Применение физиотерапевтических процедур в лечении переломов

Лечение переломов имеет две основные задачи: а) полное анатомическое вос­становление перелома кости (вправление и иммобилизующая повязка); б) полное функциональное восстановление. Наряду с точной репозицией ре­шающую роль в извлечении больного играет правильно проводимая реабили­тация физиотерапевтическими средствами. Ее следует проводить одновремен­но с хирургическими и ортопедическими мероприятиями и осуществлять до полного излечения. Это значит, что необходим постоянный тесный контакт хирурга со специалистом по физиотерапии и реабилитации. При назначении физиотерапии необходимо учитывать вид перелома, фазу процесса, влияние отдельных физических методов, время, необходимое для заживления отдель­ных костей, и общее состояние пострадавшего.
Физиотерапия при закрытых переломах костей. Начинать физиотерапию следует уже на 2—5-й день после травмы. В зависимости от формирования костной мозоли ее делят на 3 периода,, которые при переломах трубчатых костей распределяются во времени приблизительно следующим образом: Первый период (первые 10 дней после травмы). После репозиции и иммобилизации в клинической картине преобладают боли, отек и спазм мышц. Для обезболивания, ликвидации отека, рассасывания кровоизлияний и ускорения регенерации кости применяют: а. Интерференционные токи. Четыре электрода рас­полагают на свободных от гипса участках (или для них вырезают окошки в гипсовой повязке) так, чтобы оба тока перекрещивались в области перелома; применяется ритмическая частота 0—100 Гц, так как она действует болеуто­ляюще, ускоряет рассасывание отека и гематом и быстро регулирует нару­шенные трофические процессы; сеансы проводят ежедневно по 15 мин. б. Ультрафиолетовые эритемные облучения 3 полей по 400 см2 в сегментарной зоне или на симметричной непораженной конечности; дозировка 1—4 био­дозы, всего 8—12 сеансов, в. Электрофорез брома (в виде гальванического: воротника или трусов по Щербаку) — рекомендуется для больных с резко выраженным болевым синдромом и повышенной раздражательностью. Облучение лампой соллюкс или Минина, всего 5—6 сеансов (если невозможно при­менить указанные выше методы), д. Лечебная гимнастика: ее начинают на 3-й день после травмы в виде упражнений для симметричной непораженной конечности и небольших необездвиженных суставов, расположенных дистальнее перелома; назначаются также упражнения в виде двигательных представлений для иммобилизованной конечности, так как они способствуют предотвращению контрактур ; при постельном режиме особое значение придается дыхательной гимнастике ввиду возможного развития пнев­монии. Второй период охватывает в среднем время от 10-го до 30—45-го дня (в зависимости от того, какая кость сломана) после травмы, т.е. образо­вания соединительнотканной и первичной костной мозоли. Цель физиотера­пии стимулировать ее образование и предупредить функциональные наруше­ния (тугоподвижность суставов, атрофию мышц и др.). Применяются: а. Ин­терференционные токи (см. выше) постоянной частоты 100 Гц или ритми­ческой частоты 90—100 Гц, б. Электрическое поле УВЧ — электроды рас­полагаются поперечно в области перелома; дозировка олиготермическая; первые 5—10 сеансов ежедневно, а следующие — через день, по 8—15 мин; всего около 20 сеансов, в. Общие (субэритемные дозы) или местные (эритемные дозы) ультрафиолетовые облучения, а в летние месяцы — воздушные и солнечные ванны, г. Лечебный массаж (сначала симметрично здоровой ко­нечности, а затем пораженной проксимальнее и дистальнее места перелома) и лечебная физкультура. Третий период охватывает в среднем время от 30-го дня до 2 мес после травмы, когда происходит окончательное образование костной мо­золи. Главная цель физиотерапии улучшить трофику тканей и предупредить появление осложнений (мышечной атрофии, тугоподвижности суставов, кон­трактур и др.). Этому помогают: интерференционные токи (см. выше); элек­трофорез 5% раствора СаС12 (проводится по продольной методике на пора­женной конечности или в виде гальванического воротника, соотв. трусов, еже­дневно, всего 20—30 сеансов), ультрафиолетовое облучение, электростиму­ляция, грязевые аппликации (при температуре грязи 38°С, по 20 мин, через день, всего 12—15 аппликаций1, массаж, лечебная физкультура. Лечебную физкультуру при переломах, по принципу, проводят в 3 пе­риода. Первый период совпадает со временем иммобилизации пораженной ко­нечности. Назначают упражнения для