Ультразвуковая диагностика мочевого пузыря и предстательной железы

Содержание Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. Новообразования мочевого пузыря. Аномалии развития. Камни мочевого пузыря.
Воспалительные заболевания мочевого пузаря. Анатомия предстательной железы Методика УЗИ Эхография предстательной железы в норме УЗ диагностика заболеваний предстательной железы Доброкачественная гиперплазия простаты Воспалительные заболевания предстательной железы Кисты предстательной железы Камни предстательной железы Рак предстательной железы Список использованой литературы Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. До недавнего времени цистопатия и рентген-методы занимали ведущее место в Исследованиях мочевого пузыря (МП), однако существует ряд противопоказаний проведению данных исследований. УЗИ является доступным, неинвазивным, информативным методом диагностики. УЗ изображение мочевого пузыря впервые было получено J. Donald (1963) во время исследования матки беременной женщины. E. Barnett и P. Marley (1974) представили УЗ картину в норме и при различных заболеваниях. В 1964 году H Takahashi и T. Oncbi предложили использовать для исследования мочевого пузыря и предстательной железы (ПЖ) ректальный датчик и получили поперечное сечение предстательной железы. Позже для диагностики патологических процессов в стенке МП, в частности глубины инвазии опухоли, был предложен уретральный внутриполостной датчик, который даёт возможность исследовать мочевой пузырь в секторе 360° (1974 г.). Показания для исследования мочевого пузыря: поиск аномалий развития, выявление признаков уростаза, его причин и последствий, обнаружение очаговой патологии (камни, опухоли), дизурия, гематурия, рецидивирующий цистит у взрослых и острый воспалительный процесс у детей, образование и боли в малом тазу. При обследовании мочевого пузыря обязательным является обследование почек. Требования к оборудованию: для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющего проводить исследование в B-режиме и укомплектованного датчиками от 3,5 до 7,5 МГц. Удобным является комбинация из конвексного датчика с частотой 3,5 МГц для общего осмотра и линейного датчика 5-7,5 МГц для детального изучения зоны интереса. УЗИ должно проводиться на высоте клинических проявлений, в экстренной ситуации без специальной подготовки при хорошо заполненном мочевом пузыре, что достигается приемом 3-4 стаканов жидкости за 1 час до исследования. Оптимальным является заполнение мочевого пузыря до 250-300 мл. Исследование мочевого пузыря дополняется скрининговым исследованием органов брюшной полости. Исследование начинают с поперечных срезов от лона до пупка, далее продольное сканирование от одной стороны живота до другой. Для получения оптимальной визуализации боковых стенок и передней стенки. Иногда возникает необходимость повернуть пациента на 30-45. Любой подозрительный участок должен исследоваться полипозиционно. Исследование проводят и после мочеиспускания для определения объема остатков мочи, который вычисляется по формуле V={поперечный размер в см}x{переднезадний размер в см}x{продольный размер в см}x0,52. Остаточный мочи может быть не более 15 мл у взрослых. При исследовании важно определить толщину стенки, контуры мочевого пузыря, симметричность изображения, наличие трабекулярности, кистозных структур в полости мочевого пузыря и рядом с ним, эхогенных структур в полости мочевого пузыря. В норме мочевой пузырь на поперечных сканограммах имеет округлую форму, а на продольных выглядит как овоидное анэхогенное образование, исходящее из малого таза, свободное от внутренних эхоструктур, с ровными четкими контурами. Дальняя стенка визуализируется лучше, чем ближняя к датчику. Толщина стенок мочевого пузыря при адекватном наполнении не более 5 мм. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно, шейку, переднюю, заднюю, боковые поверхности, переходящие друг в друга без четких границ. В мочевом пузыре различают мочепузырный треугольник, образованный межмочеточниковой складкой с устьями мочеточников по бокам и внутренним отверстием уретры. Начальный отдел уретры охвачен предстательной железой. В норме мочевой пузырь симметричен в сагиттальной плоскости. Иногда при УЗИ различима слоистая структура стенки. Внутренний слой (слизистая и подслизистая) и наружный слой (серозный) выглядят как структура повышенной эхогенности, а средний слой (мышечная оболочка) гипоэхогенная. Толщина слизистой около 2 мм. Толщина стенки мочевого пузыря одинакова во всех отделах. Любое локальное уплотнение стенки рассматривается как патологическое. Использование сканеров, работающих в реальном времени иногда, особенно после использования диуретиков, позволяет наблюдать выброс мочи из устьев мочеточников. Сами мочеточниковые отверстия при УЗИ не визуализируются, но расположение определяется по выбросу. Выброс лоцируется в 30-40% случаев, а при форсированном мочеотделении на фоне диуретиков этот феномен наблюдается в 70-80%. При