизм). Флегмонозный гастрит вызывается стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой и газообразующими бактериями. Возможен гастрит, вызванный сифилисом, цитомегаловирусным и паразитарным поражением желудка. Гипертрофические гастропатии – состояния, при которых утолщение складок тела и дна желудка происходит за счет увеличения числа эпителиальных клеток СОЖ. К гипертрофическим гастропатиям относят:
· болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит); · синдром Золлингера-Эллисона (гастринома); · гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия. В патогенезе болезни Менетрие важную роль играет фактор роста-а, который вырабатывается эпителиоцитами желудка и стимулирует их пролиферацию. Мезенхимальные клетки и гранулоциты продуцируют еще один цитокин – фактор роста гепатоцитов, который так же усиливает пролиферацию эпителия желудка, а также активирует ИЛ-1b, запускающий воспаление. Для болезни Менетрие типичны грубые извитые складки слизистой оболочки с гиперплазией слизистых клеток и уменьшением числа париетальных и главных клеток. Гиперплазия эпителиоцитов желудка сопровождается образованием зазоров между ними, что обуславливает потери альбумина через патологически измененную слизистую оболочку в просвет желудка. Снижение протеолитической активности желудочного сока как причина недостаточного переваривания пищи в желудке, а также рост коллоидно-осмотического давления содержимого желудка, поступающего в ДПК из-за миграции в просвет желудка альбумина, вызывает осмотическую диарею. Гипоальбуминемия может обусловить интерстициальные отеки.
Лечение должно включать высококаллорийную, богатую белками (до 150-200 г белка в сутки) диету, большие дозы антихолинергических препаратов (атропин в суточной дозе 0,4 мг) или блокаторы Н2 – рецепторов гистамина (циметидин в дозе 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, ранитидин 200 мг 2 раза в день). Синдром Золлингера-Эллисона сопровождается резким повышением кислотопродукции желудка и увеличением количества париетальных клеток и является следствием многократного увеличения уровня гастрина в результате наличия гормонально-активной опухоли гастриномы (из G-клеток поджелудочной железы) или гиперплазии G и ECL – клеток СОЖ. Установлено, что более 80% гастрином расположены в анатомической области, известной как «треугольник гастриномы». Границами треугольника являются: место слияния пузырного и общего желчного протоков – сверху; точка между средней и нижней третями ДПК – снизу; и область соединения головки и тела поджелудочной железы – медиально. При внепанкреатической локализации гастрином они чаще всего наблюдаются в ДПК. Синдром обычно сочетается с рецидивирующими пептическими язвами. Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани ЖКТ. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках СОЖ и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: гиперстимуляцию париетальных клеток желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и увеличение количества секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастриноме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея. Клиническая картина при синдроме Золлингера-Эллисона в основном связана с гиперсекрецией кислоты и ее последствиями. Более чем у 90% пациентов с гастриномой наблюдается развитие язв в верхних отделах ЖКТ. Клинические проявления язвы не отличаются от таковых при «доброкачественной язве», но язвы хуже поддаются лечению. Как и при обычной язвенной болезни, язвы у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, как правило, одиночные и чаще локализуются в проксимальном отделе ДПК. Язвенная болезнь, рефрактерная к стандартной терапии, рецидивирующие язвы после предшествующей хирургической операции, диарея или такие осложнения, как стенозы, перфорация или кровотечения, должны насторожить врача в отношении синдрома Золлингера-Эллисона. Кроме пептических язв, другим общим проявлением синдрома Золлингера-Эллисона является диарея. Патогенез диареи сложный, но в основном связан с гиперсекрецией желудочного сока. В некоторых случаях причиной диареи является большой объем желудочного секрета, достигающий нескольких литров в день. Кроме того, причиной диареи может быть инактивация панкреатических ферментов высокой кислотностью желудочного сока, что приводит к стеаторее и мальдигестии. Из-за снижения pH в тонкой кишке происходит повреждение ее слизистой оболочки, что приводит к уплощению кишечных ворсинок и синдрому мальабсорбции, напоминающему спру. В кислой среде плохо растворяются желчные кислоты, поэтому при синдроме Золлингера-Эллисона нарушается эмульгирование жиров, а вследствие этого – всасывание витамина В12 и других жирорастворимых веществ и витаминов. Возможно, что гипергастринемия непосредственно повышает секрецию калия и снижает абсорбцию натрия и воды в тонкой кишке, что ведет к «секреторной» диарее. При синдроме Золлингера-Эллисона секреторная диарея может также встречаться в сочетании с гиперсекрецией других гормонов, например ВИП. Двадцать пять процентов больных с гастриномой имеют синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1). При этом аутосомно-доминантно наследуемом, генетическом нарушении часто поражаются паращитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз и реже, надпочечники и щитовидная железа. При МЭН-1 основной причиной смертности являются последствия синдрома Золлингера-Эллисона (осложнения язв и операций на желудке и поджелудочной железе). Гиперпаратиреоидизм и, как следствие, гиперкальциемия, имеют прямое стимулирующее влияние на секрецию кислоты в желудке, что обнаруживается также у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и МЭН-1. Известно, что внутривенное введение кальция у здоровых людей стимулирует секрецию кислоты. Кроме того, кальций стимулирует высвобождение гастрина из G-клеток и гастрином. Известно, что устранение гиперкальциемии за счет удаления паращитовидных желез приводит к снижению как базальной секреции кислоты, так и уровня гастрина в крови у больных с гастриномой при МЭН-1. Таким образом, нормализация обмена кальция может играть важную роль в лечении этой группы больных. Существует два основных направления лечения больных с синдромом Золлингера-Эллисона: ликвидация гиперсекреции кислоты в желудке (Н2-антагонисты, блокаторы протоновой помпы, соматостатин) и оперативное удаление опухоли. Клиника хронического гастрита Хронический гастрит относится к числу заболеваний, которым трудно дать однозначную клиническую характеристику. Нередки случаи, когда далеко зашедший атрофический гастрит, приведший к глубокой депрессии желудочного сокоотделения, годами клинически себя не проявляет и оказывается, как бы случайной находкой. И, напротив, казалось бы, незначительные поражения, мало сказывающиеся на деятельности желудочной паренхимы, могут сопровождаться яркими субъективными расстройствами. Следовательно, между гистологической картиной СОЖ и клиническими проявлениями нет убедительного соответствия. 1. Боль - наиболее частая жалоба больного хроническим гастритом. В процессе дифференциальной диагностики вначале необходимо определить орган, патология которого является причиной жалоб больного, то есть необходимо выбрать один из восьми органов как причину наибольших страданий, в том числе болевого синдрома. Для этого необходимо ответить на следующие вопросы:
1) Где локализована боль? Боль при патологии верхнего отдела пищеварительной системы (при болезнях пищевода, желудка, ДПК, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря) локализована в эпигастрии. Боль в мезо- и гипогастрии, как правило, связана с патологией кишечника. Для определения локализации больному необходимо предложить встать и показать место, где он чувствует боль. Боль при хроническом гастрите ощущается обычно в центре эпигастрия (фундальный гастрит, пангастрит), но возможна ее локализация в пилоробульбарной зоне (антральный гастрит).