здоровых конечностей и свободных от гипсовой повязки суставов, так как это способствует устранению нарушен­ного кровообращения, помогает своевременному образованию костной мозоли, предотвращению мышечной атрофии и тугоподвижности суставов. Второй период начинается с момента снятия гипсовой повязки или иммо­билизующей шины. Цель лечебной гимнастики в этот период восстановить нормальный объем движения во временно обездвиженных суставах и увели­чить силу соответствующих мышц. Лучшее действие оказывает подводная гимнастика; упражнения (активные и пассивные движения пораженной конеч­ностью) проводятся осторожно, без причинения боли), при постепенно нара­стающей дозировке. Проводится и гигиеническая гимнастика. В третьем пери­оде (крепкая костная мозоль) лечебная гимнастика направлена на устранение последствий травмы, как, например, атрофии мышц, контрактур и пр. При­меняются активные движения с нагрузкой, трудотерапия, игры и др. Трудотерапию можно проводить еще в период иммобилизации. В част­ности, при переломе лучевой кости в типичном месте ее начинают со второго дня после перелома, применяя параллельно с лечебной гимнастикой (3 раза в день по 15—20 мин) следующие виды трудотерапии: наматывание пряжи на поставленный высоко стул (упражнения для плечевого и локтевого суставов), тканье лыком, завязывание финских узлов и пр. После снятия повязки на­значают постепенную нагрузку: вязанье крючком шерстяных ниток или лыка, изготовление керамических изделий, тканье на рамках, помещенных на стол, завязывание смирненских узлов, лучевое тканье длинными нитками и др. Лечебную гимнастику при металлическом эндопротезе тазобедренного сус­тава начинают с первого дня после операции. Цель ее стимулировать крово­обращение и вентиляцию легких. Применяются дыхательные упражнения и активные упражнения дистальных суставов конечностей. На 4-й день после операции больной должен встать и с помощью реабилитатора, поддерживаю­щего его сбоку таким образом, чтобы он не наклонялся в тазу, обойти один раз вокруг койки. На 11-й день, если рана зажила, начинается обучение ходьбе. Одновременно для стимуляции кровообращения, предупреждения ат­рофии мышц и увеличения объема движений проводят ручной массаж или подводный струйный массаж и лечебную гимнастику. По принципу после прекращения иммобилизации при всех видах пере­ломов рекомендуется проводить лечение интерференционными или диадина-мическими токами, ультразвуком; назначают ванны или бальнеотерапию при температуре воды не выше 36—37°С, ручной или подводный массаж и лечеб­ную гимнастику. Все перечисленные методы способствуют более быстрому восстановлению.
Очень хорошее действие при развитии тугоподвижности суставов, болей и др. как последствий переломов оказывают следующие методы: а. Интерференционные токи. По нашему опыту, они дают лучшие резуль­таты. Используется ритмическая частота 0—100 Гц, так как она вызывает активную гиперемию, ускоряет ток лимфы, быстро регулирует нарушенные трофические процессы и действует обезболивающе; ритмическая частота О—Л0 Гц используется при наличии блокированных обездвиживанием суста­вов и для мышечной гимнастики, б. Диадинамический ток вызывает также гиперемию, оказывает болеутоляющее и улучшающее трофику действие. Электроды располагают поперечно тугоподвижным суставам последова­тельно в двух направлениях; применяют модуляции двухфазнофиксированного тока 2 мин и короткого периода 4 мин, сменяя полюс в середине сеанса, всего 5—15 сеансов; при атрофии мышц (если сохранена фарадическая возбуди­мость) применяют ток при модуляции ритма синкопа; в таких случаях хо­рошо действует и электрофорез 10% раствора витамина Е. в. Ультразвук. Применяется по лабильному способу; частота 800 или 1000 кГц, дозировка 0,3—0,8 Вт/см2, в течение 8—15 мин, через день; лучшие результаты наблю­даются при применении импульсного режима и когда в качестве контактного средства используют аминазиновую пасту. Благоприятное действие ультра­звука обусловливается тем, что он улучшает кровоснабжение суставных и околосуставных тканей и уменьшает или снимает спазм мышц. г. Синкарди-альный массаж: он особенно хорошо действует при нарушении кровообраще­ния, вызванного обездвиживанием и болезненной тугоподвижностью суставов. Массажную манжетку накладывают выше места перелома или тугоподвижного сустава, а при наличии отеков — в дистальной части конечности; сеансы проводят ежедневно, по 15 мин, при давлении 4,00—8,00 кПа (30—60 мм рт. ст.).