ЦДК выброс обнаруживается практически всегда. Визуализация этого феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь, и различной плотности мочеточниковой и пузырной мочи. При выбросе отмечается струя с турбулентным движением под углом 45-60° к задней стенке мочевого пузыря. Чаще наблюдается односторонний выброс. В тех случаях, когда выброс одновременный, в связи с перекрещиванием 2-х потоков, происходит быстрое гашение всего потока или обратной струи. В ряде ситуаций (при беременности, почечной недостаточности, непереносимости контрастных веществ), когда невозможно применить другие методы, данный тест может помочь оценить характер пассажа мочи. Средняя длина выбросов 3-5 см, наблюдается 2-4 выброса в минуту. УЗИ играет важную роль в диагностике ряда заболеваний мочевого пузыря, ‑ это прежде всего новообразований мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, воспалительных процессов, ряда аномалий развития (дивертикулы, уретероцеле, киста урахуса), выявление признаков ИВО (инфравезикальной обструкции). Новообразования мочевого пузыря. Симптоматика опухолей мочевого пузыря определяется следующими симптомами: 1. Гематурия, которая вначале может быть бессимптомной, транзиторной. Гематурия может быть различной степени выраженности, от незначительной, до профузной, вызывающей тампонаду сгустками крови мочевого пузыря. 2. Дизурия, которая, как правило, отсутствует при поверхностных опухолях. 3. Различные формы нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей. Несмотря на то, что цистоскопия остаётся основным методом диагностики опухолей мочевого пузыря, определённую конкуренцию ей составляет УЗИ. В тех случаях, когда цистоскопия невыполнима или затруднена (гематурия, дизурия, малая емкость мочевого пузыря, стенозы уретры, острые воспалительные процессы урогенитального тракта и т.д.) УЗИ становиться основным методом диагностики. Для диагностики применяют трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ), трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), трансуретральное УЗИ (ТУУЗИ). Наибольшее распространение получило трансабдоминальное УЗИ, которое позволяет определить наличие опухоли, её локализацию, размеры и структуру, степень инвазии, выявить инфильтрацию устьев мочеточников и нарушение уродинамики. ТАУЗИ затруднено при дизурии, малой ёмкости мочевого пузыря, сопровождающейся большим количеством артефактов, что усложняет интерпретацию полученных данных. Результаты ТАУЗИ находятся в прямой зависимости от размеров и стадии заболевания. Точность ТАУЗИ при опухолях более 5 мм около 82%, при опухолях менее 5 мм около 38%. Сложность возникает при локализации образований на передней стенке, в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. Наиболее благоприятным для исследования является локализация новообразования на боковых и задней стенках мочевого пузыря. Трудности возникают также при тотальном поражении мочевого пузыря, когда все стенки утолщены на всём протяжении. УЗИ картина может напоминать мочевой пузырь при инфравезикальной обструкции (ИВО) или болезненном цистите. В этом случае необходимо обследовать мочевой пузырь в доплеровском цветном режиме (для опухоли характерна интенсивная бессистемная васкуляризация). Ложноположительные результаты обусловлены трабекулярностью стенки мочевого пузыря, дивертикулами, деформацией и малой ёмкостью мочевого пузыря, послеоперационными изменениями. При получении сомнительных результатов при ТАУЗИ применяют внутриполостные методы. Чаще всего применяют трансректальное УЗИ у мужчин, у женщин трансвагинальное УЗИ. Преимуществом метода является возможность изучения шейки мочевого пузыря, треугольника, окружающей мочевой пузырь клетчатки, предстательной железы, семенных пузырьков, информативность метода 94%. Ошибки в интерпретации данных связаны с кальцификацией опухоли, фиброзными изменениями стенки мочевого пузыря в месте локализации опухоли, воспалительной реакцией, пристеночным сгустком крови, трабекулярностью стенки. Некоторые авторы рекомендуют выполнять сочетанные методы исследования: ТАУЗИ и внутриполостные методы. С 1974 г. в практику введена трансуретральная методика УЗИ (ТУУЗИ). ТУУЗИ наиболее информативное УЗИ для оценки местного распространения опухоли, точным методом определения глубины инвазии, позволяет точно изучить результаты трансуретральной резекции мочевого пузыря, диагностики опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. При ТУУЗИ чётко визуализируются все слои стенки мочевого пузыря, возможно детально оценить небольшую опухоль и рак in situ, неопределяемыми другими методами УЗИ и эндоскопически. При УЗИ определяют ёмкость мочевого пузыря, степень его деформации, чёткость контуров мочевого пузыря, тип роста и форму опухоли, структуру её и степень инвазии стенки мочевого пузыря, выход за пределы органа, интенсивность отражения из зоны регионарного метастазирования, где возможно обнаружить увеличение лимфоузлов. Однако увеличение лимфоузлов не всегда