I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество: Масалов Сергей Михайлович.
2. Возраст: 41г. (д.р.:12.06.1962 г.).
3. Семейное положение: женат.
4. Пол: мужской.
5. Место жительства: Тверская обл., Калининский р-н, п. Эммаус, ул. Геологов, 8 кв.85.
6. Место работы: временно не работает.
7. Дата поступления: 27.02.2004 г.
8. Диагноз направившего учреждения: Посттравматическая стриктура уретры. Цистостома.
9. Диагноз при поступлении: Посттравматическая стриктура уретры. Цистостома.
10. Диагноз клинический: Посттравматическая стриктура уретры. Цистостома.
II. Жалобы при поступлении.
Беспокоит невозможность мочеиспускания.
III. Anamnesis morbi.
В 1999г. травма костей таза с повреждением уретры. Оперирован в урологическом отделении ОКБ – целостность уретры восстановлена. 1 – 1,5 года назад заметил ослабление струи мочи, постепенно увеличивалась продолжительность и частота мочеиспускания. Поводилось периодическое бужирование. В течение последнего месяца – полная задержка мочеиспускания. Наложена цистостома. Госпитализирован в ОКБ.
IV. Anamnesis vitae.
В анамнезе ОРВИ, острый бронхит, ожог открытым пламенем (2003г. – проходил лечение в ожоговом отделении ОКБ, переведен в ОКПБ им. Литвинова). Генеалогический анамнез не отягощен. Наличие в семье хронических инфекционных заболеваний (сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
V. Расспрос по органам и системам.
1. Общее состояние.
Жалоб общего характера не предъявляет.
2. Кожа и подкожно-жировая клетчатка.
Изменений кожи подкожно-жировой клетчатки не отмечает.
3. Лимфатические узлы.
Боли и припухлости в местах расположения лимфоузлов не отмечает.
4. Опорно-двигательный аппарат.
Болезненность в костях и суставах, их деформации и дефигурации, ограничение подвижности, опухолевидные образования, утомляемость и мышечную слабость при ходьбе и физической нагрузке не отмечает.
5. Система органов дыхания.
Одышка, приступы удушья, затруднения вдоха и выдоха, боль в грудной клетке, охриплость голоса, кашель, выделение мокроты не беспокоят.
6. Система органов кровообращения.
Боли в области сердца, сердцебиения, перебои и замирания, отеки, тяжесть в правом подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове отсутствуют. Утомляемость ног при ходьбе и работе, зябкость, онемение пальцев кистей и стоп не отмечает.
7. Система органов пищеварения.
Ощущение сухости во рту, слюнотечение, кровоточивость десен, затруднение акта жевания и глотания, проходимости пищи отсутствуют.
Аппетит не нарушен, изжога, тошнота, отрыжка, рвота не беспокоят. Боль в области пупка, других отделах живота, урчание, вздутие живота не беспокоят.
8. Мочеполовая система.
Отеки и боли в поясничной области отсутствуют.
9. Эндокринная система.
Жалоб, указывающих на патологию щитовидной железы, гипофиза, паращитовидных желез, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы и половых желез не предъявляет.
10. Нервная система и органы чувств. Головные боли, головокружения, изменения памяти и сна не беспокоят.
VI. Объективное исследование.
1. Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид соответствует паспортным данным. Телосложение правильное. Тип конституции – нормостенический. Масса тела » 80 кг. Рост » 177 см. Температура тела 36,6°С.
2. Кожа и подкожно-жировая клетчатка.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски с матовым оттенком, рисунок кожи сохранен, тургор и эластичность в норме, сало- и потоотделение не нарушено, состояние волос и ногтей не изменено. Дермографизм розовый, скрытый период - 15 с, явный - около 1,5 мин, локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
3. Лимфатические узлы.
Подчелюстные лимфоузлы до 1 см в диаметре плотно-эластичной консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны, при пальпации подвижны. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
4. Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная масса развита умеренно, симметрична. Тонус мышц нормальный, при пальпации безболезненны.
Конфигурация суставов правильная, кожные покровы над суставами не изменены. При активных движениях и пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений полный.
Кости правильных очертаний. Пальпаторно безболезнны.
5. Система органов дыхания.
Форма носа правильная. Носовое дыхание свободное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.
Гортань правильной формы, естественного положения, при пальпации безболезненна, умеренно подвижна.
Форма грудной клетки правильная нормостеническая. В акте дыхания принимают участие обе половины. Дыхание ритмичное, ЧДД = 16-18 в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание сохранено.
При сравнительной перкуссии – ясный легочный звук со всей поверхности легочных полей. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония без особенностей.
6. Система органов кровообращения.
