Рак молочной железы

Рак молочной железы относится к высоко агрессивным злокачественным опухолям вследствие его необычайно высокой потенции метастазирования. Метастазы чаще встречаются в подмышечных лимфатических узлах - в 48-73.6%, затем в надключичных - в 16-19% и парастернальных - в 2.4-15%. Известны два пути метастазирования рака молочной железы: наиболее распространенный - лимфогенный и реже распространенный гемогенный. Одним из важнейших путей оттока лимфы из молочной железы является подмышечный, затем парастернальный. Гематогенные метастазы могут возникать в любом органе. Наиболее часто гематогенными метастазами поражаются легкие, плевра, печень, кости.
Рак молочной железы - болезнь женщин среднего и пожилого возраста. Симптомами рака этого органа являются различной степени выраженности асимметрия молочных желез, втянутый сосок с серозными и кровянистыми выделениями, а также гиперемия и отек кожи над опухолью. При пальпации определяется различных размеров опухоль; по форме она может быть узловатой и неоднородной консистенции, но с довольно четкими границами. При локально-инфильтративной форме границы не определяются. В далеко зашедших случаях опухоль может носить характер диффузно-инфильтративный. Занимая при этом половину или всю железу. Наиболее часто встречаются формы рака молочной железы узловая и инфильтративная. Известны также инфильтративно отечные и язвенные формы. Редко встречающаяся форма - рак Педжета, который начинается с изменения соска: его формы, появления красноты и уплотнения кожи, образования чешуек, мокнущих корочек, изъязвлений. В дальнейшем под соском в ткани железы обнаруживается опухолевый узел. Встречается экземоподобные, язвенные и опухолевые формы рака Педжета. Большое значение в диагностике рака молочной железы получил рентгенологический метод исследования - бесконтрастная маммография. Последняя проводится с целью уточнения размеров, характера роста опухоли, выявления инфильтративного компонента рака. Маммография необходима также для получения информации о состоянии второй молочной железы в плане выявления пальпируемых опухолей. Из дополнительных методик в некоторых случаях, по соответствующим показаниям, используется контрастная маммография (пневмомаммография, пневмоцистография, дуктография). Большой диагностической информативностью обладает пункционная биопсия. Последнее время точность цитологической диагностики значительно возросла, до 98% случаев правильных ответов с характеристикой степени дифференцировки злокачественной опухоли. Еще большими диагностическими возможностями обладает методика биопсии толстой иглы или перенанбиопсия. Однако следует помнить, что эти методики применяются после облучения молочной железы, особенно при инфильтративной форме рака (очаговая доза 4-6 Гр.) с целью предотвращения возможной диссиминации ракового процесса. Большое значение для составления плана лечения и прогноза заболевания имеет информация о состоянии регионарных лимфатических узлов. Помимо пальпации и биопсии анатомических областей применяется прямая лимфография, позволяющая выявить увеличенные подмышечные, реже над - и подключичные узлы. Эти исследования особенно у полных женщин, когда пальпаторно не определяются. В некоторых случаях может быть определена непрямая изотопная лимфография с радиоактивным золотом 198Au, позволяющая в сопоставлении с прямой лимфографией получить сведения о распространенности процесса в этой группе лимфатических узлов. Для определения состояния парастернальных лимфатических узлов применяется черезгрудинная флебография и непрямая радионуклидная лимфография 198Au, хотя более информативной является флебография. Не меньшее значение имеют исследования, уточняющие состояние лёгких, костных систем, печени. Частота скрытно протекающих метастазов, как известно, достаточно высока: почти у 1/3 больных женщин выявленные сканированием бессимптомно протекающие метастазы в костях, в дальнейшем подтверждаются клиническими и рентгенологическими данными. Таблица 1. Четырех стадийная классификация раковых опухолей по С.