2) Боль связана с приемом пищи или другими внешними причинами? Боль связана со вздутием и отхождением газов или позывами на стул? Боль связана с психоэмоциональным напряжением? Больной хроническим гастритом в классическом его варианте отвечает на этот вопрос в семи случаях из десяти: «Боль усиливается после приема любой пищи, особенно раздражающей». В одном случае из десяти больной говорит о том, что эта боль возникает натощак, двое больных из десяти говорят о том, что связи с приемом пищи они не видят. Основными механизмами формирования боли считаются: раздражение пораженной СОЖ и спастические сокращения привратника в ответ на любые воздействия: прием пищи, воздействие активного желудочного сока и т.д. Если боль описывается как интенсивная, (в связи с чем больной самостоятельно предпринимал какие-либо мероприятия для ее прекращения, быстро обратился за медицинской помощью), возникает преимущественно натощак или через 1,5-2 часа после еды и прием пищи или антацида ее прекращает (поздняя боль), – следует предположить гастрит антрума. Обычно это люди молодого возраста, часто мужчины. Хорошее симптоматическое действие на них будут оказывать антациды, холинолитики, антисекреторные препараты. Высока вероятность хеликобактерной этиологии этого заболевания. В некоторых случаях гастрит антрума может протекать под маской холецистита, вернее дискинезии желчевыводящих путей. Последняя может вызываться патологической импульсацией из измененной антродуоденальной слизистой, избыточным выделением ею гастрина и холецистокинина. При фундальном гастрите (гастрит тела желудка) или пангастрите боль обычно возникает через 10-20 мин после еды (ранняя боль). Она имеет ноющий характер, локализуется под мечевидным отростком, либо по всему эпигастрию. Часто больные отмечают повышенную чувствительность к трудно перевариваемой, острой, кислой, пряной, непривычной пище. Ранние боли связывают с растягиванием пищей измененной СОЖ фундального отдела желудка. Определенное место в формировании принадлежит также спастическим сокращениям желудочной мускулатуры. Мало характерна связь болей с движениями: ходьбой, сгибанием тела, бегом. Возможно, сочетание ранних и поздних болей. Таким образом, при хроническом гастрите прием пищи (особенно грубой , острой) или переедание (в отличии от дуоденитов и язв ДПК) вызывает и усиливает боль в эпигастрии, а не ослабляет ее. 2. Синдром желудочной диспепсии: комплекс ощущений в виде металлического вкуса во рту, тошноты, тяжести в эпигастрии, чувства переполнения, дискомфорта, усиливающиеся, как правило, после еды, и локализованные в эпигастрии. Рвота носит эпизодический характер и связана с нарушением пищевого поведения: длительным перерывом в еде, приемом значительного количества лекарств, курением, употреблением кофе и т.д. Рвота приносит облегчение. Упорная, многократная рвота всегда является поводом для поиска более серьезных болезней органов пищеварения (хронический панкреатит, язвенная болезнь, рак и т.д.) 3. Симптомы недостаточности функции кардиального жома и гастроэзофагеального рефлюкса: отрыжка и изжога. 4. Кишечные симптомы: боль в средних и нижних отделах живота, вздутие, урчание, обильное отхождение газов, нарушения характера стула. 5. Аппетит и вес обычно не меняются. Редко наблюдаются значительные ограничения в приеме пищи, на которые идут некоторые больные из-за усиления болей после еды, что приводит к похуданию. Обычно похудание составляет не более 10% от исходной массы тела за 3 мес. Серьезные нарушения питания встречаются редко, а именно, у больных с глубокой атрофией желудочной паренхимы или с некоторыми нечасто наблюдающимися формами хронического гастрита. Поэтому значительное похудание, заставляет предполагать синдром нарушенного пищеварения и всасывания, хронический панкреатит, рак органов пищеварения, либо неврогенную анорексию. 6. Состояние ЦНС. У больного с хроническим гастритом врач нередко сталкивается с монотонностью болевого синдрома, в том числе постоянным его характером, абсолютно не зависящим от каких-либо внешних явлений, и отсутствием какого-либо положительного эффекта от приема лекарств. С другой стороны, нередки избыточность и необычность симптомов: красочные описания боли, использование литературных сравнений, эпитетов, метафор («жжет, горит огнем, опоясывает раскаленным обручем, боль адская, невыносимая, ужасная» и т.д.). Эти ситуации говорят зачастую о наличии у больного, как сопутствующего или основного состояния, так и психосоматической патологии, ипохондрии или депрессии (маскированная депрессия). Эти больные отмечают у себя чувство тревожности, сниженное настроение, нарушение сна, зябкость, потливость. Возможны элементы канцерофобий в настроении и поведении больного. Достаточно часто врач видит, что в системе личностных ценностей больного центральное место занимают проблемы его здоровья. Это уже ипохондрия. Этот психопатологический «крест» гастроэнтерологических больных существенно усложняет задачу их лечения. Повышенно чувствительные люди, особенно «невротики», предъявляют жалобы, интенсивность которых находится в явном несоответствии с тяжестью гастрита. По результатам оценки секреторной способности желудка выделяют: 1. Хронический гастрит с сохраненной или повышенной секреторной функцией (чаще у лиц молодого возраста, сопровождается изжогой, отрыжкой кислым, запорами, болью натощак; общий статус не страдает). 2. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. 3. Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью (вплоть до анацидности). Два последних вида гастрита чаще встречаются у пожилых, появляются дефицит массы тела, анемия (железо- или В12-дефицитная), отрыжка воздухом, тухлым, тошнота, снижение толерантности к пищевой нагрузке (то есть избирательность в еде, например, отказ от мяса). Резюмируя все описанное, следует отметить, что клетки СОЖ имеют высокую регенераторную способность (5-7 дней), для чего должен быть обеспечен высокий уровень обменных процессов в организме. Быстрее всего регенерируют самые низкодифференцированные слизеобразующие клетки, непривередливые к условиям существования. Высокоорганизованные клетки, продуцирующие гастрин, HCl и пепсиноген чувствительны к окружающим условиям (прежде всего к пище), регенерируют медленнее, по сравнению с клетками, продуцирующими слизь. При повреждении главных и обкладочных клеток дефект заполняется размножением добавочных клеток. Однако, учитывая их низкую дифференцировку, снижается секреторная способность СОЖ, вплоть до ахилии и развивается атрофия слизистой (потеря клетками СОЖ своей функции и замена их низкодифференцированными клетками), что может сопровождается раковой трансформацией. При коррекции хронических гастритов нужно помнить, что атрофированную железу возродить невозможно, важно предотвратить прогрессввирование процесса.
Лечение хронического гастрита 1. Диетотерапия Сбалансированное регулярное питание рекомендуется больным на длительное время. Особенно важно соблюдать эту диету хотя бы 7-10 дней в период обострения. Больной постепенно понимает сам, что без нормализации питания его ждут боли в эпигастрии ежедневно около 11 ч дня, и/или после еды боль вновь будет усиливаться и сохраняться долго.
Пищевое поведение 1. Регулярность питания 2. Полноценный завтрак 3. Механическое и химическое щажение СОЖ в первые 5-7 дней 4. «Можно все, что хорошо переносится» в дальнейшем, если при этом употребляется 100-120 г белка, 40-60 г растительного масла, 20-30 г животных жиров, 400 г углеводов, 400-600 г клетчатки. 5. Чрезвычайно жирная, жареная, острая пища, сырые овощи и фрукты могут спровоцировать или усилить боли. Правила А. Прием пищи должен быть регулярным, 3-4-6 раза в день в одни и те же часы. Желателен сытный завтрак (25-30% общей калорийности дневного рациона питания), легкий второй завтрак в перерыве между работой (10-15% общей калорийности), плотный обед (35-40% общей калорийности), сравнительно легкий ужин (15-20% общей калорийности). Распределение приема пищи в течение дня может быть и таким: на завтрак употребляется 1/3 рациона, на обед – немного больше 1/3, на ужин – чуть меньше –1/3.Общая масса суточного рациона 2,5-3 кг. Пища принимается медленно, в спокойной обстановке, молча, тщательно пережевывается (10-20 жевательных движений на каждый кусочек пищи). После еды нельзя ложиться или работать в наклон в течение 40 мин. Б. Приготовление пищи. Для механического и химического щажения СОЖ в период обострения пища тщательно измельчается. Этого можно достичь при тщательном пережевывании. Та пища, которая не будет подвергаться термической обработке, должна быть измельчена с помощью шинкования, терок, кухонного комбайна. Большей частью в период обострения употребляется пища, подвергнутая термической обработке. Можно ее варить, тушить, запекать, готовить на пару. По мере стихания симптомов обострения можно использовать обжаривание без панировки, чтобы не образовывалась «корочка». Желательно отказаться от употребления пищи не требующей термической обработки на первые 5-7 дней от начала обострения. Не рекомендуется консервированная пища. В. Требуется ИСКЛЮЧИТЬ из рациона острую, жирную, жареную пищу, специи, копчености, черный хлеб, газированные напитки, изделия из сдобного теста, грибы, сало, гусиное и утиное мясо, маринады в течение 2-3 нед. В дальнейшем такую пищу можно употреблять в небольшом количестве, если это не вызывает ухудшения самочувствия. Сырые овощи и фрукты исключаются на 5-7 дней. Затем они употребляются хорошо измельченные. Иногда необходимо их очистить от кожуры. Неопределенно долго лучше ограничивать прием капусты, редьки, редиса, зеленого лука. Г. Желательно ОГРАНИЧИТЬ прием мучных, сладких блюд. Они не должны быть основой питания. В течение 5-7 дней лучше ограничить употребление сдобы, пельменей, вареников, блинов, оладий и тому подобных продуктов. Хлеб употребляют в количестве не более 350 г в день, лучше белый, вчерашний, подсушенный. Возможен прием сухарей, особенно при выраженном и стойком болевом синдроме. Могут использоваться несдобные сорта булочных изделий и печенья. Макаронные изделия употребляются не более 200 г в день, картофель – также не более 200 г в день. Д. ОСНОВА питания 1) Хорошо разваренные гречневая, овсяная, рисовая каши. Каши неплохо использовать в период обострения 2 раза в день. Объем каждой порции может быть 200 г. Супы готовятся на обезжиренном мясном и рыбном бульоне, на овощных отварах с протертыми овощами и крупами. Суп едят один раз в день. 2) Говядина, мясо курицы, кролика, рыба. Они варятся, тушатся, запекаются, часто используются рубленные, в виде паровых котлет, тефтелей, биточков. В течение недели может употребляться 4 желтка и неограниченное количество белков яиц. Ежедневно полезно съедать 20 г сыра, 100 г свежего некислого творога, выпивать 200 г кефира, или простокваши, или ряженки, других кисломолочных продуктов. Срок их хранения не более 1 дня с момента выпуска. Молоко или сливки при хорошей их переносимости, полном отсутствии кишечной симптоматики (вздутие, урчание, боли в средних и нижних отделах живота, запоры, поносы или их чередование) могут употреблять в количестве 200 мл в сутки. Молоко и сливки в этом случае могут использоваться при приготовлении других блюд. При достаточной выраженности кишечных симптомов (помимо симптомов гастрита), – лучше отказаться от употребления молока или сливок. Сливочное масло употребляется в количестве 20-25 г в день, растительные жиры 65-70 г в день. 3) Вареные, запеченные, тушеные, а затем и сырые, хорошо измельченные, овощи и фрукты едят в количестве 400-700 г ежедневно. Общее количество для употребления в течение дня определяется характером стула: при запорах оно увеличивается до 700-1000 г, при поносах уменьшается до 300-400 г в день. При хроническом гастрите с повышенной кислотопродукцией главный принцип диеты – функциональное, механическое, термическое и химическое (исключить продукты с выраженным сокогонным эффектом) щажение желудка. При гастритах полностью исключается прием алкогольных напитков и курение. В целом характер питания должен быть традиционным по этническим и другим привычкам, т.е. для нашей страны следует включать суп на обед в качестве первого блюда. Нельзя снижать качество жизни больного запретом приема в пищу продуктов, отрицательное действие которых весьма сомнительно. Итак, больным с хроническим антральным гастритом, протекающим с повышенной кислотообразующей функцией желудка, назначают диету №1 по М.И. Певзнеру, которая обеспечивает механическое и химическое щажение слизистой. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью показана диета №2, предусматривающая механическое щажение желудка в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности. С этой целью в рацион включают мясные продукты, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, мясо и рыбу нежирных сортов, запеченные овощи и фрукты, соки. При наступлении ремиссии больного переводят на общий рацион с исключением тех продуктов, которые обычно вызывают обострения. Так, при повышенной секреторной функции желудка запрещается употребление грубой, острой и сокогонной пищи, копченостей, солений, маринадов и специй. А при секреторной недостаточности – продуктов, вызывающих бродильные процессы (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и т.д.) и продуктов, требующих большого напряжения пищеварения (животные тугоплавкие жиры, сливки, сметана). 2. Медикаментозная терапия А. Симптоматическая терапия назначается с момента обращения больного за медицинской помощью, до получения убедительных данных в пользу той или иной этиологии процесса. 1. Антациды Лечебные эффекты 1) Нейтрализация соляной кислоты. Уровень HCI может повышаться при антральных или поверхностных хронических гастритах, при употреблении кофе, раздражающей пищи, под влиянием стресса, лекарств. Воспаленная СОЖ реагирует на нормальное или даже сниженное содержание соляной кислоты спазмом. Антацид, связывая соляную кислоту, оказывает антиспастический эффект на мускулатуру привратника. Однако при этом следует отметить, что болеутоляющий эффект антацида может быть более выражен, чем мощных антисекреторных препаратов: (Н2-блокаторов или омепразола).