является признаком mts в них и нередко является следствием реактивной гиперплазии. Уточняется состояние верхних мочевых путей. При местнораспространённой опухоли с вовлечением паравезикальной клетчатки у 100% нарушается дифференцировка слоёв стенки мочевого пузыря, у 90% деформация МП, у 87% определяется прерывистый наружный контур, у 95% неоднородность паравезикальной клетчатки, у 52% дилятация верхних мочевых путей. В 60-100% снижается ёмкость мочевого пузыря. В начальных стадиях этих симптомов нет. При неинвазивных опухолях мочевой пузырь симметричный, признаков инфильтрации мышц нет. Наиболее часто встречаются папиллярные опухоли. Доброкачественные опухоли, как правило, выглядят как полипоподобные ворсинчатые образования повышенной эхогенности на узком удлинённом образовании. Папиллярный рак имеет широкое основание неоднородной структуры с участками разной эхогенности, неровную поверхность, иногда имеются небольшие кальцинаты. Встречаются признаки солевой инкрустации опухоли. При УЗИ дифференцировать гистоформу и степень злокачественности, особенно при небольших размерах опухоли, затруднено. При солидном или первично инфильтрирующем раке опухоль мало выступает в просвет мочевого пузыря, поражённая стенка утолщается, теряет эластичность, ёмкость мочевого пузыря уменьшается, теряется слоистая структура стенки, эхогенность стенки снижается. Одной из важных проблем лечения новообразований мочевого пузыря является их своевременная диагностика, выявления стадии опухоли, степени инфильтрации стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, судить о злокачественности или доброкачественности процесса не всегда возможно. Точность определения стадии рака мочевого пузыря по данным ряда авторов при УЗИ 80%. При оценке результатов УЗИ и КТ, проведенной в онкоцентре РАМН, информативность этих методик примерно одинакова.
Аномалии развития. Дивертикул мочевого пузыря – мешковидное выпячивание слоёв стенки мочевого пузыря, могут быть одиночными и множественными, чаще располагаются на стенке латеральнее мочепузырного треугольника, реже у верхушки дивертикулы. Различаю истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы – результат дизэмбриогенеза и имеет все слои стенки мочевого пузыря. На эхограммах дивертикул отображается как эхонегативное, лишенное внутренних эхоструктур, выпячивание одной из стенок мочевого пузыря. Эхография позволяет получить информацию о величине, форме дивертикула; размерах его шейки, пространственного взаимоотношения с окружающими структурами, что имеет значение в выборе метода оперативного лечения. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли мочевого пузыря, которые тоже могут быть выявлены при УЗИ.
Урахус – остаток аллантоиса, соединяющий мочевой пузырь с пуповиной. Сам урахус (пузырнопупочный свищ) при УЗИ не визуализируется. Визуализируется киста урахуса, как кистозное или солидное образование, лежащее над верхушкой мочевого пузыря. Уретероцеле – кистовидное расширение терминального отдела мочеточника следствии его порока развития, пролабирующее в мочевой пузырь. Уретероцеле может быть простым, при нормальном расположении устья мочеточника, или эктопическим, одно- или двухсторонним. Часто уретероцеле бывает в одном из удвоенных мочеточников. Эхографически уретероцеле выглядит как эхонегатиное образование округлой или овальной формы, ближе к задней стенке мочевого пузыря. Размеры уретероцеле изменяются при сокращении или расслаблении нижнего цистоида мочеточника. По величине уретероцеле бывает от 0,5 см до образования, занимающего весь мочевой пузырь. При больших размерах уретероцеле бывают симптомы инфравезикальной обструкции и уростаз верхних мочевых путей. Камни мочевого пузыря. Это гиперэхогенные образования с дорсальной тенью. При адекватном наполнении визуализируются частицы 1-2 мм в диаметре. Конкремент мочевого пузыря смещается при изменении положения тела, тогда как камни устья мочеточника не смещаются. При длительном стоянии камни в интрамуральном отделе мочеточника отмечается буллезный отёк стенки мочевого пузыря в виде очагового утолщения стенки мочевого пузыря в области мочепузырного треугольника, иногда напоминающего папиллярную опухоль мочевого пузыря на широком основании. При УЗИ визуализируются камни любого состава, размером не более 0,5 см. Воспалительные заболевания мочевого пузаря. Признаком цистита может служить утолщение стенки мочевого пузыря более 5мм, снижение объёма мочевого пузыря, мелкодисперсная эхогенная взвесь в мочевой пузырь. При хроническом воспалении стенка утолщена и неровная. Утолщение стенки может наблюдаться при инфравезикальной обструкции в следствии гипертрофии, а также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При обнаружении локального утолщения стенки мочевого пузыря необходимо повторить УЗИ через 1-2 часа для исключения естественной складчатости мочевого пузыря, вследствие плохого заполнения, а также исключить опухоль мочевого пузыря. Туберкулёзное воспаление