Принципы и методы лечения переломов

Введение. Принцип ургентности. Транспортная иммобилизация Принцип адекватного обезболивания Виды обезболивания
Инфильтрационная анестезия Обезболивание посредством введения анестетика в гематому или полость сустава. Проводниковая анестезия Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу. Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья. Проводниковая анестезия при операциях на пальцах кисти. Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову Проводниковая анестезия на бедре. Анестезия запирательного нерва. Анестезия крестцового сплетения. Проводниковая анестезия на уровне подколенной ямки в модификации А. П. Скоблина и А. Я. Гришко. Шейная вагосимпатическая блокада Паранефральная (поясничная) блокада Спинномозговая анестезия Перидуральная анестезия Внутрикостная анестезия Общее обезболивание Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция) Принцип ретенции Вытяжение Гипсовая повязка Виды гипсовых повязок Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Оперативное лечение. Открытое вправление отломков. Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, . Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами. Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами. Остеосинтез костными штифтами и пластинками. Трансартикулярная фиксация спицами. Общее лечение Принцип восстановления функции. Общее лечение. Местное лечение. Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия Физиотерапия и массаж
Введение. С патологоанатомической и клинической точек зрения перелом пред­ставляет собой совокупность повреждений кости с нарушением ее це­лости и одновременным повреждением окружающих мягких тканей. Степень и характер повреждений могут быть весьма разнообразны. Ча­ще всего при закрытых переломах имеются небольшие разрывы мышц и мелких сосудов; в некоторых случаях бывают и более тяжелые ослож­нения: повреждения магистральных сосудов, нервов и т. п. При множе­ственных и сочетанных повреждениях часто наблюдаются шок и кровопотеря, а при открытых повреждениях костей и суставов существует опасность проникновения и развития инфекции в зоне перелома кости. Лечение переломов костей имеет цель сохранить жизнь пострадав­шего, предупредить возможные осложнения и в кратчайший срок восстановить целость кости, функцию конечности и трудоспособность боль­ного. Для достижения указанных целей лечение должно базироваться на следующих принципах: 1) Ургентность 2) Принцип адекватного обезболивания 3) Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция) 4) Ретенция 5) Восстановление функции
Принцип ургентности. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой ме­дицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное учреждение). Первая медицинская помощь может быть оказана на месте проис­шествия врачом, фельдшером, медицинской сестрой или в порядке взаи­мопомощи — немедицинским персоналом. Основными задачами при оказании первой медицинской (помощи яв­ляются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязне­ния раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечеб­ное учреждение для оказания квалифицированно;: специализированной хирургической помощи. На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной по­вязкой. В тех случаях, когда через поврежденную кожу отломок кости торчит наружу, вправлять его не следует. Хорошо наложенная непо­средственно на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защи­щает рану от инфекции, но, почти останавливает кровоте­чение. При открытых переломах редко возникает необходимость в на­ложении кровоостанавливающего жгута, он накладывается при значи­тельном наружном кровотечении из крупной артерии). Жгут, наложен­ный без соответствующих показаний, наносит значительный вред, тка­ням поврежденной конечности. «Временная иммобилизация конечности должна быть осуществлена немедленно после наложения асептической повязки. Плохая иммобилизация или транспортировка без предвари­тельной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд ослож­нений (добавочная травматизация кожи, мышц, сосудов и нервов) и быть причиной усиления кровотечения, болей, шока, возникновения эм­болии и распространения инфекции. При иммобилизации сломанной конечности шинами обязательно обездвиживаются два сустава — один выше и другой ниже перелома. В случаях, когда на месте происшествия первая помощь оказывает­ся службой скорой помощи, сразу и на пути транспортировки прово­дятся мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с шоком (введение обезболивающих и сердечных средств; при необходимости новокаиновая блокада места перелома или футлярная выше места пе­релома по Вишневскому, переливание кровезаменителей, крови, наркоз смесью закиси азота с кислородом и др.). При подозрении на повреждение внутренних органов в догоспиталь­ном периоде не следует вводить пострадавшим наркотические вещест­ва во избежание тяжелых по своим последствиям диагностических оши­бок в лечебном учреждении. Транспортная иммобилизация Средства фиксации поврежденного участка тела, используемые при доставке больного в лечебное учреждение, именуют транспортной иммобилизацией. Она является важнейшим звеном в оказании первой помощи пострадавшему. Иммобилизация исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудистых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синдром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспортной иммо­билизации или ее неправильное применение может пагубно сказаться на течении и исходе травматической болезни. Основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации: 1. Максимальная обездвиженность поврежденного участка тела. При переломах обязательно фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места повреждения. Исключение составляют переломы лучевой кости в типич­ном месте и переломы лодыжек. 2. Фиксирующие повязки не должны вызывать сдавление тканей. Во избежание пролежней и расстройств кровообращения выступающие точки тела закрывают мягкими прокладками, устраняют перетяжки. 3. Обездвиженность конечностей производят в функционально выгод­ном положении. Транспортная иммобилизация осуществляется мягкоткаными повязка­ми, шинами, гипсовыми лонгетами. Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самосто­ятельный способ фиксации или как дополнение другому. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреж­дениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). В случаях, когда нет других средств для фиксации, перечисленные повязки, а также косынки могут быть использованы для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности - бинтование травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда дополняют все другие способы транспор­тной иммобилизации.
Мягкотканые повязки Шины. Наиболее приемлемый и часто применяемый способ фиксации при транспортировке пострадавших. Различают стандартные и импровизи­рованные шины. Стандартные шины выпускаются промышленностью и могут быть изготовлены из дерева, фанеры (шины ЦИТО), из металлической проволоки (сетчатые, шины Крамера), пластмассы, резины (надувные шины) и других материалов.
38 Стандартные тран­спортные шины: 1 - шина для иммобилизации (и лечения) переломов клю­чицы; 2 - шина Белера для пальца; 3, 4, 7 - деревянные шины ЦИТО; 5 - лестничная шина; 6 - сетчатая шина Существуют шины, предназначенные для иммобилизации определенных частей тела, например, шина Белера для пальца, шина Еланского для головы и шеи, шина Богданова, Нечаева, Дитерихса для бедра, причем последние сочетают фиксацию конечности с вытяжением. Шина Елан­ского (1) и Виногра­дова (2) и их приме­нение Импровизированные шины изготавливаются на месте происшествия из подручного материала. Им может быть картон, дерево, металл и т.д. Для фиксации могут быть использованы палки, доски, а также предметы обихода: трости, зонты и др. Если больного транспортируют из поликлиники или травматологического пункта, временную иммобилизацию можно применить в виде гипсовой лонгеты. Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной Для полноценной иммобилизации и составлять не менее 2/3 по окружности и 2 суставов (одного ниже, другого выше места травмы) по длине.
Принцип адекватного обезболивания Одним из основных факторов, оказывающих препятст­вие при вправлении вывихов и сопоставлении фрагментов при переломах, является рефлекторное сокращение мышц, которые удерживают отломки или вывихнутый конец кости в смещенном положении. Применение гру­бой физической силы при вправлении может привести к дополнительной травме мышц, кровеносных сосудов и нервов. Современная анестезиология располагает значитель­ным числом различных видов обезболивания, и задача врача состоит в том, чтобы с учетом состояния больного, локализации и характера травмы или заболевания, а так­же объема предполагаемого оперативного вмешательст­ва выбрать наиболее эффективный и рациональный для данного больного метод. В настоящее время при механических повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата широкое распространение получили: 1) местное обезболивание; 2) проводниковая анестезия; 3) спинномозговая анес­тезия; 4) внутрикостное обезболивание; 5) общее обезболивание. Виды обезболивания Инфильтрационная анестезия Инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаинa применяется преимущественно при различных операциях на мягких тканях. На операцию расходуется обычно 250—300 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, ко­торый вводят послойно в область предполагаемого раз­реза. Анестезию начинают с создания «лимонной короч­ки», а затем производят послойную инфильтрацию тка­ней. У детей младшего возраста местную анестезию луч­ше сочетать с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом. Дозировку новокаина, используемого для операции, проводят с учетом возраста больного. Обезболивание посредством введения анестетика в гематому или полость сустава. Это обезболивание наиболее часто применяется при вну­трисуставных переломах, репозиции закрытых перело­мов и вправлении вывихов. Техника этого обезболивания следующая. Над обла­стью гематомы 0,5—1% раствором новокаина предвари­тельно анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани, после чего через анестезированный участок иглу подви­гают в направлении гематомы. Убедившись, что игла на­ходится в гематоме, насасывают из нее в шприц несколь­ко капель крови и отсоединяют шприц. Затем, не смещая иглы, из другого шприца вводят в гематому от 10 до 40 мл (в зависимости от локализации перелома) 1—2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10—15 минут. Детям новокаин вводят в дозах, соответ­ствующих возрасту. Введение иглы в гематому нужно производить, соблю­дая меры профилактики повреждения крупного сосуда или нервного ствола. Наименее опасно в этом отноше­нии введение иглы на предплечье и кисти - с тыльной поверхности, на плече — с наружной; на бедре с перед­не-наружной; на голени — с передне-внутренней, на сто­пе — с тыльной. Техника введения анестезирующего вещества в полость сустава нетрудная. а) При введении анестетика в полость плечевого сустава прокол иглой производят непосредственно под акромиальным отростком лопатки, так чт6ы при проникновении в сустав игла прошла между ним и головкой плече­вой кости. Прокалывая суставную капсулу, хирург чувствует препятствие. б) В локтевой сустав можно проникнуть спереди или сзади. В первом случае иглу вводят с латеральной сто­роны передней поверхности сустава между головкой лу­чевой кости и наружным мыщелком плечевой кости. Руку разгибают или слегка сгибают в положении почти пол­ной супинации. Пальцем определяют линию сгиба лок­тевого сустава спереди и делают прокол в ее наружном участке спереди назад. Сзади в локтевой сустав прони­кают над локтевым отростком. Локтевой сустав при этом должен быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем на­щупывают верхушку локтевого отростка и иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху вниз и сзади наперед. Иногда игла может встретить твер­дое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае нужно слегка оттянуть иглу и после коррекции ее направления ввести в сустав. в) В лучезапястный сустав иглу вводят с тыльно-лучевой поверхности кости между сухожилиями m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis proprius на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. В сустав проникают между лучевой костью с од­ной стороны и ладьевидной и полулунной костями — с дру­гой. Кисть должна быть в положении пронации и волярной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона сустав­ной щели. г) В тазобедренный сустав можно проникнуть спереди, сбоку или сзади. Спереди прокол делают под пупартовой связкой, ощупывают пульсацию a. femoralis перед головкой бедренной кости и в стороне от нее про­никают иглой в направлении спереди назад и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иг­лу можно сначала направить только в заднем направле­нии и, почувствовав шейку бедренной кости, извлечь ее слегка и направить внутрь. Для проникновения в сустав сбоку иглу вводят непос­редственно над большим вертелом в направлении снару­жи внутрь по возможности перпендикулярно оси конеч­ности. При введении иглы сзади прокол делают в точке, которая находится точно на середине линии, соединяю­щей spina iliaca inferior posterior с большим вертелом, Иглу направляют перпендикулярно фронтальной плоскос­ти в направлении сзади наперед. д) Для введения анестетика в полость коленного суста­ва нащупывают верхне-наружный край надколенника и вводят под надколенник иглу в направлении книзу и на­зад. Таким образом, игла проникает в bursa suprapatellaris.