Реакции нейтрализации комбинированных препаратов протекают следующим образом: Mg(OH) 2 + 2HCI = MgCI2 + 2H2O 2Al(OH) 3 + 3HCI = Al2CI3 + 3H2O 2) Адсорбирующий, обволакивающий, вяжущий эффекты. Они играют большую роль, чем нейтрализация HCI, хотя химические и биохимические механизмы «обволакивающего и вяжущего» эффекта антацидов до конца не ясны. Адсорбирующий эффект включает в себя адсорбцию желчных кислот, лизолейцитина, цитотоксинов, газов, соляной кислоты, агрессивного воздействия желудочного сока, лекарств, и оказывает противовоспалительное действие. Он же обладает адсорбирующим эффектом.
3) Уменьшение боли осуществляется за счет реализации первых двух эффектов 4) Цитопротективный эффект. В последние годы акцент в объяснении действия антацидов смещается с их хорошего болеутоляющего и кислотонейтрализующего эффекта на их способность улучшать метаболизм СОЖ. Цитопротективный эффект связывают с активацией синтеза простагландинов, увеличением секреции гидрокарбонатов, увеличением синтеза гликопротеидов желудочной слизи, развитием микроциркуляторного русла, стимуляцией секреции мукополисахаридов слизи. Усиливаются регенераторные процессы и кровоснабжение слизистой. Идет пролиферация слизеобразующих клеток, увеличивается кровоток, предотвращается вазоконстрикция, микроразрывы СОЖ. Адсорбирующие свойства антацидов иногда рассматриваются как один из механизмов цитопротекции. 5) Усиление секреции слюны (таблетки для сосания) и, таким образом, синтеза эпидермального фактора роста. Этот фактор является наиболее мощным стимулятором регенерации эпителия. Высвобождаемый эпидермальный фактор роста и антацид связываются по краям дефекта слизистой, стимулируя заживление. 6) Тормозящее влияние на рост НР и связывание токсических продуктов их жизнедеятельности. 7) Безопасность. В режиме использования антацидов при хроническом гастрите (3 раза в день 7-14 дней), они лишены побочных эффектов и не вызывают сдвигов кислотно-основного и минерального равновесия, чего опасались при их частом использовании (8-16 раз в день) в течение длительного времени. При отсутствии данных об этиологии хронического гастрита антациды вместе с препаратами, воздействующими на моторику – фактически основной способ лечения ХГ. Состав антацидов: Окись или гидроокись магния, как и другие всасывающиеся антациды – гидрокарбонат натрия и карбонат кальция действуют быстро, энергично, но кратковременно. Окись магния практически единственный растворимый всасывающийся антацид, который используется при лечении. Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция применяются редко. Окись магния может способствовать диарее. Это заставляет у больных с запорами выбирать антациды, содержащие максимальное количество окиси магния. Иногда это окись магния как таковая по 0,8х3 раза в день, либо молочко магнезии в эквивалентной дозе. Антациды, не содержащие магния, как правило, вызывают запоры. Магния карбонат менее эффективен, его назначение менее желатально. Невсасывающиеся антациды обеспечивают удлинение лечебного эффекта, обладают большими адсорбционными возможностями. Магния и/или алюминия трисиликат реагируют с соляной кислотой, медленно вступают во взаимодействие с секретом желез кишечника, образуя карбонат и высвобождая хлорид, который реабсорбируется. В связи с этим не происходит сдвига кислотно-щелочного равновесия. Препараты обладают хорошей адсорбционной способностью. Соли магния всасываются в незначительном количестве, но задержка их при почечной недостаточности может вызвать брадикардию. Гидроокись алюминия. Реагирует с соляной кислотой с образованием алюминия хлорида, вступающим в реакцию с секретом кишечника образованием нераствомых солей, в частности фосфатов. Высвобождающийся хлор реабсорбируется, но кислотно-основное равновесие не нарушается. Гидроокись алюминия обладает хорошими адсорбционными свойствами. Она тормозит эвакуацию из желудка и моторику, в результате чего вызывается склонность к запорам. При комбинировании с препаратами магния этот эффект нивелируется. У препаратов алюминия особенно отчетливо выражено цитопротективное действие. Лечение гидроокисью алюминия при употреблении ее в большом количестве сопровождается гипофосфатемией и гипофосфатурией в результате связывания фосфатов в кишечнике, в связи с чем они не всасываются. Длительное уменьшение поступления фосфора в организм вызывает анорексию, мышечную слабость и остеомаляцию. Из-за этого осложнения применение препарата следует ограничить у лиц со сниженным содержанием фосфатов в пище, например, при хроническом алкоголизме или других состояниях, при которых больной употребляет продукты с низким содержанием белка. Ионы кальция стимулируют высвобождение гастрина и вызывают усиление секреции после их отмены. Большие дозы могут спровоцировать гиперкальциемию или молочно-щелочной синдром, для которого типичны головная боль, слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, запоры, жажда, полиурия. Многие антацидные препараты содержат натрий, поэтому могут представлять опасность для больных с сердечной и почечной недостаточностью. Соду (натрия гидрокарбонат) называли «нитроглицерином желудка» за быстроту действия. Но увеличивать частоту применения соды не рекомендуется в связи со значительным поступлением натрия в организм и системным алкалозом, обусловленным всасыванием НСО3-. Быстрота действия и доступность соды заставляют прибегать к ней в тех случаях, когда принят комплексный антацид, но боль в результате не прекратилась. Магалдрат представляет собой комплекс гидроокисей магния и алюминия, диссоциирующих в кислом содержимом желудка. К быстро диссоциирующим комплексным антацидам относятся алекситол, гидротальцит, альмазилат. Альмазилат представляет собой гидратированный Аl, Мg силикат (что соответствует AI оксиду, Mg оксиду) оказывает антацидное, обволакивающее и адсорбирующее действие. Предотвращает влияние агрессивных факторов на СОЖ и усиливает ее собственные защитные механизмы. Особенно эффективно сочетание с оксетакаином. В антациды нередко включают алгиниевую кислоту. Она усиливает адгезивность препаратов к СОЖ и увеличивает клиническую эффективность антацидов. Симетикон включают в некоторые смеси антацидных средств для уменьшения пенообразования и метеоризма. Это силиконовый полимер, уменьшающий поверхностное натяжение и способствующий продвижению газов по кишечнику. Симетикон – вещество биологически инертное, не абсорбирующееся в ЖКТ. Он способен устранять некоторые симптомы его раздражения у послеоперационных больных или после приема пищи. Механизм защитного действия на СОЖ окончательно не установлен. Оксетакаин может увеличить обезболивающий эффект антацида. Нейтрализующая способность антацидов, измеряется в граммах, необходимых для нейтрализации 50 ммоль в час соляной кислоты при язве ДПК у мужчин; и до 26 ммоль/ч при язве ДПК у женщин или язве желудка у мужчин. Гелеобразные антациды (альмагель, фосфалюгель, гастрогель и др.) действуют быстрее, чем таблетированные, но последние более удобны для применения на работе, во время путешествий, в транспорте (викалин, викаир, ротер) и т.д. Эффективность таблетированных антацидов значительно повышается при их рассасывании или тщательном разжевывании. Глотать их не следует. Стандартный режим приема антацида: 1т х 3-4 раза в день за 30-60 мин до или через 1-2 ч после еды и на ночь 7-14 дней. Если болевой синдром преимущественно натощаковый – возможен прием препарата за 30-60 мин до еды 3 раза в день, но действие антацида будет более коротким, чем в том случае, когда он будет принят после еды через 1-2 часа. В этом случае действие продолжается в течение 2-3 часов. В связи с этим чаще в рекомендациях фигурирует указание: принимать антацид через 1-1,5 часа после еды, тщательно разжевывая или рассасывания во рту, если это таблетированный препарат. Неплохо, если больной сам подберет наиболее приемлемый для него режим приема антацида.