А. Холдейну. Стадия опухоли Диаметр, см Характеристика опухоли I £ 2 Опухоли не спаяны с окружающими тканями, без вовлечения в процесс подмышечных ЛУ* II а £ 5 Опухоли спаяны с клетчаткой кожи (симптом “лимонной корки”), без поражения регионарных ЛУ II á £ 5 В процесс вовлечены односторонние подмышечные ЛУ III à ³ 5 Прорастание опухоли в кожу или в подлежащие ткани, без поражения подмышечных ЛУ III á любой Опухоли с метастазами в регионарные ЛУ III в любой Опухоли с метастазами одновременно в ЛУ двух анатомических областей или всех коллекторов молочной железы первого и второго этапа IV любой Изъязвляющиеся неподвижные опухоли молочной железы с диссеменацией по коже с метастазами в ЛУ или без них. Любые опухоли с отдалёнными метастазами *ЛУ – лимфатический узел Существуют и другие классификации злокачественных новообразований молочной железы, такие например, как TNM - классификация. Таблица 2. Классификация опухолей по TNM Стадия опухоли Размер опухоли в наибольшем ее измерении, см Характеристика опухоли Т Первичная опухоль Тц Преинвазивная карцинома, не инфильтрирующая интрадуктальная карцинома, болезнь Педжета соска без определённой опухоли То Опухоль в молочной железе не определяется Т1 £ 2 Т1а Опухоль без фиксации к подлежащей фасции и/или мышце Т1б Опухоль с фиксацией к подлежащей фасции и/или мышце Т2 ³2 . £ 5 Т2а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т2б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3 ³ 5 Т3а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т4 любой Опухоль с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т4а Опухоль с фиксацией к грудной стенке Т4б Опухоль с отёком, инфильтрацией и изъязвлением кожи молочной железы (включая симптом лимонной корки или дочерние узлы-сателлиты на коже той же железы. Т4ц Сочетание Т4а и Т4б Важной характеристикой опухолевого процесса является описание регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Таблица 3. Характеристика N - регионарных лимфатических узлов.
Стадия Характеристика O Регионарные лимфатические узлы (ЛУ) не определяются. N1 Смещаемые ЛУ на стороне поражения. N1a ЛУ расцениваются как не метастатические. N1b ЛУ расцениваются как метастатические. N2 Подмышечные ЛУ на стороне поражения спаяны друг с другом или с другими структурами. N3 Прощупываются над - или подключичные ЛУ на стороне поражения или имеет место отек руки. Таблица 4. Отдаленные метастазы. Классификация Характеристика Mo Нет признаков отдаленных метастазов. M1(+) Имеются признаки отдаленных метастазов в т.ч. поражения кожи за пределами железы. ЛЕЧЕНИЕ: Выбор способа воздействия на опухоль обусловлен индивидуальным отклонением в течении заболевания, многочисленностью патологических форм рака, биологическими особенностями организма женщин. В настоящее время лечебная тактика сводится к ликвидации патологического очага путем местного вмешательства - удаления или разрушения опухоли и возможных или определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах (операция, лучевая терапия) и последующего общего воздействия химиотерапии и гормональными препаратами. Основным типом оперативного лечения рака молочной железы является радикальная мастэктомия по Холстеду. Ограниченная радикальная мастэктомия по Патею предусматривает сохранение большой грудной мышцы. Успехи лучевой и химиотерапии, доказавшие возможность полного разрушения первичной опухоли молочной железы и метастазов, заставляют исследователей пересмотреть объем оперативного вмешательства. Комбинированное и комплексное лечение является общепризнанным в силу его большой эффективности. Предоперационной лучевой терапии подлежат больные с опухолями диаметром более 5 см. и больше, особенно при инфильтративной форме рака с наличием метастазов в подмышечных ЛУ. Предоперационное облучение проводят обычно на области, подлежащие хирургическому вмешательству. А именно на лимфатические железы, подмышечные и подключичные зоны. После операции в зависимости от локализации опухоли и гистологического заключения облучают надключичные и парастернальные ЛУ. Облучение молочных желез осуществляется с помощью двух тангенциальных полей при горизонтальном положении больной на боку. Границы полей определяются расстоянием, отстоящим не менее 5 см от края опухоли. Дозиметрические исследования при этом показывают, что кортикальный слой легочной ткани получает 25% от дозы в опухоли; ребра - 25-30%; доза в соске выше дозы в очаге на 25-30%, что следует считать допустимым с учетом тенденции роста опухоли к периферии. Наибольшую трудность представляет облучение подмышечно-подключичных областей. Расчет дозы в мишенях осуществляется с учетом глубины их залегания. Так, группа надключичных ЛУ вместе с ЛУ вместе с ЛУ нижней половины шеи облучается с одного переднего поля, нижняя граница которого проходит по верхнему краю ключицы; верхняя - по середине шеи; внутренняя - по краю трахеи; наружная - по боковой поверхности шеи. Очаговая доза