е) Голеностопный сустав прокалывают только спере­ди. Иглу направляют перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной костью. Противопоказаниями к пункции суставов являются во­спалительные заболевания кожи. Недостатком местной анестезии следует считать то, что она не дает достаточного расслабления мускулатуры.
Проводниковая анестезия При этом виде обезболивания введением небольшого ко­личества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку прерывается рефлекторная дуга. Проводниковая анестезия по сравнению с инфильтрационной и обезболиванием в гематому имеет те преимущества, что не меняет топографию в области перелома. При развитии местного отека и наличии гематомы паль­пация отломов затруднена, а тем более после дополни­тельного введения раствора анестетика. В качестве обезболивающих веществ применяют 1,5— 2% раствор новокаина, 1,5% раствор тримекаина. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл анестезирующего вещества добавляют по 1 капле раствора адреналина 1 : 1000. У больных пожилого воз­раста и у детей добавлять к раствору анестетика адре­налин не следует. При проводниковой анестезии обезбо­ливание наступает через 10—15 минут и длится 1—2 часа. При добавлении адреналина анестезия длится 2,5 — 4 часа. Применение проводниковой анестезии показано при обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, пере­ломах. Целесообразно применять ее у больных при шоке и синдроме длительного раздавливания. Противопоказания: 1) индивидуальная непереноси­мость (идиосинкразия) к применяемому анестетику; 2) гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения иглы. Наиболее часто в травматологии приме­няют следующие виды проводниковой анестезии. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу. Обезболивание проводится в лежачем положении боль­ного. Под голову и лопатки больному подкладывают плоскую подушку. Голову укладывают на другую небольшую подушку и устанавливают в положение наклона в ту сторону, с какой проводится анестезия, при небольшом повороте в противоположную сторону. Такое положение придают для расслабления мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной. . Особенность моди­фикации заключается в том, что поиски плечевого спле­тения осуществляются путем пальпации II—III—IV паль­цами хирурга. При пальпации надключичной ямке пле­чевое сплетение представляется в валика. На сере­дине ширины пальпируемого валика (плечевого сплете­ния) делают тонкой иглой укол в перпендикулярном на­правлении к валику и к плоскости 1 ребра. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до 1 ребра (центральное введение), коснувшись которого, иглу извлекают на 1—2 мм и вводят 10 мл анестезирующего ве­щества, создавая этим самым «подушку» из раствора под плечевым сплетением (первый пункт). Затем извлекают иглу на половину первоначальной глубины и вводят 5 мл. раствора (второй .пункт). После этого извлекают иглу, пока ее конец не окажется в коже и частично в подкож­ной клетчатке. Захватив двумя пальцами у основания иглы (место укола) кожу в складку вместе с находящи­мся в ней концом иглы и переместив ее (такое переме­щение осуществляется легко благодаря эластичности кожи) на 0,5—1 см кнутри и несколько книзу, вновь вка­лывают иглу до I ребра, коснувшись которого, извлека­ют иглу на 1—2 мм и вводят 5 мл раствора. Затем из­влекают иглу до половины первоначальной глубины и вводят 5 мл анестезирующего раствора (медиальное введение), после чего извлекают иглу до подкожной клет­чатки и перемещают ее вместе с кожей в первоначальное исходное положение, из которого ее вновь перемещают таким способом, как и в первом случае, с той лишь разни­цей, что перемещение производят в противоположную сторону (кнаружи и несколько кзади и кверху с учетом направления I ребра (латеральное введение). Так же, как и в предыдущем случае, вводят 5 мл и, извлекая иг­лу до половины первоначальной глубины, еще 5 мл анестетика. Дозы анестезирующих веществ должны соответствовать возрасту пострадавших. Общая доза анестетика у детей — из расчета 1 мл 1—2% раствора но­вокаина на 1 год жизни. Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья. Оперирующий располагается у на­ружного (радикального) края ладони, повернутой квер­ху. Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см выше линии лучезапястного сустава (кожной складки, отделяющей кисть от предплечья), на середине расстояния между сухожилиями лучевого сгиба­теля кисти и длинной ладонной мышцы, а при отсутст­вии последнего — у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Игла наклонена в лучевую сторону предплечья на 60—70°. В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глуби­ну 0,5—0,75 см. Обычно в какой-то момент у больного возникает ощущение парестезии. Продвижение иглы пре­кращают, вводят 2 мл 2% раствора новокаина; 3 мл вво­дят подкожно и при извлечении иглы (ладонная ветвь сре­динного нерва). Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вкалывают выше отмеченной кожной складки на 2 см у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60 - 70°, косо проводят под указанным сухожилием так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья, чему у больного соответ­ствует ощущение парестезии. По всему пути движения иглы равномерно впрыскивают 3 мл 2% раствора ново­каина; при извлечении иглы 2 мл вводят в подкожную клетчатку (ладонная ветвь локтевого нерва). Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вкалывают на 3 см проксимальнее попереч­ной кожной складки соответственно хорошо пальпируе­мому углу лучевой кости. Продвигая иглу на 1 см в латерально-тыльную сторону, в подкожную клетчатку вво­дят 5 мл 2% раствора новокаина. Проводниковая анестезия при операци­ях на пальцах кисти. У основания пальцев наклады­вают жгут и производят два укола с тыльно-боковой по­верхности пальцев по обеим сторонам; вводят по 2—3 мл 1 % раствора новокаина с каждой стороны основной или средней фаланги. Обезболивание пальца наступает через 8—12 минут. Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1—2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12—16 см дли­ной) направляют таким образом, чтобы она своим кост­ным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвиже­нию введение раствора. На глубине 12—14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной сторо­не (не всегда). При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средст­вом при переломах костей таза любой локализации спо­собствует снятию рефлекторных патологических прояв­лений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки мочеиспускания и отхождения газов).
Проводниковая анестезия на бедре. На ане­стезию расходуется 250—500 мл 0,25% раствора новока­ина. Анестетик вводят к бедренному, запирательному нервам и крестцовому сплетению. Для анестезии бедренного нерва по способу Левена (Laewen) иглу вкалывают по наружному краю сухожи­лия подвздошно-поясничной мышцы на 1—1,5 см книзу от пупартовой связки; она должна пройти подвздошную фасцию. Под пупартовой связкой указательным пальцем левой руки по пульсации определяют бедренную артерию.
Проводниковая анестезия бедренного нерва по Левену. Перемещая палец вдоль пупартовой связки кнаружи вместе с кожей, отыскивают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, определяемое в виде плотного валика. В этом месте иглу вкалывают на глубину 1—2 см и вво­дят 50 мл 0,25% раствора новокаина. Во время введения новокаина производят легкое давление пальцем на пупартову связку, что предупреждает поступление ново­каина в полость таза через lacuna musculorum. Анестезия запирательного нерва. Для анестезии запирательного нерва по способу Кепплера иг­лу вкалывают на 1—2 см ниже лобкового бугорка до лоб­ковой кости и продвигают на 3—4 см. кзади и кнаружи по нижнему краю горизонтальной ветви лобковой кости до места соединения ее с телом седалищной кости. Сюда вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Так как лобковая кость получает нервные веточки от бедренно­го нерва, то, если анестезия запирательного нерва про­изводится после анестезии бедренного нерва, вводить но­вокаин при продвижении иглы вдоль лобковой кости не требуется. Анестезия крестцового сплетения. Для анестезии нервов крестцового сплетения длинную иглу вводят по способу В. Ф. Войно-Ясенецкого к седалищно­му нерву. Больного укладывают на живот или на бок. Точка вкола находится на вершине прямого угла, обра­зованного горизонтальной линией, идущей через верхуш­ку большого вертела, и вертикальной линией, идущей по наружному краю седалищного бугра. Иглу вкалывают вертикально до кости и вводят 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. В тех случаях, когда отмеча­ется парестезия, во избежание травмирования седалищ­ного нерва иглу несколько оттягивают, а затем снова продвигают до кости кнаружи от седалищного нерва. Распространяясь по рыхлой периневральной клетчатке вдоль седалищного нерва и крестцового сплетения, но­вокаин анестезирует верхний и нижний ягодичные нер­вы, задний кожный нерв бедра и нервные ветки, идущие к вертлужной впадине, тазобедренному суставу и близ­лежащим мышцам. Проводниковая анестезия на уровне подколенной ямки в модификации А. П. Скоблина и А. Я. Гришко. Для блока­ды большеберцового нерва больного укладывают на жи­вот с небольшим валиком под голенью. Паль­пируют ограничивающие верхний угол подколенной ямки сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц бед­ра. На середине расстояния между внутренними краями указанных сухожилий на уровне верхнего полюса надколенника отвесно производят вкол иглы на глубину 0,5—1,5 см до получения парестезии. О дости­жении кончиком иглы большеберцового нерва свидетель­ствует парестезия в области пятки или I пальца стопы. Вводят 10 мл 1 —1,5% раствора тримекаина с адрена­лином. Для анестезии малоберцового нерва иглу после бло­кады большеберцового нерва подтягивают и вкол ее про­изводят под углом 45° к фронтальной плоскости в направ­лении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. На глубине 1 см находится малоберцовый нерв; о попадании в него свидетельствует парестезия, наступаю­щая в области тыла стопы или V пальца. В область нерва вводят 5—10 мл раствора анестетика. Блокада заднего кожного нерва бедра и его веточек осуществляется путем производства подкожной инфильтрационной полосы между сухожилиями мышц, ограни­чивающих верхний угол подколенной ямки. Вводят 3—5 мл раствора анестетика. Блокада п. saphenus с его ветвями осуществляется производством инфильтрационной подкожной полосы. Точка вкола иглы — между проекциями су­хожилий нежной и портняжной мышц бедра в области внутреннего мыщелка. Вводят до 5 мл раствора анесте­тика. Шейная вагосимпатическая блокада Больного укладывают на стол с подложенным под ло­патки маленьким валиком. Со стороны-блокады руку оттягивают книзу, вследствие чего плечо опускается. Сильно надавливая указательным пальцем у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места пе­рекрещивания ее с наружной яремной веной, стараются сместить кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхуш­ки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвачок, и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, все время, ориентируясь на пе­реднюю поверхность позвоночника. Раствор вводят малыми порциями (2—3 мл). Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля точ­ности инъекции, появление крови в игле говорите ране­нии артерии. Игла движется по ходу посылаемого впе­ред нее раствора, чем достигается безопасность инъек­ции. 0,25°/о раствор новокаина вводят в количестве 30— 50 мл. Паранефральная (поясничная] блокада Больного укладывают на бок с валиком под поясни­цей. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины (m. sacrospinalis) делают кожный инфильтрат. Сквозь полученный желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную иглу (10—20 см). Продвижению иглы предпо­сылают раствор анестетика. Шприц периодически снимают с иглы для конт­роля. Пройдя слой муску­латуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, что определяет­ся по легкому (без напря­жения) поступлению ново­каина в ткань и отсутст­вию обратного тока жидкая блокада по А. В. Вишневскому, шприца. Как только установлено, что раствор обратно не вытекает, вводят 60— 100 мл 0,25% раствора новокаина. При появлении крови в игле, что свидетельствует о попадании ее в ткань почки или сосуд, ее слегка вытягивают. Спинномозговая анестезия Больной садится, свешивая ноги и складывая пред­плечья на животе. При этом позвоночник сгибается и ос­тистые отростки расходятся. Для определения места вкола находят верхушку остистого отростка IV пояснич­ного позвонка на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей. Чаще всего прокол делают на уровне между 111 и IV поясничными позвонками. Игла Вира с мандреном (длиной 12 см) должна быть отклонена кверху. Игла встречает в двух местах сопротивление; при проколе межостистой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола межости­стой связки мандрен удаляют и дальше иглу вводят осто­рожно, пока через нее не начнет выделяться каплями или струйкой чистая, прозрачная спинномозговая жид­кость без крови. Когда вытечет несколько капель этой жидкости, в канюлю иглы вставляют шприц с U5 мл 5°/0 раствора новокаина или 1 мл 0,5% раствора совкаина (предварительно подкожно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина), осторожно насасывают в него немного спин­номозговой жидкости, которая смешивается в шприце с раствором анестезирующего вещества, затем медленно вводят ее в спинномозговой канал.