Многим больным необходимо оговаривать, чтобы в течение 30 мин после приема антацида, он не принимал никакой жидкости, а пищу - не ранее, чем через 1ч. Можно встретить рекомендации лечь и каждые 1-2 мин несколько раз переворачиваться с боку на бок после приема антацида. Однако они выполняются крайне редко даже дисциплинированными больными. Вряд ли стоит настаивать на их выполнении так строго, как этого требует разобщение приема антацида и пищи (или жидкости) и разжевывание таблеток.
Симптоматическое лечение хронического гастрита и желудочной диспепсии: Маалокс 1-2 таб или Гестид 1-2 таб 3 раза в день, через 1 ч после еды 7-14 дней Натрий и СаСО3 ухудшают вкусовые качества антацидов, в связи с этим, как правило, большинство антацидов представлено на рынке препаратами, содержащими гидроокись алюминия (действует медленно, но и на более длительный срок) и окись магния, которая, как уже говорилось, действует быстро и энергично. Исходя из этих посылок, антацид Гестид представляет собой удачное сочетание быстро действующей гидроокиси магния (25 мг) и более медленно, но длительно действующей гидроокиси алюминия. Доза гидроокиси алюминия достаточна для нейтрализации HCI и цитопротективного действия по отношению к СОЖ. Коллоид, образующийся в результате взаимодействия трисиликата магния и HCI, обладает высокими адсорбционными возможностями и предохраняет СОЖ от агрессивных воздействий. Препараты, в которых содержание гидроокиси алюминия значительно превышает содержание окиси магния, могут оказывать закрепляющее действие. Изменение характера стула при использовании антацидов, содержащих гидроокись алюминия и окись магния в равных пропорциях или в пропорции 2:1, является индивидуальной особенностью больного. При наличии такой реакции в дальнейшем необходимо искать антациды с большим, чем назначалось, содержанием гидроокиси алюминия и минимальным количеством окиси магния при послаблениях стула. При запорах следует выбирать антациды с максимальным количеством окиси магния. У больных с гастритом показано использование «чистой» окиси магния (молочко магнезии – «милк оф магнезия», или май-магнезия) в дозе 0,5-1,0 х 2-4 раза в день. Хронический гастрит с запорами: Окись магния (май-магнезия 5-10 мл или милк оф магнезия 0,5-1,0г) принимать 2-4 раза в день Больным с выраженными поносами любого происхождения (целиакия, хронический энтерит, язвенный колит, при синдроме раздраженного кишечника, инфекционной диарее), СаСО3 все-таки незаменим, поскольку обладает прекрасным вяжущим эффектом. Карбонат кальция (антацидные таблетки или гастривил) урежает позывы на стул, уменьшает количество выделяющегося кала, вздутие живота. Средняя доза от 1 до 2г 2-4 раза в день. Мягкое закрепляющее действие оказывает гидроокись алюминия или альгельдрат. Хронический гастрит с выраженными поносами: СаСО3 (антацидные таблетки или Гастривил) 0,5-1,5г или Al(OH) 3 (Рокжель или Алюминия гидроокись) 0,5-1,5г принимать 3-4 раза в день 7-14 дней. Хронический гастрит с легкими послаблениями стула, ежедневным кашицеобразным стулом: Гестид 1-2 т или фосфалюгель 1 пакет или ремагель 5-10 мл или альмагель 5-10 мл принимать 3-4 раза в день 7-14 дней. При недостаточном обезболивающем эффекте при хроническом гастрите препаратов, содержащих только антацидный компонент (гидроокись алюминия, магния, фосфат алюминия, карбонат кальция, симальдрат, мегальдрат и т.д.) переходят к назначению препаратов содержащих анестетики: оксетакаин (мегалак или анацид композитум по 1 т х 3 раза в день через 1 час после еды 7-14 дней). Возможно назначение альмагеля А. Он полезен при сочетании симптомов гастрита с дискинезией желчевыводящих путей или хроническим холециститом. Болеутоляющий эффект антацидов, содержащих альгиниевую кислоту (топалкан) может быть выше у некоторых больных. Как правило, констатация факта увеличения эффективности действия препарата за счет введения в его состав анестетика, – говорит о высокой сенситивности (восприимчивости) пациента. Больные хроническим гастритом ярко и красочно описывающие боль или желудочную диспепсию, и с недостаточным эффектом маалокса или гестида: Мегалак или Анацид композитум по 1т х 3 раза в день или Топалкан по 2т х 3 раза в день через 1 час после еды 7-14 дней. При одновременном применении антацидов и других препаратов возможно изменение их адсорбции. Для предупреждения нарушений адсорбции эти лекарства рекомендуется принимать за 2ч до или через 2ч после приема антацидов. Влияние антацидов на препараты других групп Влияние Препараты Снижение адсорбции Бензодиазепины Карбеноксолол Гастроцепин Препараты железа Пропранолол Тетрациклин Фуросемид Циметидин Этамбутол Повышение адсорбции Левадопа Сульфонамиды Повышение почечной элиминации Салицилаты Снижение почечной элиминации Дигоксин Хинидин Антацид представляет собой базисный препарат для купирования симптомов обострения. Если на этом фоне сохраняется боль, к нему может быть добавлен препарат, воздействующий на желудочную моторику. Выделяют две группы средств: спазмолитики и прокинетики (активизирующие желудочную моторику). При превалировании в структуре жалоб не столько болевого, сколько диспептического синдрома с тошнотой, тяжестью, отрыжкой, желудочным дискомфортом антацид, как правило, сочетают с прокинетиком. 2. Прокинетики Прокинетики активизируют перистальтику желудка, ДПК, повышают тонус мускулатуры желудка, повышают тонус кардии, устраняя отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, икоту. Метоклопрамид (реглан, церукал, паспертин, перинорм) назначают по 1 таб х 3 раза в день до еды в течение 2-х недель. Домперидон (мотилиум оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту, желудочный дискомфорт, нормализует двигательную функцию ЖКТ. Назначают по 1т (10 мг) х 3 раза в день за 20-30 мин до еды 2 нед. В случае необходимости дозу можно удвоить. Цизаприд (координакс, препульсид) усиливает и координирует моторику, устраняет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода, желудка и кишечника. Усиливается моторика пищевода и пищеводный клиренс, повышается тонус нижнего пищеводного сфинктера. Увеличивается сила перистальтических волн ЖКТ, нормализуется скоординированная функция антрума, привратника и ДПК. Нормализуется опорожнение желудка. Предупреждается дуодено-гастральный рефлюкс. Ускоряется продвижение химуса и нормализуется функция кишечника. Применяют по 1/2-1таб. (5-10 мг) 3 раза в день до еды 10-14 дней.