Перечисленные выше методы сочетают с ваннами, массажем и лечебной гимнастикой. Наилучший эффект наблюдается при сочетании интерференци­онных токов с ваннами, массажем и лечебной гимнастикой. Целый ряд авторов сообщает, что у больных, при лечении которых не применяли физиотерапевтических средств, процесс заживления протекал мед­леннее, боли и отек в области перелома длились дольше, чаще наблюдались осложнения. В связи с этим физиотерапевтические методы как важную часть комплексной реабилитации при переломах следует использовать еще в пер­вые дни после травмы, вплоть до полного функционального восстанов­ления. Физиотерапия при открытых переломах костей и осложнениях. Открытые переломы костей представляют более трудную терапевтическую проблему, так как существует опасность инфицирования, развития травматического ос­теомиелита, флебита и др. Когда хирургу удается выполнить совершенную первичную обработку и перевести открытый перелом в закрытый, физиоте­рапия проводится теми же методами, как и при закрытых переломах. При не­совершенной хирургической обработке еще на следующий день применяется электрическое поле УВЧ (олиготермическая доза, 8—20 мин, всего 15 сеансов) и внеочаговое ультрафиолетовое эритемное облучение. Одновременно с анти­биотиками и соответствующими хирургическими мерами эти процедуры, способствуют предупреждению не только остеомиелита, но и газовой инфекции. По разным причинам (неправильное сопоставление, инфекция, недоста­точное орошение кровью области переломов и др.) консолидация может за­медлиться; это чаще всего наблюдается при открытых переломах. Замедленное образование костной мозоли лечат консервативными и оперативными ме­тодами (когда систематическое консервативное лечение не дает результатов). В таких случаях физиотерапия играет важную роль. Рекомендуются сле­дующие методы: а. Интерференционные токи постоянной частоты 100 Гц и ритмической частоты 90—100 Гц; при гипсовой иммобилизации для электро­дов вырезают окошечки или 2 электрода располагают в сегментарной области, а другие два — на самой дистальной части пораженной конечности, обычно свободной от гипсовой повязки. По нашим наблюдениям, интерференционные токи стимулируют образование как эндостальной, так и периостальной кост­ной мозоли и дают наилучшие результаты. Этот метод обладает тем преиму­ществом, что его можно применять и при наличии металлического гвоздя при остеосинтезе. В более тяжелых случаях мы рекомендуем сочетать лечение интерференционными токами с другими подходящими физиотерапевтическими (см. ниже) или медикаментозными средствами и др. б. Синкардиальный массаж (см. выше). Благоприятный эффект его обу­словливается тем, что этот массаж приводит к улучшению циркуляции крови и лимфы и обмена веществ; подобно интерференционным токам его можно проводить и при наличии металлического гвоздя для остеосинтеза. в. Уль­тразвук. Применяется в области перелома по лабильному способу (см. вы­ше), дозировка 0,2—0,5 Вт/см2. Экспериментальным путем установлено, что в то время как малые дозы (0,2—0,6 Вт/см2) стимулируют процессы восста­новления, высокие дозы (3—4 Вт/см2) могут вызывать образование микро­секвестров, остеолизис и даже спонтанные переломы. Металличе­ские предметы в тканях, особенно спица Кюнчера, вызывают сильное рефлек­сирование ультразвуковой энергии; в таких случаях необходимо применять меньшую дозировку ультразвука и соблюдать импульсный режим. Последо­вательное применение интерференционного тока и ультразвука (без интер­вала между обеими процедурами) способствует взаимному усилению их ле­чебного . г.При замедленном образовании кост­ной мозоли очень хорошие результаты дает и электрофорез 1—2% раствора глутаминовой кислоты (на катоде). Электроды располагают в поперечном положении в области перелома, процедуры проводятся ежедневно, в течение 12—25 мин, всего 20—40 процедур. д. Магнитотерапия. При клинических и экспериментальных испытаниях советскими авторами установлено, что по­стоянное магнитное поле (ПМП) и переменное магнитное поле (ПеМП) стиму­лируют срастание переломов и предотвращают появление осложнений Положительный эффект наблюдался при при­менении ПМП и ПеПМ как с профилактической целью, так и при наличии (проявлении) уже замедленного образования костной мозоли. Преимущества магнитотерапии в том, что ее можно проводить через гипсовую повязку и при металлическом остеосинтезе; индукторы располагают в поперечном положении в области перелома, соприкасая их с кожей; индукция 15—35—50 мТ, по 15 мин ежедневно, всего 10—20 процедур. При замедленном образовании костной мозоли еще рекомендуют: элек­трофорез СаС12, общие или местные облучения ультрафиолетовыми лучами, солнечные ванны летом, электрическое поле УВЧ в кондензаторном поле, постукивание, но ввиду того, что перечисленные выше три метода (особенно интерференционные токи) дают более скорый и лучший результат, их следует считать основными методами. Применяются они в сочетании с массажами и лечебной гимнастикой. При замедленной консолидации и наличии болезненной костной мозоли очень хорошее действие оказывает бальнеотерапия радоновыми и сероводо­родными водами, но при температуре воды не выше 36°С; ванны следует принимать через день, продолжительностью 6—15 мин, всего 10—15 сеансов.