а — определение точки введения иглы; б — пункция позвоночного канала. После этого больного укладывают так, чтобы голова была несколько выше туловища. Если раствор анестетика (при неправильной укладке) перемещается к продолговатому мозгу, могут возникнуть тяжелые осложнения (бульбарные расстрой­ства).
При правильном проведении спинномозговой анес­тезии обезболивание наступает через 5—10 минут и длится 45—60 минут при пользовании новокаином и 2— 3 часа при введении раствора совкаина. Обезболивание распространяется на нижние конечности, таз, промеж­ность и выше в зависимости от введения раствора. Перидуральная анестезия Близкой к спинномозговой анестезии по технике испол­нения является перидуральная анестезия. При этом ви­де обезболивания 30—60 мл 2—2,5% раствора ксилокаина или 30—40 мл 2% раствора тримекаина, или 10—40 мл 0,3% раствора дикаина (у детей эти дозы в 3—4 раза меньше) вводят в перидуральное пространство позвоночного канала. Такое количество анестетика в спинно­мозговом пространстве является токсичным, поэтому техника перидуральной анестезии должна выполняться очень четко, с дробным введением анестетика. Выполнение перидуральной анестезии сложно, поэто­му применяется она значительно реже, чем спинномозго­вая анестезия. Внутрикостная анестезия Внутрикостное обезболивание применяется при обработ­ке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопе­дических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны: специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для внутрикожных инъек­ций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или специальные пневматические жгуты. Методика анестезии следующая. Перед обезболива­нием конечности придают возвышенное положение па 2—5 минут для обескровливания. Далее па избранном месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2—10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5—1,5 см от суставной щели. Если кортикальный слой оказался прочным и руч­ным давлением на иглу проникнуть в костномозговую по­лость не удается, необходимо прибегать к помощи молот­ка и осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удоб­ные точки введения иглы при внутрикостной анестезии по­казаны на рис. После удаления мандрена в кость вво­дят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость: ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью. Первые пор­ции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10—30 мл). Анестезия наступает через 2-—5 минут пос­ле окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута (1/2 2 часа) Для внутрикостного обезболивания может быть при­менен 0,5% раствор новокаина в количествах, указанных в табл. При переломах костей конечностей вводить анестези­рующий раствор необходимо в неповрежденную кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При от­крытых переломах и ранах, сопровождающихся значи­тельным повреждением венозных сосудов, количество вводимого анестезирующего раствора должно быть уве­личено на 30—50%; к вводимому раствору добавляют антибиотики. Недостаток метода — необходимость наложения жгу­та, в связи с чем ограничивается срок оперативного вме­шательства до 1/2—2 часов. Во всех случаях для преду­преждения неблагоприятного воздействия анестетика на сердечно-сосудистую систему перед снятием жгута под­кожно водят 1—2 мл 10% раствора кофеина. Проведение внутрикостного обезболивания противо­показано при: а) повреждении проксимальных отделов конечностей (верхней трети и нижней трети бедра и плеча); б) вмешательствах, требующих времени для их вы­полнения свыше 1/2—2 часов; в) наличии признаков газовой инфекции; г) резко выраженных проявлениях варикозного расширения вен, тромбофлебита и облитерирующего эндартериита; д) наличии идиосинкразии к анестетику. Количество вводимого анестезирующего вещества в зависимости от области операции Область операции Уровень наложения жгута Количество анестезирую­щего раство­ра, мл Наиболее удобные точки введения раствора Бедро, нижняя треть Верхняя треть бедра 140—180 Внутренний мыщелок большеберцовой кости Голень Нижняя треть бедра 130—150 Пяточная кость Стопа Нижняя треть бедра и верхняя треть голени 110—150 То же и головки плюсневых костей Плечо, нижняя треть Верхняя треть плеча 120—130 Локтевой отросток дистальный эпифиз лучевой кости Локтевой сустав Верхняя треть плеча 120—130 То же Предплечье Верхняя и нижняя треть плеча 110—130 Дистальный эпифиз лучевой кости Кисть Нижняя треть плеча и верхняя треть предплечья 90—110 То же и головки пястных костей Общее обезболивание При операциях на тазобедрённом, плечевом суставах, на костях таза, позвоночнике, грудной клетке, а также при переломах бедренной кости, несвежих переломах и за­старелых вывихах, когда необходимы длительное обезбо­ливание и полная релаксация мышц, показано общее обезболивание. В последнее время с целью снятия болевого синдрома после операции стали применять аналгезический нар­коз закисью азота, который называется лечебным нар­козом (по Петровскому — Ефуни).
Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция) Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслабле­нии мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраня­ют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздош­ной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография.
Репозиция начинается с того, что сначала подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза. Вторую половину наращивают дробными дозами по 50-100 г через равные промежутки времени в течение 1-2 суток. По истечении 3-х суток производят клинический и рентгенологический контроль репозиции. В случае неудачи можно корригировать процесс репозиции увеличением или уменьшением груза, изменением положения конечности. Смеще­ние по ширине при необходимости устраняют с помощью боковых тяг. Если при острой травме в течение 7-10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения. Принцип ретенции К основным современным методам лечения переломов костей отно­сятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией. Вытяжение Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны харак­теризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов — скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее вре­мя показания к применению скелетного вытяжения достаточно ши­роки. Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ­ные требования лечения переломов — достичь репозиции отломков в те­чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио­нальным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми перело­мами. Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынуж­денным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелет­ное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сег­мента и сращение происходит в более короткие сроки. Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при по­мощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3—5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не отклады­вая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза. У большинства больных при правильном наложении скелетного вы­тяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вы­тяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необ­ходимым оперативным вмешательством—при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и за­старелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно на­ложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значи­тельно более благоприятных анатомических условиях. Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с за­крытыми диафизарными переломами при наличии показаний к опера­тивному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным спо­собом временной фиксации до полного заживления кожных ран и сса­дин. Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммоби­лизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда .можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной поврежде­ния мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению боль­шой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сег­мента конечности. Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при не­удаче других методов лечения переломов, например при вторичном сме­щении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к опе­ративному лечению. У ряда больных этот метод является самым целе­сообразным или единственно возможным методам лечения. Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя. Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нер­жавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в спе­циальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей кон­струкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направ­ляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10— 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон­тированного в дугу. Введение спицы в кость — хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укла­дывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы пред­варительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. По­сле введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги. Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра. Точка проведения спицы через большой вертел определяется следу­ющим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вер­тел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120— 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладыва­ют дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упи­рается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяже­ние при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.
Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего .края надколенника и середи­ны переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.
Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы­тяжение за мыщелки бедра. Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет сустав­ной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверх­ности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1—1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу. Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредст­венно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими гру­зами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают. При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2—3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1—2 см кзади от переднего края большеберцовой кости. Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды. Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2— 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости. Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени — до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внима­тельно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложне­ния и показанием к удалению спицы. Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно де­зинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал. Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, за­менить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растяги­ваемых мышц. Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется бо­ковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец пет­лей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяже­ние. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб сво­бодно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили че­рез глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974). Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяже­ние заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы — до 3—5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфооб­ращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым рас­стройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом воз­расте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вы­тяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при перело­мах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой си­лы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяже­ния, а также при переломах у детей младшего возраста. Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками. Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положе­ние физиологического покоя. Существует много шин различной конст­рукции: Брауна, Белера, Чаилина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. В основном используется стандартная шина с блоками, изго­товленная в ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широ­ко пользуются при вытяжении шиной Томаса. Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать ус­тойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сет­кой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при по­стоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на спе­циальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем боль­шая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кро­вати. Например, при вытяжении грузам от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг — на 70 см.
При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, «уда направлен центральный отло­мок. Для этого вытяжение производят в (положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешивае­мые к кровати.