Область сердца и сосуды шеи визуально без изменений. Пульс нормального наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. ЧСС = 100 ударов в минуту. АД = 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца без особенностей. Тоны сердца ясные, ритмичные.
7. Система органов пищеварения.
Язык чистый, влажный. Живот визуально без особенностей. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка цилиндрической формы, максимальной толщиной до 3 см., плотная, безболезненная, гладкая, подвижная. Остальные отделы кишечника не пальпируются.
Размеры печени по Курлову 10´9´8 см. Край печени при пальпации острый, гладкий, подвижный.
Селезенка не обнаруживается.
8. Мочеполовая система.
При осмотре поясничная область без особенностей. При осмотре области мочевого пузыря – цистостома, окружающая ее кожа без изменений (явления раздражения и мацерации отсутствуют). Симптом поколачивания отрицтательный. Наличие избыточного количества мочи перкуторно не определяется. Пальпаторно почки, мочеточники и мочевой пузырь не определяются.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система и органы чувств.
Поведение адекватное. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
VII. Предварительный диагноз
Посттравматическая стриктура уретры. Цистостома.
VIII. План обследования.
1. Диагностический минимум:
Анализ крови клинический.
Анализ крови биохимический (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты (калий, натрий, кальций, хлор), фибриноген, ПТИ).
Анализ крови на группу и Rh.
Серодиагностика сифилиса (КСР (RW+РМП) при необходимости РПГА, ИФА, РИБТ).
Исследование крови на антитела к ВИЧ, HCV, HBS - антиген
Общий анализ мочи.
ЭКГ.
2. Урологические методы исследования.
Уретроцистграфия (позволяет выявить локализацию стриктуры характер и степень изменений в уретре, связанных с ней).
3. Консультации специалистов.
Консультация терапевта (выявления противопоказаний со стороны внутренних органов к оперативному лечению).
IX. Результаты дополнительных методов исследования.
1. Анализ крови клинический (28.02.2004г.).
Гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,1´1012/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 5,25´109/л, СОЭ 16 мм/час, тромбоциты 246´109/л , базофилы 0%, эозинофилы 6,0%, палочкоядерные нейтрофилы 6,0%, сегментоядерные нейтрофилы 51,0%, лимфоциты 34,0%, моноциты 2,0%, плазмоциты 1,0%.
2. Анализ крови биохимический (28.02.2004г.).
Белок общий 75 г/л, билирубин общий 13,0 мкмоль/л, билирубин прямой 3,0 мкмоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, креатинин 55 мкмоль/л , калий 4,0 ммоль/л, натрий 148,0 ммоль/л, кальций 2,5 ммоль/л, хлор 105,0 ммоль/л.
3. Группа крови (28.02.2004г.) 1V (АВ), Rh+ .
4. Серодиагностика сифилиса (28.02.2004г.) RW -, ИФА -, РМП -.
5. Антитела к ВИЧ (28.02.2004г.) не обнаружены, антитела к HCV не обнаружены, HBS – антигены не обнажены.
6. Анализ мочи общий (28.02.2004г.).
Цвет – светло-желтый, мутность – легко-мутная, реакция кислая, удельный вес – 1015, белок – нет, лейкоциты – нет, эпителий – нет, сахар – нет.
7. ЭКГ (01.03.2004г.).
Заключение: ритм синусовый, синусовая тахикардия (ЧСС = 100 уд. в мин), нормальное положение электрической оси сердца.
8. Уретроцистография (29.02.2004г.).
Заключение: стриктура уретры на уровне мембранной части. Полная облитерация мочеиспускательного канала на уровне мембранной части.
9. Консультация терапевта (01.03.2004г.).
Заключение: противопоказаний к оперативному лечению со стороны внутренних органов не выявлено.
X. Клинический диагноз.
Посттравматическая стриктура уретры. Цистостома.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (отсутствие мочеиспускания), анамнестических сведений (разрыв уретры при переломе костей таза, характерное нарастание клинических проявлений), объективного исследования, лабораторных и инструментальных методов исследования (на уретроцистограмме – стриктура уретры на уровне мембранной части).
XI. План лечения.
1. Бужирование мочеиспускательного канала, либо пластика мочеиспускательного канала. Учитывая безуспешные попытки бужирования у данного больного целесообразно применить пластику уретры.
2. Неспецифическая послеоперационная антибактериальная терапия.
Rp.: Cefazolini 2,0
D.t.d. N.20
S. Развести в 0,25% растворе новокаина, внутримышечно 1 раз в 8 часов.
3. Обезболивающая послеоперационная терапия.
Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1,0
D.t.d. N. 20
S. Подкожно при болях.