мочевого пузыря характеризуется образованием гранулём в стенке мочевого пузыря, что проявляется множественными локальными утолщениями стенки с исходом в микроцистис. При воспалении мочевого пузыря вследствие шистосомоза стенка мочевого пузыря утолщается, эхогенность её повышается с гиперэхогенными включениями за счёт кальцинатов, которые могут быть локальными или множественными, кальцификация затрагивает обычно интрамуральные отделы мочеточников. УЗИ нашло широкое применение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особое значение приобрёл метод с развитием современных методик, таких как применение внутриполостных многоплоскостных датчиков, использование высококонтрастного сканирования, цветовое и энергетическое доплеровское картирование, в т.ч. и применение эхоконтрастных препаратов и трехмерной реконструкции изображения. Современные методики позволяют получать очень высококачественное изображение, детализировать структуру железы и окружающих её тканей и органов, проводить биопсию под контролем УЗИ. Анатомия предстательной железы Предстательная железа располагается в малом тазу, под мочевым пузырем. По форме напоминает плод каштана. В железе различают основание, прилежащее к мочевому пузырю, верхушку, примыкающую к тазовой диафрагме, заднюю поверхность выпуклой формы, прилежащую к передней стенке прямой кишки и переднюю поверхность выпуклой формы, обращенную к лону. На задней поверхности есть борозда, условно разделяющая предстательную железу на доли. Предстательная железа плотно охватывает часть мочеиспускательного канала. В п.в. наиболее распространена зональная анатомия предстательной железы. (McNeal, 1981) Выделяю четыре зоны: 1. центральная в форме конуса с основанием, являющийся основание предстательной железы и верхушкой, обращённой к семенному бугорку на задней стенке простатичного отдела уретры, сбоку эта зона ограничена семявыбрасывающими протоками, проходящими через толщу железы. Эта зона составляет 20% объема железы; 2. периферическая зона занимает 75% объема железы; 3. переходная зона располагается с боков проксимальной уретры и составляет 5% объема предстательной железы; 4. передняя фибромускулярная зона покрывает переднюю часть предстательной железы. Деление предстательной железы на эти хоны обусловлено hgpkbxysv строением железистых элементов и имеет клиническое значение. Предстательная железа состоит из 30-50 желез, выводные протоки которых сливаясь открываются в уретру. В предстательной железе имеются периуретральные железы – вокруг простатического отдела уретры. Помимо желез, предстательная железа содержит большое количеств гладкомышечных волокон и прослоек соединительной ткани, переходящих в капсулу. Методика УЗИ В н. в. существуют четыре методики УЗИ: трансабдоминальные (ТАУЗИ), трансперинеальные, трансректальные (ТРУЗИ), трансуретральные (ТУУЗИ). ТАУЗИ наиболее распространенная методика проводиться через брюшную стенку при умеренном наполнении мочевого пузыря. Его преимущества: простота, легкая переносимость, возможность сочетания с ректальным обследованием, возможность одновременного обследования мочевого пузыря. Недостаток – низкое разрешение, т.к. применяются низкочастотные датчики, исследование проводиться при большом удалении органа от трансдьюсера, необходимость наполнения мочевого пузыря, плохо визуализируется верхушка. Трансперинеальное УЗИ применятся редко, его преимущества: это возможность исследования при пустом мочевом пузыре, возможность визуализации верхушки. Однако применять высокочастотное сканирование невозможно, низкое качество изображения. ТУУЗИ позволяет получить хорошее изображение предстательной железы. Недостатки: инвазивность. ТРУЗИ является основным методом исследования. Основными видами ТРУЗИ являются: продольно линейное, поперечно радиальное или конвексное и двухплоскостное. При ТРУЗИ визуализируется вся железа в т.ч. и капсула при изображении очень хорошего качества, точность измерения, возможно проводить микционную уретрографию. Недостаток: невозможность проведения при заболеваниях прямой кишки и после операций на промежности. Наиболее информативные биплановые датчики с пробольным линейным и поперечным конвексным сканированием частотой 75 МГц, с длиной сканирующей поверхности 50 мм, работающие в режиме импульсного, цветного и энергетического допплера, имеющие адапторы для проведения инструментов.
Показателями к УЗИ предстательной железы являются любые анамнестические, клинические, физикальные или лабораторные данные о возможном неблагополучии предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в наполнении мочевого пузыря до позыва (150 мл) на мочеиспускание. При чрезмерном наполнении возникают трудности в визуализации предстательной железы при ТАУЗИ в связи с ее отдаленностью от датчика, а при недостаточном наполнении также трудно визуализировать при ТАУЗИ и ТРУЗИ (трудно дифференцировать контуры предстательной железы от стенки мочевого пузыря). Перед ТРУЗИ выполняется очистительная клизма.