Назначают один из вышеперечисленных препаратов. Хронический гастрит с симптомами гипомоторной дискинезии Маалокс 1-2т или Гестид 1-2т 3 раза в день через 1ч после еды 7-14 дней +
Метоклопрамид 1т х 3 раза в день до еды 14 дней или Домперидон 1т х 3 раза в день до еды или Цизаприд 1т х 3 раза в день до еды 14 дней Эта схема является также основной при лечении гастрита типа С, в тех случаях, когда этот гастрит носит рефлюксный характер. Сочетание антацид-прокинетик одно из наиболее часто назначаемых в гастроэнтерологии, поскольку эффективно уменьшает симптоматику хронического гастрита. 3. М-холиноблокаторы и спазмолитики Спазмолитики: миотропные (но-шпа, галидор, папаверин) и М-холинблокаторы (атропин и препараты белладонны, метацин, гастроцепин). Если в клинике хронического гастрита преобладает болевой синдром, его в первую очередь связывают со спазмом. В этом случае используют спазмолитик в сочетании с антацидом. Миотропные спазмолитики рассматриваются как «слабые» по сравнению с холиноблокаторами. Поэтому но-шпа, галидор или папаверин могут быть назначены по 1-2 т х 3 раза в день за 15-20 мин до еды на 5-7 дней при умеренном болевом синдроме. В настоящее время эти препараты назначаются редко. Чаще назначают М-холиноблокаторы. Одним из эффективных препаратов, прекращающих спазм желудочной мускулатуры, является метацин. Он назначается по 1-2 таб. (2-4 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды 5-7 дней. Эффективны комплексные препараты: бекарбон (экстракт красавки 10 мг и натрия гидрокарбонат с его быстрым болеутоляющим действием) или белластезин (экстракт красавки 15 мг, бензокаин 300 мг) или беллалгин (метамизол натрий 250 мг – холиноблокатор центрального и периферического действия с выраженным антиспастическим эффектом, экстракт красавки 15 мг, натрия гидрокарбонат 300 мг, бензокаин 250 мг). К препаратам группы М-холиноблокаторов может быть отнесен но-спазм (таблетки по 30 мг). Препарат купирует болевой синдром, связанный со спазмом гладких мышц. Назначается по 1-2 т 3 раза в день. Спазмолитики рекомендуется принимать за 20-30 мин до еды, а антацид через 1 час после еды. Хороший эффект оказывают эти препараты при приеме их «по требованию» в случае острой боли в эпигастрии. Или эти препараты могут приниматься курсом по 1 т х 3 раза в день до еды короткие промежутки времени 3-5 дней. При так называемой «язвенноподобной диспепсии» (антральный гастрит с натощаковой болью и/или изжогой - может быть добавлен селективный м-холиноблокатор пирензепин (гастроцепин, гастрил, пирен, гастрозем) 25-50 мг х 2 раза в день за 15-30 мин до еды в течение 7-14 дней. Хронический гастрит с язвенноподобной диспепсией Гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день + Маалокс 2 таб (1 пакет) или Гестид 1-2 таб 3 раза в день через 1 ч после еды 10-14 дней 4. Антисекреторные препараты Это препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка. Они представлены двумя химическими группами: Н2-блокаторы и блокаторы протонного насоса (протонной помпы) обкладочной клетки. А. Ингибиторы «протонной помпы» Наиболее сильный ингибитор желудочной секреции, препарат из блокаторов протонной помпы – омепразол (ромесек). Омепразол (ромесек) блокирует водородно-калиевую АТФазу париетальных клеток и за счет этого наиболее значительно тормозит продукцию соляной кислоты. Он назначается: 20 мг х 1-2 раза в день 2-3 нед. При хроническом гастрите омепразол назначается реже, чем Н2-блокаторы. Протонная помпа – это механизм, в котором задействован ферментный белок, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток. Каталитическая субъединица помпы – Н+, К+-АТФаза реализует конечный этап гидрофильной секреции соляной кислоты, т.е. конечный результат всех стимуляционных связей. СОЖ содержит приблизительно один триллион париетальных клеток. Каждая клетка содержит приблизительно один миллиард кислотных насосов, причем около 30% из них регенерируется каждые 24 часа. Ингибитор протонной помпы воздействует на фермент внутриклеточно, не влияя на рецепторный аппарат. Ингибиторы протонной помпы сами фармакологически не активны, а являются своего рода «пролекарствами», приобретающими свои фармакологические свойства в области обкладочных клеток, где они образуют тетрациклическую активную форму – сульфенамид, который реагирует с сульфгидрильными группами участка Н+, К+-АТФазы. Этим объясняют высокую избирательность их действия. Ингибитор протонной помпы ни на какие другие органы и ткани влияния не оказывает, поскольку в активной форме существует только в париетальной клетке. В силу этого ингибитор протонной помпы хорошо переносится. Поступая через рот в желудок, ингибиторы протонной помпы, будучи слабыми основаниями, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток. Время действия омепразола зависит от скорости восстановления (синтеза) новых молекул протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы обеспечивают дозозависимое подавление как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты. Они не препятствуют замещению кислотных насосов, а только тормозят их работу, т.е. регулируют процесс кислотообразования в желудке. Низкий рН секреторных канальцев париетальных клеток делает действие ингибиторов протонной помпы наиболее специфичным. Ингибиторы протонной помпы обладают очень выраженным угнетающим действием на базальную, ночную и стимулированную секрецию кислоты, в том числе в случаях, резистентных к М-холиноблокаторам и гистаминоблокаторам. Прием препаратов этой группы приводит к снижению моторно-эвакуаторной функции желудка. Ингибиторы протонной помпы быстро и почти полностью после приема через рот адсорбируются, а затем метаболизируются в печени в неактивные субстанции. Они выводятся почками и частично кишечником. Не требуется коррекции дозы у больных с нарушением функции почек и у пожилых пациентов. У больных с печеночной недостаточностью максимальная доза омепразола не должна превышать 20 мг. Особенность омепразола заключается в том, что после повторного применения препарата повышается его адсорбция, при этом усиливается его антисекреторный эффект. Фармакокинетика омепразола может быть изменена приемом пищи, поэтому его рекомендуют назначать за 30 минут до еды. Препарат можно применять 1 раз в сутки, т.к. он проявляет активность в течение 24 часов. Ингибиторы протонной помпы нарушают работу Н+, К+ -АТФазы и у Helicobacter pylori, чем обусловлен их бактериостатический эффект. Монотерапия ингибитором протонной помпы при заболеваниях, ассоциированных с НР, не может быть адекватной. Необходимо проведение совместной терапии инфекции H.pylori ингибитором протонной помпы и антибактериальными препаратами. Ингибиторы протонной помпы увеличивают концентрацию антибактериальных препаратов (спирамицин, кларитромицин) в СОЖ. Большинство антибиотиков, используемых для борьбы с Helicobacter pylori, действуют на делящиеся бактерии. Ингибиторы протонной помпы увеличивают в фундальном эпителии желудка число вегетативных форм бактерий, что делает их уязвимыми для антибиотиков. Ингибиторы протонной помпы создают условия для реализации эффекта всех компонентов антихеликобактерной терапии.
Существует однонедельная тройная терапия инфекции Helicobacter pylori: Омепразол назначается по 20мг х 2 раза в день + кларитромицин (криксан) 250мг х 2раза в сутки или тетрациклин 500мг применяется 2 раза в сутки, или амоксициллин 1000мг х 2 раза в сутки + метронидазол 500мг х 2 раза в сутки.
Б. Блокаторы Н2-рецепторов В химическом отношении блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов можно рассматривать как производное гистамина. Имидазольная часть молекулы у них сохранена, основные модификации касаются структуры боковой цепи. Это проявляется в том, что при возбуждении гистамином Н2-рецепторов происходит повышение содержания внутриклеточного цАМФ. В париетальных клетках СОЖ последнее сопровождается повышением их секреторной активности, кроме того, повышение содержания цАМФ происходит в тучных клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда, жировой ткани, в некоторых отделах ЦНС. Стимуляция Н2-рецепторов способствует не только увеличению секреции соляной кислоты, но и расслаблению гладкой мускулатуры матки, вызывает положительный хроно- и инотропный, отрицательный дромотропный эффекты. Под влиянием гистамина происходит стимуляция всех пищеварительных, слюнных, желудочных и поджелудочных желез, а также желчеотделения. Однако наиболее выраженная стимуляция наблюдается со стороны париетальных клеток желудка, продуцирующих соляную кислоту. Гистаминолитики блокируют соответствующие рецепторы по конкурентному типу. Блокаторы Н2-рецепторов: · оказывают антисекреторное действие, подавляют базальную и стимулированную гистамином, гастрином, инсулином, растяжением дна желудка, приемом обычной пищи, ацетилхолином (в меньшей степени), ночную секрецию соляной кислоты, · снижают выделение пепсина, · увеличивают продукцию желудочной слизи, · повышают секрецию бикарбонатов, · улучшают микроциркуляцию в СОЖ и ДПК, · нормализуют гастродуоденальную моторику. Гистаминолитики увеличивают продукцию простагландина Е2 в слизистой оболочке желудка и ДПК, опосредующего цитопротективный эффект, т.е. препараты этой группы способствуют ускорению заживления язвенных дефектов, при монотерапии способствуют устранению симптомов заболевания (боли, изжоги). В тоже время необходимо отметить, что в ответ на подавление кислотности желудочного содержимого и/или в связи с адаптивными реакциями в форме изменения плотности рецепторов или их сродства к гистамину, может возникнуть гипергастринемия. Чаще всего при хроническом гастрите используют Н2-блокаторы II и III поколения. Ранитидин (гистак, зантак, раниберл, ранисан, улькадин и др.) селективный быстродействующий блокатор Н2-рецепторов гистамина второго поколения. Тормозит базальную и стимулированную секрецию НСI в желудке. Препарат назначается по 1 т (150 мг) х 2 раза в день 1 нед, затем 1 т вечером – 1 нед. Можно принимать и фамотидин (лецедил, ульфамид, гастросидин). Это Н2-блокатор третьего поколения. Серьезных преимуществ в эффективности использования Н2-блокаторов второго, третьего, четвертого и пятого поколения не доказано. Эффективность их приблизительно одинакова. Фамотидин назначается 40 мг вечером 1 нед, 20 мг вечером – 1 нед. Клинические показания для назначения антисекреторных препаратов: 1) Натощаковый болевой синдром, требующий частого (более 4х раз в день) приема антацидов. 2) Хронический гастрит с эрозиями. В этом случае, как правило, антисекреторный препарат назначается как компонент антихеликобактерной терапии. Отказ больного от лечения антибиотиками может также быть основанием для использования антисекреторных препаратов в качестве монотерапии. 