Существуют следующие способы расчета грузов при переломе бедра: 1. «На глаз» - в пределах 8-12 кг. 2. 15% от массы тела больного. Например, при массе тела пациента 70 кг груз должен быть равен 10,5 кг, т.е. совпадает с предыдущим расчетом. 3. Удвоенные единицы десятков массы больного +1 кг на каждый 1 см смещения отломков по длине. Например, больной массой 70 кг, смещение отломков бедра по длине 6 см. Груз равен 7x2+6=20 кг. При таких грузах репозиция наступает быстро, через 2-5-7 часов. Затем груз должен быть уменьшен на 1/3-1/2 от исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза должно производиться медленно, в течение 2-3 дней, с разделением на равные порции. Для остальных сегментов величина грузов для скелетного вытяжения подбирается эмпирически с учетом пола, возраста, развития скелетной мускулатуры больного. Наиболее часто применяют следующие грузы: при переломе плеча 3-4 кг; шейки и вертелов бедра - 4-6; диафиза голени - 5-8; вертикальных переломах таза - 8-14 кг. Гипсовая повязка Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошло­го века, прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихий­ных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации. Гипс (CaSO4-2H2O) - широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, представляет белый, мелкий порошок, мягкий, без комков. Смешанный с водой, он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменистой плотности. Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же помещают в герметические металлические ящики, опасаясь попадания влаги. Отсырев­ший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°. Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты различной ширины от 7 до 16 см, длиной не более 3 см. Их заранее нагипсовывают, т.е. втирают сухой гипсовый порошок и заготавливают впрок. Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса: 1. Гипсовая кашица, приготовленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна хорошо отвердевать за 5-7 мин. 2. Из гипсовой каши (соотношение 1:1) делают шарик. Через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается. Для создания повязки в теплую воду (30-35°С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промо­кания материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки. Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хо­рошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро от­вердевает, легко снимается и может применяться в любых условиях. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправ­ленные отломки. Благодаря этому она играет огромную роль при лечении переломов. Техника наложения ее требует соответствующих зна­ний, опыта, навыка, усвоения ряда деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки может повлечь за собой тя­желые осложнения. Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируется тем, что под повязкой могут, образоваться пролежни, нарушиться кровообращение развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что пролежни под гипсовой повязкой обычно об­разуются вследствие неправильной техники наложения ее или в результате давления повязки на костные выступы. Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или перетягиванием ее гипсовыми бин­тами. Наложенная при свежих переломах конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может сдавливать сосуды, вы­звать ишемию или некроз. Ватная подстилка не предупреждает этих ос­ложнений. Промокшая при пользовании влажными гипсовыми бинта­ми, подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые ком­ки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и по­верхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации, не может удер­жать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нор­мального заживления перелома. Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным преимуществом перед гипсовой повязкой с ватной под­стилкой. Умелое наложение бесподстилочной гипсовой повязки и вни­мательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими ватными, подушечками. Складки, образующиеся при изменении хода бинта, дол­жны ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут. Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно модели­руют. Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному прилеганию к коже. Нарастание отека после наложения повязки при свежих переломах предупреждают, при­дав конечности возвышенное положение на шине. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жало­бах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, блед­ность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности ука­зывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания, образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний, рассечь, иначе мо­гут развиться тяжелые и непоправимые осложнения, грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней или развитием ишемической контрактуры Фолькмана при переломах ко­стей верхней конечности. Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не на­несены (химическим карандашом) основные сведения, касающиеся дан­ного перелома, а именно: 1) при переломе кости — схематическое изо­бражение рентгеновского снимка с обрисовкой первичного смещения и локализации перелома; чем схематичнее передаются линии очертания, тем яснее, понятнее рисунок; 2) дата перелома; 3) дата наложения повязки (указать, какая по счету); 4) дата предполагаемого снятия по­вязки; 5) фамилия врача, наложившего повязку.
Записи на гипсовой повязке имеют большое значение, представляя как бы краткую историю болезни. Кроме того, если при наложении повязки были допущены технические ошибки, легко выяснить, кто их допустил, а это повышает ответственность врача. После наложения гипсовой повязки следует сделать контрольную рентгенограмму. Снимок в этот период важнее, чем до наложения по­вязки, когда есть возможность клинически установить смещение отломков. После того как повязка наложена, конечность рекомендуется держать в возвышенном положении, чтобы уменьшить отек и облегчить отток из ее дистальных отделов. Для нижней конечности это достига­ется укладыванием на стандартной шине или приподнятым положе­нием ножного конца кровати; для плеча и предплечья применяют абдукционную шину или под предплечье подкладывают подушку. Для больных с гипсовой повязкой на бедре должен быть щит на кровати, иначе гипс ломается. Переносить больных следует на жестких носил­ках, чтобы гипсовые повязки не ломались при переноске.
Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гип­совой повязки необходимо наблюдать особо. Пальцы поврежденной ко­нечности после наложения гипсовой повязки должны иметь нормаль­ный цвет. При цианозе пальцев, выраженной степени венозного застоя необходимо рассечь гипсовую повязку по длине. Отечность пальцев, иногда с синеватой окраской кожи, свидетельствует о том, что повяз­ка наложена туго. Пальцы должны обладать обычной подвижностыо; отсутствие движений пальцев, если оно не обусловлено повреждением нервов, указывает на расстройство кровообращения, на сдавленнее Чувствительность пальцев, особенно глубокая, также не должна быть; нарушена. При отечности, неподвижности, потере чувствительности пальцев повязку нужно тотчас же рассечь и освободить подвергающе­еся давлению место. Боль является важным симптомом. Поэтому после наложения глу­хой гипсовой повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфин, пантопон), иначе можно не заметить наступления гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по своему характеру отличается от боли в ране. При появлении болей, указывающих на сдавление, гипсовую повязку следует рассечь по всей длине и слепка раздвинуть ее края. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в правильности наложения повязки или при нарастании отека, ее лучше тотчас же рас­сечь. Разрезают гипсовую повязку ножницами или электропилой. Ножницы ведут вдоль мягких частей тела, слегка отдавливая их. Важно правильно держать и вести ножницы. Режущая часть их должна стоять; почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1 см. Края разрезанной гипсовой: повязки раздвигают рукой, специальными щипцами или обыкновенными слесарными клещами. Виды гипсовых повязок Лонгетная Изготавливается из заранее приготовленного пласта марли или бинтов (6-10 слоев). Отжатую лонгету кладут на стол и тщательно разглаживают, устраняя складки, а также твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лонгету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок тела. При бесподстилочных повязках кожные покровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закруглен­ность краев лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщательно моделируют. Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полностью повторяют рельефы тела. При таком способе излишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), посколь­ку хорошо моделированная повязка не приводит к сдавлению. Циркулярная (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть различной, например, охватывать пред­плечье и кисть, а может и всю верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка) или же таз и нижнюю конеч­ность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных повязок обязательно следует закрыть выступающие части тела мягкими прокладками (слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Бинтование конечностей производят от периферии к центру с расчетом, чтобы последующий тур бинта на половину прикрывал тур предыдущий. Концы пальцев обязательно остав­ляют открытыми. Циркулярная повязка должна применяться в условиях стационара или палат временного пребывания поликлиники, где возможно динамическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого сделать нельзя и в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и некроз конечности. Окончатая. Это циркулярная гипсовая повязка с вырезанным отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процеду­рам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность. Мостовидная. Когда перелому сопутствуют раны, располага­ющиеся на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, которая состоит из двух циркулярных, скрепленных между собой перемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. Создается доступ к раневым поверхностям. Этапная. Применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно производят сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и производят повторно редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности. Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму действия напоминающей этапную. Шарнирно-гипсовая. По форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир, расположенный в области сустава. Применяют повязку в случаях, когда предполагается длительная иммобилизация и есть угроза контрак­тур. Лучшей профилактикой их возникновения являются ранние движения, что становится возможным при использовании шарнирно-гипсовой повязки. Корсет. По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и шеи, применяемой при переломах позвоночника. В острой стадии, после обезболивания по Шнеку или под наркозом, производят одномомен­тную реклинацию и накладывают гипсовый корсет в положении, достигну­том манипуляцией. Чаще же корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого, в специ­альном приспособлении (рама Гоффа) в положе­нии больного стоя созда­ют вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятка­ми. Накладывают круго­вую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных кос­тей до подмышечных впа­дин или шеи в положении некоторого гиперлордоза (переразгибания кпереди).
Кроме типичных гип­совых повязок применя­ют всевозможные их ком­бинации, сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-циркулярная повязка) и многочислен­ными устройствами, приспособлениями из других материалов. Примером могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, с винтовым пелотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные угольники для облегчения наложения торакобрахиальной повязки.
Таким образом, гипс является быстротвердеющим материалом, относи­тельно дешевым, с помощью которого в любых условиях, без каких-либо сложных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а сочетание с различными устройствами придаст большую вариабельность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает отделяемое ран. Он хорошо проводит тепло. По локальному повышению температуры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о воспалении раны. Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда раненых приходится транспортировать на значительные расстояния. Ус­тойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экстремальных ситуациях участвовать в оборони­тельных действиях. Неоценима заслуга великого отечественного хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего гипсовую повязку в боевых услови­ях и усовершенствовавшего ее использование у раненых и больных. Но как бы ни велика была значимость гипсовой повязки, все ее положительные свойства проявляются лишь при правильном ее примене­нии. Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения. 1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса. 2. Различают подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки) повязки. 3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее высту­пающие точки тела, подлежа­щие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми про­кладками. При высокой гипсовой тех­нике можно обойтись без прокладки, очень осторожно накладывая гипс и нежно, художественно его моделируя. Молодым врачам следует начинать с подкладочных гипсовых повязок. Это уместно также в случаях предполагае­мого отека. По мере совершенствования гипсовой техники следует осваивать бесподкладочные повязки с точной, ювелир­ной подгонкой и совершенствованным моделированием. Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок 4. Конечности иммобилизируют в функционально выгодном положении, кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности. 5. Функционально выгодным положением для верхней конечности является: отведение плеча на 70°, передняя его девиация на 30°, сгибание в локтевом суставе до угла 160°. Пальцы кисти в положении, охватывающем теннисный мяч. Функционально выгодным положением для нижней конечности служит разгибание и умеренное отведение (до угла 20-30°) в тазобедренном суставе, сгибание под углом 170-175° в коленном суставе. Стопа устанавливается под углом в 90-100°. 6. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие, а лонгетные повязки могут быть еще и узкими, не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рис. показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различных повреждениях. 7. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 5-6 слоев гипсового бинта; для пясти - 6-7 слоев; для предплечья - 8-10; плеча - 8-10; пальцев стопы -6-8; голени - 10; бедра - 12 слоев. 8. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удавки», приводящие к ишемии конечности. 9. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, осо­бенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы). Сдавление гипсовой повязкой конечности выявляется по резкой боли в точке давления, расстройству кровообращения, а если повязка тесна на туловище, отмечается затрудненное дыхание и распирающие боли в животе после приема пищи. Рассечение повязки по длине приносит облегчение. 10. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и покрывать его не менее половины, а еще лучше - на 2/3 объема. 11. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства. 12. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая повязка ломается. На лицо, удерживающее конечность (обычно хирург), возлагается большая ответственность. Он обязан обладать большой выдержкой. Врач, удерживающий конечность, не имеет права менять положение рук до схватывания гипсовой повязки, на что минимум уходит 15-30 минут (срок наложения и схватывания гипса). 13. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения конечности. 14. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей. 15. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему перелома или операции. Ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последнего может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, гипс наложен на 2 месяца. Обязательна подпись врача, наложившего повязку. 16. Затвердевает гипс в течение 7-10 минут, а высыхает в течение 24-48 часов. На протяжении этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (фен). 17. Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 суток оставляют открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла. 18. Для уменьшения отека конечности в течение первой педели придают возвышенное положение. С этой целью конечность помещают па подушку, шину подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит. 19. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором марганцово­кислого калия. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодо­рирующим свойствами. Он отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна.
По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лонгеты не представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громоздких, например большой тазобедренной, представляет значитель­ные трудности. Любую повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д.
Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так на­зываемый компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были толь­ко создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью двух, а иногда и четырех гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном направлении к ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми метал­лическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повяз­ку. Первым обосновал плотное соединение костей при помощи скелет­ной фиксации отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежам предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для комп­рессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие — для сопоставления отломков и осущест­вления компрессионного остеосинтеза. Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др. По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Соnnwell (1961), давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное давление вызывает рассасывание концов сопри­касающихся отломков и ведет к несращению. J. Chamley (1948) утвер­ждает, что при компрессионной силе в 80—100 фунтов на квадратный дюйм (13—16 кг/см2) он достигал состояния «клинического сращения» через 12—14 дней. R. Watson-Jones (1960) ставит под сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не учи­тывает, что большинство врачей под «клиническим сращением» пони­мают такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление может вызвать резорбцию, а не костное об­разование. «Переломы срастаются,—говорит он,— несмотря на комп­рессию, а не благодаря ей .». Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда уда­ется хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома .между отломками и обеспечить их устойчивую не­подвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создает­ся при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при по­перечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при по­перечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на про­цесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необхо­димо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не по­лезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия не оказывает стимули­рующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом «не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, аде сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». К таким же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках. Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные ис­следования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контак­та и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости пе­релома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов. Эти соображения показывают, что название «компрессионный остеосинтез» не соответствует сущности данного метода переломов и пра­вильнее было бы называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное — в плотном контакте и устойчивом со­единении отломков. Однако, учитывая, что термин «компрессионный остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем им пользо­ваться. Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше про­являются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При све­жих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно го­лени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом — положительная сто­рона лечения таких переломов указанным способом. Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и лож­ных суставов. К наиболее частым осложнениям при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагно­ение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором явля­ется имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области опе­ративного вмешательства. Причины возникновения этого осложне­ния ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных. К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение (прави­лами асептики при проведении спиц; 2) длительность и непрерывность проведения спиц через склерозированные участки кости, особенно в ме­стах, не прикрытых мышцами, что вызывает термические ожоги мягких тканей; 3) игнорирование такого простого и необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением спиц в сторону, противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц через ка­жу во время последующих манипуляций в аппарате; 4) проведение спиц непосредственно через остеомиелитический очаг. Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить, прежде всего, недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих слу­чаях вероятность нагноения возрастает с увеличением сроков примене­ния аппарата). Сюда же следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает подвижность его блоков вместе СО спицами, и недостаточно энергичные меры по борьбе с начальными вос­палительными явлениями в области проведения спиц. Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанны­ми выше причинами. Он развивается с образованием в начальных ста­диях характерных кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается, если упорно продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи, либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не прекра­щается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.
Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиа­цией по ходу сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли, иррадиирущие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические расстройства, могут служить при­знаком того, что спица (проходит вблизи нервного ствола и периодиче­ски давит на него при мышечных сокращениях. Болевой синдром может развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов с соответ­ствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.
Недостаточная стабильность в области перелома может быть след­ствием технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера перелома. Оскольчатые переломы на большом протяже­нии сегмента конечности с косой линией излома или большими крае­выми дефектами костей, когда применение аппаратов нецелесообразно. Исключение составляют травмы с обширным повреждением мягких тка­ней, когда наложение аппарата показано главным образом для ухода за раной. К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от линии перелома; наложение аппарата только из двух колец (без показаний к этому) при нестабильных переломах с созда­нием большого расстояния от плоскости кольца до линии перелома, что ведет ж подвижности фрагментов даже при небольших мышечных со­кращениях; невозможность достаточной репозиции при неправильном соединении звеньев аппарата. Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является след­ствием пролежня сосуда из-за давления на него проходящей радом спи­цы. Повреждение сосудов спицей непосредственно в момент проведения ее возникает при грубом нарушении правил проведения спиц, когда не учитывается топография сосудисто-нервных образований. Прорезывание спиц через «ость при осуществлении компрессии про­исходит вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмен­та или непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе. В еди­ничных случаях наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной дистракции, внезапное нарушение стабильно­сти и повторные смещения фрагментов в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц без учета топогра­фии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и рубцовых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и другие технические ошибки при наложении аппаратов. Оперативное лечение. Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов, лечение переломав костей конечностей закры­тыми методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем на­зывать их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укороче­нием конечности до 1—2 см, набольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за по­следние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований. Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. Ори этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональным результатам лечения, но также длительность .постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие ре­зультаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми повязками. Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей. Вот почему очень важно как можно раньше диагностировать это ос­ложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев причиной неудавше­гося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей. Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попыт­ке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не со­поставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы. При отрывных переломах с расхождением отломков — переломе коленной чашки, локтевого отростка и др., показана операция. Все, не­ вколоченные переломы шейки бедра, если нет к этому противопоказа­ний, следует лечить оперативным способом. Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случа­ях: когда при вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сме­стившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с рискам повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. име­ется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограничен­ного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывике таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция. Несомненно, следует оперировать, если в ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции. В гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов. Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значитель­ная часть переломов костей конечностей, безусловно, подлежит опера­тивному лечению. Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили опе­ративное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, (высокой подготовке Хирургов, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих пе­реломов.
Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют; в частности, операция производится при поперечных, косых и винтообразных (переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.
Следует считать неправильным установление показаний к оператив­ному лечению лишь после того, как были предприняты одна или не­сколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, ко­торые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны, при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния боль­ного или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы. Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя де­лать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополня­ют друг друга; оба метода имеют свои показания и противопоказания. Только правильное применение их будет способствовать улучшению ре­зультатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и не­обоснованное применение того или иного метода без достаточного уме­ния и оснащения может ухудшить исход. Выбор метода должен основы­ваться на оценке состояния больного и учете возможного исхода в дан­ном случае при том или ином способе лечения. Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых за­болеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также не­давно перенесенная болезнь служат противопоказанием к оператив­ному лечению. Следует отметить, что пожилой возраст сам по себе, без учета состояния больного, не является противопоказанием к опера­ции. У детей показания к оперативному лечению значительно уже, чем у взрослых, и оно применяется реже. Сроки операции и предоперационная подготовка больного. Наибо­лее подходящий срок для операции — 2—6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время опе­рации сравнительно легко. С. С. Гирголав (1936) считает, что в боль­шинстве случаев отсутствие возможности закрытой репозиции отломков можно определить в течение недели. Именно в этот срок условия для операции наиболее благоприятны. До операции необходимо хорошо изучить рентгенограммы и наме­тить план. В предоперационном периоде важно подготовить больного к операции, уделить должное внимание его сердечно-сосудистой системе и нервно-психическому состоянию. Во избежание непредвиденных затруднений во время операции хирург обязан подобрать инструменты и фиксаторы заранее. Способы соединения отломков. Оперативное вмешательство при пе­реломах костей конечностей заключается в открытом вправлении от­ломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на неболь­шом протяжении поднадкостнично. После сопоставления отломки со­единяют с помощью металлических пластинок, гвоздей, стержней, фик­сирующих аппаратов, винтов, спиц, проволоки, металлических лент; применяются также фиксаторы из пластмассы, костные ауто- и аллотрамсплантаты и др. Фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертной нержавеющей стали или другого неокисляющегося сплава виталлия, титана, инертной пластмассы и др. Самодельные и непроверенные фиксаторы применять не следует. Гвоздь, сделанный из стали или другого металла плохого качества окисляется, вызывает остеомиелит, может сломаться и привести к не­сращению. Оперативное лечение переломов костей требует строгого со­блюдения асептики и хорошего владения костной хирургической тех­никой. Открытое вправление отломков. Разрезом широко обнажают место перелома. Если между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление производят с по­мощью однозубых крюков и костных щипцов. Остеосинтез после сопоставления, как правило, обязателен, иначе может произойти повторное смещение, несмотря на наложение гипсо­вой повязки после операции. После сопоставления отломков к допол­нительной фиксации не (прибегают в исключительных случаях, преиму­щественно при метафизарных переломах у детей. Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой. Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сбли­жающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана—Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза попереч­ных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применя­ются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фикси­руются специальными трехконечными (Y) пластинками. На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завин­чивании они глубоко внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не до­ходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции хирург обязан просмот­реть и подабрать все необходимые инструменты. Особое внимание нуж­но обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,6 мм. мень­ше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправлен­ном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость. Операция производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксацион­ными щипцами. Затем металлическую пластинку закладывают поднад­костнично между браншами щипцов. Середина пластинки должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка — плотно прилегать к ко­сти. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно бы­ло прикрыть мышцами; при поверхностном расположении в дальней­шем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия пластинки и мешать просверливанию в кости ка­налов для винтов или шурупов. Вначале просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем просвер­ливают канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. Таким же путем ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном, к пло­скости пластинки. При просверливании каналов для введения винтов во избежание повреждения сосудов и нервов после прохождения сверла через вторую стенку кости следует на соответствующем месте между костью и мягкими тканями поместить защитную металлическую пла­стинку. Компрессионно-деторсионную пластинку Каплана—Антонова внача­ле фиксируют к центральному отломку. Один шуруп при этом вводят не до конца. После сопоставления отломков через дистальную часть продольного прореза пластинки вводят один шуруп также не до конца в периферический отломок. Затем надевают на оба недовинченных шу­рупа сближающее натяжное винтовое приспособление и завинчивают его до плотного сближения отломков. В таком положении через отвер­стия пластинки ввинчивают остальные винты в периферический отломок, снимают сближающее приспособление и винты довин­чивают. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и во­гнутые).
После гемостаза, послойного зашивания кетгутовыми швами мышц, фасцией, кожи и введения антибиотиков в область перелома обязательно накладывают типичную для данного перелома глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения перелома. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к расшатыванию и выползанию винтов, вторичному искривлению оси /конечности, смещению отломков, остеомиелиту и образованию ложного сустава.