Исследование предстательной железы начинают с трансабдоминального сканирования в положении на спине. Для получения поперечного среза датчик устанавливают в горизонтальной плоскости над лоном. При повороте датчика на 90° получается продольное сечение. Данное исследование позволяет оценить форму и размеры предстательной железы, симметричность долей, в определенной степени изучить структуру железы, взаимоотношение с окружающими структурами. ТРУЗИ проводят на урологическом кресле или на кушетке на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Датчик, смазанный гелем вводят на 5-7 см. Ориентир глубины введения – визуализация основания предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков. Эхография предстательной железы в норме При ТАУЗИ предстательная железа в продольном сечение отображается виде овального образования, вытянутого от основания к верхушке. Хорошо визуализируется шейка мочевого пузыря, верхушка предстательной железы дифференцируется редко. При поперечном сканировании предстательная железа имеет овальную, округлую, треугольную, полукруглую форму. При поперечном сканировании задний контур может нечетко отделяться от прямой кишки. При ТАУЗИ говорить о капсуле можно условно. Чаще определяется границе между железой с более эхогенной парапростатической клетчаткой. Железа имеет четкие и ровные контуры. Дифференцировка на зоны выглядит как гетерогенная, слегка эхогенная область, окруженная более гомогенной слегка гипоэхогенное, в связи с большим количеством мышечных волокон периферической зоны. Размеры предстательной железы: переднезадний 15-25 мм, поперечный 30-45 мм, верхнее-нижний 24-40 мм. Первые два размера измеряются на поперечных срезах, а третий на продольном. Эхогенность предстательной железы мелкозернистая и представлена множеством мелких точечных и линейных эхосигналов, средней эхогенности. Фибромускулярная зона из-за преобладания мышечных структур имеет низкую эхогенность. При продольном ТРУЗИ предстательная железа имеет полукруглую форму или треугольную форму. У лиц до 40 лет, у лиц средней или старшей возрастной группы приобретает овальную форму. Размеры: толщина 1,5 -2,3 см, ширина 2,7-4,3 см, длина 2,4-4,1 см. Объем предстательной железы не должен превышать 200 см3. Структура железы всегда неоднородная. Визуализируется дугообразная уретра, шейка мочевого пузыря. Вокруг уретры располагается гипоэхогенная зона – периуретральные железы. В месте изгиба дуги уретры определяется гипоэхогенное расширение треугольной формы до 2 мм – семенной бугорок. Визуализируются в предстательной железы семявыбрасывающие протоки, идущие от семенных пузырьков параллельно прямой кишке к среднему отделу уретры. Визуализируются они как тонкие трубчатые гипоэхогенные структуры. Зоны предстательной железы четкой границы не имеют. Структура предстательной железы мелкозернистая, средней эхогенности. Зоны чаще всего определяют на основании анатомических ориентиров: уретра, семявыбрасывающие протоки, семенной бугорок. Капсула предстательной железы определяется тоже как тонкая (1-2 мм) гиперэхогенная полоска, окружающая предстательную железу. Капсула четко дифференцируется от ткани. Наружный контур капсулы прослеживается не всегда четко, т.к. сливается с парапростатической клетчаткой. При ТРУЗИ хорошо визуализируется прямая кишка, парапростатическая клетчатка, шейка мочевого пузыря, вены парапростатического стежения (линейные анэхогенные структуры). Семенные пузырьки лоцируются как извилистые трубчатые или мешотчатые структуры, располагающиеся между стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, краниально и латерально от предстательной железы. Имеют однородную структуру, эхогенность близкую к эхогенности предстательной железы. При поперечном ТРУЗИ форма предстательной железы треугольная или полукруглая. В центре предстательной железы гипоэхогенная зона – гладкомышечные волокна, окружающие уретру. Семявыбрасывающие протоки визуализируются редко, если они видны, то выглядят близкорасположенными овальными гипоэхогенными структурами. Чётко визуализируется капсула. Снаружи гипоэхогенной зоны располагается зона средней эхогенности – совокупность железистых зон. При такой плоскости сканирования иногда удается дифференцировать границы периферической зоны предстательной железы, которая располагается полумесяцем у задней поверхности железы и имеет более высокую эхогенность. Дифференцировать границы центральной и переходной зон в норме обычно не удается. Капсула выглядит также как и при продольном сканировании – гиперэхогенной полосой. Поперечное сканирование имеет преимущество в изучении симметричности внутренней структуры железы и семенных пузырьков, в изучении наружного края предстательной железы. При продольном сканировании лучше визуализируется верхушка предстательной железы, сфинктеры, уретра, семенные пузырьки. Применение допплерографических методик, в т.ч. цветового доплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплера, эхо-контрастных веществ и методики "второй гармоники", что в совокупности объединяется термином "цветовой УЗ сканографии", позволяет получать важные дополнительные данные для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органа. Для изучения сосудистой архитектоники применяют ТРУЗИ. При ЦДК визуализируются капсулярные сосуды, артерии вдоль семявыбрасывающих протоков, уретральные артерии, отдельные артериальные сосуды ткани периферической и центральной зон. Сосуды передней фибропоскулярной зоны не визуализируются. Отчетливо определяются многочисленные вены, сопровождающие крупные артериальные ветви. УЗ диагностика заболеваний предстательной железы Доброкачественная гиперплазия простаты Доброкачественная гиперплазия простаты обнаруживается у 40% Лиз в возрасте 50 лет, и у 90% старше 80. Характеризуется доброкачественным увеличением железы с преимущественным ростом либо в прямую кишку, либо концентрацией изменений вокруг внутреннего отверстия уретры с распространением гиперплазированной предстательной железы в мочевой пузырь. Различают железистую форму, железисто-мышечную, фибозно-мышечную формы. Развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) сопровождается увеличением органа. ДГПЖ развивается преимущественно из переходной зоны. Развитие процесса вызывает сдавливание центральной и периферической зоны, вызывая их атрофию и формирование "хирургической потенции" предстательной железы. По мере распространения предстательная железа приобретает шаровидную форму. При преимущественном росте периуретральных желез предстательной железы выбухает в просвет мочевого пузыря и формирует среднюю долю.