На гипертрофическую, чрезмерно развившуюся костную мо­золь хорошее влияние оказывают: а. Интерференционные токи ритмической частоты 0—100 Гц; этот метод мы предложили на основании установленного факта, что интерференционные токи вообще регулируют процессы остеогене-за. 6. Электрофорез йодита калия (на отрицательном полюсе) и новокаина (на положительном) при поперечном расположении электродов; плотность тока 0,2 мА, в течение 15—30 мин, ежедневно, в. Грязевые аппликации при температуре грязи 44—48°С.
Образование псевдоартроза одно из самых серьезных осложнений при лечении переломов. Причины развития его могут быть общими (анемия, ави­таминоз и др.) и местными (вклинивание мягких тканей между отломками и др.). Лечение псевдоартроза как до операции, так и после нее, проводится в двух направлениях: 1. Общее укрепление и тонизирование организма путем аэротерапии, об­щего облучения ультрафиолетовыми лучами, массажа, лечебной гимнастики, принятия внутрь витаминов и др.; если больной страдает неврозом, рекомен­дуется общая гальванизация по Вермелю или гальванический воротник по Щербаку. 2. Местное воздействие на процесс, для чего применяются: а. Интерференционные токи. Воздей­ствуют на всю пораженную конечность током постоянной частоты 100 Гц, учитывая его выраженный сосудорасширяющий и улучшающий кровоснаб­жение эффект; сеансы проводят ежедневно, по 15—20 млн, всего 20 и более процедур. б. Электрическое поле УВЧ как конденсаторное поле. Применяется вскоре после операции в олиготермической дозе; проводят 5—6 сеансов, по 6—12 мин, в области псевдоартроза, 10 сеансов в симметричном участке здоровой конечности и снова 5 сеансов в области псевдоартроза. в. Ультразвук (см. выше) рекомендуется главным образом для лечения пациентов, которым угрожает развитие псевдоартроза; его можно исполь­зовать для стимуляции сращения костей и после резекции суставов. Повреждения нервных стволов при переломах лечат как обычные травма­тические невриты, но наиболее подходящим методом считают лечение интер­ференционными токами (при ритмической частоте 0—100 Гц), так как и при гистохимических исследованиях нами было установлено, что эти токи улуч­шают метаболизм в пораженных тканях и способствуют предотвращению ат­рофии мышц. СУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Основным методом лечения при суставных переломах являются ортопедично-хирургический, однако для достижения максимального функционального ре­зультата необходимо довольно раннее включение физиотерапии и подходящего гигиено-диетического режима. Полное нарушение целости суставных поверх­ностей и наличие массивного гемартроза обусловливают неблагоприятный прог­ноз внутрисуставных переломов в отношении функции пострадавшего сустава; это особенно касается переломов со смещенными отломками. В этом отношении наиболее физиологическим и результативным методом, особенно при внутрисус­тавных переломах с размещением и раздроблением дистального конца плечевой кости и проксимального конца большеберцовой кости, является прямая экстензия. Именно этот способ лечения предоставляет хорошие возможности для проведения современных и разнообразных физиологических мероприятий. Как показали наблюдения, подобные переломы после гипсовой иммобилизации очень часто приводят к значительной тугоподвижности пораженного сустава, преодоление которой нередко доставляет большие трудности для физиотерапев­тов. При закрытых суставных переломах сразу после сопоставления отломков рекомендуются следующие физиотерапевтические средства: а. Интерференци­онные токи, имеющие целью прежде всего успокоить боль и стимулировать образование костной мозоли; поэтому применяют токи постоянной частоты 100 Гц или ритмической — 90—100 Гц; процедуры проводят ежедневно по 15—20 мин, всего 15—20 на курс лечения. Если лечение интерференционными токами начинают проводить поздно (например, после снятия иммобилизующей повязки) и налицо фиброзные изменения в суставах и мягких тканях, приме­няют ритмическую частоту тока 0— 100 Гц. б. Про­дольная гальванизация пораженной конечности применяется в течение 10 дней, а затем переходят к