3) Клинические симптомы недостаточной функции кардиального жома, ГЭР, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (боль в проекции нижней трети грудины, изжога, затруднение при проглатывании пищи, сердцебиение, удушье, кашель, возникающие в положении лежа и уменьшающиеся при горизонтальном положении тела). 4) Эндоскопические симптомы: эзофагит, эзофагит с эрозиями в дополнение к эндоскопическим симптомам гастрита. При стойких симптомах ГЭРБ, эзофагитах с эрозиями эти препараты могут назначаться на более длительные промежутки времени. Антацид в этом случае превращается в средство, которое принимается «по требованию» на фоне базисной терапии. При маловыраженных симптомах ГЭРБ прием антацида 3-4 раза в день может быть достаточен для прекращения симптомов. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Ранитидин (гистак, зантак, ранисан) 150мг х 2 раза в день 2-4 нед, затем 150мг вечером – 1-2 нед, Либо: Фамотидин 60-40 мг вечером – 2 нед, 40 мг вечером – 2нед, 20 мг вечером – 2нед, либо Омепразол (ромесек) 20мг х 2 раза в день 1нед, 20мг утром 2 нед. «По требованию»: маалокс или гестид 1-2 таб. 1-3 раза в день. При недостаточном эффекте: метоклопрамид или домперидон или цизаприд 1т х 3раза в день 2нед. 5. При лечении хронического гастрита, ассоциированного с приемом НПВС и проявляющегося наличием эрозий, основным препаратом для лечения становится мизопростол (сайтотек). Это синтетический аналог простагландина Е1. Он оказывает цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната СОЖ. Улучшает кровоток. Повышает устойчивость СОЖ к воздействию вредных факторов: НПВС, алкоголя, нерационального питания, стрессов и т.д. Положительное влияние, препятствующее реализации действия НПВС, связывают с тем, что мизопростол повышает в СОЖ содержание циклооксигеназы-1. Со снижением именно этого фермента связывают образование эрозий. Цитопротективное действие на СОЖ оказывают также сукральфтат и де-нол, хотя и в меньшей степени, чем мизопростол. При лечении НПВС-индуцированного гастрита желательно отменить НПВС, при невозможности – использовать селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 типа мовалиса, или комбинированный препарат артротек, состоящий из 50мг диклофенака и 0,2мг мизопростола. Хронический гастрит, ассоциированный с приемом НПВС Мизопростол (сайтотек) 1т х 3раза в день до еды и 1т на ночь – 4нед. При отсутствии мизопростола (сайтотека) – в средних суточных дозах назначают ранитидин, фамотидин, омепразол в течение 4-х недель. 6. Сукральфат Представляет собой алюминиевую соль сульфатированной сахарозы. Ускоряет заживление язвенных дефектов СОЖ путем образования химического комплекса – протективного барьера на поверхности эрозивного или язвенного дефекта. Препятствует действию НСl, пепсина, желчи. Препарат обладает вяжущим и цитопротективным свойством. Нерастворим в воде, поэтому адсорбируется в минимальном количестве и сохраняет чисто местное действие. Применяется при хроническом гастрите с эрозиями, язвенной болезни, обострениях хронического эзофагита с эрозиями. Сукральфат ( вентер ) 0,5 х 3 раза в день за 1ч до или через 1ч после еды и 1т на ночь 2 нед. При гастрите с эрозиями, язвенной болезни по 1г ( 2т ) х 3раза в день за 1час до еды и 2т на ночь Быстрее болеутоляющий эффект оказывает сукральфат в виде геля. Сукрат – гель оказывает особенно выраженное местное цитопротективное действие при лечении гастрита, эзофагита, язвенной болезни. Он создает длительную защиту слизистой пищевода, желудка, ДПК от воздействия НСl, пепсинов, солей желчных кислот. Сукральфат и сукральфат – гель выступают в качестве адсорбентов на протяжении всего ЖКТ. Могут уменьшаться симптомы кишечной диспепсии, нормализуется стул, если он был кашицеобразный или жидкий, учащенный.
Сукрат-гель 1г (1 пакет) х 2 раза в день – 2нед. 7. Психотропные средства Эти препараты назначают больным, имеющим сопутствующие неврозы: астено-неврастенический, астено-депрессивный и астено-ипохондрический синдромы. При астено-неврастеническом синдроме бывают полезны анксиолитики (противотревожные препараты). Эта группа представлена в основном бензодиазепинами: хлордиазепоксид, диазепам, реланиум, кампоуз, седуксен, оксазепам, тазепам, феназепам, лоразепам и др. Существуют также небензадиазепиновые анксиолитики: мепротан, амизил, буспирон, триоксазин, грандаксин, атаракс, оксилидин. Обычно анксиолитики назначают 2-3 раза в день на 2-3 нед. При недостаточном эффекте показана консультация психиатра.
При нарущениях сна используются снотворные средства: бензодиазепины и этаноламины. Бензодиазепины: лендормин, мидазолам (дормикум, флормидал), нитразепам (берлидорм, радедорм, эуноктин, фулсет и др.), триазолы (хальцион), флунитразепам (рогипнол и др.), флуразепам. Пиридины: золдипем, (ивадал). Пирролоны: зопиклон (имован). Этаноламины: доксиламин (донормил). При нарушениях сна, не исчезающих при назначении базисного препарата (анксиолитик или антидепрессант), лечение вышеперечисленными средствами проводится преимущественно короткоживущими препаратами: имован, квадол, дормикум, хальцион, лендормин. Длительность назначения не должна превышать 3 нед. Оптимально 10-14 дней. Пациентам старшего возраста назначают половинную суточную дозировку снотворного. При симптомах депрессии, ипохондрии, как правило, эффективно только назначение антидепрессантов. Показаны трициклические антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, нортриптилин, коаксил. При минимально выраженных симптомах депрессии, на самых ранних стадиях ее становления показано назначение коаксила: по 1 т х 3 раза в день 2-6 мес. При совершенно четких симптомах депрессии, его антидепрессивный эффект бывает слабым, в большей степени проявляется его противотревожное действие. 2-ая группа представлена тетрациклическими антидепрессантами: пиразидол, мапротилин, миансерин. Эффективны, как правило, эти препараты также при легких формах депрессии, на ранних стадиях ее становления. Необходимы длительные сроки применения, примерно 2-6 месяцев. В некоторых случаях у больных с выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы предпочтение отдается миансерину. Он назначается в дозе от 15 мг вечером за 3 часа до сна до 90 мг вечером в течение 3-6 мес. 3-я группа: селективные ингибиторы реаптейка (захвата) серотонина: флуоксетин (флунат), прозак, флюдак, флувоксамин, паксил, тразодон. Назначают обычно по 420мг в день, как минимум, 2 мес. Препарат флуоксетин (флунат) является средством первого выбора для больных с депрессиями легкой и средней тяжести, включая депрессию с психомоторным возбуждением или торможением. Флунат эффективен при депрессии, резистентной к трициклическим антидепрессантам. Флунат эффективен при лечении депрессий у пожилых больных. У него меньше побочных эффектов, чем у трициклических антидепрессантов. Флунат применяется для профилактики повторных депрессивных эпизодов. Препарат высокоэффективен при длительной терапии. При приеме антидепрессантов больной должен быть предупрежден, что минимальный положительный эффект формируется, как правило, через 2-4 нед. от начала применения. В эти первые 2-3 нед. могут иметь место нежелательные проявления (слабость, сонливость), которые прекратятся через 2 нед. В амбулаторных условиях врачу, не имеющему достаточного опыта работы с этими препаратами, а также в случае назначения их больному, который настороженно относится к приему психотропных препаратов, лучше использовать принцип медленного повышения назначаемых доз. При отсутствии эффекта от приема эффективной дозировки в течение месяца - показана консультация психиатра. Отмечено, что низкие дозы антидепрессантов при маскированной депрессии помогают редко. Не оправдывают себя короткие курсы лечения антидепрессантами. Если больной не готов к курсу, который будет продолжаться 6 мес., лучше это лечение не начинать. Полезны во время лечения занятия с психологом. Это значительно повышает эффективность лечения. Б. Этиотропная терапия Антихеликобактерная терапия (АХТ) Согласно Маастрихскому Консенсусу 1996 г. она проводится по следующим показаниям: 1. Гастрит с выраженными макроскопическими или микроскопическими изменениями. Эрадикация НР рекомендуется в качестве обязательного принципа 2. Хронический гастрит с минимальными морфологическими изменениями и симптомами функциональной желудочной диспепсии: эрадикация НР желательна, рекомендуется. В эту группу включаются также больные, у которых были случаи рака желудка в семье, пациенты, получающие длительное лечение ингибиторами протонного насоса по поводу ГЭРБ, долго принимающие НПВС, после хирургического лечения по поводу язвенной болезни или рака желудка. Наконец, при минимальных морфологических изменениях СОЖ и желании пациента эрадикация также желательна. Маастрихский консенсус подчеркивает, что воздействия на НР дожны носить характер эрадикации (полного уничтожения). Для этой цели назначение одного препарата всегда недостаточно, монотерапия не должна проводиться, не проводится также и применявшаяся ранее двойная терапия. Особенно опасно использование в качестве антибактериального препарата одного метронидазола – это формирует резистентные штаммы. Таким образом, для эрадикации НР при хроническом гастрите, ассоциированном с НР, следует использовать только тройную терапию или квадротерапию (четверную терапию). Антихеликобактерные препараты 1. Кларитромицин 500мг х 2 раза в день 7 дней 2. Амоксициллин 500мг или 1000мг, соответственно, 3 или 2 раза в день – 7 дней 3. Тетрациклин 500мг х 4 раза в день во время еды или сразу после – 7 дней 4. Метронидазол 400мг 2-3 раза в день или 250мг х 3 раза в день – 7 дней 5. Тинидазол 500мг х 2 раза в день – 7 дней 6. Де-Нол 120мг х 3 раза в день за 1 час до еды или через 1 час после еды и 1т на ночь – 14 дней. Антибиотики всегда принимаются во время еды («с едой») или сразу после нее («в конце еды»). В настоящее время наиболее широко используется группа макролидов, среди которых наиболее часто применяется кларитромицин (криксан). Кларитромицин является полусинтетическим макролидом, производным эритромицина А. На большинство микроорганизмов он действует бактериостатически, но может проявлять и бактерицидный эффект. По уровню антихеликобактерной активности он превосходит все другие макролиды (эритромицин, азитромицин) и метронидазол. Антихеликобактерная активность антибиотиков усиливается антисекреторными препаратами: Н2 блокаторами (ранитидин, гистак, фамотидин) и ингибиторами протонной помпы (омепразол (ромесек), ланзопразол). Дозы: Ранитидин (гистак) 300мг в сут. Фамотидин 40мг в сут. Н2 -блокаторы, гистак (в дозе 300мг в сутки), принимаются обычно в 7-8ч и в 19-20ч, либо суточная доза принимается вечером в 19-20ч (не позднее).