Существует две эхографические формы ДГПЖ: 1. преимущественно узловая форма в 80%, 2. диффузная форма. При узловой форме внутри предстательной железы выявляется образования, окруженные гипоэхогенной тонкой зоной (при ЦДК оттесненные, расширенные сосуды), в ряде случаев может наблюдаться гиперэхогенная зона (сдавление прилегающих тканей, склеротические процессы). Аденома в боковых долях возникает первоначально в виде небольших округлых гиперэхогенных с четкими ровными контурами образований. Минимальные визуализируемые размеры аденомозных узлов 7-8 мм. В поздних стадиях визуализируется большая двух долевая аденома, занимающая всю предстательную железу. Предстательная железа при этом может становиться ассиметричной, вдаваться в полость мочевого пузыря, сдавливая уретры, нарушая отток мочи из мочевого пузыря. Железа становиться неоднородной эхоструктуры по мере роста аденомозных узлов. По периферии аденомозных узлов наблюдаются частично кальцинаты и ретенционные кисты. Контуры узлов в предстательной железе отчётливо прослеживаютсялишь при ТРУЗИ. При ТАУЗИ контуры узлов прослеживаются при сохранении паренхимы между узлами. Часто двух долевая гиперплазися сочетается с гиперплазией средней зоны. При УЗИ помимо увеличения размеров боковых долей отмечается внутрипузырный узел. Структура узлов может быть разной: гомогенной мелкоточечной (изоэхогенная), гетерогенной с участками различной эхогенности. Особое внимание привлекают случаи с расположением внутри узла гипоэхогенного участка (дифференциальный диагноз с раком предстательной железы). Характер эхографической картины зависит от гистоформы ДГПЖ. Для железистой формы наиболее характерна гипоэхогенность узлов. При диффузной форме гиперплазии наблюдается увеличение предстательной железы без отчетливой визуализации узлов. Характеризуется неоднородность эхоструктуры за счет чередования участков сниженной и повышенной эхогенности. Существенно на характер эхографической картины ДГПЖ влияют сопутствующие наружные процессы, воспалительные, деструктивные, кисто- и камнеобразования. При присоединение воспаления размеры узлов увеличиваются, эхогенность уменьшается. По мере роста узлов нарастают дегенеративные и склеротичесике процессы, железистая ткань замещается фиброзной, изменяется и эхографическая картина. При ЦДК изменяется оптоархитектоника: огибание сосудами узлов, в самой ткани узлы выявляются 1-2 крупных сосуда, другая ткань предстательной железы имеет большую сосудистую плотность.
Воспалительные заболевания предстательной железы Воспалительные заболевания занимают одно из первых мест среди заболеваний мужских половых органов. Считается, что простатитом страдает 30-40% мужчин. При простатите не всегда имеются специфические признаки. Необходимо всегда сопоставлять УЗ и клинические признаки. В типичных случаях при остром простатите предстательная железа увеличивается в размерах, форма становиться шаровидной, отмечается снижение общей эхогенности. Изменяется эхоструктура: теряется дифференцировка железистых и фибромышечных зон, появляется неоднородность структуры (чередование гипо- и гиперэхогенных участков), контур капсулы плохо дифференцируется. Эхографическая картина абсцесса предстательной железы имеет характерные особенности: гипо- или анэхогенное образование неправильной, иногда звездчатой формы, неровной внутренней поверхностью. Абсцессы четко визуализируются при ТРУЗИ. Они возникают на фоне гипоэхогенной отечной ткани предстательной железы. Стенка абсцесса толстая, содержимое неоднородное. УЗИ имеет большое значение для коррекции лечения, принятия решения о хирургичесокм вмешательстве, позволяет проводить диагностический контроль при консервативном лечении. Хронический простатит может быть как исход острого или быть первично хроническим. Хронический простатит имеет разнообразные клинические формы, в связи с этим спецификой УЗ сканеров. Может отмечаться равномерное и неравномерное снижение эхогенности предстательной железы, выраженное в большей степени в центральной зоне, что приводит к повышению дифференцировки зон предстательной железы, анатомические элементы становятся подчеркнутыми. При