Через 1—3 мес. после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют. 42 К. М. Климов (1955) предложил металлический фиксатор типа тав­ровой балки, при помощи которой хорошо скрепляются отломки. Пла­стинку тавровой балки вводят через пропиленный прорез в сопостав­ленных отломках и фиксируют при помощи шплинтов. А. В. Ворон­цов (1973) предложил два варианта угловых балок для остеосинтеза; в одном для крепления балки служат шплинты, а в другом — винты. Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами. «Кольцевая», или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали, применя­ется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома. Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и не слиш­ком тонкой. Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании мо­жет лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы от­ломков. Операционный доступ обычный. Отломки вправляют и удерживают в этом положении фиксационными щипцами. Проволоку протяги­вают поднадкостнично вокруг кости с помощью специальных изогнутых щипцов. Для этого щипцы подводят под кость в закрытом виде, затем, бравши раскрывают, захватывают ими проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. Таким образам плоскости излома сопостав­ленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие тка­ни. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпенди­кулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1—2 -мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2—3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие тка­ни и близкие к «ости сосуды защищают лопаткой Буяльского. Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков прово­локой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны специальные инструменты. То же относится к остеосинтезу специальной проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Алылаву. Во избежание вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответ­ствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после ко­стного сращения перелома. Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами. Для соединения отломков применяют винты, гвозди, болты и спицы различной формы, длины и толщины, сделанные из нержавеющей стали. Трехлопастным гвоздем осуществляют открытый и закрытый остеосинтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксиро­вать винтами, гвоздями и скобами. Для остеосинтеза некоторых переломов лодыжек и мыщелков поль­зуются специальными небольшими двухлопастными круглыми и плос­кими гвоздиками, а также винтами, шурупами и болтами из нержавею­щей стали. При косых и винтообразных переломах остеосинтез можно осущест­вить с помощью шурупов или спицами. Последний вид, чрескостный фик­сации (К. Рар, 1956, и др.) менее устойчив. Однако в ряде случаев к нему приходится прибегать, например у старых людей при остеопорозе, «сада винты не удерживаются в кости или при остеосинтезе лоды­жек, а также мыщелков плеча и др. После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения. Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами. В связи с хорошими результатами применения трехлопастного гвоз­дя при оперативном лечении переломов шейки бедра стали широко ис­пользовать внутрикостную фиксацию переломов трубчатых костей пу­там продольного .проведения через всю «ость из одного эпифиза в дру­гой специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали Внутрикостную фиксацию переломов металлическим стержнем пред­ложили и осуществили отечественные хирурги: В. И. Кузьмин (1893), И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и ар. На XIV конгрессе немецких хирургов S. Kuntseher (1940) сообщил о мето­де и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикостным введением длинного металлического стержня из нержавеющей стали. Внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем при­меняется главным образом при переломах бедра, голени, плеча, пред­плечья и ключицы. Наилучшие результаты получены при остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости. Общие вопросы техники внутрикостного остеосинтеза. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металличе­ским стержнем. При закрытом способе после предварительного вправления от­ломков с помощью специальных аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Пред­варительно в кости при помощи специального шила или сверла просвер­ливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгено­логическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачи­вают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаля­ют и рану в области введения длинного гвоздя зашивают. Метод требует точного вправления отломков. Если операцию пред­полагается произвести закрытым способом, то необходимо иметь соот­ветствующий аппарат с винтовой или блоковой тягой для устранения смещений по длине и с рычагами либо специальными приспособления­ми для устранения боковых смещений. Эти приспособления для вправ­ления нужно располагать так, чтобы не мешать рентгенологическому обследованию, или они должны быть сделаны из материала, пропуска­ющего рентгеновские лучи. Вправлять отломки и удерживать их в те­чение всей операции руками практически невозможно. Рентгеновскую аппаратуру и электрическую сеть, обеспечивающую ток, до операции следует проверить. Необходимо учесть, что применять рентгеновскую аппаратуру надо с большой осторожностью во избежа­ние лучевых повреждений больного, хирурга и других участников опе­рации. В настоящее время применяется более совершенная аппаратура - телерентгеноскопический аппарат, значительно снижающий воз­можность этих осложнений.
При открытом способе отломки вправляют в операционном ра­не на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный ме­таллический стержень. Мы применяем гвозди Кюнчера, U-образные стержни ЦИТО, круглые гвозди Дуброва, трех- и четырехгранные гвоз­ди для внутрикостного остеосинтеза переломов бедра, голени и плеча, а также стержни Богданова для остеосинтеза переломов ключицы, предплечья и др. При переломах шейки плеча мы пользуемся тавровой балкой Климова.
Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных раз­меров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преиму­щество этого гвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме соз­дает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения. С целью остеосинтеза поперечных переломов проксимальной трети бедра применяют гвоздь-винт Крулко и штопор Сиваша. Фиксация гвоздем-винтом мало отличается от фиксации металлическим стержнем. Штопор Сиваша обеспечивает хорошую стабильность отломков, но вве­дение его слишком травматично, а удаление часто сопряжено с больши­ми трудностями. Для проведения стержня открытым способом необходимо иметь со­ответствующие гвозди и набор инструментов, а при закрытом способе, помимо того, аппарат для вправления отломков. Открытый внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем несомненно проще и до­ступнее, чем закрытый способ. Большим преимуществом метода внутрикостной фиксации перело­мов диафиза трубчатых костей, как уже было оказано, является то, что при этом виде остеосинтеза обеспечивается неподвижность отломков. Степень устойчивости на месте перелома зависит от его вида и уров­ня, глубины введения гвоздя в отломки, правильного выбора толщины гвоздя, которая должна соответствовать диаметру костномозговой труб­ки сломанной кости. Наилучшая фиксация получается при поперечных и косых, с неболь­шим разрезом переломах длинных трубчатых костей при условии, что гвоздь можно ввести в более короткий отломок, по меньшей мере, на глубину 10—12 см. Если гвоздь введен в отломок на недостаточную глубину, он не предохраняет короткий отломок от вращательных дви­жений. В таких случаях, чтобы предупредить боковые смещения и пе­регибы, нужна добавочная гипсовая иммобилизация. Внутрикостным стержнем хорошо фиксируются также отломки при двойных переломах диафиза и гораздо хуже при многооскольчатых и раздроб­ленных. Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в .какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового ка­нала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается пол­ное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответст­вует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, не­больших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неус­тойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качательные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности мо­жет повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не со­ответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несраще­ние перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сло­маться на уровне перелома. Полом­ка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сра­щения перелома бывает весьма трудно. До операции необходимо подо­брать гвоздь соответствующей тол­щины и длины. Подбор производит­ся по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуаль­ная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбира­ют с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентге­новской трубки увеличивает истин­ные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь по само­му узкому месту костномозгового канала. Бели «е просверлить канал, толстый гвоздь трудно ввести и при заколачивании он может расколоть кость. S. Kuntscher, В. П. Охотский и др. для создания устойчивого остеосинтеза рекомендуют всегда вводить толстый гвоздь диаметром 8— 12 мм. Для того чтобы гвоздь соответствовал диаметру костномоз­говой трубки, предварительно на всем протяжении просверливают костномозговой канал при помощи длинного сверла, толщина которо­го равна толщине гвоздя, отобранного для внутрикостного остеосинтеза. Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. С целью создания устойчивого остеосинтеза нами раз­работан и применяется способ искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома при использовании сравнительно более тонкого металлического стержня. Для обеспечения устойчиво­сти внутрикостного остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь на уровне перелома плотно прилегал к внутренней стенке костной трубки цент­рального и периферического отломков. С этой щелью мы искусственно-сужаем ее просвет на уровне перелома. Между внутренней стенкой ко­стной трубки центрального отломка и торчащим в нем после введения концом металлического стержня мы плотно вставляем один или два тонких замороженных костных трансплантата. После сопоставления от­ломков и заколачивания гвоздя, в периферический отломок вставленные в костномозговой канал пластинки трансплантата также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. Гвоздь должен быть такой длины, чтобы он достаточно глубоко, не ме­нее чем на 6—8 см, проник в дистальный отломок; вместе с тем конец гвоздя должен подходить к суставной поверхности, не ближе чем на 2— 3 см. Слишком близко расположенный к суставу конец гвоздя может при небольшом .перемещении повредить сустав; в то же время короткий, гвоздь недостаточно фиксирует отломки. Головка гвоздя должна выступать из кости на 1—2 см, иначе его будет трудно удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и травмирует окружающие ткани. Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгено­логически. Вопрос о том, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых людей, остается опорным; во вся­ком случае, следует избегать травмирования этой зоны. Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно про­водить под рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, вый/дя из одного отломка, может отклониться, миновать костномозго­вую полость другого отломка, внедриться в мягкие ткани, повредить сосуды и нервы. При низких переломах, например надмыщелковых переломал бедра, можно произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гиб­кими стержнями типа стержня Богданова, Руша и др., введенными че­рез оба мыщелка бедренной кости.
ТехникаостеосинтезаАО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа швейцарских травматологов-ортопедов (М. Mfiller, M. Allgower, H. Willenger 1963), основываясь на известных принципах лечения переломов и различных методах остеосинтеза, созда­ла специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для остеосинтеза.
Главной целью техники АО, как указывают авторы, является вос­становление полной функции поврежденной конечности. Это достигает­ся: 1) анатомической репозицией, особенно важной при суставных пе­реломах; 2) применением щадящей оперативной техники, которая дол­жна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением от­рицательных последствий иммобилизации путем возможно ран­них сокращений мышц поврежденной конечности я движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности отломков. Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального из­лечения не только костных, но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для достижения стабильного остеосинтеза—компрессия и интрамедуллярное укрепляющее приспо­собление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу ме­тода использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы указывают на ряд преимуществ техники АО, ко­торые приведены ниже. 1. Возможность исключить реакцию кости на металлические имплантаты. Как известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они изготовлены. Фик­саторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие кост­ные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для винта. 2. При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а непосредственное первичное костное сращение отломков. Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis (1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким образом, дока­зывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы давления без возникновения поверхностной резорбции по линии пе­релома. При этом особое значение придается кровоснабжению отломков. Техника компрессионного остеосинтеза двумя спицами и проволокой, а — перелом локтевого отростка; б — перелом большого вертела; в — перелом внутренней ло­дыжки. 3. Согласно биомеханическим исследованиям, интрафратментарная компрессия не вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосин­теза во много раз повышается. 4. Создан единый костный хирургический инструментарий, который может использоваться для фиксации отломков при большинстве све­жих переломов, псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J. Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фик­саторы и пневматические инструменты были только модифици­рованы. Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, дол­жен хорошо владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их. Остеосинтез с применением ультразвука. В. П. Ле­бедева, В. А. Поляков, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов, Г. Г. Чемянов (1964, 1967), М. В. Волков (1969), Б. В. Петровский, В. И. Петров (1970), И. С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике. Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии перелама плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циаврина и костной аллостружки, который фиксирует отломки. В. А. Поляков (1972) произвел у 93 больных ультразвуковую сварку при остеосинтезе, пластических операциях по поводу ложных суставов, костных дефектах (после удаления доброкачественных опухолей, резек­ции остеомиелитических очагов), воссоздании суставных поверхностей. Автор считает, что сварка костей показана при многооскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломах (особенно небольших костей), несрастающихся переломах и ложных суставах, дефектах суставных концов после отрывных переломов. По мнению В. А. Полякова, «уль­тразвуковые оперативные методы еще требуют ряда конструктивных решений, улучшения инструментария и аппаратуры, увеличения проч­ности при сварке «остей стык в стык, создания пористых сварных кост­ных конгломератов и т. д.». М. В. Волков (1972) применил ультразву­ковую сварку костей у 80 детей и подростков. Осложнения (нагноение и несращение отломков, отхождение секвестров аллостружки) наблю­дались у 3 больных. Автор рекомендует ультразвуковую сварку и на­варку конгломерата аллостружки применять только при определенных показаниях. Наличие сухой костной раны обеспечивает прочность со­единения. М. В. Волков особо рекомендует ультразвуковую режу ко­стей. Опыт травматологической клиники ЦИТО в применении ультразву­кового остеосинтеза невелик: 7 случаев переломов внутренней лодыжки и по 1 случаю при оскольчатом переломе большеберцовой кости, оскольчатом переломе типа Монтеджа, оскольчатом переломе I пястной кости. У 4 больных метод использован самостоятельно для фиксации костных фрагментов при переломах внутренней лодыжки и многооскольчатом переломе большеберцовой кости, а у 6 сочетался с остеосинтезом металлическими фиксаторами. Кроме того, у 1 больного с лож­ным суставам большеберцовой кости остеосинтез при помощи ультра­звука применен для фиксации аллотрансплантата. Операция производится с наложением эластического жгута на ко­нечность, так как излившаяся кровь вызывает преждевременную поли­меризацию циакрина, препятствуя образованию прочного монолитного соединения ультразвукового .конгломерата с костью. В связи с непро­должительным сроком сохранения прочности ультразвукового остео­синтеза этот метод при оскольчатых диафизарных переломах показан в сочетании с металлоостеосинтезом. Как самостоятельный метод фик­сации он может использоваться только при внутрисуставных переломах с обязательной надежной иммобилизацией в течение общепринятых сроков. Учитывая, что возникающая при операциях микроподвижность пре­пятствует образованию прочного сварного соединения между отломка-ми и материнской костью, внутреннюю лодыжку во время операции фиксируют двумя спицами, которые при прочном соединении можно удалить. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на обычный срок. В послеоперационном периоде у всех больных в области операционных ран появлялся отек, который проходил к 7—10-му дню. У больного с закрытым переломам внутренней лодыжки на 7-е сутки произошло небольшое смещение. У больного с оскольчатым переломам типа Монтеджа возникли нагноение и остеомиелит локтевой кости. В остальных случаях сращение отломков наступило в обычные для дан­ных переломав сроки (3. А. Макеев, И. С. Шепелева, 1975).