местному электрофорезу брома (—) и хлористого кальция (+); электроды располагают в поперечном направлении на пораженном суставе (для этого вырезают окна в гипсовой повязке), используя гидрофильные про­кладки таких размеров, чтобы они соответствовали размерам пострадавшего сустава; плотность тока 0,1 мА, процедуры проводят ежедневно по 12—25 мин, всего 12—25 на курс лечения, в. Ультрафиолетовые эритемные облучения соответствующей сегментарной зоны или проксимальнее поврежденного сустава, соотв. симметричной здоровой конечности. Облучают поля площадью 300—400 см2 при дозировке 2—4 биодозы, всего 10 процедур, г. Электрическое поле УВЧ: сначала проводят 5 процедур для по­раженного сустава, а затем еще 5 — для симметрично здорового сустава, при поперечном расположении электродов, дозировка олиготермическая. д. Лечеб­ная гимнастика. Наилучшие результаты наблюдаются при комплексном лечении, например: интерференционные токи, массаж, лечебная гимнастика; электрофорез, лечеб­ная гимнастика, эритемные облучения и др. После снятия иммобилизующей повязки рекомендуются ванны, озокеритовые или грязевые (при температуре грязи 38°С) аппликации, диадинамический ток или интерференционные токи, подводный струйный массаж, электрофорез и др. в зависимости от состояния больного. Особенно благоприятно сочетание интерференционных токов или электрофореза новокаина с озокеритовыми аппликациями и лечебной гимна­стикой. В принципе, чем раньше начата физиотерапия, тем скорее будут до­стигнуты благоприятные результаты. При позднем назначении физиотерапии необходим более длительный срок для наступления положительного эффекта. При наличии фиброзных изменений в суставах и мягких тканях, кроме интер­ференционных токов ритмической частоты 0—100 Гц, рекомендуется и электро­форез новокаина и йода или электрофорез гидрокортизона; плотность тока 0,2 мА, продолжительность сеанса 12—25 мин, рекомендуется также лечение диадинамическим током и ультразвуком (см. Переломы костей) и, в частности, фонофорез гидрокортизона, новокаина и др. Полезны также озокеритовые или грязевые (при температуре 38°С) аппликации, ванны при температуре воды 37°С и особенно подводный струйный массаж. При открытых суставных переломах проводится консервативное и хирурги­ческое лечение; физиотерапия играет роль вспомогательного средства, способ­ствующего лучшему функциональному восстановлению. Физиотерапевтические методы, оказывающие благоприятное влияние при повреждении небольших сус­тавов, следующие: электрическое поле УВЧ или микроволны в сочетании с внеочаговьши облучениями УВ-лучами; существенное значение имеют лечебная физкультура (дыхательная гимнастика, упражнения для сим­метричной здоровой конечности, а после снятия иммобилизующей повязки — упражнения для пораженного сустава) и массаж (его проводят после заживле­ния раны, массируя области, расположенные проксимальнее и дистальнее по­врежденного сустава). Физиотерапия при поражении крупных суставов (ввиду тяжелого состояния больного) сначала направлена не на восстановление функ­ций сустава, а на улучшение общего состояния больного. Этому способствуют: а. Аэротерапия — пациента оставляют на открытом воздухе по нескольку часов в день или у открытого окна в комнате; в холодную погоду принимают меры (укрывают его теплее, используют грелки и др.), предохраняющие боль­ного от простуды, и непрерывно следят за его самочувствием, б. Общие облуче­ния ультрафиолетовыми лучами по замедленной схеме, в. Электрофорез каль­ция по типу генерализованного рефлекса, г. Лечебная физкультура — назна­чают дыхательную гимнастику и упражнения для здоровых конечностей, если позволяет общее состояние больного. Для пораженного сустава местно назна­чаются токи УВЧ в виде конденсаторного поля; дозировка олиготермическая, через день по 8—15 мин, всего 10—15 сеансов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Специальная физиотерапия. Под ред. проф. Л. Николовой. д.м.н. М., 1983. 2. Николова, Л. Физиотерапия на хирургические заболевания. С., Мед. и физк., 1965. 3. Шиманко, И. И. Физиотер. хирург, заболев, и последствий травмы. Медицина, 1962.