ТРУЗИ определяется расширение вен перипростатического венозного сплетения. Реже определяется локальное снижение эхогенности, что требует дифференцировки с раком предстательной железы. В других случаях отмечается появление гиперэхогенных структур без акустической тени, за счет инфильтративных и склеротических процессов. Часто отмечается наличие мелких кальцинатов в виде цепочек и полей в боковых долях основания предстательной железы, в периуретральной области. Часто мелкие камни по типу "звездного неба" располагаются диффузно. При застое секрета отмечается расширение желез предстательной железы и железа принимает мелкосотовый вид прежде всего в периферической зоне, появляются кистозные образования. При густом секрете отмечается появление треугольных участков повышенной эхогенности с основанием и капсуле предстательной железы. Эхографическая картина в многом зависит от стадии процесса. В острой стадии отмечается увеличение предстательной железы, снижение эхогенности и дифференцировки структур, мелкосоставный рисунок ткани, расширение перипростатических вен. При переходе воспаления в стадию пролиферации появляются легкие гипоэхогенные включения, отмечается подчёркнутость анатомических структур, размеры железы нормальные. В склеротической стадии размеры предстательной железы уменьшаются, структуры неоднородности с нечетко ограниченными участками повышенной эхогенности, средней звукопроводности, появляются кальцинаты. Туберкулез предстательной железы сочетается обычно с туберкулезном почек, характеризуется появление в паренхиме туберкулем различной величины. При УЗИ выявляются гипоэхогенные зоны с нечеткими, неровными контурами, требующих дифференцировки с раком предстательной железы. При благоприятном течении очаги инкапсулируются и обизвествляются. При неблагоприятном течении образуются некротические полости – каверны, визуализирующиеся как кистозные полости с толстой стенкой, развитие фиброза приводит к неоднородности эхостуктуры железы. Отложения массивные кальция в капсуле затрудняет визуализацию ткани предстательной железы, создается впечатление о наличии большого камня в мочевом пузыре. Кисты предстательной железы Признаки: анэхогенность или выраженная гипоэхогенность, четкие границы, диагональное усиление, подчеркнутость дальней стенки. Кисты предстательной железы выявляются от 7,9% до 20%. Мелкие кисты (2-5 мм) могут встречаться у практически здоровых мужсин. Они располагаются в боковых долях, имеют тонкие стенки, ровные контуры, однородное содержимое. До 90% кист выявляются на фоне заболеваний предстательной железы. Киста на фоне ДГПЖ располагаются по периферии узлов, овальные, вытянутые, ветеренообразные. Редко кисты располагаются внутри узлов, форма их непрерывная, отмечается многокамерность. Часто кисты располагаются в области основания предстательной железы, в области внутреннего отверстия уретры, они могут пролябировать в мочевой пузырь. Могу кисты образовываться на фоне хронического простатита, злокачественных опухолей. Врожденные кисты составляют 8% всех кист предстательной железы. Для них характерно срединное расположение в основании предстательной железы, каплевидная или веретенообразная форма с тонкой ножкой из паренхимы. Содержимое таких кист анэхогенное однородное, стенка тонкая, размеры от 0,3 до 4 см, а иногда гигантские, занимающие весь таз.
Камни предстательной железы Выявляются часто, располагаются в железах предстательной железы. Развитию камней способствует застой секрета на фоне старения организма, воспалительные изменения предстательной железы, ДГПЖ. У практически здоровых мужчин с неизменной предстательной железой камни встречаются в 5%, при хроническом простатите у 25-100%, раке предстательной железы 2-43%, ДГПЖ: 50-70%. Эхографически - это гиперэхогенные структуры различной величины, единичные или множественные. Иногда при УЗИ трудно дифференцировать камни со склеротическими участками. Камни не всегда дают акустическую тень, а мелкие холестериновые наоборот дают эффект "хвоста кометы". При ДГПЖ камни располагаются по периферии узлов и могут образовывать известковую капсулу, улучшая УЗ визуализацию узлов.