Опасности и осложнения при внутрикостном остеосинтезе и их пре­дупреждение. Жировая эмболия. Описаны случаи смерти от жи­ровой эмболии при внутрикостной фиксации переломов костей конеч­ности. Введение гвоздя сопровождается значительным дополнительным повреждением костномозговой ткани и ее сосудов, открытием их про­света. Одновременно с этим гвоздь, продвигающийся по костной труб­ке, действует, как поршень шприца, и повышает давление в костномоз­говом канале.
Опасность жировой эмболии при закрытом способе несомненно боль­ше, чем при открытом, так как в первом случае при заколачивании гвоздя не остается достаточно широкого пространства, через которое жидкость могла бы вытекать из костномозговой полости. При откры­том способе по мере продвижения стержня жир из канала центрально­го отломка вытекает в рану. Чаще причиной смерти является не одна эмболия, а сочетание ее с шоком, коллапсом, кровотечением, тромбоэмболией и др. Если отмечаются симптомы этих осложнений, а также имеются не­которые признаки или угроза жировой эмболии (цианоз, одышка, об­ширные повреждения ткани, раздробленный перелом), операцию в бли­жайшие несколько дней производить не следует. Для выявления при­знаков жировой эмболии важно определить до операции количество жира в моче и содержание липазы в крови. Жировая эмболия чаще .происходит, когда при вправлении отлом­ков встречались затруднения, применялись грубые приемы, дополни­тельно травмировавшие ткани и приводившие к открытию многочислен­ных вен, а также когда вмешательство сильно затягивалось и наблю­дался операционный шок. .Всего этого надо избегать. Давление в костномозговом канале повышается особенно сильно при быстром заколачивании гвоздя. .Поэтому заколачивать гвоздь, осо­бенно на бедре, надо медленно, с паузами: в перерыве между ударами давление в канале кости выравнивается. Ряд авторов (М. А. Хелимский, В. И. Нефедов, Г. П. Барсуков, 1957) рекомендуют до введения стержня вычерпать длинной ложечкой из канала костный мозг. Этим способом также можно предупредить повышение давления в костномоз­говом канале. Опыт показывает, что, если соблюдаются соответствую­щие правила, жировая эмболия при оперативном лечении наблюдается не чаще, чем при консервативном. Тромбоэмболия. У некоторых больных с костной травмой отме­чаются тромбофлебиты, может быть повышена свертываемость крови, понижена толерантность к гепарину, удлинено протромбиновое время и т. д. Чаще это отмечается в среднем и пожилом возрасте. До и после операции нужно проводить необходимые исследования и лечение антикоагулянтами под контролем. Шок. В ходе операции необходимо непрерывно следить за состоянием больного, артериальным давлением и пульсом, особенно во время вправ­ления и заколачивания стержня. При обнаружении признаков шока операцию надо приостановить и принять меры, чтобы вывести больного из шокового состояния. Продолжать операцию можно только после того, как выровняются пульс и артериальное давление. Опыт показы­вает, что в большинстве случаев, как только прерывают манипуляции, состояние больного через несколько минут улучшается и операцию мож­но продолжать. Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с перело­мами длинных трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополни­тельной кровопотери в связи с операцией таким больным во время вме­шательства следует переливать кровь. Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутри-костной фиксации переломов необходимо уделять предупреждению ин­фекции. Опасность нарушения асептики возрастает в тех случаях, ког­да вмешательство продолжается долго или имеются затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через направ­ляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного, через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либо предметы. При тщательном соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое значение имеет также об­щее и местное профилактическое введение антибиотиков. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необхо­димо проводить общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах нагноения швы следует своевременно распустить. Обычно в результа­те этого, а также применения антибиотиков нагноение проходит в те­чение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и восста­новления протекают нормально. Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остео­миелит. Слишком поспешное извлечение стержня при этом ослож­нении неправильно, так как обездвижение отломков, создаваемое стер­жнем, имеет большое значение и для профилактики, и для лечения нагноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом производить через полый стержень постоянное орошение соответству­ющим раствором антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых слу­чаях с септическим течением и затруднением оттока гноя могут воз­никнуть показания к удалению стержня. Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют ос­ложнения со стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги показателей крови. В продолжение короткого вре­мени наблюдается эозинофилия, иногда отмечается повышение коли­чества ретикулоцитов, повышение СОЭ, появляются незрелые формы белой крови миелоциты, более или менее значительно снижается со­держание гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови ско­ро проходят; иногда незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение температу­ры до 37,5°С, редко до 38; на более низком субфебрильном уровне она держится иногда долго. Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения пе­ред открытым заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более быстрому сращению отлом­ков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на большом расстоянии от перелома и таким образом уменьшается опасность инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при современных методах асептики и возможности применения антибиоти­ков вряд ли следует переоценивать. Остеосинтез костными штифтами и пластинками. Соединять отломки при свежих переломах можно костными штиф­тами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного либо используют гомо- или гетерокость. После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на на­ружной поверхности отломков :на уровне перелома укладывают и фик­сируют костную пластинку в виде шины. При отрывных переломах надмыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправ­ленный отломок и его ложе просверливают канал и вбивают костный штифт. Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом яв­ляется то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, участвующим в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому дополнительная операция для удаления фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что ко­стный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное сме­щение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосинтеза костным трансплантатом необходимо сразу же наложить на дли­тельный срок гипсовую повязку. Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении лажных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко.
Трансартикулярная фиксация спицами. При лечении околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и во избежание рецидива вывиха применяется трансартикулярная фиксация отломков (В. Б. Сосар, 1966; А. В. Каплан, 19(66; Г. И. Лаврищева, 1969; С. М. Мананов, 1969; Н. П. Абельцев, 1971, и др.). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения по­казывают, что при проведении тонких спиц через хрящ на непродолжи­тельное время (около 3—4 нед) и удалении их хрящ регенерирует и функция сустава не нарушается. Проведение спиц должно осуществ­ляться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над ко­жей необходимо постоянно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других ослож­нений при этом методе наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней иммобилизацией соответствующего сустава. Общее лечение Удачная репозиция отломков и хорошая их обездвиженность не во всех случаях ведет к заживлению перелома. Одной из причин замедленной консолидации являются существенные изменения, происходящие в орга­низме человека в результате повреждения, а также различные заболевания (диабет, дисбактериоз, хронические интоксикации и др.). Помня о патоге­незе травматической болезни, следует прибегнуть к всевозможным лечеб­ным мерам, способствующим коррекции нарушенных функций организма, независимо от величины сломанной кости. Диета. Учитывая значительное усиление процессов катаболизма в посттравматическом периоде и то, что восполнение белков, витаминов, микроэлементов и минеральных веществ идет не только за счет внутренних, ресурсов, но и активно пополняться за счет рационального питания, пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, полноценной по калорийнос­ти и составу. Мясо, рыба, яйца, свежие овощи и фрукты необходимо включать в рацион пострадавшего. В первые дни после травмы происходит повышение уровня сахара в крови, поэтому следует ограничить поступление его извне. Медикаментозная терапия должна быть патогенетически обоснован­ной. Так, в остром периоде травмы показано назначение обезболивающих средств. В первую неделю назначают наркотические препараты: промедол, омнопон, морфин. Причем, чем тяжелее травма, тем значительнее доза обезболивающих средств. В первые три дня после травмы назначают не менее 3-4-х инъекций в сутки. Необходимо помнить, что болевой синдром при переломах устраняется в течение 7-10 дней и дальнейшее применение наркотиков нецелесообразно и чревато развитием пристрастия. Поэтому, учитывая степень травмы, суточную дозу уменьшают и заменяют инъекци­ями анальгина и баралгина, на которые и переходят к 8-10-му дню (если сохраняется болевой синдром). Наркотические препараты назначает врач. Он же делает запись в истории болезни с указанием вещества, дозы и времени введения. Врач обязан контролировать правильность списания наркотических средств средним медицинским персоналом. Посттравматическую гипопротеинемию восполняют диетой и введением препаратов аминокислот (метионин, глютаминовая кислота и т.д.), альбу­мина, сухой или нативной плазмы, белковых кровезаменителей (казеина гидролизат, аминопептид, аминокровин и др.). Назначение белковых препаратов показано первые 2 недели. Истощение в организме ресурсов витаминов в результате травмы корригируют назначением аскорбиновой кислоты, витаминов Р, В, В]2. Последний активно участвует в биосинтезе метионина и стимуляции нервов. Насыщением организма витаминами не следует пренебрегать, поскольку они служат строительным материалом ферментов. Для восстановления биохимических процессов и нормализации энерге­тического обмена назначают АТФ. Для стимуляции нервно-мышечного аппарата в период оссификации костной мозоли используют комплекс препаратов в следующем чередова­нии: витамин Bt по 1 мл внутримышечно и порошок дибазола по 0,008 два раза в сутки в течение 10 дней, затем па протяжении такого же срока инъекции 0,05% раствора прозерина по 1 мл подкожно; а потом вновь проводят десятидневный курс лечения витамином В1 и дибазолом. Начиная с 10-15 дня после травмы целесообразно назначение препаратов кальция: 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутрь в течение 10-14 дней. Благоприятное действие на процесс репаративной регенерации оказыва­ют биогенные стимуляторы; алоэ, ФИБС, стекловидное тело. Лечебная гимнастика общеукрепляющего типа, а также для симмет­ричных участков неповрежденной конечности неотъемлема от комплекса общей терапии. Она способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных органов, улучшает кровообращение и обменные процессы в месте повреждения. Гимнастические упражнения начинают при отсутствии общих противопоказаний в максимально ранние сроки, со 2-3-го дня после травмы. Физиотерапия, как метод общего лечения, укрепляет организм (закали­вание, солнечные и воздушные ванны), а раздражение симметричных и сегментарных участков тела благоприятно воздействует на репаративиую регенерацию. Для этого назначают массаж и ультрафиолетовое облучение здоровой конечности и сегментарно, в межлопаточную или поясничную область - лекарственный электрофорез; кальция, фосфора, поливитаминов. Оксигенобаротерапия - способ лечения повышенным давлением кисло­рода. Чрезвычайно перспективен при тяжелых травмах, сопровождающих­ся угнетением функции жизненно важных органов и развитием локальной или тотальной гипоксии. Показан при черепно-мозговой травме, поврежде­нии грудной клетки с нарушением внешнего дыхания, массивной невосполненной кровопотере, шоке, реплантации оторванной конечности, при массивных разрушениях мягких тканей конечности или повреждении сосудистого пучка, при замедленной консолидации, при инфицированных и многих других травмах. Лечение проводят в одноместных («Иртыш-МТ», «ОКА-МТ»), а также многоместных камерах. Газовой средой одноместной барокамеры является кислород, а многоместной - воздух. Кислород подается каждому больному индивидуально под маску. Гипербарическая оксигенация показана при переломах как в острой стадии, так и на протяжении заживления перелома.

