Пульпит

План. 1. РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ 2. Воспаление пульпы (пульпит). 3. Острый очаговый пульпит. 4. Острый диффузный пульпит.
5. Хронический фиброзный пульпит. 6. Хронический гангренозный пульпит 7. Хронический гипертрофический пульпит. 8. Обострение хронического пульпита 9. Дифференциальная диагностика 10. Лечение РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, сосуды и нервы, способна отвечать на- воздействие повреждающих факторов развити­ем защитных реакций. Повреждение пульпы может обусловливаться различными причинами: распространением кариозного процесса, тем­пературными воздействиями, препарированием твердых тканей зуба для пломбирования, обтачиванием зуба с целью протезирования, диффузией химических веществ пломбировочных материалов, непосредственным контактом с жидкостью, находящейся в полости рта, и содержащимися в ней микроорганизмами. Реакция пульпы отмечает­ся даже при поверхностном кариесе зуба, когда повреждается лишь эмаль. Воспаление пульпы (пульпит). Главным видом защитных ре­акций пульпы является воспалительный процесс (пульпит), направ­ленный на устранение действия повреждающего фактора и восста­новление ее структуры. При воспалении пульпы проявляются разнообразные межклеточные взаимодействия и раскрываются ее потенции к регенерации. Ранним проявлением воспалительной реакции служит отек пуль­пы, возникающий вследствие увеличения проницаемости сосудов ее микроциркуляторного русла, в основном посткапиллярных венул. Из-за ограничения объема пульпы ригидными стенками пульпарной ка­меры отечная жидкость может сдавливать вены и лимфатические сосуды, нарушая отток жидкости из пульпы и тем самым приводя к развитию ее некроза. В расширенных сосудах отмечается краевое стояние лейкоцитов и тромбоцитов. Повреждение дентинных трубочек сопровождается гибелью соот­ветствующих им одонтобластов. В пульпе увеличивается содержа­ние гранулоцитов, а также лимфоцитов, макрофагов, антиген-представляющих дендритных клеток, тучных и плазматических клеток. Повреждение нервных волокон, иннервирующих сосуды, вызывает еще большие расстройства кровообращения в пульпе. Наряду с дез­организацией слоя одонтобластов и их частичной гибелью, отмеча­ются дистрофические изменения и гибель фибробластов, гистиоцитов и других клеток, деструкция коллагеновых волокон. Выраженность воспалительной реакции и характер репаративных процессов в значительной мере зависят от интенсивности и длитель­ности воздействия повреждающего фактора. Определенную роль при этом играют возраст и реактивность индивидуума. При массивном воздействии повреждающего фактора и (или) раз­витии резких сосудистых расстройств быстро протекающие в пульпе дистрофические и деструктивные процессы приводят к ее гибели и не дают возможности для проявления ее способности к регенерации. Воспалительная реакция постепенно стихает; под влиянием цитокинов и факторов роста, выделяемых различными клетками, мелкие сосуды и веточки нервных волокон сначала разрастаются вокруг поврежденного участка, а в дальнейшем врастают в него. Активируется деятельность фибробластов, в результате чего в зоне повреждения образуется боль­шое число коллагеновых волокон, возникает локальный фиброз и рубцевание пульпы. Острый очаговый пульпит. Клиника: кратковременная локализованная, приступообразная боль с длительными светлыми промежутками (интермис­сии), продолжительная боль от температурных раздражителей. В ночное вре­мя боли носят более интенсивный характер. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненно в одной точке. Электровозбудимость пульпы чаще понижена, но лишь с того бугорка, в области которого локализуется очаг воспаления. Острый диффузный пульпит. Клиника: продолжительные болевые при­ступы, короткие светлые промежутки. Интенсивные боли иррадиирующего ха­рактера, усиливающиеся в лежачем положении. Зоны иррадиации различны, что зависит от принадлежности зуба к верхней или нижней челюсти. Зондиро­вание глубокой кариозной полости болезненно по всему дну. Реакция на тем­пературные раздражители болезненна, продолжительна, но возможно умень­шение боли от холодного. Электровозбудимость пульпы снижена при исследовании со всех бугорков и дна кариозной полости. Перкуссия зуба мо­жет быть безболезненна. Хронические формы пульпита по сравнению с острыми его проявлениями имеют менее выраженную субъективную симптоматику. Хронический фиброзный пульпит. Клиника: Приступообразные боли в зубе от различных раздражителей: температурных, механических и химических. Анамнез, болезни — зуб ранее болел, с симптоматикой, свойственной острым формам пульпита. Самопроизвольные боли возникают редко при нарушении оттока экссуда­та, но могут отсутствовать. Рефлекторные боли возникают с замедленной ре­акцией от холодной воды, а также от резкой смены окружающей темпера­туры. При зондировании дна полости чаще обнаруживается сообщение между кариозной