Рак предстательной железы Рак предстательной железы (РПЖ) - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль у мужчин. Заболеваемость раком предстательной железы растет и за последние 10 лет увеличилась в России в два раза. Для рака предстательной железы в онкоурологической заболеваемости 41%. Эффективность его лечения зависит от своевременности диагностики. Ранняя диагностика в виду особенности клиники заболевания, анатомии органа затруднена и до 50% опухолей выявляется в стадии распространенного процесса. У 12-14% у мужчин в возрасте старше 50 лет имеются воспалений предстательной железы, к 90 годам эти проценты повышаются до 90%. Рак предстательной железы метастазирует лимфогенно в лимфоузлы таза и забрюшинного пространства, гематогенные метастазы обнаруживаются в 65% в почках, в легких в 38%. Важное место в комплексном обследовании пациентов играет УЗИ. Возможности обычного трансабдоминального УЗИ ограничены. Можно определить размеры предстательной железы, симметричность ее, состояние капсулы, объем остаточной мочи в мочевом пузыре. Выявление тонких изменений структуры характерных патологических изменений возможно лишь при трансректальном УЗИ. Специфичность МЗИ при диагностике рака предстательной железы 20-30%, т.к. изменения характерные для рака могут наблюдаться при других заболеваниях предстательной железы. УЗ диагностика лимфогенных метастахов сложна, вероятность ошибок до 50-60%. УЗИ может выявить увеличение лимфоузлов, когда размер их более 2 см. Однако выявление увеличенных лимфоузлов не всегда связано с наличием в них метастазов. Рак предстательной железы чаще развивается в периферической зоне (75%) и переходной зоне (20%), редко в центральной зоне (5%). Рак предстательной железы не имеет специфических эхографических признаков. Характерно появление в паренхиме узлов, чаще всего на периферии у капсулы. Хотя большинство узлов гипоэхогенное (54%), встречаются фокусы различной эхогенности: изоэхогенные (24%) повышенной эхогенности (22%) смешанной эхогенности. Контур узла неровный, нечеткий, структура неоднородная. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком – реакция соединительной ткани. Особенно сложна диагностика рака предстательной железы из переходной и центральной зон, где он развивается не фоне ДГПЖ. Сложная диагностика рака предстательной железы, развивающегося в области верхушки предстательной железы и по передней поверхности, эти зоны труднодоступны для УЗИ. Гипоэхогенные фокусы не дают дополнительных акустических эффектов в отличие от кистозных образований. Изо-, гиперэхогенные, смешанные формы диагностируются при УЗИ в 11% случаев. Рак предстательной железы встречается в виде одиночных или множественных узлов. Не все гипоэхогенные участки являются показателями рака предстательной железы (при биопсии в 21-37% выявляются не раковые изменения предстательной железы). Различают агаповую (в 30%) и диффузную форму (20%) рака предстательной железы. При диффузной форме выделить отдельные фокусы арка невозможно, вся железа или большая ее часть неоднородна. По мере развития опухоли отмечается деформация и асимметрия железы, контуры становятся неровными, теряется непрерывность капсулы при ее пенетрации, нарастает неоднородность структуры паренхимы предстательной железы, характерна беспорядочность отражённых сигналов. Распространение опухоли внутри железы приводит к слиянию отдельных фокусов дин узел и железа может выглядеть однородной гипоэхогенной. На этом фоне могут появляться отдельные очаги ещё более пониженной эхогенности или гиперэхогенные включения. УЗ признаками инвазии капсулы является местная деформация контура предстательной железы, неоднородность перепростатической клетчатки. прерывистость капсулы. Происходят изменения семенных пузырьков при инвазии их опухолью: асимметрия, кистозная дилятация, смещение кпереди, повышение эхогенности, нечеткость контуров. Единственным признаком инвазии стенки мочевого пузыря является ее утолщение. Часто приходиться дифференцировать опухоль мочевого пузыря, прорастающую в предстательную железу, от рака предстательной железы прорастающего в мочевой пузырь. Для лечения лучевыми или гормональными методами характерно заметное уменьшение органа, контуры крупноволнистые, структура может быть однородной гипоэхогенной с гиперэхогенными точечными или линейными структурами, в других случая наблюдается повышение эхогенности железы за счёт фиброза. Ценными методами диагностики являются допплерографические методики. Характерно выявление гипоэхогенных участков с повышенной, в отличие от других отделов предстательной железы, васкуляризацией. Для повышения чувствительности метода применяют исследование с эхоконтрастными препаратами, использование энергии второй гармоники, трехмерные изображения. Данные методы позволяют отчетливо визуализировать патологические сосуды. УЗИ играет важную роль в комплексном обследовании пациентов с раком предстательной железы, повышая достоверность диагностики до 77%. В н.в. стандартом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы является пункционная биопсия под контролем УЗ сканеров. Список использованной литературы 1. "Комплексная эхограмма", Р.Я. Абдулаев, С. Левин, Ю.С. Соболь, Харьков, "Факт", 1999 2. Руководство по ультразвуковой диагностике под ред. П.Е.С. Кальмера. Москва, "Медицина", 2000 3. "Ультразвуковое исследование предстательной железы", А.И. Громов, Москва, 1999 4. "Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников, почек", С.В. Капустин, С.И. Пиманов, Москва, "Медицинская литература", 2001 5. "Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковм обследовании", Р. Биссет, А. Хан, Москва, "Медицинска литература", 2003 6. "Ультразвуковая диагностика в уронефрологии", В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов, Москва, "Медицина", 1989 7. "Рак предстательной железы", Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев, Москва, 1999 8. "Рак мочевого пузыря", Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, В.М. Карягин, Москва, 2001 9. "Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы&quo t;, С.А Лаврова, Н.М. Ткаченко, "Новости лучевой диагностики",1999