рассчитывается по 80% значению изодозной кривой. Облучение парастернальных ЛУ осуществляется с одного переднего поля, захватывающего пространство первых шести ребер. Расчет очаговых доз ведется по значению 80% изодозной кривой. При локализации опухоли вблизи грудины или поражения парастернальных ЛУ противоположной стороны лучевой обработке подвергается все загрудинное пространство. До настоящего времени независимо от стадии процесса и его биологических особенностей предоперационное облучение проводится по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2Гр., суммарная доза доводится до 45-50 Гр. Продолжительность курса облучения и следующий за ним интервал до 2-х недель и более перед операцией делают эту методику с онкологических позиций небезупречной в плане развития за период лучевого лечения отдаленных метастазов. Курс концентрированного облучения предусматривает обработку опухоли и регион ЛУ разовой ежедневной дозой 4-5 Гр., доводя суммарную дозу до 20-25 Гр. (среднее фракционирование дозы). И настоящее время все более применяется методика крупного фракционирования дозы - двух- или однократное облучение дозами соответственно 6-7Гр. или 10 Гр. с последующей операцией через сутки в первом и в тот же день во втором варианте облучения. Во избежание лучевых осложнений со стороны легких и сердца целесообразно парастернальные и надключичные области облучать на 10 - 12 день после операции по обычной методике фракционирования дозы. Концентрированная лучевая терапия рака молочной железы излучениями ускорителя приближает методику облучения к оптимальной, ввиду того, что характер пространственного распределения доз тормозного излучения ускорителя позволяет проводить предоперационное облучение выбранного объема тканей при минимальном числе полей. Накопленный опыт предоперационного облучения рака молочной железы позволяет определить показания к применению методики концентрированного облучения. Так, установлено, что использование коротких курсов облучения целесообразно при маленьких размерах опухоли. Т1-2 и при единичных метастазах в подключичных ЛУ. Изучение лучевого патоморфоза показало, что при концентрированном облучении количественный и качественный характер повреждения первичного очага не отличается от такового при облучении опухоли в режиме обычного фракционирования дозы. В тоже время установлен факт полного (до 18% случаев отчетливых деструкций в клетках рака) повреждающего действия радиации на метастазы опухоли в ЛУ. Большие размеры опухоли молочной железы Т3-4 , инфильтративно-отечные формы рака, наличие множественных метастазов в подмышечных и парастернальных ЛУ подлежат предоперационному облучению по методике классического фракционирования дозы. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. Основными задачами послеоперационного облучения зон регионарного метастазирования является уменьшение частоты метастазов в оставшихся регионарных ЛУ и тем самым улучшение отдаленных результатов.
Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр., суммарная - в зонах регионарного метастазирования доводиться до 45 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют от 45 до 60 Гр., в зависимости от гистологической формы рака.
Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон. Наибольшим обезболивающим и лечебным эффектом обладает лучевая терапия при метастазах в костях. В последнее время для достижения паллиативного эффекта в сжатые сроки используется крупное фракционирование дозы., проводимое в виде двух облучений по 6.5 или 8.5 Гр. с интервалом в 48 часов. Эта методика особенно показана при лечении при лечении тяжелых больных в фазе генерализованного метастазирования. В результате облучения костных метастазов нередко наблюдается задержка роста опухоли, восстановление костной структуры на месте деструктивного процесса. Лучевая терапия может способствовать стабилизации процесса и при так называемых панцирных формах метастатического рака. В этих случаях в зависимости от размеров поражения облучение проводят с двух-трех полей ежедневными дозами 2-3 Гр. до суммарных 25-30 Гр. Облучение проводится на ускорителях, гамма-терапевтических установках с 2-х височных полей размером 3Х3 см в режиме обычного фракционирования до суммарной дозы 60-80 Гр. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Медицинская радиология и рентгенология Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк; Москва “Медицина” 1993 год. 2. Справочник практического врача, Москва “Медицина” 1993 год.