Принцип восстановления функции. Лечение переломов в функциональном периоде, или, как его называют, восстановительное лечение, начинается с момента устранения иммобили­зации и подразделяется на общее и местное. Общее лечение. Цель - полностью восстановить трудоспособность пострадавших с возвращением физических сил и психологического наст­роя. Укрепление организма, подготовка его к выполнению больших нагрузок - вот основное направление проводимой терапии. Реализация лечебных мероприятий облегчается, если устранение фиксирующих ус­тройств и повязок приходится на летние месяцы. Закаливание, солнечные и воздушные ванны, естественное общее ультрафиолетовое облучение (зимой используют кварцевые лампы, ванны, бассейн и другие методы) способствуют поднятию общего тонуса организма, повышению работоспо­собности.
Немаловажную роль в достижении поставленных задач играет водоле­чение. Применяют его в виде душей и ванн (индифферентной температуры 35-36°С, пресные, хвойные и радоновые ванны). Особо следует выделить занятия в плавательном бассейне. Благотворное действие воды, уменьше­ние массы больного за счет выталкивающей силы в сочетании с лечебной гимнастикой способствуют нагрузке на весь локомоторный аппарат, улуч­шению внешнего дыхания, крово- и лимфообращения.
Местное лечение. Направлено на устранение атрофии мышц, нормали­зацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функции скользя­щего аппарата и движений в суставах иммобилизированной конечности. Врач должен помнить сам и сообщить об этом больному, что после устранения иммобилизации опора на конечность и движения в суставах будут невозможны из-за боли, а всякая нагрузка будет усиливать боль и вызывать выраженный отек мягких тканей. Причина - контрактуры, в механогенезе которых лежит травма, длительная обездвиженность, ретракция мягких тканей, образование мелких спаек между листками синовиаль­ных оболочек, фасциями, мышцами, сухожилиями и костью. Лечение в функциональном периоде начинают с того, что, устранив глухую гипсовую повязку или иные иммобилизационные конструкции, сразу же изготавливают съемную лонгету. Полную опору на нижнюю конечность не разрешают из-за боязни повредить атрофированный связоч­ный и сухожильно-мышечный аппарат. Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия Лечебная гимнастика широко применяется в Советском Союзе в травматологической, ортопедической и хирургической практике. Особое значение имеет гимнастика три лечении переломов функциональным методом (В. В. Гориневская, 1952; Н. Н. Приоров, 1955, и др.). Основ­ным положением современной лечебной гимнастики является влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг забо­левания (Е. Ф. Древинг, 1954). В отличие от ранее применявшейся ле­чебной гимнастики, включающей преимущественно пассивные движе­ния, для современной лечебной гимнастики характерен активный метод — активные движения (А. Ф. Каптелин, 1965). Лечебную гимнастику следует проводить с первых дней, включив ее в систему функционального лечения переломов. Активные движе­ния поврежденной конечностью предупреждают атрофию мышц, остеопороз, сморщивание связочного аппарата суставов, улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования мозоли и выздоров­ление. Движения в свободных суставах, изометрическая гимнастика мышц, раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление мышц иммобилизованного сегмента конечности (в гипсовой по­вязке), электрогимнастика мышц, движения с нагрузкой на конечность (если нет противопоказаний) предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофию мышц, контрактуры суставов. Нормальная функция и тонус мышц тесно связаны с импульсами, получаемыми из центральной нервной системы. Отсутствие движений ухудшает общее состояние и самочувствие больного, при этом местные процессы протекают вяло. Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, норма­лизуются кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая тренировка благотворно влияет накомпенсаторную и адаптационную способность организма. Лечебная гимнастика очень важна для лежачих больных. У находящихся на вы­тяжении больных, особенно пожилого возраста, гимнастика должна быть направлена и на профилактику пневмоний и пролежней. Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Комплекс движений в каждом случае должен соответствовать виду пе­релома с учетом способа и этапа лечения. Активные движения конеч­ности или сокращения мышц не должны нарушать покой на месте по­вреждения. Во время лечебной гимнастики больные не должны испыты­вать боли. Противопоказаниями к лечебной гимнастике служат общее тяже­лое состояние больного, высокая температура, острые воспалительные процессы. В стационаре лечебная физкультура проводится в виде гигиениче­ской и лечебной гимнастики методистами под врачебным контролем. Гигиеническая гимнастика необходима как лежачим, так и ходячим больным. Она проводится ежедневно утром в течение 16 мин в предва­рительно проветренном помещении. В комплекс гигиенической гимна­стики, как правило, включаются упражнения для здоровых конечностей, дыхания. Лечебная гимнастика проводится в виде групповых занятий с боль­ными, имеющими однородные переломы, «ли индивидуально. Она вклю­чает: а) активные движения, облегченные движения с помощью и дви­жения с сопротивлением; б) пассивные движения, преимуществен­но при параличах; в) упражнения на механотерапевтических приборах. Механотерапией пользуются при лечении переломов для восстанов­ления движений в суставах. С этой целью применяются специальные снаряды и аппараты. Аппараты сконструированы по принципу двуплечего рычага, маятника; некоторые из них приспособлены для движе­ний с сопротивлением. На этих аппаратах можно производить актив­ные и пассивные движения. Удобен универсальный маятниковый аппарат, который может быть применен для всех суставов конечностей. Более портативны и легко мо­гут быть изготовлены в любом лечебном учреждении блоковые уста­новки. Через один или несколько блоков пропускают шнур, на одном конце которого подвешивают груз, а на другом — прикрепляют манжет­ку, надеваемую на подлежащую упражнению конечность. Большое значение имеют также специальные приборы и предметы для упражнений пальцев и кисти (бруски, баллончики для сжатия и др.). Упражнения на аппарате должны дозироваться и проводиться под контролем методистов по лечебной гимнастике. Движения при помощи аппаратов не имеют самостоятельного значения, а применяются как со­ставная часть лечебной гимнастики. Для восстановления функции исключительно важна трудотерапия, представляющая собой систему дифференцированного лечебного воздействия на организм в целом и на восстановление функции того или иного поврежденного органа и прежде всего верхней конеч­ности. Трудотерапия применяется в комплексе с другими функциональны­ми методами: физиотерапией, лечебной гимнастикой, массажем, механо­терапией. В процессе трудотерапии больной не только лечится, но и участвует в том или ином производственном процессе. Из видов труда, полезных для местного воздействия на опорно-двигательный аппарат, применяются строгание, пиление, сверление, работа стамеской, отверт­кой, слесарные работы, сапожное, швейное, переплетное дело, печата­ние на пишущей машинке и т. п. Развитию функции пальцев кисти спо­собствует плетение, вязание, лепка и др. В условиях трудовой деятельности внимание работающего концентрируется не на самих движениях, а на результатах работы. Трудотерапия имеет исключительное значение в подготовке больного к труду, она дисциплинирует, воспитывая волю к деятельности, и благоприятствует использованию больших адаптаци­онных и компенсаторных возможностей организма. Трудотерапия дол­жна проводиться инструкторами и методистами под медицинским на­блюдением.
Физиотерапия и массаж При травматических переломах широко применяются лечение теп­лом, электро- и светолечение, лучевая терапия, грязелечение. Эти мето­ды используются чаще в период долечивания для уменьшения болей и тугоподвижность суставов, рассасывания отека. Световые, суховоздушные и водные процедуры чрезвычайно эффек­тивны в борьбе с болевым синдромом. С этой же целью применяют электрофорез с новокаином, эритемные дозы ультрафиолетового облуче­ния. Хороший болеутоляющий эффект дают малые, не вызывающие •ощущения тепла дозы УВЧ.
Борьба с отеками занимает большое место в лечении переломов. Отеки часто наблюдаются после снятия гипсовых повязок и при пере­ходе больного из горизонтального положения, в котором он находился в начале лечения, в вертикальное. Чтобы ускорить рассасывание отеков и восстановить нормальное крово- и лимфообращение в конечности, применяют суховоздушные ванны, инфракрасные лучи, водные процедуры, грязе-, глино- и торфолечение, парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И. М. Митбрейт (1976) рекомендует низ­кочастотные и постоянные магнитные поля. В целях борьбы с отеком в настоящее время пользуются специаль­ными пневматическими чулками, надеваемыми на конечность. Положи­тельное давление в них поддерживается путем подкачки воздуха спе­циальным насосом и контролируется манометром. Отеки могут зависеть от тромбофлебита, (Который наблюдается пре­имущественно при переломах костей голени, в особенности у лиц, стра­дающих венозной недостаточностью. Своевременная профилактическая антикоагулянтная терапия имеет большое значение для предупрежде­ния тромбофлебита и отеков. В результате внутримышечных кровоизлияний, ушиба и разрывов мышц, наблюдающихся при переломах костей, а также кровоизлияний и выпотов в суставах длительное время может наблюдаться ограниче­ние движений и тугоподвижность суставов. При этих нарушениях боль­шую роль играют физиотерапевтические методы. Лечебное значение физиотерапевтических процедур основано на нервнорефлекторной реакции, вызываемой раздражением рецепторного аппарата кожи и прилежащих тканей, а также на ускорении под влия­нием этих процедур притока артериальной крови, оттока венозной кро­ви и лимфы. Массаж (ручной или специальными приборами) улучшает цирку­ляцию крови и местный обмен веществ, вызывает гиперемию тканей, способствует рассасыванию выпотов, отеков, инфильтратов и кровоиз­лияний. Массаж тонизирует ткани, повышает сократимость и эластич­ность мышц, благотворно действует на возбудимость периферической нервной системы. Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массирование производится в центральном направлении; при этом больной не должен испытывать никаких болей. Массаж не следует применять по шаблону. В раннем периоде лечения переломов массирование вызывает боли, дополнительно травмирует ткани и может изменить положение отломков. Описаны случаи, когда при свежих переломах массаж был причиной эмболии легочной артерии1. Вот почему в раннем периоде лечения пере­ломов, до сращения отломков, массаж применяется только в виде ис­ключения. Массаж противопоказан при открытых и инфицированных перело­мах, когда существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах, лимфангитах, тромбофлебитах, флебитах, ва­рикозном расширении вен, у лихорадящих больных. Если в процессе лечения перелома систематически проводилась лечебная гимнастика, показания к применению массажа ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями к массажу служат отеки, тугоподвижность суставов, атрофия мышц.