Омепразол (ромесек) 20мг х 2 раза в день. Омепразол принимается утром и вечером. Суточная доза 20мг принимается обычно утром. Интервал между двукратным приемом Н2-блокаторов или омепразола не должен быть меньше 12 часов. Возможно использование комплексного препарата Пилорид (ранитидин, висмут субцитрат): 400 мг х 2 раза в день за 30 мин. до еды или через 60 мин после еды 7-14 дней.
Тройная терапия: Как правило, комбинация антибактериальных препаратов применяется 7 дней, антисекреторные препараты 2-3 нед, де-нол 2 нед, хотя время приема всех препаратов может быть ограничено 7 днями. Варианты тройной АХТ: Золотой стандарт АХТ, классическая тройная терапия: Де-Нол 1т х 3 раза в день за 30-60 мин до или через 60мин после еды и 1т на ночь – 2 нед, + Тетрациклин 500мг х 4 раза в день во время еды или сразу после еды – 7 дней, + Метронидазол 250мг х 4 раза в день – 7 дней. Показана, как правило, в тех случаях, когда болевой синдром выражен незначительно и когда врач уверен в том, что больной будет принимать не менее 2г тетрациклина ежедневно. Либо: при наличии эрозий, при выраженном болевом синдроме, при сопутствующих симптомах ГЭР отдают предпочтение: Омепразол (ромесек) – 20мг 2 раза в день 1 нед, 20мг утром – 1нед + Кларитромицин (Криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, или амоксициллин 1000мг х 2 раза в день или 500мг 4 раза в день – 7 дней, или тетрациклин 500мг х 2 раза в день – 7 дней + Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней, либо 500мг х 2 раза в день, либо 250мг х 5 раз в день. Либо: Омепразол (ромесек) – 20 мг 2 раза в день – 1 нед, 20 мг утром – 1нед + Кларитромицин (криксан) 500 мг х 2 раза в день – 7 дней + Тинидазол 500мг х 2 раза в день – 7 дней Введение омепразола в схемы антигеликобактерной терапии связано с тем, что жизнедеятельность НР протекает в кислых средах, и значительное снижение секреции, связанное с использованием ингибиторов протонного насоса, ведет к значительному ухудшению условий жизнедеятельности этого микроорганизма и т.о. также оказывает своего рода антигеликобактерное воздействие. Но наиболее выраженный клинический эффект у больного с гастритом эти схемы оказывают там, где среди клинических проявлений гастрита на первый план выступает натощаковая боль, либо симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (выраженная изжога, боль в проекции нижней трети грудины, чувство давления в проекции грудины, иногда кашель, удушье, усиливающиеся в горизонтальном положении). Эти симптомы могут сочетаться с эндоскопическими симптомами эзофагита, в том числе, с эрозиями. По мнению некоторых ученых в схемах тройной терапии с использованием антисекреторного препарата омепразол (ромесек) может быть заменен на Н2-блокаторы: Тройные схемы на основе Н2-блокаторов Ранитидин (гистак) – 150мг х 2 раза в день – 1-2 нед, 150мг вечером – 1нед, либо Фамотидин – 40мг вечером – 1-2нед, 20мг вечером – 1нед + Кларитромицин (криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, либо амоксициллин 1000мг х 2 раза в день 7 дней либо тетрациклин 500мг х 4 раза в день – 7 дней + Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней, либо 250мг х 5 раз в день или 500 х 2 раза в день сразу после еды. Либо: Ранитидин (гистак) – 150 х 2 раза в день – 1-2 нед, 150мг вечером – 1нед, либо Фамотидин – 40мг вечером – 1-2 нед, 20 мг вечером – 1нед + Кларитромицин (криксан) – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней + Тинидазол – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней Ранитидин (гистак) – 150 мг х 2 раза в день – 1-2 нед, 150 мг вечером – 1 нед, либо Фамотидин – 40 мг вечером – 1-2 нед, вечером – 1 нед + Амоксициллин – 1000мг х 2 раза в день или 500мг х 4 раза в день – 7 дней + Кларитромицин – 500мг х 2 раза в день – 7 дней Тройные схемы на основе пилорида: Пилорид – 400мг х 2 раза в день – 7дней + Амоксициллин – 1000мг х 2 раза в день или Тетрациклин – 500мг х 4 раза в день или Кларитромицин (криксан) – 250мг х 2 раза в день – 7 дней + Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней. Антихеликобактерная квадротерапия: Омепразол (ромесек) - 20мг х 2 раза в день – 2нед, затем 20мг утром – 1-2нед + Де-Нол – 120мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60 мин после еды и 120мг на ночь – 10-14 дней + Кларитромицин (криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, или амоксициллин 1000мг х 2 раза в день, или тетрациклин 250мг х 5 раз в день – 10 дней + Метронидазол – 250 х 5 раз в день – 10 дней Либо: Омепразол, зероцид – 20 мг х 2 раза в день – 2 нед, затем 20 мг утром – 2нед + Де-Нол – 120 мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60 мин после еды и 120мг на ночь – 2нед + Кларитромицин (криксан) – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней + Амоксициллин –- 100 мг х 2 раза в день – 7 дней Реже квадротерапия предлагается в сочетании с Н2-блокатором: Ранитидин (гистак) 150мг х 2 раза в день или фамотидин 20мг х 2 раза в день 10 дней, затем ранитидин 150 мг вечером Фамотидин 20 мг вечером 7 дней + Де-Нол 120мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60мин после еды и 120мг на ночь – 10 дней + Амоксициллин 1000мг х 2 раза в день или 500мг х 4 раза в день или Тетрациклин 500мг х 4 раза в день или 250мг х 5 раз в день или Кларитромицин 500мг х 2 раза в день с едой – 10 дней + Метронидазол 250мг х 5 раз в день с едой - 10 дней Квадротерапию рассматривают как терапию резерва при лечении хронического гастрита. Она используется при недостаточной эффективности тройной терапии. При неэффективности примененной схемы следует назначать повторный курс терапии. Разработаны следующие правила повторного лечения. 1. Не повторять схему, которая не привела к эрадикации. 2. При резистентности определять чувствительность штамма ко всему спектру используемых антибиотиков. 3. При появлении НР в пределах года после эрадикации состояние следует расценить как рецидив инфекции и применять более эффективные схемы лечения. Следует сказать, что больные с гастритом, ассоциированным с наличием НР, подлежат диспансерному наблюдению. Оно заключено в том, чтобы 1 раз в год больному была проведена ФГДС с биопсией и гистологической визуализацией НР и, в зависимости от полученных результатов и данных клинического характера, определена дальнейшая тактика с последующими эндоскопическим и гистологическим определением полученных результатов. При рецидивировании эрозий, стойком обнаружении атрофии в антральном отделе, тенденции к распространению атрофии на другие отделы желудка, при наличии метаплазии, дисплазии – АХТ должна проводиться вплоть до достижения эрадикации НР. Таким образом, схематично ведение различных форм хронического гастрита может быть представлено следующим образом: Гастрит А (аутоиммунный, с выраженной атрофией слизистой оболочки тела желудка):
1. Динамика веса, клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, определением диаметра эритроцитов, общий белок, белковые фракции, холестерин, железо, калий, кальций, билирубин, АСТ, АЛТ, HBs антиген, НС антитела, витамин В12, антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла, копрограмма, кал на скрытую кровь, общий анализ мочи. ФГС с биопсией из тела желудка и из антрального отдела желудка (на НР), колоноскопия и биопсия из терминального отдела подвздошной кишки ( для исключения патологии кишечника ).