полостью и полостью зуба. Электровозбудимость понижена (20—40 мкА). Рентгенологически могут выявляться очаги разрежения костной ткани у верхушек корней. Хронический гангренозный пульпит. Клиника: боли в зубе от температур­ного раздражителя — приема горячей пищи. Жалобы на самопроизвольные боли могут отсутствовать, могут быть жалобы на гнилостный запах изо рта. В анамнезе — жалобы на острые приступообразные боли с иррадиацией по ветвям тройничного нерва. Кариозная полость широко сообщается с по­лостью зуба. Зондирование болезненно на различной глубине коронковой или корневой пульпы, что зависит от распространенности гангренозного процесса в пульпе, от последнего зависит и степень понижения электровозбудимости пульпы (от 40 до 90 мкА). На рентгенограммах в 50 % случаев определяется деструкция околоверхушечных тканей различной степени выраженности. Хронический гипертрофический пульпит. Клиника: субъективные ощущения могут отсутствовать или имеются жалобы на кровоточивость разросшейся ткани пульпы, на нерезкую болезненность при приеме пищи. В анамнезе — жалобы на острую боль, типичную для острого очагового или острого диффузного пульпита. Коронка зуба сильно разрушена, из ка­риозной полости наблюдается выбухание гиперплазированной пульпы, мало­болезненное при поверхностном и более болезненное при глубоком зондиро­вании. Рентгенологически периапикальная щель, как правило, не изменена. Обострение хронического пульпита. Клиника: приступообразная боль в зу­бе самопроизвольного характера, возможна продолжительная сильная боль от внешних раздражителей с иррадиацией по ветвям тройничного нерва или ноющая продолжительная боль, усиливающаяся при накусывании на зуб. В анамнезе — зуб ранее болел с признаками одной из форм хронического пульпита. Полость зуба чаще открыта, зондирование пульпы болезненно. Электровозбудимость пульпы снижена .и соответствует таковой при хрониче­ском фиброзном либо хроническом гангренозном пульпите. На рентгенограм­ме определяется расширение периодонтальной щели или разрежение костной ткани периапикальпой зоны.
. Дифференциальная диагностика Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого диффузного, хронического фиброзного пульпита, папиллита — заболевания, сопровождающегося наличием боли. Глубокий кариес характеризует отсутствие самопроизвольных болей (без видимых внешних раздражителей) и быстрое прекращение боли после устра­нения внешних раздражителей.
Для диффузного острого пульпита характерны большая продолжитель­ность болевого приступа и короткие периоды интермиссий, наличие ирради-ирующих болей; вероятна болевая реакция со стороны периодонта при верти­кальной перкуссии зуба. При хроническом фиброзном пульпите коронковая полость чаще вскрыта, при ее зондировании определяется болезненная и кро­воточащая пульпа; самопроизвольные боли отсутствуют и бывают выражены лишь при проявлении обострения. При папиллите десневой сосочек воспален, зуб нередко интактен. Острый диффузный пульпит дифференцируют от острого оча­гового пульпита, обострения хронических форм, острого верхушечного перио­донтита и папиллита, невралгии тройничного нерва, острого гайморита и альвеолита. Дифференциальная диагностика острого диффузного и острого очагового пульпита и папиллита рассмотрена выше. При дифференцировании от обо­стрения хронического пульпита следует учитывать как анамнез, так и симпто­матику указанных форм воспаления пульпы. Для острого верхушечного пе­риодонтита характерно резкое снижение электровозбудимости пульпы (свыше 100 мкА), не приступообразная, а постоянная боль самопроизвольного харак­тера, отсутствие боли и кровоточивости пульпы при зондировании полости зуба. При невралгии тройничного нерва отсутствуют ночные боли, электровоз­будимость пульпы зубов не изменена. На лице имеются «курковые зоны», дотрагивание до которых вызывает приступ труднопереносимой боли. Общим является иррадиирующая боль по ветвям тройничного нерва. Острый гайморит характеризуется выделением секрета из носа и ощуще­нием тяжести в соответствующей области головы. На рентгенограмме вы­является затемнение в области придаточных верхнечелюстных пазух. Общее: длительные боли самопроизвольного характера различной интенсивности, возможна иррадиация боли, болезненность при накусывании, а также боль­шая давность заболевания (несколько дней), ухудшение общего состояния. Диагноз альвеолита ставят на основании анамнеза (удаление зуба), отсут­ствия кровяного сгустка в лунке и наличия признаков воспаления. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от глу­бокого кариеса, хронического гангренозного пульпита. При глубоком кариесе боль исчезает после устранения раздражителя. Имеется разница в степени снижения электровозбудимости пульпы. Для хро­нического гангренозного пульпита характерны широкое сообщение с по­лостью зуба, слабая болезненность при зондировании пульпы и более выра­женное снижение электровозбудимости пульпы (до 50—90 мкА) за счет большего или меньшего разрушения пульпы. Общее: приступообразные боли в анамнезе, сообщение кариозной полости с полостью зуба. Длительные боли под влиянием температурного -раздражителя; могут быть изменения в периодонте. Хронический гангренозный пульпит дифференцируют от хронического фиброзного пупьпита и хронического верхушечного периодон­тита. При хроническом фиброзном пульпите не всегда обнаруживается сообще­ние кариозной полости с полостью зуба; реакция регионарных лимфатических узлов отсутствует. При хроническом гангренозном пульпите возможна боле­вая реакция лимфатических узлов и боль при накусывании на зуб. Общее: ноющая боль от различных раздражителей, изменения в периодонтальной ще­ли, снижение электровозбудимости пульпы. Для хронического верхушечного периодонтита характерно отсутствие бо­лей под влиянием внешних раздражителей, зондирование коронковой полости и корневых каналов безболезненно, электровозбудимость около 100 мкА. Об­щее: кариозная полость сообщается с коронковой, изменен цвет зуба, рентгено­графически выявляется разрежение костной структуры у верхушек корней пора­женных зубов. Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют от десневого полипа, заполняющего кариозную полость, с разрастанием гра­нуляций из периодонта через перфорацию в области бифуркации корней. При десневом полипе образование бледно-розового цвета, плотное, зондом вокруг шейки зуба пройти не удается. Разрастание грануляций из периодонта на рентгенограмме определяется как разрушение дентина и корней в области би­фуркации. Диагноз уточняют при тщательном осмотре полости зуба после устра­нения разрастании грануляционной ткани. Общее: боль при накусывании (не всегда), кровоточивость из зуба при глубоком зондировании; отсутствие изменений в периодонте при хроническом гипертрофическом пульпите и полипе. Обострение хронического пульпита следует отличать от острого диффузного пульпита, а также острого и обострившегося хроническо­го верхушечного периодонтита. Для острого и обострившегося хронического периодонтита характерны наличие отека и гиперемии слизистой оболочки десны у больного зуба, отсут­ствие реакции на температурные раздражители, появление ощущения «вы­росшего» зуба. При остром диффузном и хроническом обострившемся пульпите боль при накусывании может отсутствовать, нет ощущения «выросшего» зуба, от­сутствует болезненность регионарных лимфатических узлов. Электровозбуди­мость пульпы менее 100 мкА. Общее: наличие самопроизвольной боли, со­провождающейся иррадиацией, возможно возникновение боли при накусыва­нии, болезненная перкуссия (в вертикальном направлении), снижена электро­возбудимость пульпы. Лечение. Биологический (консервативный) метод лечения пульпита направлен на снятие воспаления в пульпе с помощью лекарственных средств и методов физиотерапии без удаления пульпы. Знание врачем-стоматологом показаний и методики проведения биологического метода позволяет купировать воспаление в пульпе, стимулировать дентинообразование сохраняя надежный биологический барьер от проникновения микроорганизмов в ткани периодонта, оставляя его интактным. При частичном удалении пульпы под анестезией (метод витальной и глубокой витальной пульпотамии) с последующим сохранением оставшейся ее части в корневых каналах формируется биологический барьер для проникновения микроорганизмов в периодонт. Знание показаний врачу-стоматологу устранить болевой синдром, ликвидировать очаг воспаления, сохранить периодонт интактным и способствовать формированию корня при несформированных зубах. Метод витальной пульпэктомии основан на удалении всей пульпы под обезболиванием. Знание показаний к применению и методики проведения позволит врачу-стоматологу провести лечение пульпита в одно посещение без боли, ликвидировать болевой синдром, устранить очаг инфекции, препятствуя ее дальнейшему распространению. Метод девитальной пульпэктомии. Использование девитализирующих средств не является современным методом лечения пульпитов, но в некоторых случаях необходимый и единственно возможный метод. Знание показаний, методики проведения девитальной пульпэктомии позволяет врачу-стоматологу использовать этот метод, устранив болевой синдром и препятствовать распространению инфекции в периодонт.
Комбинированные методы лечения пульпита (витальная пульпотомия и пульпэктомия, девитальная пульпотомия и пульпэктомия). В настоящее время комбинированные методы лечения пульпита являются несовершенными, импрегнационные методы считаются малоэффективными. Однако в условиях общего приема и низкого платежеспособного спроса населения на дорогостоящие методы эндодонтического лечения, реальной альтернативы этим методам пока не существует. Знание этих методов, правильное и добросовестное проведение врачем-стоматологом обеспечивает сохранение, и функционирование зуба на протяжении определенного периода времени, иногда нескольких десятков лет.