При дефиците веса: Рентгенография грудной клетки, КТ брюшной полости, консультация уролога, гинеколога, эндокринолога. 2. В процессе дальнейшего наблюдения: ФГС с биопсией не реже 1 раза в год. 3. Пищевое поведение. 4. Симптоматическая терапия сукральфатом, прокинетиками, холинолитиками в качестве спазмолитиков, антацидами, разведенной соляной кислотой (при хорошем эффекте), антидепрессантами, анксиолитиками при симптомах депрессии, ипохондрии, тревоге. 5. При мегалобластной анемии -цианкобаламин. Гастрит В (поверхностный антральный, поверхностный диффузный, атрофический антральный, поверхностный с атрофией СОЖ антрального отдела желудка, атрофией слизистой антрального отдела и нижней трети тела желудка, гастрит с эрозиями (в отсутствие приема НПВС). Реже это гастрит с очаговой патологией, атрофический гастрит тела и антрального отдела желудка. Гастрит сочетанный с дуоденогастральным рефлюксом (в отсутствие приема НПВС и без резекции желудка), как правило, является гастритом типа В. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, общий белок, белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, копрограмма, кал на скрытую кровь, общий анализ мочи. ФГС с биопсией антрального отдела желудка с гистологической визуализацией НР, цитологическое исследование биоптата на НР, УЗИ. При частом рецидивировании клинических симптомов – дуоденальное зондирование, HBs антиген, колоноскопия, КТ поджелудочной железы, консультация медицинского психолога, психиатра. При дефиците веса определяют: Железо, калий, кальций, сахар, HBs антиген, колоноскопия, КТ поджелудочной железы, Рентгенография грудной клетки, консультация гинеколога, уролога, эндокринолога. 2. В процессе дальнейшего наблюдения: ФГС с биопсией для оценки эффективности эрадикации НР, затем ФГС с биопсией 1раз в год. 3. Пищевое поведение. 4. Антихеликобактерная терапия при обнаружении НР. 5. Симптоматическое лечение по показаниям – антацидами, холиноблокаторами, антисекреторными препаратами, сукральфатом, прокинетиками, антидепрессантами, анксиолитиками (при депресии, ипохондрии, тревоге). Гастрит С (гастрит при приеме аспирина, НПВС, гастрит культи резецированного желудка) 1. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, ретикулоцитов, общий белок, белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, копрограмма, кал на скрытую кровь, общий анализ мочи, ФГС с биопсией антрального отдела желудка для морфологического исследования и определения НР, УЗИ. При частом рецидивировании клинических симптомов – дуоденальное зондирование, HBs, КТ поджелудочной железы, консультация медицинского психолога, психиатра. При дефиците веса: Железо, калий, кальций, сахар,HBs антиген, колоноскопия, интестиноскопия, КТ поджелудочной железы, рентгенография грудной клетки, консультация гинеколога, уролога, эндокринолога. 2. В процессе дальнейшего наблюдения: ФГС с биопсией 1 раз в год. 3. Пищевое поведение. 4. Ограничение, отмена НПВС (если это возможно). 5. Мизопростол при эрозиях, или Н2 -блокаторы или ингибиторы протонного насоса. Если отмена НПВС невозможна - при наличии эрозий или язвы необходим постоянный прием Н2-блокаторов. 6. Симптоматическая терапия антацидами, прокинетиками, сукральфатом, антидепрессантами, анксиолитиками при депрессии, тревоге, ипохондрии. Особенности коррекции аутоиммунного атрофического гастрита (с пониженной кислотопродукцией) Традиционный комплекс лечения хронического атрофического гастрита с пониженной кислотопродукцией включает: · противовоспалительные средства: плантаглюцид по 1 чайной ложке гранул на 1/2 стакана воды 3 раза в день перед едой, курс 2-3 нед или сок подорожника по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 30 дней; настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы и др. по 1/2 стакана 2-4 раза в день до еды в течение 4-8 недель · вяжущие и обволакивающие средства (белая глина, смекта, отвар семян льна). Для приготовления отвара семян льна утром следует взять столовую ложку чисто вымытых семян, залить стаканом кипятка и парить на водяной бане 10-15 мин. Затем в течение дня по 2 столовые ложки за 30-60 мин до еды полученный отвар (без семян) употреблять внутрь. · заместительная терапия: соляная кислота разведенная 3% по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды во время еды 3 раза в день или натуральный желудочный сок по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день во время еды через соломинку (чтобы не повредить зубы) или ацидин-пепсин-1 таблетку 0,5г, содержащую 1 часть пепсина и 4 части ацидина, который при гидролизе дает соляную кислоту, растворяют в 1/2 стакана воды и принимают во время еды. Аналогами ацидин-пепсина являются бетацид, аципепсол, пепсамин; кроме того, используют абомин 0,2г в таблетке, содержащей сумму протеолитических ферментов, абомин принимают внутрь по 1 таблетке во время еды 1-2 мес; комплексный ферментный препарат панзинорм принимают по 1-2 драже 3 раза в день во время еды; · панкреатические ферменты (панкреатин,мезим-форте, фестал,креон,панцитрат и др.); · стимуляция репаративных и регенераторных процессов СОЖ · средства, влияющие на тканевой обмен и трофику: рибоксин по 0,2г 3 раза в день за 40 мин до еды; препараты никотиновой кислоты (никотинамид, никошпан) по 1 таб. 3 раза в день; цитохром С в дозе 10мг (4 мл 0,25% раствора) внутримышечно 1 раз в день в течение 2-3 нед; солкосерил внутримышечно по 2мл 1-2 раза в день; витамины внутрь в виде драже (В1 0,03г; В2 0,05г; Р 0,005г; РР 0,02г; В12 10мкг; фолиевая кислота 0,005г; аскорбиновая кислота 0,2г);масло облепихи; · прокинетики (мотилиум, координакс, цизаприд, церукал, домперидон) по 1 таб х 3 раза в день до еды двухнедельными курсами. Возможно применение сукральфата по 0,5 х 4 раза в день за 30-60 мин до или 60 мин после еды и на ночь 2-3 нед · При наличии В12 дефицитной анемии оксикобаламин или цианкобаламин назначают по 1000 мкг в/м 6 дней, далее в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, в последующем пожизненно 1 раз в 2 мес. Лечение аутоиммунного гастрита: Диета Сукральфат 0,5 мкг х 3 раза в день за 1 час до еды и 1 т на ночь 2 нед Метоклопрамид или домперидон или цизаприд 1 т х 3 раза в день 2 нед Поливитамины в драже (Декамевит, Центрум, Юникап) Цианкобаламин – при В12 дефицитной анемии Следовательно, пока для больного с аутоиммунным гастритом мы можем предложить лишь наблюдение за состоянием СОЖ с помощью ФГС и биопсии 1-2 раза в год. Это и является диспансерным наблюдением за этими больными. Назначение других средств носит симптоматический характер.
Особенности коррекции хронического химического рефлюкс-гастрита Лечение должно быть направлено на нормализацию моторики пищеварительного тракта и связывание желчных кислот. Лучше всего воздействуют на ДГР препараты метоклопрамида (церукал, реглан), мотилиум или координакс. Они повышают тонус привратника и интрагастральное давление, увеличивают пропульсивный клиренс содержимого из желудка и ингибируют ретроперистальтические сокращения ДПК, выступая, тем самым, в качестве мощного антирефлюксного агента. Назначают их по 0,01г 3-2 раза в день перед едой. Для нейтрализации повреждающего действия желчных кислот на СОЖ используют холестирамин в суточной дозе 6-10г. Максимум действия холестирамина наступает в щелочной среде, поэтому его рекомендуется применять в сочетании с антацидами.
Таким образом, схема лечения рефлюкс-гастрита: мотилиум 10 мг (или координакс 5-10 мг) 3-4 раза в день за 15-30 мин до еды + фамотидин 20 мг 2раза в день + уродезоксихолевая кислота 250-500 мг на ночь. Длительность терапии 6-8 недель. В дальнейшем поддерживающая терапия фамотидином 20 мг 1-2 раза в день 4 мес, после чего рекомендуется терапия «по требованию» с использованием прокинетиков, а при необходимости (симптомы ацидизма) – фамотидин 20-40 мг в день. С целью профилактики обострений рекомендуется 4-5 разовое питание, избегать обильной еды, устранять причины, приводящие к повышению внутрибрюшинного давления (запор, метеоризм, тугие пояса, физические нагрузки, связанные с напряжением брюшного пресса).